總結(jié)旅行經(jīng)歷，留下寶貴的回憶和經(jīng)驗(yàn)。寫總結(jié)時(shí)，要結(jié)合實(shí)際情況，避免空泛的陳述。小編找到了一些較為經(jīng)典的總結(jié)范文，分享給大家，希望能給大家?guī)硪恍╈`感。
個(gè)人工傷理賠申請書篇一
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個(gè)人工傷理賠申請書篇二
xx年xx月xx日出生
漢族
x小學(xué)學(xué)生，
現(xiàn)住
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住
申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx
法定代理人：xx
個(gè)人工傷理賠申請書篇三
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇四
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個(gè)人工傷理賠申請書篇五
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在
20xx
年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二0xx年x月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇六
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項(xiàng)： 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。
經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇七
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇八
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇九
申請人：嚴(yán)某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：xx。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人(簽字)：
年月日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
______市______建筑工程公司。
___年______月______日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十一
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx
年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇十二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十三
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請的，個(gè)人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十四
____市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請人：
____年____月____日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十五
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的'二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司。
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十六
尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人和丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在xx社區(qū)xx公寓，xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十七
先生/小姐：
收到您交來的住院補(bǔ)貼索賠金額元，索賠金額元。此次申報(bào)退回收據(jù)張，理由，如因缺少申請資料請補(bǔ)齊后重新申請。如有疑問，可致電：xxx。
注：
1、索賠金額不是賠付金額，賠付以約定標(biāo)準(zhǔn)和審核結(jié)果給付。
2、請查驗(yàn)經(jīng)辦人的簽字，以備查詢。
3、外服醫(yī)保中心地址：xx。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十八
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話：_________________
被訴人：_________________
法定代表人：_________________
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十九
原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
聯(lián)系方式：
案由：工傷事故損害賠償糾紛。
訴訟請求：
4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元。
5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
原告1976年12月進(jìn)被告紹興起重機(jī)總廠工作，職業(yè)為鈑金工，現(xiàn)從事工種為油漆工，(是因20xx年11月23日原告職業(yè)病診斷一年后于20xx年1月26日調(diào)動(dòng))，在本廠長達(dá)29年的噪聲環(huán)境接觸中，近十年來聽力逐漸下降并伴耳鳴的情況下，于20xx年7月上旬向單位申請職業(yè)病診斷，出乎意料的是如此合理合法的要求被告當(dāng)場否定，后在原告再三的要求下才同意進(jìn)行申報(bào)，但因被告無法拿出市疾控中心所要求的工作現(xiàn)場危害評價(jià)資料和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案而再次推脫不進(jìn)行申報(bào)。
經(jīng)過相關(guān)勞動(dòng)行政部門的投訴及交涉下，最終同意申報(bào)。
(紹疾控檢字第l-0001號檢測報(bào)告是原告多次要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，被告才去進(jìn)行了委托檢測，在此之前，沒有此類工作環(huán)境的檢測報(bào)告，違反了職業(yè)病防治法第十九條第(四)(五)項(xiàng))。
原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。
而此時(shí)被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務(wù)，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進(jìn)行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長達(dá)7個(gè)月(20xx年11月-20xx年6月)時(shí)間里，由于被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅(jiān)持工作，工作的同時(shí)原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。
目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請職業(yè)病診斷或申請被拒)。
原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。
且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。
后在病情和身心實(shí)在無法忍受的情況下，原告于20xx年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于20xx年6月1日休假工傷治療。
被告當(dāng)時(shí)向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應(yīng)被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時(shí)出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。
到20xx年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。
原告無奈之下，于20xx年4月6日(30日變更請求)申請勞動(dòng)仲裁。
仲裁委將其中的加班費(fèi)除外計(jì)算得到原告在工傷前12個(gè)月平均工資為【1308.20】元。
而實(shí)際情況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，(紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元)，而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的`目的。
而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。
對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。
(核算清單見證據(jù)12)。
原告在職業(yè)病診斷證明書(診斷號：20xx016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時(shí)生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會(huì)因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。
經(jīng)勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過配戴助聽器(經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn))來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實(shí)際治療中勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗(yàn)配助聽器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。
協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點(diǎn)去紹興市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗(yàn)配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。
但其市價(jià)，按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無力承擔(dān)。
我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動(dòng)防護(hù)用品，原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動(dòng)防護(hù)用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。
根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn)，及時(shí)對工作現(xiàn)場危害進(jìn)行評價(jià)和發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。
此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。
綜上所述，我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中，為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品、超時(shí)加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條;《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第五條、第十九條第(四)(五)項(xiàng)、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感!
此致
鄭州市金水區(qū)人民法院。
起訴人：
20xx年11月1日。
交通事故賠償民事起訴狀【2】。
原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：電話：
被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險(xiǎn)公司，住所地：
負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項(xiàng)：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;。
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。
事實(shí)和理由：
20xx年7月27日3時(shí)30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時(shí)，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。
該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[20xx]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。
(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號分別為。
(見證據(jù)6)。
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報(bào)警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。
經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。
(見證據(jù)2)。
原告李某于20xx年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)元，自受傷之日起全休4個(gè)月。
”(見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。
據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院。
具狀人：
個(gè)人工傷理賠申請書篇二十
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇二十一
xxx醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)小組：
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年30歲，貴州省威寧縣人，現(xiàn)居住于威寧縣爐山鎮(zhèn)公賢村甲組村。
我因患運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。xx年以來，病情惡化，于20xx年9月2日至9月16日在貴陽醫(yī)學(xué)院附屬南華協(xié)作醫(yī)院治療。入院診斷為雙下肢肌萎縮，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。
用去檢查治療費(fèi)總計(jì)：53140元，報(bào)銷補(bǔ)助：34411.57元，自付：18729.31元。這對于一個(gè)農(nóng)村家庭特別是像我這樣家有7口人，但都沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源，靠種莊稼養(yǎng)家糊口，家庭年收入不到xx元的人來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字。
如今身體并沒有痊愈，病情還會(huì)惡化，但是無法，因無錢支付后續(xù)醫(yī)療費(fèi)不得不出院。醫(yī)生建議，短期治療非長久之計(jì)，需通過長期的治療才能痊愈，但估計(jì)還要十多萬元的費(fèi)用。
鑒于上述情況，為早日還清債務(wù)，湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行后續(xù)治療，特懇請貴單位領(lǐng)導(dǎo)給予二次救助報(bào)銷為謝！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇二十二
地址：xxxxx廣場c區(qū)九層
電話：0571—xxxxxx
傳真：0571—xxxx
申請事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請人認(rèn)為，（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
申請時(shí)間：
個(gè)人工傷理賠申請書篇一
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個(gè)人工傷理賠申請書篇二
xx年xx月xx日出生
漢族
x小學(xué)學(xué)生，
現(xiàn)住
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住
申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx
法定代理人：xx
個(gè)人工傷理賠申請書篇三
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇四
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個(gè)人工傷理賠申請書篇五
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在
20xx
年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二0xx年x月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇六
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項(xiàng)： 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。
經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇七
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇八
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇九
申請人：嚴(yán)某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：xx。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人(簽字)：
年月日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
______市______建筑工程公司。
___年______月______日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十一
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx
年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇十二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十三
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請的，個(gè)人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十四
____市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請人：
____年____月____日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十五
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的'二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司。
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十六
尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人和丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在xx社區(qū)xx公寓，xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十七
先生/小姐：
收到您交來的住院補(bǔ)貼索賠金額元，索賠金額元。此次申報(bào)退回收據(jù)張，理由，如因缺少申請資料請補(bǔ)齊后重新申請。如有疑問，可致電：xxx。
注：
1、索賠金額不是賠付金額，賠付以約定標(biāo)準(zhǔn)和審核結(jié)果給付。
2、請查驗(yàn)經(jīng)辦人的簽字，以備查詢。
3、外服醫(yī)保中心地址：xx。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十八
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話：_________________
被訴人：_________________
法定代表人：_________________
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十九
原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
聯(lián)系方式：
案由：工傷事故損害賠償糾紛。
訴訟請求：
4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元。
5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
原告1976年12月進(jìn)被告紹興起重機(jī)總廠工作，職業(yè)為鈑金工，現(xiàn)從事工種為油漆工，(是因20xx年11月23日原告職業(yè)病診斷一年后于20xx年1月26日調(diào)動(dòng))，在本廠長達(dá)29年的噪聲環(huán)境接觸中，近十年來聽力逐漸下降并伴耳鳴的情況下，于20xx年7月上旬向單位申請職業(yè)病診斷，出乎意料的是如此合理合法的要求被告當(dāng)場否定，后在原告再三的要求下才同意進(jìn)行申報(bào)，但因被告無法拿出市疾控中心所要求的工作現(xiàn)場危害評價(jià)資料和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案而再次推脫不進(jìn)行申報(bào)。
經(jīng)過相關(guān)勞動(dòng)行政部門的投訴及交涉下，最終同意申報(bào)。
(紹疾控檢字第l-0001號檢測報(bào)告是原告多次要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，被告才去進(jìn)行了委托檢測，在此之前，沒有此類工作環(huán)境的檢測報(bào)告，違反了職業(yè)病防治法第十九條第(四)(五)項(xiàng))。
原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。
而此時(shí)被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務(wù)，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進(jìn)行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長達(dá)7個(gè)月(20xx年11月-20xx年6月)時(shí)間里，由于被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅(jiān)持工作，工作的同時(shí)原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。
目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請職業(yè)病診斷或申請被拒)。
原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。
且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。
后在病情和身心實(shí)在無法忍受的情況下，原告于20xx年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于20xx年6月1日休假工傷治療。
被告當(dāng)時(shí)向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應(yīng)被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時(shí)出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。
到20xx年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。
原告無奈之下，于20xx年4月6日(30日變更請求)申請勞動(dòng)仲裁。
仲裁委將其中的加班費(fèi)除外計(jì)算得到原告在工傷前12個(gè)月平均工資為【1308.20】元。
而實(shí)際情況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，(紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元)，而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的`目的。
而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。
對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。
(核算清單見證據(jù)12)。
原告在職業(yè)病診斷證明書(診斷號：20xx016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時(shí)生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會(huì)因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。
經(jīng)勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過配戴助聽器(經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn))來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實(shí)際治療中勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗(yàn)配助聽器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。
協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點(diǎn)去紹興市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗(yàn)配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。
但其市價(jià)，按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無力承擔(dān)。
我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動(dòng)防護(hù)用品，原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動(dòng)防護(hù)用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。
根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn)，及時(shí)對工作現(xiàn)場危害進(jìn)行評價(jià)和發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。
此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。
綜上所述，我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中，為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品、超時(shí)加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條;《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第五條、第十九條第(四)(五)項(xiàng)、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感!
此致
鄭州市金水區(qū)人民法院。
起訴人：
20xx年11月1日。
交通事故賠償民事起訴狀【2】。
原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：電話：
被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險(xiǎn)公司，住所地：
負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項(xiàng)：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;。
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。
事實(shí)和理由：
20xx年7月27日3時(shí)30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時(shí)，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。
該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[20xx]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。
(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號分別為。
(見證據(jù)6)。
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報(bào)警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。
經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。
(見證據(jù)2)。
原告李某于20xx年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)元，自受傷之日起全休4個(gè)月。
”(見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。
據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院。
具狀人：
個(gè)人工傷理賠申請書篇二十
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇二十一
xxx醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)小組：
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年30歲，貴州省威寧縣人，現(xiàn)居住于威寧縣爐山鎮(zhèn)公賢村甲組村。
我因患運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。xx年以來，病情惡化，于20xx年9月2日至9月16日在貴陽醫(yī)學(xué)院附屬南華協(xié)作醫(yī)院治療。入院診斷為雙下肢肌萎縮，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。
用去檢查治療費(fèi)總計(jì)：53140元，報(bào)銷補(bǔ)助：34411.57元，自付：18729.31元。這對于一個(gè)農(nóng)村家庭特別是像我這樣家有7口人，但都沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源，靠種莊稼養(yǎng)家糊口，家庭年收入不到xx元的人來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字。
如今身體并沒有痊愈，病情還會(huì)惡化，但是無法，因無錢支付后續(xù)醫(yī)療費(fèi)不得不出院。醫(yī)生建議，短期治療非長久之計(jì)，需通過長期的治療才能痊愈，但估計(jì)還要十多萬元的費(fèi)用。
鑒于上述情況，為早日還清債務(wù)，湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行后續(xù)治療，特懇請貴單位領(lǐng)導(dǎo)給予二次救助報(bào)銷為謝！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇二十二
地址：xxxxx廣場c區(qū)九層
電話：0571—xxxxxx
傳真：0571—xxxx
申請事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請人認(rèn)為，（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
申請時(shí)間：