無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。
人身保險個人投保單格式篇一
編碼:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費交付方式:□自動轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |
| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項| 險 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫(yī)療保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
-------------------------------------------------------------
業(yè)務員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務員代碼:
險 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號:
業(yè)務員bp機:
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |
| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |
| |知內(nèi)容,本公司承擔保密義務。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內(nèi) 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特別約定: |
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對于合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護人簽章: 被保險人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |
| | |
| 業(yè) |-------------------------------------------------|
| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業(yè)務員聲明 |
| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |
| |知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |
| |營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務員代碼: 業(yè)務員簽名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生調(diào)重點 | 核保結論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核準保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 復核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 問題件 | |
| 預 收 | | | |
| | | 處理 | |
----------------------------
編碼:a001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)
------------------------------------------------------------
| 投保人 | 被保險人 | |
|-----|------| 詢問事項 |
| 有 無 | 有 無 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復持續(xù)頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術建議? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |
| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 |
| | | ct、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病? |
| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術? |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產(chǎn))? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習慣?每天 支,約有 年歷史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣?(若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |
| | | 及歷史?) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病? |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |
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財務及其他告知
------------------------------------------------------------
| □ □ | □ □ |18.有無負債? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠? |
----------------------------------
人身保險個人投保單格式篇二
全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內(nèi)容如下：??投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜????保險種類????｜??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜??姓名??｜??????????｜??身份證號碼??｜????????????????｜??與被保險人關系??｜????????????????｜
｜??????｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情??況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜電話｜????????????????｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險｜??姓名??｜??????????｜??年齡??｜??????｜性別｜??????｜??身份證號碼??｜??????????????????????｜
｜??????｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜????????電話??????????｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜????保險年期????｜??????????｜??保險份數(shù)??｜????????｜受益人??｜????????????｜領取日期｜????????????｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜????領取年齡????｜??????????｜??領取方式??｜????????｜領取金額｜????????????????????????????????????｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜????保險期限??????｜??自????????年????月????日中午12時起至????????年????月????日中午12時止??????｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜????????????????????????????????基本保險金額????????????????????????｜????????????附加保險金額??????｜
人身保險個人投保單格式篇三
全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內(nèi)容如下： 投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保險種類 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜
｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜｜性別｜｜ 身份證號碼 ｜ ｜
｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜｜領取日期｜｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險期限｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 基本保險金額｜附加保險金額｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 意外傷殘保額 ｜｜ 附加險別 ｜ ｜
｜ 意外身故保額 ｜｜保額 ｜ ｜
｜ 疾病傷殘保額 ｜｜費率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保額 ｜｜｜ ｜
｜ 滿期保險金額 ｜｜｜ ｜
｜ 生存給付金｜｜ 附加險別 ｜ ｜
｜｜｜保額 ｜ ｜
｜ 費率｜｜費率 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險費 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險本金｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 繳費形式｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 付款方式｜｜ 幣 種 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 開戶銀行｜｜ 帳 號 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜特別約定： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被保險人健康狀況： ｜
｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜
｜ 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜
｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無 ｜
｜ 4.有無嚴重病史 □有□無｜
｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無｜
｜ ｜
｜投保人是否健康 □是□否｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保聲明： ｜
｜ 1）本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜
｜成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。｜
｜ 2）本投保單方格內(nèi)填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 ｜
｜ 3）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算辦法以保戶在起保日最 ｜
｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發(fā) ｜
｜生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（以下由保險公司填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜審核意見： ｜
｜｜
｜｜
｜審核人（簽章）公司章 ｜
｜｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保險單號碼：簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
人身保險個人投保單格式篇四
全文
編碼：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜收費地址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位：電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名：有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜險｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位：電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 別： □年交□半年交□季交月交□躉交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保費交付方式：□自動轉(zhuǎn)帳：□自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）：｜
｜ ｜□抵交保費 □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜投 保 項 目｜ 保險金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標 準 保 費｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜項｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜｜投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 住院醫(yī)療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 險 ｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保費合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
業(yè)務員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務員代碼：
險別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：
業(yè)務員bp機：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中 ｜
｜｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 ｜
｜｜知內(nèi)容，本公司承擔保密義務。｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜說 明 內(nèi) 容｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 欄 ｜ ｜｜ ｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜ ｜｜ ｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜ ｜｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特別約定： ｜
｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。｜
｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護人簽章： 被保險人簽章：｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病□有 □無｜
｜｜ （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：｜
｜｜ ｜
｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務 ｜2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動□有 □無｜
｜ 員 ｜ 若“有”請說明：｜
｜ 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源：｜
｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 ｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜業(yè)務員聲明 ｜
｜｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜
｜｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。 ｜
｜｜營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務員代碼：業(yè)務員簽名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜ □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜核保要求｜生調(diào)重點｜核保結論 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 見 ｜核準保費：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元｜
｜ 欄 ｜｜
｜｜ 核保人簽章：日期： ｜
｜｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜
｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 復核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜
｜ 預 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
編碼：a001
健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投保人 ｜ 被保險人 ｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問事項 ｜
｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜
｜ ｜｜ 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復持續(xù)頭痛、 ｜
｜ ｜｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜
｜ ｜｜ 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住｜
｜ ｜｜ 院或手術建議｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內(nèi)健康檢查： ｜
｜ ｜｜ 過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 ｜
｜ ｜｜ ct、核磁共振、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜
｜ ｜｜ 霍亂、肺結核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾 ｜
｜ ｜｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾??； ｜
｜ ｜｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜
｜ ｜｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血 ｜
｜ ｜｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 ｜
｜ ｜｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜
｜ ｜｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜
｜ ｜｜ 常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜
｜ ｜｜ 類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾??；結締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性 ｜
｜ ｜｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況：｜
｜ ｜｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜
｜ ｜｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請?zhí)顚懀? ｜
｜ ｜｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜
｜ ｜｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和｜
｜ ｜｜ 住院手術 ｜
｜ ｜｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產(chǎn)） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜
｜ ｜｜ ①出生時體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形｜
｜ ｜｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史：｜
｜ ｜｜過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜｜毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習慣每天 支，約有 年歷史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習慣（若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量｜
｜ ｜｜及歷史） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜
｜ ｜｜被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜
｜ ｜｜病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜｜性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項情況（附加家庭保單時，請告知）｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重千克。 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
財務及其他告知
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負債 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜萬元｜萬元｜19.每年固定收入約： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば?、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
人身保險個人投保單格式篇五
茲擬向某某保險公司投保人身保險，內(nèi)容如下：
投保單編號：
保險種類
投保人情況:姓名
身份證號碼
與被保險人關系
地址
郵編
電話
被保險人情況:姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險年期保險份數(shù)受益人
領取日期
領取年齡
領取方式
領取金額
保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止
基本保險金額
附加保險金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險金額
生存給付金
費率附加險別
保額
費率
附加險別
保額
費率
保險費
保險本金
繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□
其他：付款方式幣種開戶銀行帳號
特別約定：
被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤□有□無4.有無嚴重病史□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否
投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。
2)本投保單方格內(nèi)填
人身保險個人投保單格式篇一
編碼:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費交付方式:□自動轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |
| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項| 險 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫(yī)療保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
-------------------------------------------------------------
業(yè)務員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務員代碼:
險 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號:
業(yè)務員bp機:
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |
| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |
| |知內(nèi)容,本公司承擔保密義務。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內(nèi) 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特別約定: |
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對于合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護人簽章: 被保險人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |
| | |
| 業(yè) |-------------------------------------------------|
| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業(yè)務員聲明 |
| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |
| |知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |
| |營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務員代碼: 業(yè)務員簽名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生調(diào)重點 | 核保結論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核準保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 復核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 問題件 | |
| 預 收 | | | |
| | | 處理 | |
----------------------------
編碼:a001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)
------------------------------------------------------------
| 投保人 | 被保險人 | |
|-----|------| 詢問事項 |
| 有 無 | 有 無 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復持續(xù)頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術建議? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |
| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 |
| | | ct、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病? |
| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術? |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產(chǎn))? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習慣?每天 支,約有 年歷史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣?(若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |
| | | 及歷史?) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病? |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |
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財務及其他告知
------------------------------------------------------------
| □ □ | □ □ |18.有無負債? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠? |
----------------------------------
人身保險個人投保單格式篇二
全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內(nèi)容如下：??投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜????保險種類????｜??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜??姓名??｜??????????｜??身份證號碼??｜????????????????｜??與被保險人關系??｜????????????????｜
｜??????｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情??況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜電話｜????????????????｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險｜??姓名??｜??????????｜??年齡??｜??????｜性別｜??????｜??身份證號碼??｜??????????????????????｜
｜??????｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜??地址??｜??????????????????????????????????｜郵??編｜??????????????｜????????電話??????????｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜????保險年期????｜??????????｜??保險份數(shù)??｜????????｜受益人??｜????????????｜領取日期｜????????????｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜????領取年齡????｜??????????｜??領取方式??｜????????｜領取金額｜????????????????????????????????????｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜????保險期限??????｜??自????????年????月????日中午12時起至????????年????月????日中午12時止??????｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜????????????????????????????????基本保險金額????????????????????????｜????????????附加保險金額??????｜
人身保險個人投保單格式篇三
全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內(nèi)容如下： 投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保險種類 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜
｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜｜性別｜｜ 身份證號碼 ｜ ｜
｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜｜領取日期｜｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險期限｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 基本保險金額｜附加保險金額｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 意外傷殘保額 ｜｜ 附加險別 ｜ ｜
｜ 意外身故保額 ｜｜保額 ｜ ｜
｜ 疾病傷殘保額 ｜｜費率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保額 ｜｜｜ ｜
｜ 滿期保險金額 ｜｜｜ ｜
｜ 生存給付金｜｜ 附加險別 ｜ ｜
｜｜｜保額 ｜ ｜
｜ 費率｜｜費率 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險費 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險本金｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 繳費形式｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 付款方式｜｜ 幣 種 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 開戶銀行｜｜ 帳 號 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜特別約定： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被保險人健康狀況： ｜
｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜
｜ 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜
｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無 ｜
｜ 4.有無嚴重病史 □有□無｜
｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無｜
｜ ｜
｜投保人是否健康 □是□否｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保聲明： ｜
｜ 1）本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜
｜成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。｜
｜ 2）本投保單方格內(nèi)填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 ｜
｜ 3）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算辦法以保戶在起保日最 ｜
｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發(fā) ｜
｜生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（以下由保險公司填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜審核意見： ｜
｜｜
｜｜
｜審核人（簽章）公司章 ｜
｜｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保險單號碼：簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
人身保險個人投保單格式篇四
全文
編碼：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜收費地址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位：電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名：有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜險｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜住 址：郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位：電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜｜出生日期｜ 年 月 日｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保險金受益人：姓名：性別：□男 □女與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 別： □年交□半年交□季交月交□躉交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保費交付方式：□自動轉(zhuǎn)帳：□自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）：｜
｜ ｜□抵交保費 □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜投 保 項 目｜ 保險金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標 準 保 費｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜項｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜｜投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 住院醫(yī)療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 險 ｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜｜｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保費合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
業(yè)務員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務員代碼：
險別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：
業(yè)務員bp機：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中 ｜
｜｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 ｜
｜｜知內(nèi)容，本公司承擔保密義務。｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜說 明 內(nèi) 容｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 欄 ｜ ｜｜ ｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜ ｜｜ ｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜ ｜｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特別約定： ｜
｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。｜
｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護人簽章： 被保險人簽章：｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
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（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）
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｜｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病□有 □無｜
｜｜ （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：｜
｜｜ ｜
｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務 ｜2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動□有 □無｜
｜ 員 ｜ 若“有”請說明：｜
｜ 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源：｜
｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 ｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜業(yè)務員聲明 ｜
｜｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜
｜｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。 ｜
｜｜營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務員代碼：業(yè)務員簽名： 年 月 日 ｜
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｜｜ □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜核保要求｜生調(diào)重點｜核保結論 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 見 ｜核準保費：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元｜
｜ 欄 ｜｜
｜｜ 核保人簽章：日期： ｜
｜｜｜
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｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜
｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 復核： ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜
｜ 預 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜
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編碼：a001
健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）
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｜ 投保人 ｜ 被保險人 ｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問事項 ｜
｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜
｜ ｜｜ 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復持續(xù)頭痛、 ｜
｜ ｜｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜
｜ ｜｜ 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住｜
｜ ｜｜ 院或手術建議｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內(nèi)健康檢查： ｜
｜ ｜｜ 過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 ｜
｜ ｜｜ ct、核磁共振、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜
｜ ｜｜ 霍亂、肺結核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾 ｜
｜ ｜｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾??； ｜
｜ ｜｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜
｜ ｜｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血 ｜
｜ ｜｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 ｜
｜ ｜｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜
｜ ｜｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜
｜ ｜｜ 常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜
｜ ｜｜ 類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾??；結締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性 ｜
｜ ｜｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況：｜
｜ ｜｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜
｜ ｜｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請?zhí)顚懀? ｜
｜ ｜｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜
｜ ｜｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和｜
｜ ｜｜ 住院手術 ｜
｜ ｜｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產(chǎn)） ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜
｜ ｜｜ ①出生時體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形｜
｜ ｜｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史：｜
｜ ｜｜過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜｜毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好｜
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｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習慣每天 支，約有 年歷史。 ｜
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｜ ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習慣（若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量｜
｜ ｜｜及歷史） ｜
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｜ ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照 ｜
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｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜
｜ ｜｜被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜
｜ ｜｜病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜｜性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜
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｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項情況（附加家庭保單時，請告知）｜
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｜身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重千克。 ｜
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財務及其他告知
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負債 ｜
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｜萬元｜萬元｜19.每年固定收入約： ｜
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｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば?、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜
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｜ ｜ ｜22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠｜
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人身保險個人投保單格式篇五
茲擬向某某保險公司投保人身保險，內(nèi)容如下：
投保單編號：
保險種類
投保人情況:姓名
身份證號碼
與被保險人關系
地址
郵編
電話
被保險人情況:姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險年期保險份數(shù)受益人
領取日期
領取年齡
領取方式
領取金額
保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止
基本保險金額
附加保險金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險金額
生存給付金
費率附加險別
保額
費率
附加險別
保額
費率
保險費
保險本金
繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□
其他：付款方式幣種開戶銀行帳號
特別約定：
被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤□有□無4.有無嚴重病史□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否
投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。
2)本投保單方格內(nèi)填