人生充滿了各種各樣的選擇，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)慎重考慮并做出正確的決策。總結(jié)要注重實(shí)用性，提供具體可行的建議或改進(jìn)方案。以下是小編為大家介紹的科技創(chuàng)新成果，一起探索科技的魅力吧。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇一
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請(qǐng)人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“***因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人*****年*月*日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇三
歡迎來(lái)到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定
申請(qǐng)書
，供大家閱讀參考。
*公司：
系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人 **年*月*日
申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.
被申請(qǐng)人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:電話:153*33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過(guò)程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:
二**年七月**日
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
20××年××月××日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇四
不管申請(qǐng)什么項(xiàng)目，那么在申請(qǐng)的時(shí)候是需要提交一份申請(qǐng)書的，下面請(qǐng)參考內(nèi)容吧！
火葬撫恤金申請(qǐng)書。
我丈夫某某已于某年某月某日去世，他的去世對(duì)我家產(chǎn)生的影響是巨大和深遠(yuǎn)的，在經(jīng)濟(jì)上的損失也不容忽視。
他一生為人低調(diào)，清廉，他生前也多次囑咐我們死后喪失從簡(jiǎn)，不要鋪張浪費(fèi)。所以丈夫去死后我們?cè)瓉?lái)想遵照他的遺愿，但是最終各種費(fèi)用將近5萬(wàn)多元。所以整個(gè)喪事大大超出了我們這類家庭的預(yù)支，同時(shí)我們也感到很內(nèi)疚，違背了丈夫生前的再三囑咐，愿他能原諒我們。
丈夫去世對(duì)我們家庭的經(jīng)濟(jì)來(lái)源損失巨大，我受丈夫去世的打擊身體也一直沒有恢復(fù)元?dú)?，我們現(xiàn)在感到危機(jī)時(shí)時(shí)刻刻都會(huì)在某一時(shí)刻發(fā)生，不敢想象今后如何面對(duì)產(chǎn)生危機(jī)！所以我們懇切希望局領(lǐng)導(dǎo)能看在丈夫?yàn)辄h為國(guó)家勤勤懇懇任勞任怨一輩子，同時(shí)，丈夫響應(yīng)黨和政府火葬的號(hào)召，買墓地等也花費(fèi)一大筆錢，除了政策范圍內(nèi)的撫恤金和喪葬費(fèi)外，能否額外的再補(bǔ)助一些，自此我和我的家人殷切期待著局領(lǐng)導(dǎo)決定。
申請(qǐng)人：
某年某月某日。
擴(kuò)展閱讀：
辦事項(xiàng)目。
申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
辦理機(jī)構(gòu)。
死亡失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過(guò)居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
辦事依據(jù)。
《上海市人民政府關(guān)于發(fā)布〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)辦法〉的通知》“滬府發(fā)[]7號(hào)”；
《關(guān)于印發(fā)〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》“滬勞保就發(fā)[1999]17號(hào)”；
《關(guān)于本市農(nóng)村戶籍人員參加失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》“滬人社就發(fā)[]17號(hào)”。
申辦條件。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡，或失業(yè)人員死亡時(shí)有失業(yè)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取期限并符合申領(lǐng)條件的，其家屬可申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金；符合領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金條件的死亡失業(yè)人員，如有被供養(yǎng)的直系親屬，其家屬還可申請(qǐng)喪葬撫恤金。
注：失業(yè)人員因打架斗毆、參與違法活動(dòng)死亡的，家屬不能申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
申請(qǐng)材料。
1.死亡失業(yè)人員的《勞動(dòng)手冊(cè)》或《就業(yè)失業(yè)登記證》；2.失業(yè)人員死亡證明或公安部門注銷戶口證明；3.家屬與死亡失業(yè)人員的`關(guān)系證明；4.實(shí)名制銀行結(jié)算戶借記卡或存折；5.死亡失業(yè)人員家屬書面申請(qǐng)；6.死亡失業(yè)人員供養(yǎng)人符合被供養(yǎng)條件的證明；7.《失業(yè)人員死亡后享受喪葬撫恤金審批表》。
辦事程序。
死亡失業(yè)人員的家屬攜帶申請(qǐng)材料到該失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過(guò)居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申請(qǐng)手續(xù)。申請(qǐng)通過(guò)的，于次月15日后到銀行領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金；申請(qǐng)未通過(guò)的，工作人員告知不能申請(qǐng)的原因。
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
不收費(fèi)。
辦理時(shí)間。
對(duì)應(yīng)服務(wù)點(diǎn)對(duì)外公布的辦理時(shí)間。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇五
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰(shuí)要求支付工傷死亡賠償?shù)?，你可以通過(guò)相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇六
2、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。
3、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
4、患職業(yè)病的;。
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。
6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。
7、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;。
8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。
10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。
二、不予認(rèn)定工傷的情形。
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。
3、自殘或者自殺的。
三、申請(qǐng)時(shí)間。
1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。
四、申請(qǐng)材料。
2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。
4、職工居民身份證(復(fù)印件);。
5、用人單位事故報(bào)告;。
6、證人證言;。
7、證人居民身份證(復(fù)印件);。
8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。
除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。
在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑挘敲词紫纫獙?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說(shuō)對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇七
申請(qǐng)人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.
被申請(qǐng)人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**電話:153******33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過(guò)程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:**
二**年七月**日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇八
2、羅_????，陳_????之夫。身份證號(hào)碼：
3、倪_(dá)????，陳_????之母。身份證號(hào)碼：
乙方：_????有限責(zé)任公司法定代表人：洪_????，職務(wù)：_????。
丙方：洪_????，身份證號(hào)碼：
甲方羅_????之妻陳_????系乙方工人，因工作原因于_????年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于_????年6月22日死亡。為妥善解決陳_????死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)。
二、賠償金額：乙方向甲方之倪_(dá)????支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅_????、羅_????支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限：_????年6月30日前支付倪_(dá)????全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅_????、羅_????部分賠償金伍萬(wàn)元;_????年5月21日前支付羅_????、羅_????剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
四、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。四、擔(dān)保條款：丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇九
法定代表人:唐x，該院院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無(wú)相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20xx年6月9日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來(lái)自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無(wú)力承擔(dān)。無(wú)奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
20xx年8月10日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十
寫作思路：把申請(qǐng)理由寫下來(lái)。
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
格式要求
（1）標(biāo)題
有兩種寫法，一是直接寫“申請(qǐng)書”，另一是在“申請(qǐng)書”前加上內(nèi)容，如“入黨申請(qǐng)書”、“調(diào)換工作申請(qǐng)書”等，一般采用第二種。
申請(qǐng)書
（2）稱謂
頂格寫明接受申請(qǐng)書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
（3）正文
正文部分是申請(qǐng)書的主體，首先提出要求，其次說(shuō)明理由。理由要寫得客觀、充分，事項(xiàng)要寫得清楚、簡(jiǎn)潔。
（4）結(jié)尾
寫明慣用語(yǔ)“特此申請(qǐng)”、“懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)”等，也可用“此致”“敬禮”禮貌用語(yǔ)。
敬禮！
（5）署名、日期
個(gè)人申請(qǐng)要寫清申請(qǐng)者姓名，單位申請(qǐng)寫明單位名稱并加蓋公章，注明日期。
學(xué)生：xxx
xxxx年xx月xx日
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工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十一
乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)。
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對(duì)象：
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限。
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_____。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
第六條違約責(zé)任。
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________。
乙方：__________。
_____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十二
乙方：______、系死亡人______之父母。
乙方______供養(yǎng)的全體親屬處理______死亡的相關(guān)善后事宜。
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理______死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于______的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十三
身份證號(hào)：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司。
住址：上海市某路某號(hào)某室。
電話12345678郵編_________0_________。
被（申）請(qǐng)人。
單位名稱：某某電器（上海）有限公司。
單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)。
代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人。
單位注冊(cè)登記地：上海市某區(qū)某路某號(hào)。
電話23456789郵編_________0_________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)；
2、要求被申請(qǐng)人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元；
3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元；
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人張某于20_________年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資20_________元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。20_________年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于20_________年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至20_________年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至20_________年4月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20_________年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬?，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?，F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按20_________元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址：
申請(qǐng)人名稱：張某被申請(qǐng)人名稱：某某電器（上海）有限公司。
文書送達(dá)地址：上海市某路某號(hào)某室文書送達(dá)地址：上海市某區(qū)某路某號(hào)某室。
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00。
某某勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)。
申請(qǐng)人：張某（簽名或蓋章）。
20_________年_________月_________日。
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
注：1、申請(qǐng)書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請(qǐng)人簽名或蓋章。
2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁(yè)。
附件：
證據(jù)材料清單。
（以下空白）。
提交人（當(dāng)事人或代理人）簽名：張某。
_____機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn)：
注：提交證據(jù)材料，需同時(shí)提交證據(jù)材料清單（一式二份）。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十四
申請(qǐng)人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號(hào)：_______________________。
法定代表人：張____
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：____________元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無(wú)效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請(qǐng)人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長(zhǎng)、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請(qǐng)人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無(wú)效死亡。因被申請(qǐng)人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，無(wú)法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請(qǐng)人也無(wú)法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。
綜上，被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請(qǐng)貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請(qǐng)。
此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
________年____月____日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十五
甲乙雙方因________年____月____日在發(fā)生交通事故，交警隊(duì)作出事故認(rèn)定書，甲方負(fù)事故責(zé)任，乙方負(fù)事故責(zé)任，現(xiàn)雙方協(xié)商一致，達(dá)成協(xié)議如下，共同遵守：
一、甲方在協(xié)議簽訂日內(nèi)，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收據(jù);。
二、本協(xié)議為雙方一次性解決本事故糾紛，此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償;。
三、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交警隊(duì)留存一份;。
四、本協(xié)議自雙方簽字生效，甲方未按時(shí)向乙方付款，本協(xié)議作廢，乙方有權(quán)向法院起訴要求賠償。
甲方：_________________乙方：_________________。
________年____月____日________年____月____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十六
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請(qǐng)人:*************
年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十七
乙方：1、______，______之妻。身份證號(hào)碼：………。
2、______，______之子，身份證號(hào)碼：………。
3、______，______之父。身份證號(hào)碼：………。
4、______，______之母。身份證號(hào)碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號(hào)碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇一
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請(qǐng)人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“***因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人*****年*月*日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇三
歡迎來(lái)到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定
申請(qǐng)書
，供大家閱讀參考。
*公司：
系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人 **年*月*日
申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.
被申請(qǐng)人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:電話:153*33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過(guò)程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:
二**年七月**日
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
20××年××月××日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇四
不管申請(qǐng)什么項(xiàng)目，那么在申請(qǐng)的時(shí)候是需要提交一份申請(qǐng)書的，下面請(qǐng)參考內(nèi)容吧！
火葬撫恤金申請(qǐng)書。
我丈夫某某已于某年某月某日去世，他的去世對(duì)我家產(chǎn)生的影響是巨大和深遠(yuǎn)的，在經(jīng)濟(jì)上的損失也不容忽視。
他一生為人低調(diào)，清廉，他生前也多次囑咐我們死后喪失從簡(jiǎn)，不要鋪張浪費(fèi)。所以丈夫去死后我們?cè)瓉?lái)想遵照他的遺愿，但是最終各種費(fèi)用將近5萬(wàn)多元。所以整個(gè)喪事大大超出了我們這類家庭的預(yù)支，同時(shí)我們也感到很內(nèi)疚，違背了丈夫生前的再三囑咐，愿他能原諒我們。
丈夫去世對(duì)我們家庭的經(jīng)濟(jì)來(lái)源損失巨大，我受丈夫去世的打擊身體也一直沒有恢復(fù)元?dú)?，我們現(xiàn)在感到危機(jī)時(shí)時(shí)刻刻都會(huì)在某一時(shí)刻發(fā)生，不敢想象今后如何面對(duì)產(chǎn)生危機(jī)！所以我們懇切希望局領(lǐng)導(dǎo)能看在丈夫?yàn)辄h為國(guó)家勤勤懇懇任勞任怨一輩子，同時(shí)，丈夫響應(yīng)黨和政府火葬的號(hào)召，買墓地等也花費(fèi)一大筆錢，除了政策范圍內(nèi)的撫恤金和喪葬費(fèi)外，能否額外的再補(bǔ)助一些，自此我和我的家人殷切期待著局領(lǐng)導(dǎo)決定。
申請(qǐng)人：
某年某月某日。
擴(kuò)展閱讀：
辦事項(xiàng)目。
申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
辦理機(jī)構(gòu)。
死亡失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過(guò)居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
辦事依據(jù)。
《上海市人民政府關(guān)于發(fā)布〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)辦法〉的通知》“滬府發(fā)[]7號(hào)”；
《關(guān)于印發(fā)〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》“滬勞保就發(fā)[1999]17號(hào)”；
《關(guān)于本市農(nóng)村戶籍人員參加失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》“滬人社就發(fā)[]17號(hào)”。
申辦條件。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡，或失業(yè)人員死亡時(shí)有失業(yè)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取期限并符合申領(lǐng)條件的，其家屬可申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金；符合領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金條件的死亡失業(yè)人員，如有被供養(yǎng)的直系親屬，其家屬還可申請(qǐng)喪葬撫恤金。
注：失業(yè)人員因打架斗毆、參與違法活動(dòng)死亡的，家屬不能申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
申請(qǐng)材料。
1.死亡失業(yè)人員的《勞動(dòng)手冊(cè)》或《就業(yè)失業(yè)登記證》；2.失業(yè)人員死亡證明或公安部門注銷戶口證明；3.家屬與死亡失業(yè)人員的`關(guān)系證明；4.實(shí)名制銀行結(jié)算戶借記卡或存折；5.死亡失業(yè)人員家屬書面申請(qǐng)；6.死亡失業(yè)人員供養(yǎng)人符合被供養(yǎng)條件的證明；7.《失業(yè)人員死亡后享受喪葬撫恤金審批表》。
辦事程序。
死亡失業(yè)人員的家屬攜帶申請(qǐng)材料到該失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過(guò)居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申請(qǐng)手續(xù)。申請(qǐng)通過(guò)的，于次月15日后到銀行領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金；申請(qǐng)未通過(guò)的，工作人員告知不能申請(qǐng)的原因。
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
不收費(fèi)。
辦理時(shí)間。
對(duì)應(yīng)服務(wù)點(diǎn)對(duì)外公布的辦理時(shí)間。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇五
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰(shuí)要求支付工傷死亡賠償?shù)?，你可以通過(guò)相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇六
2、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。
3、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
4、患職業(yè)病的;。
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。
6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。
7、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;。
8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。
10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。
二、不予認(rèn)定工傷的情形。
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。
3、自殘或者自殺的。
三、申請(qǐng)時(shí)間。
1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。
四、申請(qǐng)材料。
2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。
4、職工居民身份證(復(fù)印件);。
5、用人單位事故報(bào)告;。
6、證人證言;。
7、證人居民身份證(復(fù)印件);。
8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。
除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。
在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑挘敲词紫纫獙?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說(shuō)對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇七
申請(qǐng)人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.
被申請(qǐng)人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**電話:153******33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過(guò)程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:**
二**年七月**日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇八
2、羅_????，陳_????之夫。身份證號(hào)碼：
3、倪_(dá)????，陳_????之母。身份證號(hào)碼：
乙方：_????有限責(zé)任公司法定代表人：洪_????，職務(wù)：_????。
丙方：洪_????，身份證號(hào)碼：
甲方羅_????之妻陳_????系乙方工人，因工作原因于_????年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于_????年6月22日死亡。為妥善解決陳_????死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)。
二、賠償金額：乙方向甲方之倪_(dá)????支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅_????、羅_????支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限：_????年6月30日前支付倪_(dá)????全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅_????、羅_????部分賠償金伍萬(wàn)元;_????年5月21日前支付羅_????、羅_????剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
四、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。四、擔(dān)保條款：丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇九
法定代表人:唐x，該院院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無(wú)相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20xx年6月9日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來(lái)自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無(wú)力承擔(dān)。無(wú)奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
20xx年8月10日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十
寫作思路：把申請(qǐng)理由寫下來(lái)。
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
格式要求
（1）標(biāo)題
有兩種寫法，一是直接寫“申請(qǐng)書”，另一是在“申請(qǐng)書”前加上內(nèi)容，如“入黨申請(qǐng)書”、“調(diào)換工作申請(qǐng)書”等，一般采用第二種。
申請(qǐng)書
（2）稱謂
頂格寫明接受申請(qǐng)書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
（3）正文
正文部分是申請(qǐng)書的主體，首先提出要求，其次說(shuō)明理由。理由要寫得客觀、充分，事項(xiàng)要寫得清楚、簡(jiǎn)潔。
（4）結(jié)尾
寫明慣用語(yǔ)“特此申請(qǐng)”、“懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)”等，也可用“此致”“敬禮”禮貌用語(yǔ)。
敬禮！
（5）署名、日期
個(gè)人申請(qǐng)要寫清申請(qǐng)者姓名，單位申請(qǐng)寫明單位名稱并加蓋公章，注明日期。
學(xué)生：xxx
xxxx年xx月xx日
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工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十一
乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)。
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對(duì)象：
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限。
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_____。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
第六條違約責(zé)任。
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________。
乙方：__________。
_____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十二
乙方：______、系死亡人______之父母。
乙方______供養(yǎng)的全體親屬處理______死亡的相關(guān)善后事宜。
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理______死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于______的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十三
身份證號(hào)：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司。
住址：上海市某路某號(hào)某室。
電話12345678郵編_________0_________。
被（申）請(qǐng)人。
單位名稱：某某電器（上海）有限公司。
單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)。
代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人。
單位注冊(cè)登記地：上海市某區(qū)某路某號(hào)。
電話23456789郵編_________0_________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)；
2、要求被申請(qǐng)人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元；
3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元；
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人張某于20_________年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資20_________元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。20_________年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于20_________年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至20_________年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至20_________年4月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20_________年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬?，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?，F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按20_________元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址：
申請(qǐng)人名稱：張某被申請(qǐng)人名稱：某某電器（上海）有限公司。
文書送達(dá)地址：上海市某路某號(hào)某室文書送達(dá)地址：上海市某區(qū)某路某號(hào)某室。
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00。
某某勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)。
申請(qǐng)人：張某（簽名或蓋章）。
20_________年_________月_________日。
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
注：1、申請(qǐng)書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請(qǐng)人簽名或蓋章。
2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁(yè)。
附件：
證據(jù)材料清單。
（以下空白）。
提交人（當(dāng)事人或代理人）簽名：張某。
_____機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn)：
注：提交證據(jù)材料，需同時(shí)提交證據(jù)材料清單（一式二份）。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十四
申請(qǐng)人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號(hào)：_______________________。
法定代表人：張____
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：____________元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無(wú)效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請(qǐng)人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長(zhǎng)、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請(qǐng)人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無(wú)效死亡。因被申請(qǐng)人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，無(wú)法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請(qǐng)人也無(wú)法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。
綜上，被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請(qǐng)貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請(qǐng)。
此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
________年____月____日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十五
甲乙雙方因________年____月____日在發(fā)生交通事故，交警隊(duì)作出事故認(rèn)定書，甲方負(fù)事故責(zé)任，乙方負(fù)事故責(zé)任，現(xiàn)雙方協(xié)商一致，達(dá)成協(xié)議如下，共同遵守：
一、甲方在協(xié)議簽訂日內(nèi)，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收據(jù);。
二、本協(xié)議為雙方一次性解決本事故糾紛，此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償;。
三、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交警隊(duì)留存一份;。
四、本協(xié)議自雙方簽字生效，甲方未按時(shí)向乙方付款，本協(xié)議作廢，乙方有權(quán)向法院起訴要求賠償。
甲方：_________________乙方：_________________。
________年____月____日________年____月____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十六
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請(qǐng)人:*************
年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十七
乙方：1、______，______之妻。身份證號(hào)碼：………。
2、______，______之子，身份證號(hào)碼：………。
3、______，______之父。身份證號(hào)碼：………。
4、______，______之母。身份證號(hào)碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號(hào)碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。