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患者自費協(xié)議書篇一
甲方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
乙方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
____年_月__日(農(nóng)歷_月__)事件起因······事后，乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉，并自愿、積極賠償甲方的各項損失，甲方鑒于乙方的誠意和悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的情況下達(dá)成如下和解協(xié)議：
第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費等各項損失共計萬元(大寫：)，該賠償于本協(xié)議簽訂之時一次性支付給甲方。
第二條除上述損失外，乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元(大寫：)，該賠償于甲方向公安機(jī)關(guān)撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。
第三條日后，如甲方由于乙方本案的傷害所引發(fā)的病變或后遺癥等，經(jīng)鑒定確為該傷害所至的，該病變或后遺癥等所引發(fā)的費用或后果，繼續(xù)由甲方承擔(dān)。
第四條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有關(guān)機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的撤案申請書和書面諒解書。
第五條乙方支付上述賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
第六條本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒?，自雙方簽字后生效。
甲方： 乙方： 代理人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
患者自費協(xié)議書篇二
基金資助單位（甲方）：____________。
作者（乙方）：____________________。
簽訂日期：__________年____月____日
______（以下簡稱甲方）資助______（以下簡稱乙方）出版______著作。經(jīng)雙方協(xié)商，共同簽定并遵守以下條款：
一、甲方向乙方提供______元出版經(jīng)費，其中有償使用______元。不足部分乙方自行解決。
二、甲方提供的出版經(jīng)費，乙方要嚴(yán)格按照______學(xué)術(shù)著作出版基金的要求以及本合同的規(guī)定使用，出版著作的所有權(quán)歸乙方。學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版的學(xué)術(shù)著作在出版時，須在扉頁標(biāo)注“______學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版”字樣及編號。
三、著者須在受資助著作印刷出版后一個月內(nèi)，將樣書三本（套）送交______科技處。如果著作不能按期按質(zhì)出版（資助通知書下達(dá)后的一年內(nèi)），______科技處可撤消資助，并由學(xué)院財務(wù)處收回資助資金。
四、甲方有權(quán)檢查乙方的著作出版及經(jīng)費使用情況；乙方有向甲方匯報出版情況的義務(wù)。
五、若有客觀原因須延緩出版，必須經(jīng)甲方同意。如果中止合同時須經(jīng)雙方同意，并且乙方把出版經(jīng)費退回甲方。
六、本合同一式兩份，甲方、乙方各一份，由雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：（簽章）____________。
乙方：（簽章）____________。
__________年_____月_____日。
患者自費協(xié)議書篇三
________________，以下稱乙方。
甲乙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本。
合同。
共同信守執(zhí)行。
第一條甲方同意將乙方的《________》書稿列入甲方________年自費出版計劃。
第二條乙方在________年________月________日前將完整的書稿交付甲方，并。
保證書。
稿質(zhì)量，文責(zé)自負(fù)。
第三條甲方負(fù)責(zé)對書稿進(jìn)行質(zhì)量檢查，如發(fā)現(xiàn)書稿含有《出版管理條例》第二十五條所禁止的內(nèi)容，應(yīng)在接到書稿的________個月內(nèi)將書稿退還乙方，不予出版，本合同失效。
第四條甲方接到書稿________個月內(nèi)完成其編輯加工、復(fù)審、終審、封面設(shè)計和版式設(shè)計，以后并承擔(dān)校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。
第五條乙方負(fù)責(zé)出書的全部費用，并按標(biāo)準(zhǔn)向甲方予付下列款項：
暫定：書稿字?jǐn)?shù)為____萬字，
總碼洋為________元/冊____________冊：________元。
甲方收款后發(fā)稿，負(fù)責(zé)“齊，清，定”。
第六條乙方負(fù)責(zé)印刷、裝訂、保證書籍質(zhì)量，出書15天內(nèi)，按本合同第四條標(biāo)準(zhǔn)以書籍實際總碼洋和字?jǐn)?shù)向甲方結(jié)清各款項，并交甲方樣書________冊及全套軟片。
第七條本合同有效期限為________年，從________年________月________日至________年________月________日，甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。
第八條違約責(zé)任。
1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃，應(yīng)退還乙方的預(yù)付款，并向乙方償付違約金________元。
2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作，每延期一個月，應(yīng)向乙方償付違約金________元。
3.乙方未按期向甲方交付書稿，每延期一個月，應(yīng)向甲方償付違約金________元。
4.乙方未按期向甲方交付預(yù)付款，每延期一個月，應(yīng)向甲方償付違約金________元。
5.乙方未按期向甲方結(jié)算各款項，應(yīng)向甲方償付未結(jié)清款________%的違約金。
第九條本合同如有未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。
本合同正本一式二份，雙方各執(zhí)一份。
甲方代表：________________________。
____年____月____日。
乙方代表：________________________。
____年____月____日。
患者自費協(xié)議書篇四
甲方(著作權(quán)人或著作權(quán)代理人)：
地址：
身份證號碼：
郵政編碼：
乙方(出版者)：
地址：
電話：
郵政編碼：
作品名稱：(暫定名)
作者姓名：甲乙雙方依據(jù)著作權(quán)法和民法典就出版上述作品(含所配光盤，下同)達(dá)成如下協(xié)議。
第一條甲方授權(quán)乙方在
合同
有效期內(nèi)，在全世界以圖書形式出版發(fā)行上述作品漢字(簡、繁體)版本的專有使用權(quán)。
第二條甲方保證擁有第一條授予乙方的權(quán)利。如因上述權(quán)利的行使侵犯他人著作權(quán)或名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、姓名權(quán)等人身權(quán)內(nèi)容的，甲方承擔(dān)全部責(zé)任并賠償因此給乙方造成的損失，乙方可以終止合同。
第三條乙方應(yīng)于_____年_____月_____日前出版上述作品，因故不能按時出版，應(yīng)在出版期限屆滿前15日通知甲方，雙方另行約定出版日期。乙方到期仍不能出版，甲方可以終止合同。若乙方由于不可抗拒的客觀形勢變化而不能出版，則合同終止后甲乙雙方損失各自分別承擔(dān)。
第四條在合同有效期內(nèi)，未經(jīng)雙方同意，任何一方不得將第一條約定的權(quán)利許可第三方使用。如有違反，另一方有權(quán)要求經(jīng)濟(jì)賠償并終止合同。一方經(jīng)對方同意許可第三方使用上述權(quán)利，應(yīng)將所得報酬的_____%交付對方。
第五條乙方尊重甲方確定的署名方式。乙方可以更動上述作品的名稱，對作品進(jìn)行修改、刪節(jié)、增加圖表及前言、后記，但改動結(jié)果應(yīng)得到甲方的書面認(rèn)可。該作品的署名方式為：
______________主編
______________編著
______________著
第六條上述作品的內(nèi)容、篇幅、體例等應(yīng)符合約稿要求。如甲方交付的稿件未達(dá)到要求，乙方有權(quán)要求甲方進(jìn)行修改，如甲方拒絕修改，乙方有權(quán)終止合同。如甲方同意修改，且經(jīng)修改后仍未達(dá)到要求，乙方有權(quán)終止合同。甲方應(yīng)賠償因此給乙方造成的損失。
第七條上述作品的校樣由乙方審校，但甲方可以/應(yīng)該審校1次，并在7日內(nèi)簽字后退還乙方。甲方未按期審校，乙方可自行審校，并按計劃付印。因甲方修改造成版面改動超過5%造成未能按期出版，甲方承擔(dān)改版費用或推遲出版的責(zé)任。
第八條乙方向甲方支付稿酬采用以下方式，即：
配套光盤不另外支付費用。
乙方按國家規(guī)定從應(yīng)付甲方的稿酬中代扣代繳個人收入所得稅。
第九條上述作品首次出版_____年內(nèi)，乙方可以自行決定重印。首次出版_____年后，乙方重印應(yīng)事先通知甲方。如果甲方需要對作品進(jìn)行修改，應(yīng)于收到通知后_____日內(nèi)答復(fù)乙方，否則乙方可按原版重印。
第十條甲方有權(quán)核查上述作品的印數(shù)。如甲方指定第三方進(jìn)行核查，需提供書面授權(quán)書。如乙方隱瞞印數(shù)，應(yīng)向甲方補(bǔ)齊應(yīng)付稿酬并承擔(dān)核查費用。如核查結(jié)果與乙方提供的印數(shù)相符，核查費用由甲方承擔(dān)。
第十一條甲方不要原稿，原稿由乙方自行處理。
第十二條上述作品首次出版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書5冊。每次再版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書_____冊。
第十三條在合同有效期內(nèi)，乙方有權(quán)出版上述作品的修訂本、縮編本，并將所得利潤的_____%交付甲方;甲方許可乙方獨自或與第三方合作出版上述作品電子版或許可第三方出版上述作品電子版，乙方將所得利潤的_____%交付甲方。
第十四條甲方將上述作品的信息網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)授予乙方。乙方可以自己，也可授權(quán)第三方使用該項權(quán)利，并將由此獲得利潤的_____%交付甲方。
第十五條在本合同有效期內(nèi)，甲方同意委托乙方作為與中國(港、澳、臺地區(qū)除外)以外地區(qū)的出版機(jī)構(gòu)洽談本作品出版發(fā)行事宜的惟一代理。
第十六條雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，由北京市版權(quán)局仲裁，或者向人民法院提起訴訟。
第十七條甲方若系著作權(quán)代理人，須有著作權(quán)人的書面
委托書
為憑，并以書面委托書正本交乙方作為本合同的附件。
第十八條本合同的變更、續(xù)簽及其他未盡事宜，由雙方另行商定。
第十九條本合同自簽字之日起生效，有效期為_____年。
第二十條本合同一式三份，甲方一份，乙方兩份。
甲方(簽字、蓋章)乙方(簽字、蓋章)
年月日年月日
患者自費協(xié)議書篇五
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負(fù)擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
患者自費協(xié)議書篇六
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負(fù)擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年月日
患者自費協(xié)議書篇七
為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費出版辦法。
1、必須嚴(yán)格遵守中國和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問題，不得違反中國的外交、國家和宗教政策，符合中國統(tǒng)一和一國兩制的精神。
2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國香港特別行政區(qū)基本法》和《國際知識產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學(xué)術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。
作品名稱：
作者簽名：
患者自費協(xié)議書篇八
我們知道胸壁的上9對肋間動脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時，進(jìn)針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時前胸壁應(yīng)在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費協(xié)議書篇九
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機(jī)。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達(dá)成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫(yī)生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費協(xié)議書篇十
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
患者自費協(xié)議書篇十一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護(hù)人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
患者自費協(xié)議書篇十二
資格認(rèn)定書編號：_____________________________。
營業(yè)執(zhí)照注冊號：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護(hù)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學(xué)中介服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項目及費用。
第一條委托人申請赴____________________(國家)(院校外文名稱，以外文為準(zhǔn))_______________(院校中文名稱)留學(xué)，就讀________________專業(yè)，留學(xué)類別屬________________(學(xué)歷或非學(xué)歷教育)。(注：在實際操作中，可根據(jù)具體情況填寫幾個學(xué)校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學(xué)前往國家的咨詢、代辦入學(xué)申請手續(xù)等中介服務(wù)。
第三條委托人向受托人繳付出國留學(xué)中介服務(wù)費合計為人民幣(大寫)________________元。上述中介服務(wù)費不包括護(hù)照費、公證費、使領(lǐng)館文件認(rèn)證費，簽證費和機(jī)票款等費用。
人民幣_______元系簽證申請中介服務(wù)費，該款應(yīng)在獲得申請留學(xué)院校錄取通知書當(dāng)天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國留學(xué)信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實。
2.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹前往國家的教育制度、留學(xué)政策、留學(xué)簽證政策和申請留學(xué)院校的性質(zhì)、辦學(xué)資質(zhì)、入學(xué)要求、入學(xué)申請程序等基本情況。
3.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹留學(xué)層次_________(屬于就讀所在國的高中、預(yù)科、?？?、學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位等)及就讀專業(yè)的詳細(xì)情況。
第五條申請入學(xué)。
1.受托人協(xié)助和指導(dǎo)委托人準(zhǔn)備入學(xué)申請的相關(guān)材料。
2.受托人代為委托人辦理入學(xué)申請手續(xù)。
3.受托人指導(dǎo)或為委托人辦理繳納報名費、學(xué)雜費等有關(guān)費用的手續(xù)。
4.受托人對委托人委托的留學(xué)申請，應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前取得委托人申請留學(xué)院校的錄取通知書。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書與委托人原申請的學(xué)校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前，向委托人退回中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
5.受托人應(yīng)當(dāng)及時向委托人報告辦理入學(xué)申請的進(jìn)展、結(jié)果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導(dǎo)委托人進(jìn)行簽證申請準(zhǔn)備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準(zhǔn)文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領(lǐng))館要求準(zhǔn)備的全部申請簽證材料后，應(yīng)當(dāng)在____工作日內(nèi)向委托人前往國駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求約定，應(yīng)按其要求辦理;需要進(jìn)行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請入學(xué)、簽證服務(wù)等，其收取的費用應(yīng)在本合同第三條中介服務(wù)費中標(biāo)明。
2.受托人收取委托人的中介服務(wù)費，應(yīng)當(dāng)為委托人開具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務(wù)費以外的其它費用，應(yīng)為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學(xué)雜費等費用，受托人應(yīng)向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。
有關(guān)受托人代收取的上述費用的退費規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請的國外院校及海外合作機(jī)構(gòu)的書面通知為準(zhǔn)。
5.受托人對委托人提供的所有材料，均負(fù)有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。
第八條委托人應(yīng)符合中國公民自費出國留學(xué)的條件，遵守國家關(guān)于公民自費出國留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實、有效。
第十條委托人應(yīng)當(dāng)自本合同簽訂之日起--日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請所需全部材料(詳見附表)交與受托人，并應(yīng)根據(jù)本合同的約定按時支付任何一筆款項。
第十一條在留學(xué)申請辦理過程中，如前往國家的留學(xué)政策、簽證政策或申請留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時提供補(bǔ)充材料。
第十三條受托人和委托人應(yīng)履行合同中全部條款，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人應(yīng)向委托人退還中介服務(wù)費人民幣(大寫)________元，并在_______年_________月前，負(fù)責(zé)追回(或先行給付)委托人向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第十五條受托人為達(dá)成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務(wù)費外，還應(yīng)按中介服務(wù)費的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時間內(nèi)為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，委托人有權(quán)解除合同，但應(yīng)及時通知受托人，受托人應(yīng)按本合同第十四條約規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應(yīng)負(fù)責(zé)在_________年_________月前為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫)_________元。
第十七條委托人為達(dá)成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十八條由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人無正當(dāng)理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人因個人原因未能在約定的時間內(nèi)提交留學(xué)申請所需資料或未能辦妥護(hù)照或未能通過相關(guān)的體檢而導(dǎo)致留學(xué)申請無法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人被前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人未按前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學(xué)申請材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學(xué)申請材料，委托人尚未得到申請留學(xué)院校的錄取通知書，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
3.委托人獲得入學(xué)錄取通知書后，要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
4.受托人尚未向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))信遞交委托人簽證申請材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
5.受托人已向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))館遞交了委托人申請簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。當(dāng)事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責(zé)任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。
第二十一條當(dāng)事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當(dāng)立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預(yù)計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應(yīng)當(dāng)自不可抗力發(fā)生之日起二日內(nèi)提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關(guān)法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補(bǔ)充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進(jìn)行簽證服務(wù)，本合同第六條對當(dāng)事人雙方無效。
第二十六條對本合同的任何補(bǔ)充、變更、修改應(yīng)采用書面補(bǔ)充合同形式。補(bǔ)充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。自費出國留學(xué)中介服務(wù)委托合同說明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀本合同內(nèi)容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫內(nèi)容以手寫項為優(yōu)先。
三、對本合同文本中選擇內(nèi)容、空格部位填寫及其他刪除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學(xué)中介應(yīng)當(dāng)向留學(xué)申請者出示由教育部頒發(fā)的本留學(xué)中介的《自費出國留學(xué)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定書》以及營業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國家工商行政管理總局負(fù)責(zé)解釋。
患者自費協(xié)議書篇十三
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇十四
經(jīng)過友好協(xié)商，甲乙雙方就乙方委托甲方協(xié)助辦理____國____大學(xué)入學(xué)申請有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方職責(zé)。
1.向乙方客觀介紹____國的教育制度、院校概況、專業(yè)情況和學(xué)習(xí)費用等；
3.提供____國學(xué)校入學(xué)通知書并及時通報委托人，入學(xué)申請的進(jìn)展情況；
4.指導(dǎo)乙方辦理護(hù)照、體檢、出入境等手續(xù)；
5.協(xié)助乙方聯(lián)系安排抵____時的機(jī)場接機(jī)、住宿申請事宜（費用由乙方負(fù)擔(dān)）；
6.乙方如未獲得_____國大學(xué)錄取通知書，甲方負(fù)責(zé)向乙方退還應(yīng)退款項（具體退款原則及規(guī)定見本協(xié)議"退款規(guī)定"部分）。
二、乙方職責(zé)。
1.乙方根據(jù)甲方要求，及時提供赴_____國學(xué)習(xí)真實的各項申辦材料；
2.必須如實向甲方的咨詢員反映本人和家庭情況，并提供真實的申請材料；
3.乙方負(fù)責(zé)根據(jù)本協(xié)議付費條款，按時向甲方付清所有款項。
三、乙方付款標(biāo)準(zhǔn)及程序。
1.費用標(biāo)準(zhǔn)：
2.付款程序：
（2）乙方收到_____國學(xué)校入學(xué)通知書的同時，向甲方繳納_____國學(xué)校的學(xué)費押金____元（人民幣）。
四、退款規(guī)定。
如果一旦出現(xiàn)乙方向甲方領(lǐng)取退款的情況，乙方必須憑已經(jīng)簽署的自費出國留學(xué)中介服務(wù)合同書及當(dāng)時付款的發(fā)票/收據(jù)來領(lǐng)取款項。否則，甲方將不予退款。甲方根據(jù)付款發(fā)票/收據(jù)注明的幣種按以下原則辦理退費手續(xù)，所有的退款均不計利息。
5.發(fā)生以下情況時，乙方所交甲方各項費用將不予退還；
（1）在委托咨詢服務(wù)過程中尚未結(jié)束時，乙方因個人原因單方面提出終止本合同；
（2）不能如期到申請的_____國大學(xué)注冊報到；
（3）提供虛假的申請材料被發(fā)現(xiàn)。
你
本可以用那些和他們一起抱怨人生的時間，來讀一篇有趣的小說，或者玩一個你喜歡的游戲。
漸漸的，你不再像以往那樣開心快樂，曾經(jīng)的夢想湮滅在每日回蕩在耳邊的抱怨中。你也會發(fā)現(xiàn)，盡管你很努力了，可就是無法讓你的朋友或是閨蜜變得更開心一些。
這就不可避免地產(chǎn)生一個問題：你會懷疑自己的能力，懷疑自己一貫堅持的信念。
我們要有所警惕和分辨，不要讓身邊的人消耗了你，讓你不能前進(jìn)。
這些人正在消耗你。
01.不守承諾的人。
承諾了的事，就應(yīng)該努力地去做到。
倘若做不到，就別輕易許諾。這類人的特點就是時常許諾，然而做到的事卻是很少。于是，他的人生信用便會大大降低，到最后，也許還會成為一種欺詐。如果發(fā)現(xiàn)身邊有這樣的人，應(yīng)該警惕，否則到最后吃苦的還是自己。
02.不守時間的人。
俗話說浪費別人的時間就等于謀財害命，所以不守時間也就意味著是浪費別人的時間。與這種人交往的話，不僅把自己的時間花掉了，還會帶來意想不到的麻煩。
03.時常抱怨的人。
生活之事十有八九是不如意的，這些都是正常的。
我們應(yīng)該看到生活前進(jìn)的方向，努力前進(jìn)。而不是在自怨，同時還把消極的思想傳遞給別人。這樣的人呢，一遇到困難便停滯不前，巴不得別人來幫他一把。本來你是積極向上的，可是如果受到這種人的影響，那么你也很有可能會變成這樣的人，所以應(yīng)該警惕。
04.斤斤計較的人。
凡事都斤斤計較的人，看不到遠(yuǎn)方的大前途，一味把精力放在小事上。比如兩個人去吃飯，前提是aa制。然后飯吃好后他多付了5毛，最后他說我多付了5毛，你抽空給我吧。如此計較的人，失去了知己，也不會有很大的前途。
05.不會感恩的人。
你善心地幫助了他，可是他卻不以為然，而且還想當(dāng)然的認(rèn)為這是應(yīng)當(dāng)?shù)摹６啻蔚貛椭?，換來的沒有一句感謝的話語，更有甚者，還在背后說別人的壞話，真是吃力不討好。
06.自私自利的人。
以自我為中心，不會考慮別人的感受，想怎樣就是怎樣，也不會考慮大局，只為自己的感受。這種人，為了達(dá)到自己的私利會不擇手段。
如果看完以上的描述，你的腦海里冒出一張張熟悉的臉，顯然，你正在被人日復(fù)一日地消耗著。這種消耗絕對可以毀你于無形之中。
這些方法帶來陽光。
那么，如何給自己搭建一個嚴(yán)嚴(yán)實實的保護(hù)網(wǎng)，讓自己始終正能量爆棚，每一分鐘都是恣意的陽光呢？跟著我們下面這五步做吧！
他們繼續(xù)往前走。走到了沃x，他們決定停下。
被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。
被救起后，他拿了一把小x在石頭上刻了："今天我的好朋友救了我一命。"。
一旁好奇的朋友問到：
"為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？"。
另一個笑笑回答說："當(dāng)被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它；
相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的。"。
朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。
在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。
友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。
學(xué)會將傷害丟在風(fēng)里，將感動銘記心底，才可以讓我們的歷久彌新！
是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑；
是我們壓力時的流瀉口，是我們?yōu)碾y時的庇護(hù)所；
是我們猶豫時的商議者，是我們腦子的清新劑。
但最重要的一點是，我們大家都要牢記的：
"切不可苛求朋友給你同樣的回報，寬容一點，對自己也是對朋友。"。
愛說："世間最美好的東西，莫過于有幾個頭腦和心地都很正直的朋友。"。
患者自費協(xié)議書篇十五
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全﹑價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一﹑先診療付費服務(wù)范圍：
1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
二﹑患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負(fù)擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯時及時糾正。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四﹑患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五﹑醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六﹑對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日內(nèi)到醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)。
七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：親屬代簽：同患者關(guān)系：
患者自費協(xié)議書篇十六
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇十七
甲方（患者）：新農(nóng)合證號：
身份證號碼：
乙方：xxx醫(yī)院。
為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。
二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。
三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。
四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。
五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。
患者自費協(xié)議書篇一
甲方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
乙方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
____年_月__日(農(nóng)歷_月__)事件起因······事后，乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉，并自愿、積極賠償甲方的各項損失，甲方鑒于乙方的誠意和悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的情況下達(dá)成如下和解協(xié)議：
第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費等各項損失共計萬元(大寫：)，該賠償于本協(xié)議簽訂之時一次性支付給甲方。
第二條除上述損失外，乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元(大寫：)，該賠償于甲方向公安機(jī)關(guān)撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。
第三條日后，如甲方由于乙方本案的傷害所引發(fā)的病變或后遺癥等，經(jīng)鑒定確為該傷害所至的，該病變或后遺癥等所引發(fā)的費用或后果，繼續(xù)由甲方承擔(dān)。
第四條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有關(guān)機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的撤案申請書和書面諒解書。
第五條乙方支付上述賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
第六條本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒?，自雙方簽字后生效。
甲方： 乙方： 代理人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
患者自費協(xié)議書篇二
基金資助單位（甲方）：____________。
作者（乙方）：____________________。
簽訂日期：__________年____月____日
______（以下簡稱甲方）資助______（以下簡稱乙方）出版______著作。經(jīng)雙方協(xié)商，共同簽定并遵守以下條款：
一、甲方向乙方提供______元出版經(jīng)費，其中有償使用______元。不足部分乙方自行解決。
二、甲方提供的出版經(jīng)費，乙方要嚴(yán)格按照______學(xué)術(shù)著作出版基金的要求以及本合同的規(guī)定使用，出版著作的所有權(quán)歸乙方。學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版的學(xué)術(shù)著作在出版時，須在扉頁標(biāo)注“______學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版”字樣及編號。
三、著者須在受資助著作印刷出版后一個月內(nèi)，將樣書三本（套）送交______科技處。如果著作不能按期按質(zhì)出版（資助通知書下達(dá)后的一年內(nèi)），______科技處可撤消資助，并由學(xué)院財務(wù)處收回資助資金。
四、甲方有權(quán)檢查乙方的著作出版及經(jīng)費使用情況；乙方有向甲方匯報出版情況的義務(wù)。
五、若有客觀原因須延緩出版，必須經(jīng)甲方同意。如果中止合同時須經(jīng)雙方同意，并且乙方把出版經(jīng)費退回甲方。
六、本合同一式兩份，甲方、乙方各一份，由雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：（簽章）____________。
乙方：（簽章）____________。
__________年_____月_____日。
患者自費協(xié)議書篇三
________________，以下稱乙方。
甲乙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本。
合同。
共同信守執(zhí)行。
第一條甲方同意將乙方的《________》書稿列入甲方________年自費出版計劃。
第二條乙方在________年________月________日前將完整的書稿交付甲方，并。
保證書。
稿質(zhì)量，文責(zé)自負(fù)。
第三條甲方負(fù)責(zé)對書稿進(jìn)行質(zhì)量檢查，如發(fā)現(xiàn)書稿含有《出版管理條例》第二十五條所禁止的內(nèi)容，應(yīng)在接到書稿的________個月內(nèi)將書稿退還乙方，不予出版，本合同失效。
第四條甲方接到書稿________個月內(nèi)完成其編輯加工、復(fù)審、終審、封面設(shè)計和版式設(shè)計，以后并承擔(dān)校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。
第五條乙方負(fù)責(zé)出書的全部費用，并按標(biāo)準(zhǔn)向甲方予付下列款項：
暫定：書稿字?jǐn)?shù)為____萬字，
總碼洋為________元/冊____________冊：________元。
甲方收款后發(fā)稿，負(fù)責(zé)“齊，清，定”。
第六條乙方負(fù)責(zé)印刷、裝訂、保證書籍質(zhì)量，出書15天內(nèi)，按本合同第四條標(biāo)準(zhǔn)以書籍實際總碼洋和字?jǐn)?shù)向甲方結(jié)清各款項，并交甲方樣書________冊及全套軟片。
第七條本合同有效期限為________年，從________年________月________日至________年________月________日，甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。
第八條違約責(zé)任。
1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃，應(yīng)退還乙方的預(yù)付款，并向乙方償付違約金________元。
2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作，每延期一個月，應(yīng)向乙方償付違約金________元。
3.乙方未按期向甲方交付書稿，每延期一個月，應(yīng)向甲方償付違約金________元。
4.乙方未按期向甲方交付預(yù)付款，每延期一個月，應(yīng)向甲方償付違約金________元。
5.乙方未按期向甲方結(jié)算各款項，應(yīng)向甲方償付未結(jié)清款________%的違約金。
第九條本合同如有未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。
本合同正本一式二份，雙方各執(zhí)一份。
甲方代表：________________________。
____年____月____日。
乙方代表：________________________。
____年____月____日。
患者自費協(xié)議書篇四
甲方(著作權(quán)人或著作權(quán)代理人)：
地址：
身份證號碼：
郵政編碼：
乙方(出版者)：
地址：
電話：
郵政編碼：
作品名稱：(暫定名)
作者姓名：甲乙雙方依據(jù)著作權(quán)法和民法典就出版上述作品(含所配光盤，下同)達(dá)成如下協(xié)議。
第一條甲方授權(quán)乙方在
合同
有效期內(nèi)，在全世界以圖書形式出版發(fā)行上述作品漢字(簡、繁體)版本的專有使用權(quán)。
第二條甲方保證擁有第一條授予乙方的權(quán)利。如因上述權(quán)利的行使侵犯他人著作權(quán)或名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、姓名權(quán)等人身權(quán)內(nèi)容的，甲方承擔(dān)全部責(zé)任并賠償因此給乙方造成的損失，乙方可以終止合同。
第三條乙方應(yīng)于_____年_____月_____日前出版上述作品，因故不能按時出版，應(yīng)在出版期限屆滿前15日通知甲方，雙方另行約定出版日期。乙方到期仍不能出版，甲方可以終止合同。若乙方由于不可抗拒的客觀形勢變化而不能出版，則合同終止后甲乙雙方損失各自分別承擔(dān)。
第四條在合同有效期內(nèi)，未經(jīng)雙方同意，任何一方不得將第一條約定的權(quán)利許可第三方使用。如有違反，另一方有權(quán)要求經(jīng)濟(jì)賠償并終止合同。一方經(jīng)對方同意許可第三方使用上述權(quán)利，應(yīng)將所得報酬的_____%交付對方。
第五條乙方尊重甲方確定的署名方式。乙方可以更動上述作品的名稱，對作品進(jìn)行修改、刪節(jié)、增加圖表及前言、后記，但改動結(jié)果應(yīng)得到甲方的書面認(rèn)可。該作品的署名方式為：
______________主編
______________編著
______________著
第六條上述作品的內(nèi)容、篇幅、體例等應(yīng)符合約稿要求。如甲方交付的稿件未達(dá)到要求，乙方有權(quán)要求甲方進(jìn)行修改，如甲方拒絕修改，乙方有權(quán)終止合同。如甲方同意修改，且經(jīng)修改后仍未達(dá)到要求，乙方有權(quán)終止合同。甲方應(yīng)賠償因此給乙方造成的損失。
第七條上述作品的校樣由乙方審校，但甲方可以/應(yīng)該審校1次，并在7日內(nèi)簽字后退還乙方。甲方未按期審校，乙方可自行審校，并按計劃付印。因甲方修改造成版面改動超過5%造成未能按期出版，甲方承擔(dān)改版費用或推遲出版的責(zé)任。
第八條乙方向甲方支付稿酬采用以下方式，即：
配套光盤不另外支付費用。
乙方按國家規(guī)定從應(yīng)付甲方的稿酬中代扣代繳個人收入所得稅。
第九條上述作品首次出版_____年內(nèi)，乙方可以自行決定重印。首次出版_____年后，乙方重印應(yīng)事先通知甲方。如果甲方需要對作品進(jìn)行修改，應(yīng)于收到通知后_____日內(nèi)答復(fù)乙方，否則乙方可按原版重印。
第十條甲方有權(quán)核查上述作品的印數(shù)。如甲方指定第三方進(jìn)行核查，需提供書面授權(quán)書。如乙方隱瞞印數(shù)，應(yīng)向甲方補(bǔ)齊應(yīng)付稿酬并承擔(dān)核查費用。如核查結(jié)果與乙方提供的印數(shù)相符，核查費用由甲方承擔(dān)。
第十一條甲方不要原稿，原稿由乙方自行處理。
第十二條上述作品首次出版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書5冊。每次再版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書_____冊。
第十三條在合同有效期內(nèi)，乙方有權(quán)出版上述作品的修訂本、縮編本，并將所得利潤的_____%交付甲方;甲方許可乙方獨自或與第三方合作出版上述作品電子版或許可第三方出版上述作品電子版，乙方將所得利潤的_____%交付甲方。
第十四條甲方將上述作品的信息網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)授予乙方。乙方可以自己，也可授權(quán)第三方使用該項權(quán)利，并將由此獲得利潤的_____%交付甲方。
第十五條在本合同有效期內(nèi)，甲方同意委托乙方作為與中國(港、澳、臺地區(qū)除外)以外地區(qū)的出版機(jī)構(gòu)洽談本作品出版發(fā)行事宜的惟一代理。
第十六條雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，由北京市版權(quán)局仲裁，或者向人民法院提起訴訟。
第十七條甲方若系著作權(quán)代理人，須有著作權(quán)人的書面
委托書
為憑，并以書面委托書正本交乙方作為本合同的附件。
第十八條本合同的變更、續(xù)簽及其他未盡事宜，由雙方另行商定。
第十九條本合同自簽字之日起生效，有效期為_____年。
第二十條本合同一式三份，甲方一份，乙方兩份。
甲方(簽字、蓋章)乙方(簽字、蓋章)
年月日年月日
患者自費協(xié)議書篇五
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負(fù)擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
患者自費協(xié)議書篇六
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負(fù)擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年月日
患者自費協(xié)議書篇七
為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費出版辦法。
1、必須嚴(yán)格遵守中國和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問題，不得違反中國的外交、國家和宗教政策，符合中國統(tǒng)一和一國兩制的精神。
2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國香港特別行政區(qū)基本法》和《國際知識產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學(xué)術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。
作品名稱：
作者簽名：
患者自費協(xié)議書篇八
我們知道胸壁的上9對肋間動脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時，進(jìn)針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時前胸壁應(yīng)在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費協(xié)議書篇九
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機(jī)。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達(dá)成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫(yī)生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費協(xié)議書篇十
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
患者自費協(xié)議書篇十一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護(hù)人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
患者自費協(xié)議書篇十二
資格認(rèn)定書編號：_____________________________。
營業(yè)執(zhí)照注冊號：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護(hù)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學(xué)中介服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項目及費用。
第一條委托人申請赴____________________(國家)(院校外文名稱，以外文為準(zhǔn))_______________(院校中文名稱)留學(xué)，就讀________________專業(yè)，留學(xué)類別屬________________(學(xué)歷或非學(xué)歷教育)。(注：在實際操作中，可根據(jù)具體情況填寫幾個學(xué)校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學(xué)前往國家的咨詢、代辦入學(xué)申請手續(xù)等中介服務(wù)。
第三條委托人向受托人繳付出國留學(xué)中介服務(wù)費合計為人民幣(大寫)________________元。上述中介服務(wù)費不包括護(hù)照費、公證費、使領(lǐng)館文件認(rèn)證費，簽證費和機(jī)票款等費用。
人民幣_______元系簽證申請中介服務(wù)費，該款應(yīng)在獲得申請留學(xué)院校錄取通知書當(dāng)天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國留學(xué)信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實。
2.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹前往國家的教育制度、留學(xué)政策、留學(xué)簽證政策和申請留學(xué)院校的性質(zhì)、辦學(xué)資質(zhì)、入學(xué)要求、入學(xué)申請程序等基本情況。
3.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹留學(xué)層次_________(屬于就讀所在國的高中、預(yù)科、?？?、學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位等)及就讀專業(yè)的詳細(xì)情況。
第五條申請入學(xué)。
1.受托人協(xié)助和指導(dǎo)委托人準(zhǔn)備入學(xué)申請的相關(guān)材料。
2.受托人代為委托人辦理入學(xué)申請手續(xù)。
3.受托人指導(dǎo)或為委托人辦理繳納報名費、學(xué)雜費等有關(guān)費用的手續(xù)。
4.受托人對委托人委托的留學(xué)申請，應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前取得委托人申請留學(xué)院校的錄取通知書。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書與委托人原申請的學(xué)校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前，向委托人退回中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
5.受托人應(yīng)當(dāng)及時向委托人報告辦理入學(xué)申請的進(jìn)展、結(jié)果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導(dǎo)委托人進(jìn)行簽證申請準(zhǔn)備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準(zhǔn)文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領(lǐng))館要求準(zhǔn)備的全部申請簽證材料后，應(yīng)當(dāng)在____工作日內(nèi)向委托人前往國駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求約定，應(yīng)按其要求辦理;需要進(jìn)行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請入學(xué)、簽證服務(wù)等，其收取的費用應(yīng)在本合同第三條中介服務(wù)費中標(biāo)明。
2.受托人收取委托人的中介服務(wù)費，應(yīng)當(dāng)為委托人開具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務(wù)費以外的其它費用，應(yīng)為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學(xué)雜費等費用，受托人應(yīng)向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。
有關(guān)受托人代收取的上述費用的退費規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請的國外院校及海外合作機(jī)構(gòu)的書面通知為準(zhǔn)。
5.受托人對委托人提供的所有材料，均負(fù)有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。
第八條委托人應(yīng)符合中國公民自費出國留學(xué)的條件，遵守國家關(guān)于公民自費出國留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實、有效。
第十條委托人應(yīng)當(dāng)自本合同簽訂之日起--日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請所需全部材料(詳見附表)交與受托人，并應(yīng)根據(jù)本合同的約定按時支付任何一筆款項。
第十一條在留學(xué)申請辦理過程中，如前往國家的留學(xué)政策、簽證政策或申請留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時提供補(bǔ)充材料。
第十三條受托人和委托人應(yīng)履行合同中全部條款，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人應(yīng)向委托人退還中介服務(wù)費人民幣(大寫)________元，并在_______年_________月前，負(fù)責(zé)追回(或先行給付)委托人向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第十五條受托人為達(dá)成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務(wù)費外，還應(yīng)按中介服務(wù)費的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時間內(nèi)為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，委托人有權(quán)解除合同，但應(yīng)及時通知受托人，受托人應(yīng)按本合同第十四條約規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應(yīng)負(fù)責(zé)在_________年_________月前為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫)_________元。
第十七條委托人為達(dá)成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十八條由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人無正當(dāng)理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人因個人原因未能在約定的時間內(nèi)提交留學(xué)申請所需資料或未能辦妥護(hù)照或未能通過相關(guān)的體檢而導(dǎo)致留學(xué)申請無法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人被前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人未按前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學(xué)申請材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學(xué)申請材料，委托人尚未得到申請留學(xué)院校的錄取通知書，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
3.委托人獲得入學(xué)錄取通知書后，要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
4.受托人尚未向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))信遞交委托人簽證申請材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
5.受托人已向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))館遞交了委托人申請簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。當(dāng)事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責(zé)任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。
第二十一條當(dāng)事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當(dāng)立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預(yù)計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應(yīng)當(dāng)自不可抗力發(fā)生之日起二日內(nèi)提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關(guān)法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補(bǔ)充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進(jìn)行簽證服務(wù)，本合同第六條對當(dāng)事人雙方無效。
第二十六條對本合同的任何補(bǔ)充、變更、修改應(yīng)采用書面補(bǔ)充合同形式。補(bǔ)充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。自費出國留學(xué)中介服務(wù)委托合同說明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀本合同內(nèi)容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫內(nèi)容以手寫項為優(yōu)先。
三、對本合同文本中選擇內(nèi)容、空格部位填寫及其他刪除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學(xué)中介應(yīng)當(dāng)向留學(xué)申請者出示由教育部頒發(fā)的本留學(xué)中介的《自費出國留學(xué)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定書》以及營業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國家工商行政管理總局負(fù)責(zé)解釋。
患者自費協(xié)議書篇十三
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇十四
經(jīng)過友好協(xié)商，甲乙雙方就乙方委托甲方協(xié)助辦理____國____大學(xué)入學(xué)申請有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方職責(zé)。
1.向乙方客觀介紹____國的教育制度、院校概況、專業(yè)情況和學(xué)習(xí)費用等；
3.提供____國學(xué)校入學(xué)通知書并及時通報委托人，入學(xué)申請的進(jìn)展情況；
4.指導(dǎo)乙方辦理護(hù)照、體檢、出入境等手續(xù)；
5.協(xié)助乙方聯(lián)系安排抵____時的機(jī)場接機(jī)、住宿申請事宜（費用由乙方負(fù)擔(dān)）；
6.乙方如未獲得_____國大學(xué)錄取通知書，甲方負(fù)責(zé)向乙方退還應(yīng)退款項（具體退款原則及規(guī)定見本協(xié)議"退款規(guī)定"部分）。
二、乙方職責(zé)。
1.乙方根據(jù)甲方要求，及時提供赴_____國學(xué)習(xí)真實的各項申辦材料；
2.必須如實向甲方的咨詢員反映本人和家庭情況，并提供真實的申請材料；
3.乙方負(fù)責(zé)根據(jù)本協(xié)議付費條款，按時向甲方付清所有款項。
三、乙方付款標(biāo)準(zhǔn)及程序。
1.費用標(biāo)準(zhǔn)：
2.付款程序：
（2）乙方收到_____國學(xué)校入學(xué)通知書的同時，向甲方繳納_____國學(xué)校的學(xué)費押金____元（人民幣）。
四、退款規(guī)定。
如果一旦出現(xiàn)乙方向甲方領(lǐng)取退款的情況，乙方必須憑已經(jīng)簽署的自費出國留學(xué)中介服務(wù)合同書及當(dāng)時付款的發(fā)票/收據(jù)來領(lǐng)取款項。否則，甲方將不予退款。甲方根據(jù)付款發(fā)票/收據(jù)注明的幣種按以下原則辦理退費手續(xù)，所有的退款均不計利息。
5.發(fā)生以下情況時，乙方所交甲方各項費用將不予退還；
（1）在委托咨詢服務(wù)過程中尚未結(jié)束時，乙方因個人原因單方面提出終止本合同；
（2）不能如期到申請的_____國大學(xué)注冊報到；
（3）提供虛假的申請材料被發(fā)現(xiàn)。
你
本可以用那些和他們一起抱怨人生的時間，來讀一篇有趣的小說，或者玩一個你喜歡的游戲。
漸漸的，你不再像以往那樣開心快樂，曾經(jīng)的夢想湮滅在每日回蕩在耳邊的抱怨中。你也會發(fā)現(xiàn)，盡管你很努力了，可就是無法讓你的朋友或是閨蜜變得更開心一些。
這就不可避免地產(chǎn)生一個問題：你會懷疑自己的能力，懷疑自己一貫堅持的信念。
我們要有所警惕和分辨，不要讓身邊的人消耗了你，讓你不能前進(jìn)。
這些人正在消耗你。
01.不守承諾的人。
承諾了的事，就應(yīng)該努力地去做到。
倘若做不到，就別輕易許諾。這類人的特點就是時常許諾，然而做到的事卻是很少。于是，他的人生信用便會大大降低，到最后，也許還會成為一種欺詐。如果發(fā)現(xiàn)身邊有這樣的人，應(yīng)該警惕，否則到最后吃苦的還是自己。
02.不守時間的人。
俗話說浪費別人的時間就等于謀財害命，所以不守時間也就意味著是浪費別人的時間。與這種人交往的話，不僅把自己的時間花掉了，還會帶來意想不到的麻煩。
03.時常抱怨的人。
生活之事十有八九是不如意的，這些都是正常的。
我們應(yīng)該看到生活前進(jìn)的方向，努力前進(jìn)。而不是在自怨，同時還把消極的思想傳遞給別人。這樣的人呢，一遇到困難便停滯不前，巴不得別人來幫他一把。本來你是積極向上的，可是如果受到這種人的影響，那么你也很有可能會變成這樣的人，所以應(yīng)該警惕。
04.斤斤計較的人。
凡事都斤斤計較的人，看不到遠(yuǎn)方的大前途，一味把精力放在小事上。比如兩個人去吃飯，前提是aa制。然后飯吃好后他多付了5毛，最后他說我多付了5毛，你抽空給我吧。如此計較的人，失去了知己，也不會有很大的前途。
05.不會感恩的人。
你善心地幫助了他，可是他卻不以為然，而且還想當(dāng)然的認(rèn)為這是應(yīng)當(dāng)?shù)摹６啻蔚貛椭?，換來的沒有一句感謝的話語，更有甚者，還在背后說別人的壞話，真是吃力不討好。
06.自私自利的人。
以自我為中心，不會考慮別人的感受，想怎樣就是怎樣，也不會考慮大局，只為自己的感受。這種人，為了達(dá)到自己的私利會不擇手段。
如果看完以上的描述，你的腦海里冒出一張張熟悉的臉，顯然，你正在被人日復(fù)一日地消耗著。這種消耗絕對可以毀你于無形之中。
這些方法帶來陽光。
那么，如何給自己搭建一個嚴(yán)嚴(yán)實實的保護(hù)網(wǎng)，讓自己始終正能量爆棚，每一分鐘都是恣意的陽光呢？跟著我們下面這五步做吧！
他們繼續(xù)往前走。走到了沃x，他們決定停下。
被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。
被救起后，他拿了一把小x在石頭上刻了："今天我的好朋友救了我一命。"。
一旁好奇的朋友問到：
"為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？"。
另一個笑笑回答說："當(dāng)被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它；
相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的。"。
朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。
在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。
友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。
學(xué)會將傷害丟在風(fēng)里，將感動銘記心底，才可以讓我們的歷久彌新！
是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑；
是我們壓力時的流瀉口，是我們?yōu)碾y時的庇護(hù)所；
是我們猶豫時的商議者，是我們腦子的清新劑。
但最重要的一點是，我們大家都要牢記的：
"切不可苛求朋友給你同樣的回報，寬容一點，對自己也是對朋友。"。
愛說："世間最美好的東西，莫過于有幾個頭腦和心地都很正直的朋友。"。
患者自費協(xié)議書篇十五
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全﹑價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一﹑先診療付費服務(wù)范圍：
1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
二﹑患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負(fù)擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯時及時糾正。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四﹑患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五﹑醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六﹑對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日內(nèi)到醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)。
七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：親屬代簽：同患者關(guān)系：
患者自費協(xié)議書篇十六
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇十七
甲方（患者）：新農(nóng)合證號：
身份證號碼：
乙方：xxx醫(yī)院。
為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。
二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。
三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。
四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。
五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。