優(yōu)秀工傷個人延期申請書范文(17篇)

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    工傷個人延期申請書篇一
    申請人:__,性別_,_年_月_日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:_。__,_,__年_月__日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:__。
    被申請人:____
    被申請人法定代表人:_
    請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由__年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
    1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
    2、交通事故認(rèn)定書一份
    申請人:__
    20__年__月__日
    工傷個人延期申請書篇二
     ****市人民法院:
     你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的`依據(jù)是:1****2******3*****。
     在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
     此致
     申請人:
     年 月 日
     申請人:嚴(yán)某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請人 一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。
     嚴(yán)某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身 份證號碼:421081196905295634。
     被申請人: 被申請人 法定代表人: 法定代表人 職務(wù): 地址: 電話:
     請求事項: 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
     事實與理由: 事實與理由 2011 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
     據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實, 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
     此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字): 年 月 附:相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù) 工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
     2、 交通事故認(rèn)定書一份
     申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
     請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
     事實和理由:
     申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
     申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。
     在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。
     為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
     此致
     申請人:
     月 日
     xx 勞動能力鑒定委員會:
     本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。
     于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。
     經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
     申請人(簽名):xxx
    工傷個人延期申請書篇三
    申請人xx:姓名xx、民族xx、籍貫xx,家庭住址xxx,聯(lián)系電話xxx。
    請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
    事實和理由:
    申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
    申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。
    在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。
    為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    年月日
    工傷個人延期申請書篇四
    請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由:
    20xx年xx月xx日,申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療,期間住院天,花去醫(yī)療費用x元整。
    根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    申請人:
    x年xx月xx日
    工傷個人延期申請書篇五
    ****市人民法院:你院受理的'原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
    此致
    申請人:年月日
    工傷個人延期申請書篇六
    申請人:嚴(yán)某,性別男,19xx年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:xx。
    被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:
    請求事項:請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
    事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
    據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
    此致
    和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
    附:相關(guān)證據(jù)材料
    1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
    2、交通事故認(rèn)定書一份
    申請人(簽字):
    年月日
    工傷個人延期申請書篇七
    xx年xx月xx日出生
    漢族
    x小學(xué)學(xué)生,
    現(xiàn)住
    法定代理人:,男,xx年xx月xx日出生,漢族,
    現(xiàn)住。(系申請人之父)
    法定代理人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,
    現(xiàn)住。(系申請人之母)
    被申請人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,x廠退休工人,
    現(xiàn)住
    申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
    事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定,被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
    此致xx市中級人民法院
    申訴人:xx
    法定代理人:xx
    工傷個人延期申請書篇八
    地址:xxxxx廣場c區(qū)九層
    電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
    申請事項:
    作為吳某某故意傷害一案的辯護人,申請人對公訴方提出的,某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議,特此申請重新鑒定 事實與理由:
    某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項部較明顯,頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評定重傷。
    《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"
    申請人認(rèn)為,(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的,兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達(dá)到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。
    同時,申請人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。
    根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中,當(dāng)事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的'證人到庭,調(diào)取新的物證,申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定,辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
    此致
    敬禮!
    某某市人民法院
    申請人:張律師
    20xx年6月20日
    工傷個人延期申請書篇九
    申請人:李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號:電話:
    被申請人:x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人:系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話:請求事項:
    請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由:
    20xx年xx月xx日,申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療,期間住院天,花去醫(yī)療費用x元整。
    根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    申請人:
    x年xx月xx日
    工傷個人延期申請書篇十
    __勞動能力鑒定委員會:
    本人是___(用工單位)的員工,身份證號碼:____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
    申請人(簽名):___
    _年_月_日
    單位意見:___
    單位蓋章:
    工傷個人延期申請書篇十一
    ***市人民法院:
    你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。
    在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
    申請人:
    20**年**月**日
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    工傷認(rèn)定申請書是一份表格,由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取,然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因,公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容,再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料,公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請,公司超過規(guī)定時間沒有申請的,個人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
    根據(jù)《工傷保險條例》
    第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當(dāng)延長。
    用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
    按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進行工傷認(rèn)定的事項,根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
    用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
    第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:
    (一)工傷認(rèn)定申請表;
    (二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;
    (三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
    工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
    工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
    工傷個人延期申請書篇十三
    申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。
    被申請人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××職務(wù):
    請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
    事實與理由:
    申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣(市)勞動和社會保障局
    附:相關(guān)證據(jù)材料
    申請人(簽字):××
    申請日期:××××年××月××日
    工傷個人延期申請書篇十四
    尊敬的黨組織:
    作為一名私企領(lǐng)導(dǎo),自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后,我感到對于私營業(yè)主入黨問題有了明確的說法,黨組織的大門向我們私營業(yè)主敞開了,我感到很振奮。所以經(jīng)過慎重考慮,我志愿加入中國共產(chǎn)黨,愿意為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身。
    我做為一名在私營企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo),時刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時刻不忘毛澤東思想中“為人民服務(wù)”的偉大聲音和堅持真理、修正錯誤、理論聯(lián)系實踐相結(jié)合等行之有效工作方法;時刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號角,哪有改革開放的東風(fēng),哪有私企雨后春筍般的建立,哪會有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團公司、跨國公司,哪會有我今天的用武之地。通過我及同事的管理,使得我們xx公司從一支小的農(nóng)村建筑施工隊伍逐步成長為能夠與建工集團進行分包合作的骨干力量,這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切。
    在于上海建工集團合作的這么長時間,身邊許許多多的黨員,以自己的實際行動詮釋著中國共產(chǎn)黨是中國工人階級的先鋒隊,是中國各族人民利益的忠實代表,是中國社會主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心。自1920xx年中國創(chuàng)建至今,將要走過90個光榮春秋。這幾十年,中國從小到大,從弱到強、從幼稚到成熟,不斷發(fā)展壯大從建黨之初僅有50多名黨員,幾個小組逐步發(fā)展到今天擁有數(shù)千萬黨員的執(zhí)政黨。我們的國家有過去的半封建半殖民地,發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)濟總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運會,殘奧會;面對突如其來的汶川的證,黨員沖鋒在前,當(dāng)災(zāi)區(qū)人民看到迷彩服,看到鮮艷的黨旗的時候,不安的心便會踏實下來;面對肆虐全球的國際金融危機,我們領(lǐng)導(dǎo)人仍然不畏險阻,及時調(diào)內(nèi)需,并鄭重的向世界宣布,今年國民經(jīng)濟繼續(xù)保持7%以上的增長等等。這些讓我無時不感受到在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的中華人民共和國的強有力。
    我之所以要加入中國,是因為我深信共產(chǎn)主義事業(yè)的必然成功,深信只有社會主義才能救中國,只有社會主義才能發(fā)展中國。實踐也充分證明,建設(shè)有中國特色的社會主義,是實現(xiàn)中國經(jīng)濟繁榮和社會進步的康莊大道。更重要的是她是一個與時俱進的黨,一個政黨能否與時俱進,永葆先進性,關(guān)系到這個黨能否得到人民擁護,能否完成時代賦予的使命,能否永遠(yuǎn)立于不敗之地。與時俱進,就是站在時代潮流前列,思想上走在前列,行動上走在前列,所有的路線綱領(lǐng)方針政策,都順應(yīng)時代的潮流,體現(xiàn)時代的風(fēng)貌,代表著時代前進的方向,永遠(yuǎn)發(fā)展而不停滯,永遠(yuǎn)前進而不后退,永葆蓬勃生機與活力而不陷于保守僵化。中國共產(chǎn)黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時俱進的優(yōu)秀品質(zhì)。
    沒有追求與理想,人便會碌碌無為;沒有信念,就缺少了人生航線上的航標(biāo),人便會迷失方向甚至迷失自我,難以達(dá)到理想的彼岸,更不會完全發(fā)出自我的光和熱,激發(fā)出人生的意義和生命的價值。作為一名跨世界的優(yōu)秀青年人,就要向中國共產(chǎn)黨,這個光榮而偉大的組織去靠攏。我清醒的認(rèn)識到,只有在黨組織的激勵和指導(dǎo)下,我才會有新的進步,才能使自己充分的去發(fā)揮自己的潛能,為國家、為人民、為集體作出新的更大的貢獻(xiàn)。
    當(dāng)以為核心的中共領(lǐng)導(dǎo)集體,提出了“科學(xué)發(fā)展觀”,我茅塞頓開,因為一家企業(yè),不能只著重暫時的利益,我們要著眼未來,進行長遠(yuǎn)的布置,才能得到長遠(yuǎn)的發(fā)展,才能為國家做出更大的貢獻(xiàn)。
    我深知,作為一名共產(chǎn)黨員,不僅僅要做一個解放思想、實事求是的先鋒,更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時,努力改造自己的主觀世界,樹立共產(chǎn)主義遠(yuǎn)大理想,做一個徹底的唯物論者和無神論者。只有樹立科學(xué)的世界觀、人生觀和世界觀,才能充滿為共產(chǎn)主義而奮斗終身的信心和勇氣,才能在現(xiàn)階段為建設(shè)中國特色的社會主義事業(yè)不余遺力的奉獻(xiàn)自己的智慧和汗水。
    今天,我雖然向黨組織提出了入黨申請,但我深知,在我身上還有許多缺點和不足,因此,希望黨組織從嚴(yán)要求我,以使我更快進步。今后,我要用黨員標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,自覺地接受黨員和群眾的幫助與監(jiān)督,努力克服自己的缺點和不足,爭取早日在思想上,進而在組織上入黨。
    懇請黨組織在實踐中幫助、考驗我。
    申請人:
    xx年xx月xx日
    工傷個人延期申請書篇十五
    申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。
    被申請人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:××× 職務(wù):
    請求事項: 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
    事實與理由:
    申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣(市)勞動和社會保障局
    附:相關(guān)證據(jù)材料
    申請人(簽字):××
    申請日期:××××年××月×× 日
    個人如何申請工傷認(rèn)定
    申請工傷認(rèn)定提交以下材料:
    (一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
    (二)受傷害職工的有效身份證明;
    (四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
    (五)兩人以上的證人證言;
    (六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
    屬于下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料:
    9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
    10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,提交工會介紹信,辦理人身份證明。
    申請人提交材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》,一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。
    工傷個人延期申請書篇十六
    地址:xxxxx廣場c區(qū)九層
    電話:0571—xxxxxx
    傳真:0571—xxxx
    申請事項:
    事實與理由:
    某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項部較明顯,頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評定重傷。
    《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"
    申請人認(rèn)為,(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的,兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達(dá)到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。
    同時,申請人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。
    根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中,當(dāng)事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭,調(diào)取新的物證,申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定,辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    申請時間:
    工傷個人延期申請書篇十七
    申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
    請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
    事實和理由:
    申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
    此致
    申請人:
    月日