向法院寫申請書(優(yōu)秀19篇)

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    美食能夠帶給我們無限的享受和滿足感,讓人生更加美好。完美的總結需要我們有足夠的時間進行思考和整理。以下是小編為大家整理的一些總結范文,供大家參考和借鑒。
    向法院寫申請書篇一
    變更執(zhí)行主體申請?zhí)嵋夯诒簧暾埲耸窃簧暾埲说纳霞壷鞴軉挝缓烷_辦單位。依照《最高人民法院關于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定》試行,關于被執(zhí)行主體變更和追加的有關規(guī)定,被申請人應變更或追加為被執(zhí)行人,負連帶償付責任。
    申請人:xxx
    住址:xxx
    聯(lián)系電話:xxx
    被申請人:xxx
    法定代表人:xxx
    被申請人:xxx
    法定代表人:xxx
    請求事項:
    請求變更“代縣中小企業(yè)局”為被執(zhí)行人或追加被執(zhí)行人,并與原公司承擔連帶償付責任。事實和理由:申請人與原被申請人因借款合同糾紛,于xx年11月4日山西省朔州市中級人民法院作出()朔民終字第194號民事判決,裁定由原被申請人代縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤炭運銷公司給付欠款、利息及案件受理費。申請人依法于xx年11月27日向朔城區(qū)人民法院提請“強制執(zhí)行”,在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn):
    1、被申請人是代縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤炭運銷公司股東出資%,朔城區(qū)人民法院下達了朔城執(zhí)字第2號執(zhí)行裁定書。
    2、20xx年原被申請人與被申請人簽訂承包合同,原被申請人一次性繳納被申請人承包費七十五萬元。合同約定原被申請人不承擔承包前的一切債務。(附承包合同書)
    3、原被申請人在xx年因違反國家有關法律法規(guī)條例,違規(guī)辦企業(yè)、虛開增值稅發(fā)票,《煤炭經營資格證》被山西省有關部門吊銷,所有公章被代縣中小企業(yè)局收回,公司隨及被解散終止經營,自xx年營業(yè)執(zhí)照未年檢。
    4、被申請人利用原被申請人營業(yè)場所(鐵路專運線)重新注冊新的公司進行營運。鑒于上述理由證明,被申請人是原被申請人的主管部門又是開辦單位,同時收取了承包費,存在著管理與被管理關系。所以變更被執(zhí)行主體適用于《最高人民法院關于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定(試行)》第80、81條之規(guī)定。
    為了使生效的法律文書得到及時執(zhí)行,充分維護申請人的合法權益,體現(xiàn)法律的尊嚴和權威性。最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第273關于“在執(zhí)行中,作為被執(zhí)行人的法人或者其他組織名稱變更的`,人民法院可裁定變更后的法人或者其他組織為被執(zhí)行人”之規(guī)定。申請人特申請變更被申請人“代縣中小企業(yè)局”為新的被執(zhí)行主體,并負連帶償付責任。
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    向法院寫申請書篇二
    申請人:_______________、性別_______、出生日期______________、民族_______、身份證號_____________________、家庭住址_____________________、聯(lián)系電話_____________________。
    被申請人:_______________房地產開發(fā)有限公司
    地址:______________________
    申請請求:
    2、由被申請人承擔本案全部執(zhí)行費用。
    事實與理由:
    申請人訴被申請人債權糾紛一案,經_______________人民法院主持調解并依法制作(_______)________民初字第________號《民事調解書》,被申請人應于________年________月支付申請人________萬元款項。但《民事調解書》生效至今,申請人只收到________萬元款項,被申請人尚欠________萬元。
    鑒于被申請人拖延履行《民事調解書》確定的付款義務,其行為嚴重損害了申請人的合法權益,申請人現(xiàn)依照《中華人民共和國民事訴訟法》的.相關規(guī)定,申請對被申請人予以強制執(zhí)行。望貴院予以批準并執(zhí)行。
    此致
    _______________人民法院
    申請人:_______________
    ________年_______月_____日
    向法院寫申請書篇三
    申請人:__,男,現(xiàn)年__歲,__區(qū)___號居民。
    請求事項:
    1、請求人民法院依職權調查本案原告___在___市第一人民醫(yī)院因治療車禍受傷的包括病例在內的全部資料。
    2、請求人民法院依職權調查本案___在___市__的全部資料,
    事實和理由:
    申請人與原告___交通事故賠償糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過程中原告因在交通事故發(fā)生前自身患有多種疾病,如果不調查醫(yī)院病歷資料無法查清本案事實,基于上述理由,根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請查詢原告___在___市第一人民醫(yī)院因車禍治療的病歷和__第__醫(yī)大因車禍治療的病歷。
    申請人:
    20__年__月__日
    向法院寫申請書篇四
    申請執(zhí)行人: 。 住所地:號。聯(lián)系電話:
    執(zhí)行法院名稱: 區(qū)人民法院。
    執(zhí)行案件編號或執(zhí)行依據的文號:( ) 民執(zhí)字號。
    執(zhí)行案件立案的時間: 年 月 日。
    向上一級人民法院申請執(zhí)行的事實及理由:
    申請執(zhí)行人 與被申請執(zhí)行人 糾紛一案歷經 區(qū)人民法院一審,業(yè)已生效。生效判決內容為: 應向 支付 。
    年 月 日,申請執(zhí)行人 向 區(qū)人民法院申請執(zhí)行,至今 區(qū)人民法院仍未執(zhí)行。 現(xiàn)依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零三條、最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》執(zhí)行程序若干問題的解釋第十一條,向 市中級人民法院申請執(zhí)行。
    此致
    市中級人民法院
    申請人
    年 月 日
    附件:相關判決書及法律條文
    一、 民事訴訟法
    第二百零三條【變更執(zhí)行法院】人民法院自收到申請執(zhí)行書之日起超過六個月未執(zhí)行的,申請執(zhí)行人可以向上一級人民法院申請執(zhí)行。上一級人民法院經審查,可以責令原人民法院在一定期限內執(zhí)行,也可以決定由本院執(zhí)行或者指令其他人民法院執(zhí)行。
    二、 《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉執(zhí)行程序若干問題的解釋》
    第十二條上一級人民法院依照民事訴訟法第二百零三條規(guī)定責令執(zhí)行法院限期執(zhí)行的,應當向其發(fā)出督促執(zhí)行令,并將有關情況書面通知申請執(zhí)行人。
    上一級人民法院決定由本院執(zhí)行或者指令本轄區(qū)其他人民法院執(zhí)行的,應當作出裁定,送達當事人并通知有關人民法院。
    第十三條上一級人民法院責令執(zhí)行法院限期執(zhí)行,執(zhí)行法院在指定期間內無正當理由仍未執(zhí)行完結的,上一級人民法院應當裁定由本院執(zhí)行或者指令本轄區(qū)其他人民法院執(zhí)行。
    第十四條民事訴訟法第二百零三條規(guī)定的六個月期間,不應當計算執(zhí)行中的公告期間、鑒定評估期間、管轄爭議處理期間、執(zhí)行爭議協(xié)調期間、暫緩執(zhí)行期間以及中止執(zhí)行期間。
    向法院寫申請書篇五
    申請人:_____________________,女,________________年_____月_____日生,漢族,北京市人,住北京市朝陽區(qū)__________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號。
    被申請人:_________________周__________,男,________________年_____月_____日生,___族,______市,__________公司職工,住_________市______區(qū)__________路__________號_________區(qū)_____單元_____號。
    申請事項:
    請求中止被申請人對女兒_____。的`探望權。
    事實與理由:
    _________________年_________________月_________________日,原、被告因感情不和,經北京市朝陽區(qū)人民法院判決離婚。婚生女兒周小_____由原告撫養(yǎng),被告每月將_____接回家中生活兩次。
    但最近原告發(fā)現(xiàn),被告染上酗酒惡習,將女兒_____接回家中后并未認真照看,只是任其自己待在家中。而晚上被告酗酒回家后,則對周小_____惡語相向,甚至打罵。鄰居報警兩次,提供救助。
    為保護_____的身心健康,特請求人民法院中止被告的探望權。待被告改掉惡習,不再危害_____的身心健康時,再酌情考慮恢復!
    此致
    ___________________人民法院
    申請人:___________________
    _____年_____月_____日
    向法院寫申請書篇六
    申請事項:_________________請求依法追加被申請人__________為本案被告參加訴訟。
    事實與理由:_________________
    貴院在審理申請人訴被告__________借貸合同糾紛一案,被申請人與被告__________于_________年_____月_____日領取結婚證,_________年被告__________與申請人簽訂了《借款協(xié)議》,雙方約定還款期限是_________年_____月_____日。申請人于_________年_____月_____日已履行了______萬的借款義務,至今為止,被告__________沒有履行還款義務,被申請人于被告__________婚姻關系存續(xù)期間對外借款,被申請人__________與本案具有直接的法律上的'利害關系。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第119條的規(guī)定,特申請追加被申請人__________為本案被告參加訴訟。
    此致
    __________區(qū)人民法院
    申請人:_________________
    __________年__________月__________日
    向法院寫申請書篇七
    地 址:湖北省 法定代表人:___ 職務:總司理
    被申請人:_蘇省___建工集團有限公司
    地 址:_蘇省建鄴區(qū) 法定代表人:___ 職務:董事長
    申請人與兩被申請人因工程設備材料讓渡膠葛一案(案號:(____)杭西平易近二初字第___號),業(yè)已經貴院開庭審理,現(xiàn)申請人依據中華人平易近共和國平易近事訴訟法之劃定,依法申請撤訴,請核準。
    此致
    杭州市西湖區(qū)人平易近法院
    特殊授權代辦署理人(簽字):
    向法院寫申請書篇八
    申請人:韓__,男,1984年4月3日出生,漢族,身份證:___。
    被申請人:
    __有限公司,公司住址:北京市__。
    法定代表人:__董事長。
    第三人:__公司,公司住所:北京市__。
    法定代表人:__董事長
    申請事項:
    1、請求強制執(zhí)行[京順勞仲字[20__]第1021號]北京市順義區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會調解書,即被申請人向申請人支付20__年12月15日至20__年9月30日期間未繳納社會保險補償金、結清20__年12月15日至20__年9月30日在職期間全部工資及加班工資、帶薪年假工資、解除勞動合同經濟補償金等共計8000元人民幣。
    2、被申請人加倍支付遲延履行利息。
    事實與理由:
    執(zhí)行申請人訴北京天海順物業(yè)服務有限公司即第三人天海順集團有限公司勞動人事爭議一案,20__年11月22日北京市順義區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會明確做出[京順勞仲字[20__]第1021號]勞動人事爭議調解書,確定被申請人向申請人支付8000元人民幣,現(xiàn)在該調解書已經生效。被申請人拒不履行判決,為維護申請人的合法權益,特申請貴院強制執(zhí)行該判決。
    附:調解書復印件一份。
    執(zhí)行申請人:
    20__年__月__日
    向法院寫申請書篇九
    ____縣人民法院:
    申請人_____與_____向貴院提出執(zhí)行異議申請書,要求法院撤銷_____法院(_____)_____執(zhí)字第_____號及(_____)_____執(zhí)字_____號民事裁定書,解除扣押_____在_____縣房屋征收經辦中心的房屋拆遷補償款_____萬元,現(xiàn)申請人決定撤銷該執(zhí)行異議申請書。理由如下:
    _____年該贈予房屋拆遷時,還在抵押期限內,截止_____年_____月_____日,父母的抵押借款本息已償還_____萬元,尚余_____余萬未償還,依據法律規(guī)定抵押權人對拆遷補償款享有優(yōu)先受償權,法院裁定扣押的行為首先侵害了抵押權人_____的利益。故申請人決定撤銷已經提出的'執(zhí)行異議申請,請批準!
    此致
    敬禮!
    xxx人民法院
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    向法院寫申請書篇十
    申請執(zhí)行人:。住所地:韶關市武江區(qū)新華南路橋西巷號。
    聯(lián)系電話:執(zhí)行法院名稱:韶關市武江區(qū)人民法院。執(zhí)行案件編號或執(zhí)行依據的文號:(20xx)韶武法民執(zhí)字號。
    生效判決內容為:應向支付修復受損墻體費用500元;應于判決書發(fā)生法律效力之日起30日內將排污管改建在靠著自家墻體,并改變油煙排放方向;應支付訴訟費用500元給,此款限在支付修復受損墻體費用時一并逕付給。20xx年3月11日,申請執(zhí)行人向韶關市武江區(qū)人民法院申請執(zhí)行,至今韶關市武江區(qū)人民法院仍未執(zhí)行。
    簽名:
    日期:年月日
    向法院寫申請書篇十一
    被申請人:________
    上列當事人,因_______一案,業(yè)經人民法院于年月日作出字第號一審(或終審)民事判決[或仲裁委員會于年月日作出字第號裁決],被申請人拒不履行判決(裁決)確定的'義務,需要給予強制執(zhí)行。現(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下:如果是經公證處發(fā)給強制執(zhí)行公證書的,其寫法是:上列當事人,因______事項,經公證處于年月日,發(fā)給字第號強制執(zhí)行公證書?,F(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下:事實和理由:請求目的:
    此致
    __________人民法院
    簽名:
    日期:20xx年xx月xx日
    向法院寫申請書篇十二
    請求事項:
    請求人民法院依法調取位于__區(qū)___路_號住房的具體信息。
    事實和理由:
    申請人與被申請人繼承糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過程中。申請人提交的遺囑公證書中載明___有住房一套,該房屋的相關證件在被申請人手中。現(xiàn)被申請人對該份證據材料拒絕提供。該房屋原屬單位分配住房,后由職工補繳價款后取得的個人住房。以上證據材料_____均有檔案材料可查。庭審前,申請人曾多次前往,請求予以查閱,但均被拒絕。
    基于上述事實,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第64條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第15、16、17條之規(guī)定,為維護申請人的合法權益,以便于法庭的正常審理,特請求人民法院依法調取以上證據材料。
    此致
    __市__區(qū)人民法院。
    申請人:
    向法院寫申請書篇十三
    被執(zhí)行人:河北和諧合金爐料有限公司,住所地,河北省井陘縣微水鎮(zhèn)巖峰村。
    執(zhí)行請求
    1、請求由貴院執(zhí)行或指定其他法院執(zhí)行本案
    2、因本案產生的全部費用由被執(zhí)行人承擔。
    事實與理由
    申請執(zhí)行人河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司與被申請執(zhí)行人河北和諧合金爐料有限公司票據追索權糾紛一案歷經浙江省溫州市樂清市人民法院一審,并經浙江省溫州市中級人民法院二審,最終作出(2009)浙溫商終字第585號生效判決。
    判決生效后,申請人河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司向井陘縣人民法院申請執(zhí)行,井陘縣人民法院于2010年1月4日立案受理,但時至今日井陘縣人民法院仍未對被執(zhí)行人采取有效執(zhí)行措施,本案的執(zhí)行無任何進展,申請人的合法權益得不到有效保護。具體情況如下:
    議移交相應機關處理,而僅以無財產為由將本案中止執(zhí)行,是明顯的地方保護,偏袒被執(zhí)行人。
    2、在本案的訴訟過程中,申請人申請查封了被申請人的銀行賬戶,凍結資金105萬元,但其后該銀行私自將凍結資金解凍,凍結資金被劃走。在案件執(zhí)行過程中,申請人向執(zhí)行法院陳述該事實請求追究解凍銀行的責任,但執(zhí)行法院對申請人的合法請求置之不理,并未追究該銀行及相關責任人的責任,使申請人的合法權益得不到有效保護。
    為維護申請人的合法權益,使生效判決得到有效執(zhí)行,現(xiàn)依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零三條、最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》執(zhí)行程序若干問題的解釋第十一條,特向貴院提出申請。
    此致
    石家莊市中級人民法院
    申請人:河北天頤醫(yī)藥藥材有限公司
    2010年7月6日
    向法院寫申請書篇十四
    住址:_________________。
    被執(zhí)行人:______________。
    住址:________________________________號。
    請求事項:_________________。
    撤回對海勞仲裁字(________)第______號仲裁裁決的執(zhí)行。
    事實與理由:
    申請人與被執(zhí)行人勞動爭議糾紛一案,申請人依據已經生效的`海勞仲裁字(_______)第______號仲裁裁決書,于_____年_____月向貴院申請執(zhí)行,貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執(zhí)字(______年)第_____號執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過程中,當事人雙方就全部執(zhí)行事項達成和解協(xié)議,且被執(zhí)行人已經履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務,故申請人申請撤回對于本案的執(zhí)行,敬請貴院予以批準。
    此致
    __________市__________區(qū)人民法院。
    _____年_____月_____日。
    向法院寫申請書篇十五
    xx市中級人民法院:
    申請人因不服xx市xx區(qū)人民法院對申請人與李xx宅基地使用權糾紛案所作的(00民初字)第xx號民事判決書,上訴至你院,案件目前正在審理中。
    在本案一審過程中,被告李xx向法院出示了土地使用權證和土地使用權轉讓協(xié)議。土地使用權證上載明使用權主體是李xx,轉讓協(xié)議載明是申請人與李xx所簽。但是申請人從未與李xx簽過任何轉讓土地使用權的協(xié)議,其出示協(xié)議的行為顯然十分荒謬,沒有根據,純系造假行為。根據有關法律,土地使用權轉讓過戶必須以雙方協(xié)議和身份證件等為憑據才能現(xiàn)場進行。申請人從未與李xx簽過任何轉讓協(xié)議,更不可能和其一道辦理產權過戶登記,因此其產權證來源的合法性存在十分明顯的問題。可是,一審人民法院并未對以上兩項文書證件進行科學鑒定,而直接予以判決。為查明事實,申請人請求人民法院對李xx出示的土地使用權證的'真?zhèn)魏屯恋厥褂脵噢D讓協(xié)議上的簽名筆跡等進行鑒定,以利于人民法院公正判決,維護申請人的合法權益。
    申請人:xx
    xx年xx月xx日
    向法院寫申請書篇十六
    申請人:伍xx,女,漢族,1976年xx月x日出生,廣州市xx人,住址:廣州市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx路29號,手機:137117xxxx7。
    委托代理人:廣東環(huán)球經緯律師事務所律師盧愿光。
    地址:廣州市東風東路555號粵海集團大廈12樓郵編:510xx。
    電話:838xx33手機:137248xx。
    請求事項:
    請求貴院依職權向廣東xx人力資源有限公司調取本案被告何xx的實際月總收入工資單。
    事實和理由:
    申請人(原告)與何xx(被告)離婚糾紛一案已訴于貴院,貴院將于20xx年8月16日開庭審理(案號(20xx)越法民一初字第2320號),申請人于20xx年8月9日收到貴院送達的《被告證據目錄》(有關質證意見開庭時發(fā)表),申請人認為被告提交的《工資收入證明》存在隱瞞及低報工資額的情況,被告實際的月工資總額遠比《工資收入證明》中5000元/月高,被告作為大型人力資源公司的市場運營部經理,一直以來被告均對申請人稱其工資額在12000元/月。申請人起訴離婚后,被告為了逃避支付撫養(yǎng)費的責任,不愿按實際工資額承擔兒子何x潢的撫養(yǎng)費,采用低報工資額的.方式,實際上惡意逃避承擔撫養(yǎng)責任的表現(xiàn),嚴重損害何x潢的合法權益,另外由于何昊潢患有嚴重的腦癱后遺癥,醫(yī)療費很高,如果貴院采納被告的《工資證明》5000元/月的標準計算撫養(yǎng)費,無法保障何昊潢的生活所需,此前申請人及代理人曾試圖向被告的單位調取被告的實際工資單,但遭到拒絕?;谒鍪聦崳鶕吨腥A人民共和國婚姻法》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護申請人及何x潢的合法權益,特申請貴院依職權向廣東xx人力資源有限公司調取本案被告何xx實際總收入的工資單。
    此致
    廣州市越秀區(qū)人民法院。
    委托代理人:xx律師。
    向法院寫申請書篇十七
    地址:湖南省長沙市營盤中路296號元盛大廈16樓a座被申請人:衡山縣建國服裝實業(yè)***:衡山縣城關鎮(zhèn)建設街18號申請事項:
    1、請求貴院將被申請人在衡山縣開元宋塘路10號辦公樓下第一層的兩間門面***估計45平米每間***強制拍賣,償付欠申請人本金25萬及利息31.7萬元。
    2、由被申請人承擔強制拍賣的費用。
    事實與理由:
    衡山縣服裝廠***原稱衡山縣建國服裝實業(yè)公司,以下簡稱服裝廠***于***十月七日向中國銀行衡山支行***以下簡稱衡山支行***申請流動資金貸款十五萬元,期限三個月,該筆貸款由衡山縣輕工業(yè)局簽訂了“不可撤銷貸款擔保書”。一九九o年服裝廠又以衡山縣輕工業(yè)局進行擔保,向衡山支行貸款十萬元,限期六個月。貸款到期后,衡山縣服裝廠和輕工業(yè)局逾期未償還貸款本息,由此釀成糾紛。
    后經衡陽市中級人民法院***20xx***衡經初字第81號民事判決書:判決服裝廠應償還貸款本金二十五萬元,至一九九三年十一月二日止的利息四萬二千零四十六元六角,限在判決書生效后一個月年付清,衡山縣輕工業(yè)局承擔連帶賠償責任。本人已于20xx年4月14日通過合法轉讓取得該筆債權,經調查得知現(xiàn)衡山縣輕工業(yè)局有可供執(zhí)行財產即為其享有所有權的位于衡山縣開元宋塘路10號第一層門面兩間。
    由于上述款項拖欠時間過長,并且被執(zhí)行人也有財產可供執(zhí)行,根據《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定,特申請法院將上述房產強制拍賣,以清償申請人的上述債款。
    此致
    xxx
    20xx年x月x日
    向法院寫申請書篇十八
    申請人:××,男,現(xiàn)年××歲,××區(qū)×××號居民。
    請求事項:
    1、請求人民法院依職權調查本案原告×××在×××市第一人民醫(yī)院因治療車禍受傷的包括病例在內的全部資料。
    2、請求人民法院依職權調查本案×××在×××市××的全部資料,
    事實和理由:
    申請人與原告×××交通事故賠償糾紛一案已訴于人民法院,現(xiàn)正在審理過程中原告因在交通事故發(fā)生前自身患有多種疾病,如果不調查醫(yī)院病歷資料無法查清本案事實,基于上述理由,根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請查詢原告×××在×××市第一人民醫(yī)院因車禍治療的`病歷和××第××醫(yī)大因車禍治療的病歷。
    20××年××月××日。
    向法院寫申請書篇十九
    聯(lián)系電話:______________。
    請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的`護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。
    申請人機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
    此致
    _____________人民法院
    附:本上訴狀副本__________份
    上訴人:_________________(簽名)
    _____年_____月_____日