2023年重癥醫(yī)保申請(qǐng)書(通用16篇)

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    夢(mèng)想是生活的動(dòng)力,它給予我們追求的目標(biāo)和方向。對(duì)于不同的領(lǐng)域和情況,寫總結(jié)可能需要遵循不同的方法和技巧,因此需要充分了解所要總結(jié)的內(nèi)容和目的。這里有一些經(jīng)典的文學(xué)作品推薦給大家,歡迎閱讀和交流。
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇一
    xx縣人力資源和社會(huì)保障局:
    我店位于xx鎮(zhèn)大埔xxxxx號(hào)店,是經(jīng)xx縣食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)于________年____月x____日成立的藥品零售企業(yè),于________年x____月x____日通過廣東省藥品零售企業(yè)gsp認(rèn)證。
    本店?duì)I業(yè)面積60平方米,現(xiàn)有員工3人,所有人員均具有藥師職稱和高中以上學(xué)歷。經(jīng)營中西藥,藥品價(jià)格合理,品種齊全,與藥店規(guī)模相適應(yīng)。
    本店周圍均是縣城居民住宅區(qū),但缺少醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店。秉著服務(wù)于民、還益于民的經(jīng)營理念,本店長(zhǎng)期為中老年人提供免費(fèi)測(cè)血糖、測(cè)血壓服務(wù),因此廣獲周圍社區(qū)群眾的好評(píng),為了更好的服務(wù)于周邊的群眾,特此向xx縣人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店資格,使我店為群眾提供更便捷、更貼心的服務(wù)。
    xx縣xx藥店
    ________年____月____日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇二
    xx醫(yī)保中心:
    本人,是蘇木嘎查牧民,新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療參保人員。身患高血壓、冠心病-心絞痛等疾病,常年進(jìn)行服藥治療,現(xiàn)病情無好轉(zhuǎn),程度達(dá)到并超過本盟市醫(yī)保規(guī)定的高血壓病重癥(慢性?。?biāo)準(zhǔn),為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),特申請(qǐng)辦理高血壓疾病的重癥(慢性?。?。
    特此申請(qǐng)!
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年6月8日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇三
    尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):
    本人張于20xx年5月份加入皮具有限公司,擔(dān)任生產(chǎn)線員工一職,很榮幸成為該公司的.員工。隨著工廠的不斷發(fā)展壯大,我個(gè)人的能力也在不斷提升和進(jìn)步。自進(jìn)廠以來,由于珍惜并且熱愛這份工作,因此在自己的崗位上,我一直努力工作,認(rèn)真負(fù)責(zé)。兢兢業(yè)業(yè),吃苦耐勞,用心做事。
    現(xiàn)在為了更好地投身工作,免除后顧之憂,長(zhǎng)久的成為我們工廠的員工。
    本人申請(qǐng)參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。按照《勞動(dòng)法》規(guī)定,員工試用期后,公司必須為員工辦理社保,我已入廠一年之久。
    另外,公司如果幫我辦理社保醫(yī)保,我將不聲張,銘記公司領(lǐng)導(dǎo)的厚愛,感謝我們工廠各個(gè)階層的領(lǐng)導(dǎo),我只想更加長(zhǎng)久為公司做事,長(zhǎng)久成為員工,讓我更加安心的工作。
    現(xiàn)隨著國家政策提供養(yǎng)老保險(xiǎn),以及本人希望在退休時(shí)能夠享受到退休養(yǎng)老保險(xiǎn)。故本人自愿申請(qǐng)參加養(yǎng)老保險(xiǎn),望貴局領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)辦理。特申請(qǐng)公司幫我辦理社保,望公司領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)辦理,特此申請(qǐng)!謝謝!
    申請(qǐng)人:張xx
    xx年xx月xx日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇四
    xx醫(yī)保辦:
    本人xxx,生于xx年x月x日,女,患風(fēng)濕性心臟病已有xx年。因?yàn)榛疾r(shí)間長(zhǎng)且病情嚴(yán)重,被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥,但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀,醫(yī)生說不能再采取保守治療,必須進(jìn)行手術(shù)治療。xx年x月,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功,但因?yàn)橹脫Q的瓣膜為金屬瓣,所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進(jìn)行檢查。
    xx年x月份,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復(fù)查的時(shí)候,被醫(yī)生告知:因?yàn)殚L(zhǎng)期受風(fēng)濕侵害,心肌已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害,要馬上進(jìn)行第二次手術(shù)置換三尖瓣,否則性命堪憂。三尖瓣置換手術(shù)在全國都沒有幾例,如果不是心臟受到嚴(yán)重?fù)p害,不到最后一步是不會(huì)置換三尖瓣。xx年x月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術(shù),雖然手術(shù)順利,但是由于我的身體太差,又接受了兩次這么大的手術(shù),恢復(fù)很慢,后期仍需大量的時(shí)間、金錢來恢復(fù),再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥,特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請(qǐng)。
    申請(qǐng)人:xxx
    xx年x月x日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇五
    有限公司:
    本人***,身份證號(hào):*,系***車間工人,在****年**月*日工作時(shí)不慎受傷,造成***,因傷勢(shì)不重,未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,于**年*月*日至***年*月**日在***骨傷科診所進(jìn)行治療,治療費(fèi)用合計(jì)***元(大寫:人民幣**元整),費(fèi)用明細(xì)詳見附件一(門診收費(fèi)收據(jù))。現(xiàn)本人已完全康復(fù),特向公司申請(qǐng)報(bào)銷此醫(yī)療費(fèi)用,望給予批準(zhǔn)為謝。
    此致
    敬禮!
    申請(qǐng)人:
    申請(qǐng)日期:****年**月***日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇六
    ________醫(yī)保辦:
    本人xxx,生于________年____月____日,女,患風(fēng)濕性心臟病已有________年。因?yàn)榛疾r(shí)間長(zhǎng)且病情嚴(yán)重,被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥,但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀,醫(yī)生說不能再采取保守治療,必須進(jìn)行手術(shù)治療。________年____月,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功,但因?yàn)橹脫Q的瓣膜為金屬瓣,所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進(jìn)行檢查。
    ________年____月份,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復(fù)查的時(shí)候,被醫(yī)生告知:因?yàn)殚L(zhǎng)期受風(fēng)濕侵害,心肌已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害,要馬上進(jìn)行第二次手術(shù)置換三尖瓣,否則性命堪憂。三尖瓣置換手術(shù)在全國都沒有幾例,如果不是心臟受到嚴(yán)重?fù)p害,不到最后一步是不會(huì)置換三尖瓣。________年____月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術(shù),雖然手術(shù)順利,但是由于我的身體太差,又接受了兩次這么大的手術(shù),恢復(fù)很慢,后期仍需大量的時(shí)間、金錢來恢復(fù),再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥,特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請(qǐng)。
    申請(qǐng)人:xxx。
    ________年____月____日。
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇七
    xx縣民政部門:
    我叫李xx,男,漢族,現(xiàn)年23歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣核桃窩村。
    我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)??人?,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來,先后到xx縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
    醫(yī)生建議,中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì),只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的'錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
    鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
    此致
    敬禮!
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年xx月xx日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇八
    尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo):
    本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會(huì)四組村民張紅蓮,女,白族,初中文化,現(xiàn)齡28歲。我于20____年5月結(jié)婚后,由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難,并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工,根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力,結(jié)婚后幾年來一直不要小孩,在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20____年初,與愛人考慮成熟后,決定準(zhǔn)備生育要小孩。
    20____年4月7日,一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下,前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查,卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂,這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn),并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況,為了便于相互照顧和治療的安全性,最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下,結(jié)合我們的實(shí)際情況,商定在麗江就地手術(shù)治療。因此,20____年4月9日在家人的.陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療,于20____年4月17日初步治愈出院,手術(shù)治療時(shí)間共9天,花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難,加上我本人身體需要長(zhǎng)時(shí)期的調(diào)養(yǎng),短時(shí)期內(nèi)無法做工。為此,特向上級(jí)民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng),望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝!
    特此申請(qǐng)!
    申請(qǐng)人:________
    20____年__月__日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇九
    x區(qū)醫(yī)保辦:
    本人x,生于1958年7月6日,女,被醫(yī)生診斷為肝癌癥重癥患者。
    雖然這三十年我長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥,但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀,醫(yī)生說不能再采取保守治療,必須進(jìn)行手術(shù)治療。2月,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。
    手術(shù)雖然成功,但因?yàn)橹脫Q的瓣膜為金屬瓣,所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進(jìn)行檢查。7月份,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復(fù)查的時(shí)候,被醫(yī)生告知:因?yàn)殚L(zhǎng)期受風(fēng)濕侵害,心肌已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害,要馬上進(jìn)行第二次手術(shù)置換三尖瓣,否則性命堪憂。
    三尖瓣置換手術(shù)在全國都沒有幾例,如果不是心臟受到嚴(yán)重?fù)p害,不到最后一步是不會(huì)置換三尖瓣。月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術(shù),雖然手術(shù)順利,但是由于我的身體太差,又接受了兩次這么大的手術(shù),恢復(fù)很慢,后期仍需大量的時(shí)間、金錢來恢復(fù),再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥,特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請(qǐng)。
    申請(qǐng)人:x4月2日。
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇十
    您好!首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的.栽培和幫助。我是一名**,**年*月進(jìn)于入公司工作,至今已有x年。公司的不斷發(fā)展壯大,我個(gè)人的能力也在不斷提升和進(jìn)步。由于珍惜并且熱愛這份工作,因此在自己的崗位上,我一直努力工作,認(rèn)真負(fù)責(zé)。在此,特向公司申請(qǐng)給予我購買社保的請(qǐng)求,希望公司能夠批準(zhǔn)為盼,謝謝!此致敬禮!
    申請(qǐng)人:
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇十一
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我叫___,是__部門的員工。
    我家庭有三口人,父親在__工作,月收入1200元,母親沒有工作,我每月收入1800元,家庭人均月收入1000元。
    我本來有個(gè)弟弟,隱患白血病_年醫(yī)治無效,與__年病逝,多年來,為挽救弟弟的生命,我家變賣了所有之前的物品,最后還是欠下__萬元的借款。
    借款還未還清,最近我又被查出患有__病,需要長(zhǎng)期治療,每月的'醫(yī)藥費(fèi)需要___元,除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷外,個(gè)人還需負(fù)擔(dān)__元。
    這使得原本就生活困難的家庭又雪上加霜,我?guī)缀跏サ纳畹挠職?。我想到了單位的領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常對(duì)我的關(guān)懷,使我鼓足勇氣,向領(lǐng)導(dǎo)提出請(qǐng)求,懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把,我會(huì)在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)懷的。
    此致
    敬禮!
    申請(qǐng)人
    20__年__月__日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇十二
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我叫___,是___學(xué)校的`一位老師,今年38歲。
    我于_______年11月份在_______學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足,當(dāng)時(shí)腳有點(diǎn)痛,后自行購買云南白藥噴霧劑外用,疼痛較前稍好轉(zhuǎn),后未予以重視未曾就診治療。_______年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部,查左足正側(cè)位未見明顯異常,未予以其他特殊處理,后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊,大小約2cm,行走疼痛加劇,后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查,檢查結(jié)果顯示:左足跟腱改變,左踝關(guān)節(jié)積液,需住院進(jìn)行手術(shù)。
    為了醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問題,我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司,但兩處都不予授理,我病情越來越重,左腳行走也頗感吃力,醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療,否則,有后顧之憂,萬般無奈之下,我住進(jìn)了醫(yī)院,動(dòng)了手術(shù),個(gè)人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。
    我是一名在編教師,每年都按國家要求交納醫(yī)療保險(xiǎn),為此,我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例及有關(guān)規(guī)定,落實(shí)我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷,本人及全家不勝感激。
    特此申請(qǐng)
    申請(qǐng)人:_______
    申請(qǐng)時(shí)間:_______年_______月_______日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇十三
    xx區(qū)醫(yī)保辦:
    本人梁慧,生于20xx年7月6日,女,患風(fēng)濕性心臟病已有32年。因?yàn)榛疾r(shí)間長(zhǎng)且病情嚴(yán)重,被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。醫(yī)生說不能再采取保守治療,必須進(jìn)行手術(shù)治療。20xx年2月,我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功,但是由于我的`身體太差,又接受了這么大的手術(shù),恢復(fù)很慢,后期仍需大量的時(shí)間、金錢來恢復(fù),再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥,特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請(qǐng)。
    申請(qǐng)人:
    20xx年x月x日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇十四
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我叫x,是x學(xué)校的一位老師,今年38歲。
    我于20xx年11月份在xxx學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足,當(dāng)時(shí)腳有點(diǎn)痛,后自行購買云南白藥噴霧劑外用,疼痛較前稍好轉(zhuǎn),后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部,查左足正側(cè)位未見明顯異常,未予以其他特殊處理,后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊,大小約2cm,行走疼痛加劇,后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查,檢查結(jié)果顯示:左足跟腱改變,左踝關(guān)節(jié)積液,需住院進(jìn)行手術(shù)。
    為了醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問題,我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司,但兩處都不予授理,我病情越來越重,左腳行走也頗感吃力,醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療,否則,有后顧之憂,萬般無奈之下,我住進(jìn)了醫(yī)院,動(dòng)了手術(shù),個(gè)人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。
    我是一名在編教師,每年都按國家要求交納醫(yī)療保險(xiǎn),為此,我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例及有關(guān)規(guī)定,落實(shí)我的.醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷,本人及全家不勝感激。
    敬禮!
    申請(qǐng)人:xx
    20xx年9月28日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇十五
    醫(yī)保中心:
    本人xxx,是xxxx公司退休職工,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。身患高血壓、心血管等疾病,常年進(jìn)行服藥治療,現(xiàn)病情無好轉(zhuǎn),程度達(dá)到并超過本市醫(yī)保規(guī)定的高血壓病重癥(慢性病)標(biāo)準(zhǔn),為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),特申請(qǐng)辦理高血壓疾病的重癥(慢性病)。
    申請(qǐng)人:
    20xx年x月x日
    重癥醫(yī)保申請(qǐng)書篇十六
    尊敬各位領(lǐng)導(dǎo):
    我叫xxx,今年28歲,是xxxxxx股份有限公司的一名普通員工,現(xiàn)因自身屬于過敏體質(zhì),經(jīng)過多次治療未果,且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學(xué)的弟弟,給家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的困難,得知單位正在給有困難的'職工辦理困難補(bǔ)助,結(jié)合本人的實(shí)際情況,經(jīng)過再三考慮,特此申請(qǐng)職工困難補(bǔ)助:
    我于20xx年2月進(jìn)入xxxxxx股份有限公司工作,因?yàn)樵鴮?duì)醋酸丁酯的嚴(yán)重過敏,多次在xxxx醫(yī)院治療后依然未果,久而久之便引發(fā)了嚴(yán)重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫),也因此耽誤了自己的終生大事,試過很多偏方后也收效甚微。
    后經(jīng)同事介紹,在xxxxxx有一位老中醫(yī)專門治療慢性支氣管哮喘,使用后效果不錯(cuò),但還是不能除根,只要稍微有點(diǎn)感冒便又重新復(fù)發(fā);不僅如此,即使是看似正常的時(shí)候稍微用點(diǎn)力氣便也會(huì)復(fù)發(fā),基本上不能從事一般人正常的體力活。
    中藥也是相當(dāng)?shù)馁F,基本上每月僅醫(yī)藥費(fèi)的開支就接近1500元。但是由此帶來的問題也出現(xiàn)了,出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用,飲食稍不注意就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)身上出現(xiàn)了嚴(yán)重疹子,奇癢難忍,不得不接二連三的吃藥才能緩解,這又是一筆不小的負(fù)擔(dān),這樣下去后果真的不堪設(shè)想。很想一次性治好,哪怕是花再多的錢,但就是找不到能徹底治愈的醫(yī)院。
    附院每次開的藥物只是治標(biāo)不治本,而且藥費(fèi)貴的嚇人,根本不是我現(xiàn)在能承受的了得,心理上也擔(dān)負(fù)了很大的壓力。家中現(xiàn)在還有一位85歲高齡的奶奶,20xx年4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng),肇事人雖然賠付了醫(yī)療費(fèi)用,但出院后因留下后遺癥導(dǎo)致生活不能自理,現(xiàn)在依然在世,不僅生活上需要人照顧,而且也需要藥物來維持,也因此借了不少錢。
    弟弟現(xiàn)在還在上學(xué),每年的學(xué)費(fèi)也是一筆不小的開支。因父母都是農(nóng)民,整個(gè)家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入。
    此致
    敬禮!
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年xx月xx日