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第三方鑒定申請書篇一
申請人：
監(jiān)護人：
被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由
20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療，經過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
申請人：
日期：
第三方鑒定申請書篇二
（201）初字第號
申請人：
住所地：
法定代表人譚錦添。
申請事項
對涉案已完工的工程量進行司法鑒定。
事實與理由
申請人與工程有限公司建設工程施工合同糾紛，因雙方對涉案工程已完工的工程量有爭議，為查明事實，依照民事訴訟法的相關規(guī)定向貴院申請對涉案已完工的工程量進行司法鑒定。
此致
區(qū)人民法院
申請人：
2013年月日
第三方鑒定申請書篇三
吉林省通化市中級人民法院：
原告通化泓億建筑安裝工程有限公司與被告通化圣達房地產開發(fā)有限公司因建設工程施工合同糾紛一案，因被告對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項目a1-a4號樓的結構進行了變更，雙方未就底框多層結構住宅的建筑單價進行約定，故原告申請對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項目a1-a4號樓的工程造價進行鑒定。
此致
原告：通化泓億建筑安裝工程有限公司
二〇一六年九月四日
第三方鑒定申請書篇四
請求事項：
請求對申請人內踝骨骨折構成的殘疾等級進行鑒定。
事實與理由：
_____________年_____________月_____________日_____________時_____________分。申請人駕駛電動車由東向西進入東加油站。右轉道行駛的.出租車車速過快。發(fā)生碰撞后。致使申請人腿部內踝骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進行司法鑒定。
此致
____人民法院
申請人：_____________
第三方鑒定申請書篇五
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實和理由：
申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術時，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
第三方鑒定申請書篇六
致：重慶市石柱縣人民法院
第四項：劉久軍拒絕手術治療導致病情擴大的損失大小進行鑒定;
鑒定中需原告劉久軍提供以下資料入院到出院時醫(yī)學檢查光學影像片，如x片、ct片，若沒有，申請人愿意承擔費用為劉久軍照ct片。另申請人要求鑒定人員系普外科醫(yī)學專家，石柱縣的醫(yī)學專家應予回避。
因為劉久軍拒絕治療加重損失后果，若患者目前確實存在髖關節(jié)僵硬，具備全髖關節(jié)置換的手術指針，也應在髖關節(jié)手術后進行傷殘等級鑒定。
申請人（蓋章）：2011年7月29日
第三方鑒定申請書篇七
申請事項
申請評估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結構：磚木)
事實與理由
遼陽市正一房地產評估咨詢有限公司作出的評估報告依據(jù)不足、事實不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據(jù)不明;第二，沒有現(xiàn)場調查：沒有根據(jù)委托方提供的資產明細清單，逐項進行了清查核實，對資產現(xiàn)狀進行勘察，了解資產使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權清查評估明細表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場、汽車服務站;第五，估價機構沒有將分戶的初步估價結果向被拆遷人公示7日，并進行現(xiàn)場說明，聽取有關意見。公示期滿后，估價機構應當向委托人提供委托范圍內被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應當向被拆遷人轉交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產估價師委員會重新鑒定。
此致
遼陽市房地產估價師委員會
申請人：
__年12月21日
第三方鑒定申請書篇八
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。 屬于下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
編號：
工 傷 認 定 申 請 表
申請人：浙江省湖州市x有限公司
受傷害職工：沈
申請人與受傷害職工關系：勞動關系
申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號
郵政編碼：313000
聯(lián)系電話：0572-
填表日期：x年x月xx日
勞動和社會保障部 制
第三方鑒定申請書篇九
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。
事實和理由：
申請人_______與對方當事人________同住在______鄉(xiāng)______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計花醫(yī)療費_______元。對方當事人_______除了應當承擔醫(yī)藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫(yī)院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對________的人身損害情況進行法醫(yī)鑒定，以便確認對方當事人_______的行為構成故意傷害罪。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
第三方鑒定申請書篇十
1.申請對賣盡契約進行書寫時間鑒定;
2.申請對陳紀旺在契約上的簽名進行筆跡鑒定;
3.申請對陳紀旺在契約上的手印進行真實性鑒定。
原告姜_春訴被告應_語、陳_、陳_璋、陳_康、陳_芝、陳_如6人房屋買賣合同糾紛一案，業(yè)經貴院受理，現(xiàn)被告陳_如有正當理由懷疑原告提供的'賣盡契約系偽造。特申請法院委托專業(yè)的司法鑒定機構對上述請求事項進行司法鑒定。
此致
_____法院
申請人:____
____年____月____日
第三方鑒定申請書篇十一
榆林市榆陽區(qū)公安局麻河梁派出所：
我叫郭斌斌，男，漢族，1984年8月29日出生，神木縣大保當鎮(zhèn)人。是開大車的司機，開車有十多年。是名老司機。
20xx年4月25日上午，申請人在榆林市麻河梁開車的途中，被開陜ka7281車輛的司機姚喜喜用鐵鍬兇器稱申請人不注意故意砸在頭部，致使申請人頭部嚴重受傷，血流不止，申請人當時頭昏眼花，此時兇手姚喜喜第二次用鐵鍬又一次砸向申請人頭部，申請人下意識一躲，砸在申請人的肩部，將肩部砸傷。申請人被打傷后意識不清，頭部受傷嚴重?，F(xiàn)申請人仍頭痛頭昏，心慌心跳，惡心嘔吐，無進食欲望，看東西模糊不清。兇手屬故意殺人未遂，而申請人所受之傷傷在人最重要的.頭部，同時心臟檢查也出現(xiàn)了嚴重的問題。申請人之傷已造成后遺癥，也構成了傷殘。故申請人書面向貴所提出申請，希貴所對申請人之傷進行鑒定。聯(lián)系電話：1502962929215399293077.
此致
申請人：
20xx年4月29日
第三方鑒定申請書篇十二
申請人：xx，男，漢族，生于1978年8月8日，住滑縣道口。電話：
被申請人：xx，女，漢族，生于1978年5月15日，住滑縣道口鎮(zhèn)，電話：
申請請求：請求對申請人提交的被申請人在日記本中書寫的欠奶12000元、爸20000、二姨10000元、三姑10000元、偉叔5000元、爸5000元的債務清單是否為被申請人龐曉鴿親筆書寫進行筆跡鑒定確認。
事實與理由：申請人訴被申請人離婚一案中，雙方對共同生活期間經營的.兒童攝影照像館投資來源有異議。申請人主張資金來源于借自己奶奶12000元、爸20000元、二姨10000元，三姑10000元（已還清），偉叔5000元（已還清），借爸5000元。被申請人主張照像館投資系由她借其堂兄龐文美20000元、舅舅25000元。
事實上，照像館投資為申請人借入資金，被申請人自述借找其舅舅和堂兄現(xiàn)金45000元一事根本不存在，被申請人的虛假陳述更無任何合法有效證據(jù)證明。而被申請人在日記本中記錄了經申請人手借入的現(xiàn)金清單。
綜上，特提出申請，請求予以鑒定。
此致
xx人民法院
申請人：xx
二0一二年八月十九日
第三方鑒定申請書篇十三
申請人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________區(qū)__________區(qū)_____號樓_____單元_____號。
申請事項：_________________傷殘等級鑒定
事實與理由：______________年__________月__________日__________時許，_______________、__________到申請人住處，將申請人從十層樓推倒?jié)L下摔至九層樓上，并對其拳打腳踢直至鮮血滿地。_______________、__________的故意傷害行為致使申請人左鎖骨骨折、鼻骨骨折、頭面部及腰部軟組織損傷并住院治療。申請人訴_______________、__________因故意傷害人身損害賠償一案，現(xiàn)已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關部門對申請人進行傷殘等級鑒定。
此致
__________________人民法院
申請人：_____________
_____________年__________月__________日
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第三方鑒定申請書篇十四
住址：______________
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
被申請人：______________
醫(yī)院
申請事項：
一、請求對__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻___________因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復期；
4、顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。
為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：_______
____年____月_____日
第三方鑒定申請書篇十五
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續(xù)治療費、護理費。
事實和理由：
申請人訴胡某、貨運有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫(yī)療費用，仍需要進一步的`治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵號重型半掛牽引車(粵掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續(xù)治療費、護理費，以便確定賠償數(shù)額。
此致
人民法院
申請人：xxx
xx年11月24日
第三方鑒定申請書篇十六
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（gb/t16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
第三方鑒定申請書篇十七
市中級人民法院：
貴院受理的集團和熱電有限公司建設工程合同糾紛，管轄權異議上訴一案。我方對原告提供的建設項目竣工報告中的這一個證據(jù)有所異議，認為該證據(jù)系原告變造而成，該證據(jù)備注欄中關于管轄，免責等內容的條款均系變造而成。所以不應該具備法律效率?，F(xiàn)在根據(jù)《民事訴訟法》的.相關規(guī)定，申請對該證據(jù)的真實性進行司法鑒定。當貴院審理本案的時候，對于證據(jù)原件應該進行質證，并且根據(jù)司法鑒定的結論對該證據(jù)的真實性進行認定。原告不能出示該證據(jù)原件或者是證據(jù)原件，是汗改變造貴院，依法判決將本案移送有管轄權的法院進行審理。若產品該證據(jù)是篡改，依法按民事訴訟追究相關責任人的法律責任。申請事項對于醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定，如果存在過錯，請確定參與度。申請人對醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經貴院受理方案已經醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論雖然過不成醫(yī)療事故。但從分析意見中可以明確，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴重過錯，申請人也堅持認為醫(yī)院的治療方法存在醫(yī)療過錯。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
第三方鑒定申請書篇十八
申請人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。
申請人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。
申請事項：
請求人民法院依法指定鑒定機構對死者舒*紅的身體進行尸體檢驗，確定死者的死因。
事實與理由：
申請人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進行心臟修復手術，手術完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護室觀察了三天，主治醫(yī)生認為已經脫離危險，就安排申請人把女兒就轉入普通病房，于20xx年11月18日（轉入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因為：死者為右肺感染而死亡。申請人對醫(yī)院的醫(yī)生的行為和不負責任的態(tài)度嚴重不滿，為了查明事實，還原案件真相，維護申請人的合法權益，依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請批準。
此致
敬禮
申請人：
二〇xx年三月八日
第三方鑒定申請書篇十九
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（gb/t16180-20__），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：___
20__年__月__日
第三方鑒定申請書篇一
申請人：
監(jiān)護人：
被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由
20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療，經過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
申請人：
日期：
第三方鑒定申請書篇二
（201）初字第號
申請人：
住所地：
法定代表人譚錦添。
申請事項
對涉案已完工的工程量進行司法鑒定。
事實與理由
申請人與工程有限公司建設工程施工合同糾紛，因雙方對涉案工程已完工的工程量有爭議，為查明事實，依照民事訴訟法的相關規(guī)定向貴院申請對涉案已完工的工程量進行司法鑒定。
此致
區(qū)人民法院
申請人：
2013年月日
第三方鑒定申請書篇三
吉林省通化市中級人民法院：
原告通化泓億建筑安裝工程有限公司與被告通化圣達房地產開發(fā)有限公司因建設工程施工合同糾紛一案，因被告對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項目a1-a4號樓的結構進行了變更，雙方未就底框多層結構住宅的建筑單價進行約定，故原告申請對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項目a1-a4號樓的工程造價進行鑒定。
此致
原告：通化泓億建筑安裝工程有限公司
二〇一六年九月四日
第三方鑒定申請書篇四
請求事項：
請求對申請人內踝骨骨折構成的殘疾等級進行鑒定。
事實與理由：
_____________年_____________月_____________日_____________時_____________分。申請人駕駛電動車由東向西進入東加油站。右轉道行駛的.出租車車速過快。發(fā)生碰撞后。致使申請人腿部內踝骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進行司法鑒定。
此致
____人民法院
申請人：_____________
第三方鑒定申請書篇五
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實和理由：
申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術時，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
第三方鑒定申請書篇六
致：重慶市石柱縣人民法院
第四項：劉久軍拒絕手術治療導致病情擴大的損失大小進行鑒定;
鑒定中需原告劉久軍提供以下資料入院到出院時醫(yī)學檢查光學影像片，如x片、ct片，若沒有，申請人愿意承擔費用為劉久軍照ct片。另申請人要求鑒定人員系普外科醫(yī)學專家，石柱縣的醫(yī)學專家應予回避。
因為劉久軍拒絕治療加重損失后果，若患者目前確實存在髖關節(jié)僵硬，具備全髖關節(jié)置換的手術指針，也應在髖關節(jié)手術后進行傷殘等級鑒定。
申請人（蓋章）：2011年7月29日
第三方鑒定申請書篇七
申請事項
申請評估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結構：磚木)
事實與理由
遼陽市正一房地產評估咨詢有限公司作出的評估報告依據(jù)不足、事實不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據(jù)不明;第二，沒有現(xiàn)場調查：沒有根據(jù)委托方提供的資產明細清單，逐項進行了清查核實，對資產現(xiàn)狀進行勘察，了解資產使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權清查評估明細表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場、汽車服務站;第五，估價機構沒有將分戶的初步估價結果向被拆遷人公示7日，并進行現(xiàn)場說明，聽取有關意見。公示期滿后，估價機構應當向委托人提供委托范圍內被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應當向被拆遷人轉交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產估價師委員會重新鑒定。
此致
遼陽市房地產估價師委員會
申請人：
__年12月21日
第三方鑒定申請書篇八
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。 屬于下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
編號：
工 傷 認 定 申 請 表
申請人：浙江省湖州市x有限公司
受傷害職工：沈
申請人與受傷害職工關系：勞動關系
申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號
郵政編碼：313000
聯(lián)系電話：0572-
填表日期：x年x月xx日
勞動和社會保障部 制
第三方鑒定申請書篇九
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。
事實和理由：
申請人_______與對方當事人________同住在______鄉(xiāng)______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計花醫(yī)療費_______元。對方當事人_______除了應當承擔醫(yī)藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫(yī)院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對________的人身損害情況進行法醫(yī)鑒定，以便確認對方當事人_______的行為構成故意傷害罪。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
第三方鑒定申請書篇十
1.申請對賣盡契約進行書寫時間鑒定;
2.申請對陳紀旺在契約上的簽名進行筆跡鑒定;
3.申請對陳紀旺在契約上的手印進行真實性鑒定。
原告姜_春訴被告應_語、陳_、陳_璋、陳_康、陳_芝、陳_如6人房屋買賣合同糾紛一案，業(yè)經貴院受理，現(xiàn)被告陳_如有正當理由懷疑原告提供的'賣盡契約系偽造。特申請法院委托專業(yè)的司法鑒定機構對上述請求事項進行司法鑒定。
此致
_____法院
申請人:____
____年____月____日
第三方鑒定申請書篇十一
榆林市榆陽區(qū)公安局麻河梁派出所：
我叫郭斌斌，男，漢族，1984年8月29日出生，神木縣大保當鎮(zhèn)人。是開大車的司機，開車有十多年。是名老司機。
20xx年4月25日上午，申請人在榆林市麻河梁開車的途中，被開陜ka7281車輛的司機姚喜喜用鐵鍬兇器稱申請人不注意故意砸在頭部，致使申請人頭部嚴重受傷，血流不止，申請人當時頭昏眼花，此時兇手姚喜喜第二次用鐵鍬又一次砸向申請人頭部，申請人下意識一躲，砸在申請人的肩部，將肩部砸傷。申請人被打傷后意識不清，頭部受傷嚴重?，F(xiàn)申請人仍頭痛頭昏，心慌心跳，惡心嘔吐，無進食欲望，看東西模糊不清。兇手屬故意殺人未遂，而申請人所受之傷傷在人最重要的.頭部，同時心臟檢查也出現(xiàn)了嚴重的問題。申請人之傷已造成后遺癥，也構成了傷殘。故申請人書面向貴所提出申請，希貴所對申請人之傷進行鑒定。聯(lián)系電話：1502962929215399293077.
此致
申請人：
20xx年4月29日
第三方鑒定申請書篇十二
申請人：xx，男，漢族，生于1978年8月8日，住滑縣道口。電話：
被申請人：xx，女，漢族，生于1978年5月15日，住滑縣道口鎮(zhèn)，電話：
申請請求：請求對申請人提交的被申請人在日記本中書寫的欠奶12000元、爸20000、二姨10000元、三姑10000元、偉叔5000元、爸5000元的債務清單是否為被申請人龐曉鴿親筆書寫進行筆跡鑒定確認。
事實與理由：申請人訴被申請人離婚一案中，雙方對共同生活期間經營的.兒童攝影照像館投資來源有異議。申請人主張資金來源于借自己奶奶12000元、爸20000元、二姨10000元，三姑10000元（已還清），偉叔5000元（已還清），借爸5000元。被申請人主張照像館投資系由她借其堂兄龐文美20000元、舅舅25000元。
事實上，照像館投資為申請人借入資金，被申請人自述借找其舅舅和堂兄現(xiàn)金45000元一事根本不存在，被申請人的虛假陳述更無任何合法有效證據(jù)證明。而被申請人在日記本中記錄了經申請人手借入的現(xiàn)金清單。
綜上，特提出申請，請求予以鑒定。
此致
xx人民法院
申請人：xx
二0一二年八月十九日
第三方鑒定申請書篇十三
申請人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________區(qū)__________區(qū)_____號樓_____單元_____號。
申請事項：_________________傷殘等級鑒定
事實與理由：______________年__________月__________日__________時許，_______________、__________到申請人住處，將申請人從十層樓推倒?jié)L下摔至九層樓上，并對其拳打腳踢直至鮮血滿地。_______________、__________的故意傷害行為致使申請人左鎖骨骨折、鼻骨骨折、頭面部及腰部軟組織損傷并住院治療。申請人訴_______________、__________因故意傷害人身損害賠償一案，現(xiàn)已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關部門對申請人進行傷殘等級鑒定。
此致
__________________人民法院
申請人：_____________
_____________年__________月__________日
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第三方鑒定申請書篇十四
住址：______________
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
被申請人：______________
醫(yī)院
申請事項：
一、請求對__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻___________因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復期；
4、顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。
為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：_______
____年____月_____日
第三方鑒定申請書篇十五
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續(xù)治療費、護理費。
事實和理由：
申請人訴胡某、貨運有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫(yī)療費用，仍需要進一步的`治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵號重型半掛牽引車(粵掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續(xù)治療費、護理費，以便確定賠償數(shù)額。
此致
人民法院
申請人：xxx
xx年11月24日
第三方鑒定申請書篇十六
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（gb/t16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
第三方鑒定申請書篇十七
市中級人民法院：
貴院受理的集團和熱電有限公司建設工程合同糾紛，管轄權異議上訴一案。我方對原告提供的建設項目竣工報告中的這一個證據(jù)有所異議，認為該證據(jù)系原告變造而成，該證據(jù)備注欄中關于管轄，免責等內容的條款均系變造而成。所以不應該具備法律效率?，F(xiàn)在根據(jù)《民事訴訟法》的.相關規(guī)定，申請對該證據(jù)的真實性進行司法鑒定。當貴院審理本案的時候，對于證據(jù)原件應該進行質證，并且根據(jù)司法鑒定的結論對該證據(jù)的真實性進行認定。原告不能出示該證據(jù)原件或者是證據(jù)原件，是汗改變造貴院，依法判決將本案移送有管轄權的法院進行審理。若產品該證據(jù)是篡改，依法按民事訴訟追究相關責任人的法律責任。申請事項對于醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定，如果存在過錯，請確定參與度。申請人對醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經貴院受理方案已經醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論雖然過不成醫(yī)療事故。但從分析意見中可以明確，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴重過錯，申請人也堅持認為醫(yī)院的治療方法存在醫(yī)療過錯。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
第三方鑒定申請書篇十八
申請人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。
申請人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。
申請事項：
請求人民法院依法指定鑒定機構對死者舒*紅的身體進行尸體檢驗，確定死者的死因。
事實與理由：
申請人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進行心臟修復手術，手術完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護室觀察了三天，主治醫(yī)生認為已經脫離危險，就安排申請人把女兒就轉入普通病房，于20xx年11月18日（轉入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因為：死者為右肺感染而死亡。申請人對醫(yī)院的醫(yī)生的行為和不負責任的態(tài)度嚴重不滿，為了查明事實，還原案件真相，維護申請人的合法權益，依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請批準。
此致
敬禮
申請人：
二〇xx年三月八日
第三方鑒定申請書篇十九
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（gb/t16180-20__），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：___
20__年__月__日