最新死人賠償協(xié)議書大全(17篇)

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    死人賠償協(xié)議書篇一
    乙方:____________
    甲、乙雙方按照《中華人民共和國土地管理法》等法律法規(guī)的規(guī)定,經友好協(xié)商,現(xiàn)就征用乙方位于____事宜,達成如下征地補償協(xié)議:
    一、征用魚塘面積為____,該土地面積為____畝。
    二、征用魚塘用途,該征用魚塘用于村級活動場所。
    三、補償標準及付款方式:
    1、補償標準按____元/畝的補償標準計算,共計征用魚塘補償款____萬元。
    2、付款方式:甲方在本協(xié)議簽訂之日起10天內,甲方將征用魚塘補償款萬元一次性付清給乙方。
    3、本協(xié)議簽訂后所有權歸村民委員會所有,不因國家土地政策改變而改變所有權,不因村民委員會換屆而改變所有權。
    4、今后因新農村建設整體規(guī)劃該征用魚塘補償上升,將不再另行補償,遵照本協(xié)議執(zhí)行。
    四、簽訂合同后,乙方應全力配合甲方使用該用地,如發(fā)現(xiàn)甲方把該土地他用或簽訂協(xié)議后一年內沒有開工建設可以無條件收回。
    五、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,敦寨鎮(zhèn)人民政府一份
    六、本協(xié)議自簽字之日起生效,如有爭議,由雙方協(xié)商后再作補充。
    甲方:________________乙方:________________
    日期:________________日期:________________
    死人賠償協(xié)議書篇二
    根據(jù)惠州市及惠城區(qū)土地利用總體規(guī)劃,需征收位于汝湖鎮(zhèn)大良村石坳村民小組余月平的部分集體土地,作為南都畫家村建設項目用地,根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》和《廣東省實施《〈中華人民共和國土地管理法〉辦法》等法律法規(guī),雙方經充分協(xié)商,達成土地征收補償協(xié)議如下:
    一、征收土地面積 征收土地面積為 畝。
    二、土地征地補償:按《廣東省征地補償保護標準》(粵國土資發(fā)[20xx]149號)的規(guī)定給予補償。
    三、地上附著物、青苗、零星果木及其他設施不另行補償。
    四、雙方權利、義務和責任
    1、本協(xié)議生效后10日內,甲方將土地征收補償款共計
    人民幣 萬 仟 佰 拾元整(小寫: )一次性付給乙方。
    2、乙方與第三人之間對被征土地的使用存在合同關系并涉及補償?shù)?,由乙方與第三人協(xié)商解決。
    3、本協(xié)議生效后,乙方不得將已征土地與他人簽訂任何轉讓、出租、抵押和承包及臨時性用地等協(xié)議或合同。原乙方與他人簽訂的任何出租、轉讓、抵押和承包及臨時性用地等協(xié)議或合同自然終止。
    4、乙方應于收到土地征收補償款后3天內,清理被征收土地場,將被征收土地交付給甲方。如出現(xiàn)土地糾紛或村民阻撓施工現(xiàn)象,由乙方負責解決。
    七、本協(xié)議一式四份,甲方執(zhí)三份(報國土備案),乙方執(zhí)一份,經雙方簽名蓋章生效。具有同等法律效力。
    甲 方:(公章) 乙 方:
    法人簽字: 簽 字:
    二o一二年 月 日于石坳村
    死人賠償協(xié)議書篇三
    協(xié)議雙方:
    甲方:xxxx 年xx 月xx 日出生,
    身份證編號: 。
    乙方:xxxx 年xx 月xx 日出生,
    身份證編號: 。
    20xx年 月 日出生,
    身份證編號: 。
    甲、乙雙方經協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:
    一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
    二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
    三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的'支付憑證,按實結算。
    四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金,計人民幣×××萬元。
    五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據(jù)。
    六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。xx市 公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
    八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由xx市人民法院管轄。
    協(xié)議人:
    甲方: 乙方:
    簽訂日期: 年 月 日
    簽訂地點:
    死人賠償協(xié)議書篇四
    甲方:_______________ (醫(yī)療機構)
    乙方:_______________ (患者方)
    甲乙雙方經協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
    一、患者基本情況:
    姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:____身份證號:______住院號:_____疾病診斷:_____治療結果:__________。
    二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:_____。
    三、醫(yī)療事故原因:_____。
    四、賠償數(shù)額
    1、醫(yī)療費:_____元;
    2、誤工費:_____元;
    3、住院伙食補助費:_____元;
    4、陪護費:元;
    5、殘疾生活補助費:_____元;
    6、殘疾用具費:_____元;
    7、喪葬費:_____元;
    8、被撫養(yǎng)人生活費:_____元;
    9、交通費:_____元;
    10、住宿費:_____元;
    11、精神損害撫慰金:_____元;
    合計:_____元。
    五、賠償款給付時間:_____。
    六、違約責任_____。
    七、其他
    八、本協(xié)議一式兩份,經雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:乙方:
    代理人:代理人:
    日期:
    死人賠償協(xié)議書篇五
    甲方:xxxx年xx月xx日出生,身份證編號:
    乙方:xxxx年xx月xx日出生,身份證編號:
    乙方系xxx的妻兒。xxx(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系xxx生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因xxx死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:
    一、因xxx家屬來滬料理xxx后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
    二、發(fā)生在上海期間的xxx的喪葬費由甲方承擔。
    三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
    四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的賠償金,計人民幣xxx萬元。
    五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據(jù)。
    六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
    八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。
    甲方: 乙方:
    簽訂日期: 簽訂日期:
    簽訂地點: 簽訂地點:
    死人賠償協(xié)議書篇六
    乙方: ,男,漢族, ,身份證號碼: 。
    基本情況:
    20xx年11月,乙方經人介紹到甲方工作,因不慎,導致左腳腳趾受傷(除大腳趾外,其余四個腳趾受傷)。乙方受傷后,甲方立即將乙方送到陸良縣戴家堯醫(yī)院進行治療。
    治療期間,甲方支付乙方醫(yī)療費、生活費、工資等費用共計 48000元。為妥善解決乙方善后事宜,本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,雙方就經濟補償達成如下協(xié)議,并承諾共同遵守:
    一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險,本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利,自愿放棄追究甲方與此事相關的責任。本協(xié)議為雙方真實意思的表示,不存在意思表示的瑕疵,特此申明。
    二、甲方給予乙方一次性經濟補償金,共計人民幣:
    金為一次性經濟補償,包含甲方對乙方各種損失的綜合賠償,此協(xié)議簽訂生效后,乙方若再向甲方提出其他任何要求都視為違約。
    三、經濟補償金在本協(xié)議簽訂之時由甲方一次性支付給乙方,并由乙方現(xiàn)場簽具收條。
    四、本協(xié)議簽訂之日,甲方和乙方已經沒有任何的經濟關系。雙方共同確認:雙方都已將與此相關的所有經濟憑證進行了交接,自本協(xié)議簽訂之日起乙方持有的任何經濟憑證不再有效。
    五、本協(xié)議簽訂后,乙方永久性不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方的任何事情均與甲方無關,甲方不再承擔乙方的任何責任。
    六、本協(xié)議是甲方和乙方平等、自愿協(xié)商的結果,雙方應共同遵守,不得違約。乙方在收到甲方一次性經濟補償金后,若再向甲方提出任何其它費用和責任要求,即視為違約,乙方應向甲方支付違約金10萬元。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙、中證三方各執(zhí)一份,簽字或蓋章后具有同等法律效力。
    甲方(法定代表人或代理人)簽字:
    乙方簽字:
    中證方簽字:
    協(xié)議簽訂地點:
    見證人:
    死人賠償協(xié)議書篇七
    甲方:李xxxx身份證號:
    乙方:張xxx身份證號:
    20xx年4月10日9時40分,高a駕駛冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀jf8113號輕型普通貨車相撞,造成兩車損壞、張a死亡、冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀jf8113號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經調解,甲、乙雙方就賠償事宜,經協(xié)商自愿達成如下人身損害賠償協(xié)議書:
    一、高a的雇主李a向死者張a的近親屬張b(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(yōu)(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金、車輛損失等,和賠償張淑芬的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫:肆拾貳萬元整)。其中,醫(yī)療費已經由李a支付了9萬元,所以,李a再支付33萬元(大寫:叁拾叁萬元)即可。
    二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛,死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無糾葛。
    三、乙方收取上述費用后,本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結,乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時,乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供,視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責任,甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
    四、鑒于甲方的態(tài)度誠懇,已對乙方諒解,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),乙方對甲方表示寬容和諒解,并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任,也不再采取上訪及其他過激等行為。
    五、本協(xié)議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
    六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后,雙方不得反悔,甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢,互不追究法律責任,本協(xié)議簽訂后,任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔,甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外,還應向對方支付違約金50000.00元。
    七、本案所發(fā)生的訴訟費用(保全費20xx.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時一并給支付給乙方。
    八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
    九、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方(簽字):乙方(簽字):
    年月日年月日
    人身損害賠償協(xié)議書
    甲方:姓名: 性別: 民族: 年齡:
    身份證號碼:
    乙方:姓名: 性別: 民族: 年齡:
    身份證號碼:
    甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復式房屋一套,乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯,貼磚至木梯附近時,乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發(fā)生傷害事故,造成腳腕骨折。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,并墊付了乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?,F(xiàn)經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則,達成如下一次性賠償協(xié)議:
    一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實的意思表示,符合公平合理的原則;
    二、甲乙雙方同意按照 : 承擔責任。即甲方承擔 %的責任,乙方承擔 %的責任;
    九、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。
    十、本協(xié)議內容甲、乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲、乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    甲方簽字: 乙方簽字:
    日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
    死人賠償協(xié)議書篇八
    甲方:
    地址:
    郵政編碼:
    電話號碼:
    經辦人:
    職務:
    其他信息:
    乙方:
    地址:
    郵政編碼:
    電話號碼:
    經辦人/代理人:
    職務:
    其他信息:
    乙方于 年 月 日在 線 處違法實施 行為造成公路損害,甲、乙雙方對此事實予以確認。根據(jù)《中華人民共和國公路法》第八十五條第一款之規(guī)定,乙方應依法承擔民事責任。
    經甲、乙雙方協(xié)商一致,乙方通過支付賠償金的'方式承擔民事責任。
    乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 y 。
    乙方應在本協(xié)議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。
    本協(xié)議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的,以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經辦的,代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。
    甲方:(章) 乙方:(章)
    經辦人:(簽字) 經辦人/代理人:(簽字)
    年 月 日 年 月 日
    死人賠償協(xié)議書篇九
    甲方:李***,男,19xx年6月1日出生,身份證號碼:42********,住址地為十堰市竹山縣*鎮(zhèn)*村*號,農業(yè)戶口。聯(lián)系電話為:135******。
    乙方:劉***,男,19xx年9月2日出生,身份證號碼:42********,住址地為十堰市張灣區(qū)夏家店,聯(lián)系電話為159******。
    xx年12月9日,甲乙雙方在十堰市*****溜冰場發(fā)生摩擦,后在爭斗過程中,甲方眼部被打傷,經司法鑒定確定為*級傷殘,依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協(xié)議:
    一、本協(xié)議簽訂后 x 日內,乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
    二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
    三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
    四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
    五、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
    六、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
    甲方(簽字):xxx 乙方:xxx
    xx年 x 月 x 日 xx 年 x 月 x 日
    死人賠償協(xié)議書篇十
    甲方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份 證號碼 ,聯(lián)系電話: 。 乙方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份 證號碼 ,聯(lián)系電話: 。 (如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人) 年 月 日晚上 點,甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫(yī)院治療。 現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
    一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目) 人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。
    二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追 究、放棄。)
    三、 年后,乙方xx 不再因此事追究甲方 的任何責任。
    四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
    甲 方: 乙方: 見證 人: 年 月 日
    死人賠償協(xié)議書篇十一
    甲方:
    出生日期:
    身份證編號:
    乙方:
    出生日期:
    身份證編號:
    乙方系的妻兒。(系甲方雇工)于20__年_月_日在為甲方(系生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因死亡的.善后賠償事宜,甲、乙雙方經協(xié)商一致,達成以下協(xié)議。
    一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
    二、發(fā)生在上海期間的的喪葬費由甲方承擔。
    三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
    四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金,計人民幣__萬元。
    五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于20__年_月_日存于__在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向__名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據(jù)。
    六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
    八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。
    甲方:乙方:
    簽訂日期:
    簽訂地點:
    死人賠償協(xié)議書篇十二
    乙方:_______________委員會
    丙方:______________被占用土地的村民
    __________________需修一條公路,寬5米,侵占著________鄉(xiāng)________民的'一部分土地,經____年____月____日甲、乙、丙三方達成以下協(xié)議:
    1、由____________村補償給________光村占地村民每畝________元,于____月內付清所有土地款。
    2、老路和荒山共同使用,不給予補償。
    3、安家沖的水按現(xiàn)有狀況使用,任何一方不得干涉。若麻子田的村民干涉,則________村民,丙方違反此協(xié)議,需負責甲方雙倍損失。
    4、本協(xié)議一式六份,報呈________處1份,甲乙雙方各1份,麻子田村民組1份,________村民組各1份。
    5、本協(xié)議從鑒定之日起生效
    甲方:____________委員會(公章)
    乙方:________民委員會(公章)
    丙方:____________(簽字)
    ________年____月____日
    死人賠償協(xié)議書篇十三
    甲方:
    乙方:
    鑒于甲方員工xxx因急性心肌梗塞經醫(yī)院搶救無效不治死亡,甲方為體恤死者家屬,特與死者xxx的妻子、兒子、女兒及大哥四人(共同作為乙方)在平等自愿的.基礎上,經雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    1、乙方已經清楚死者xxx的死亡屬于急性心肌梗塞導致,對此沒有異議(詳見醫(yī)院有關證明)。
    2、乙方已經清楚并詳細了解到死者xxx在發(fā)病至死亡期間,甲方已經及時將死者xx甲方(蓋章):
    乙方(簽名):
    代表人(簽名)
    年月日
    年月日
    死人賠償協(xié)議書篇十四
    法定代表人:__
    乙方:__
    丙方:__
    甲方雇用乙方__的.汽車運送化學物品,行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時,和丙方__駕駛的汽車相撞,貨物散落外泄,給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現(xiàn)場認定,乙方在事故中負次要責任,丙方負主要責任。在此情況下,甲、乙、丙三方經協(xié)商,現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議:
    1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元,丙方賠償50000元。
    2、以上賠償費由乙方和丙方在協(xié)議簽字時,一次性付清,甲方無論損失多大,今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。
    3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為元,因此事故發(fā)生,甲方不再向乙方支付此次貨物運費。
    4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決,于甲方無任何關系。
    5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟,本協(xié)議簽訂后,由甲方持本協(xié)議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續(xù),法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元,丙方承擔元。
    6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后,由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。
    法定代表人:__委托代理人:
    乙方(簽字):______
    丙方(簽字):______
    協(xié)議簽訂時間:______
    死人賠償協(xié)議書篇十五
    甲方:
    乙方:
    交通事故基本事實及雙方責任:
    _____年____月____日,甲方駕駛出租車(川yt0593)在巴州區(qū)回風大道廣電中心新天地廣場路段處發(fā)生意外交通事故,造成乙方之子(________)受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認定:甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣___________元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用____________元人民幣,兩項共計金額______________元人民幣(_________元整人民幣)。
    二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,以后雙方再無任何糾紛。
    三、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
    四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
    ________年________月________
    死人賠償協(xié)議書篇十六
    甲方:________,性別:_______,漢族_______,________年________月出生,現(xiàn)住_______,身份證號碼為:________,聯(lián)系電話:________ 。
    乙方:___________,性別:________,漢族,________年________月出生,現(xiàn)住________,身份證號碼為:________,聯(lián)系電話________ 。
    _____年11月6日晚上,甲、乙雙方在候公渡利村吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后,以致甲方左腿受傷一事(手術后經法醫(yī)鑒定為輕傷:膝蓋處脛骨粉碎性骨折)?,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過失程度,經充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方一次性支付醫(yī)療費人民幣_____元(大寫:貳萬元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求,提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續(xù)。
    二、甲方王功勛今后左腿出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
    三、甲方王功勛今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何責任。
    四、本協(xié)議一式三份,由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效,各方都必須承擔協(xié)議中各自義務。
    甲方:________ 乙方:________
    監(jiān)督單位:________
    監(jiān)督單位名稱________
    (蓋章)
    ________年 ________月 ________日立
    死人賠償協(xié)議書篇十七
    協(xié)議雙方:
    甲方:________________年________月________日出生
    身份證編號:
    乙方:________________年________月________日出生
    身份證編號:
    乙方系____________的妻兒。____________(系甲方雇工)于________________年________月________日在為甲方(系____________生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因____________死亡的善后賠償事宜。
    甲、乙雙方經協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:
    一、因____________家屬來滬料理____________后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
    二、發(fā)生在上海期間的____________的喪葬費由甲方承擔。
    三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
    四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的賠償金,計人民幣____________萬元。
    五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于________________年________月________日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據(jù)。
    六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
    八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。
    協(xié)議人:
    甲方:乙方:
    簽訂日期:________________年________月________日
    簽訂地點: