生活中的瑣事擾亂了我們的思緒，寫一份總結(jié)可以幫助我們理清頭緒?？偨Y(jié)能夠加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，促進(jìn)工作的不斷進(jìn)步。%20以下是小編為大家收集的總結(jié)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇一
申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王x與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關(guān)系；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇二
、寫明申請雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請的請求
請求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請人提要解決的問題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn)，提出請求主要有；請求要表述明確、具體?？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。
（二）事實(shí)與理由
這部分要寫清楚提出請求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過、原因及造成的結(jié)果，指出爭議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實(shí)。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇三
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
年月日
--
申請人：××市×××養(yǎng)魚場
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。
申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請?jiān)賹彙?BR> 請求事項(xiàng)：
1、請求最高人民法院對××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯誤，依法計(jì)算直接損失金額，并追加間接損失補(bǔ)償，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益，并使國家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實(shí)施。
2、訴訟費(fèi)用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚場魚害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實(shí)，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調(diào)查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計(jì)算數(shù)額的肯定意見等科學(xué)鑒定意見作為事實(shí)依據(jù)（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計(jì)算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的“幾點(diǎn)說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護(hù)了養(yǎng)魚場當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補(bǔ)了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費(fèi)判定由受害人養(yǎng)魚場承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計(jì)算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實(shí)和適用法律上均有錯誤。
基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機(jī)關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨c(diǎn)理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實(shí)和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚場造成嚴(yán)重的'漁業(yè)災(zāi)害的基本事實(shí)，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見的證實(shí)下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對事實(shí)沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的魚害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計(jì)算方法上，卻拋開農(nóng)業(yè)部明文下達(dá)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談記錄”作為依據(jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的第（三）種計(jì)算方法的公式是f（魚的死亡量）=m（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×n（起捕規(guī)格，公斤/尾）－f（已捕產(chǎn)量）×s（受污面積）×p（受污水產(chǎn)生物死亡率%）。××市漁政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計(jì)算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去f。死亡率雖未達(dá)100%，但受到污染的魚已不能食用，實(shí)際損失率應(yīng)為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關(guān)專業(yè)部門規(guī)定的法定計(jì)算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實(shí)在是難以服人的。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇四
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：申請日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
（4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名?；挤狡渌?dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。
4、在“申請調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇五
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛事實(shí)及申請事項(xiàng)：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申請__________________人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
人民調(diào)解協(xié)議書
編號:___________
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛簡要情況：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
__________________________________________________________ 本協(xié)議一式________ 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）____________
調(diào)解筆錄
回訪記錄
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇六
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計(jì)3萬元誠意金，當(dāng)時(shí)說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬元整，合計(jì)8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇七
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇八
患方當(dāng)事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇九
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
x年x月日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十一
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十二
xxx:
申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xxxxxxx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的`精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個(gè)滿意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
調(diào)解申請書 篇3
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十三
患方當(dāng)事人基本情況：
申請調(diào)解的'糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：
年月日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十四
尊敬的人民政府：
聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解。
事實(shí)與理由：
20xx年12月，某村中學(xué)因擴(kuò)建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當(dāng)時(shí)因聽聞國家相關(guān)征地補(bǔ)償費(fèi)（每平方米48元）與某村中學(xué)給出的補(bǔ)償費(fèi)（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔(dān)心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)。
村委和某村中學(xué)又以調(diào)整土地交換的方式與我進(jìn)行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應(yīng)優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學(xué)調(diào)解，同意與被申請人交換。同時(shí)還交換了某村中學(xué)代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價(jià)格?？傉嫉?180.16平方米補(bǔ)償費(fèi)36272.4元，周某雄領(lǐng)取21000元，周某貴領(lǐng)取750元，周圭領(lǐng)取2100元，剩余12422.4元?dú)w我。
后因某村中學(xué)施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復(fù)原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調(diào)解裁決。
xxx。
20xx年xx月xx日。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十五
糾紛簡要情況：xx申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的'院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個(gè)滿意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指?。?BR> 20xx年xx月xx日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十六
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十七
當(dāng)事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時(shí)__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請求事項(xiàng)：請求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請人：_________________
_________年__________月__________日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十八
申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)
__________________。
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)
______年______月______日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十九
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
20xx年x月x日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇二十
被申請人：
申請人自xx年xx月入職被申請人處，擔(dān)任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險(xiǎn)，但并未購買生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個(gè)月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。
生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足?！北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。
為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇一
申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王x與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關(guān)系；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇二
、寫明申請雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請的請求
請求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請人提要解決的問題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn)，提出請求主要有；請求要表述明確、具體?？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。
（二）事實(shí)與理由
這部分要寫清楚提出請求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過、原因及造成的結(jié)果，指出爭議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實(shí)。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇三
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
年月日
--
申請人：××市×××養(yǎng)魚場
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。
申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請?jiān)賹彙?BR> 請求事項(xiàng)：
1、請求最高人民法院對××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯誤，依法計(jì)算直接損失金額，并追加間接損失補(bǔ)償，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益，并使國家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實(shí)施。
2、訴訟費(fèi)用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚場魚害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實(shí)，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調(diào)查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計(jì)算數(shù)額的肯定意見等科學(xué)鑒定意見作為事實(shí)依據(jù)（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計(jì)算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的“幾點(diǎn)說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護(hù)了養(yǎng)魚場當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補(bǔ)了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費(fèi)判定由受害人養(yǎng)魚場承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計(jì)算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實(shí)和適用法律上均有錯誤。
基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機(jī)關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨c(diǎn)理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實(shí)和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚場造成嚴(yán)重的'漁業(yè)災(zāi)害的基本事實(shí)，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見的證實(shí)下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對事實(shí)沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的魚害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計(jì)算方法上，卻拋開農(nóng)業(yè)部明文下達(dá)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談記錄”作為依據(jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的第（三）種計(jì)算方法的公式是f（魚的死亡量）=m（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×n（起捕規(guī)格，公斤/尾）－f（已捕產(chǎn)量）×s（受污面積）×p（受污水產(chǎn)生物死亡率%）。××市漁政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計(jì)算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去f。死亡率雖未達(dá)100%，但受到污染的魚已不能食用，實(shí)際損失率應(yīng)為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關(guān)專業(yè)部門規(guī)定的法定計(jì)算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實(shí)在是難以服人的。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇四
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：申請日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
（4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名?；挤狡渌?dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。
4、在“申請調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇五
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛事實(shí)及申請事項(xiàng)：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申請__________________人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
人民調(diào)解協(xié)議書
編號:___________
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務(wù)）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛簡要情況：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
__________________________________________________________ 本協(xié)議一式________ 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）____________
調(diào)解筆錄
回訪記錄
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇六
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計(jì)3萬元誠意金，當(dāng)時(shí)說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬元整，合計(jì)8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇七
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19。5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇八
患方當(dāng)事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇九
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
x年x月日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十一
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十二
xxx:
申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xxxxxxx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的`精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個(gè)滿意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
調(diào)解申請書 篇3
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十三
患方當(dāng)事人基本情況：
申請調(diào)解的'糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：
年月日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十四
尊敬的人民政府：
聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解。
事實(shí)與理由：
20xx年12月，某村中學(xué)因擴(kuò)建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當(dāng)時(shí)因聽聞國家相關(guān)征地補(bǔ)償費(fèi)（每平方米48元）與某村中學(xué)給出的補(bǔ)償費(fèi)（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔(dān)心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)。
村委和某村中學(xué)又以調(diào)整土地交換的方式與我進(jìn)行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應(yīng)優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學(xué)調(diào)解，同意與被申請人交換。同時(shí)還交換了某村中學(xué)代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價(jià)格?？傉嫉?180.16平方米補(bǔ)償費(fèi)36272.4元，周某雄領(lǐng)取21000元，周某貴領(lǐng)取750元，周圭領(lǐng)取2100元，剩余12422.4元?dú)w我。
后因某村中學(xué)施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復(fù)原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調(diào)解裁決。
xxx。
20xx年xx月xx日。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十五
糾紛簡要情況：xx申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的'院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個(gè)滿意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指?。?BR> 20xx年xx月xx日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十六
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十七
當(dāng)事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時(shí)__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請求事項(xiàng)：請求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請人：_________________
_________年__________月__________日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十八
申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)
__________________。
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)
______年______月______日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇十九
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
20xx年x月x日
網(wǎng)上調(diào)解申請書篇二十
被申請人：
申請人自xx年xx月入職被申請人處，擔(dān)任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險(xiǎn)，但并未購買生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個(gè)月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。
生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足?！北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。
為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。