專(zhuān)業(yè)意外事故免責(zé)協(xié)議(案例16篇)

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    通過(guò)總結(jié),我們可以更好地規(guī)劃未來(lái)的目標(biāo)和路徑??紤]到所總結(jié)的內(nèi)容的要點(diǎn)和關(guān)鍵;時(shí)間管理對(duì)于提高個(gè)人效率和工作質(zhì)量有著重要的影響,下面是一些相關(guān)的研究成果。
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇一
    甲方:
    法人代表
    乙方:學(xué)生家長(zhǎng)
    監(jiān)護(hù)人:
    乙方兒子于年月日在校園發(fā)生意外事故,致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺,孩子受到了極大的傷害,給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失,在骨科醫(yī)院治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù),共花去醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
    1.甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)
    等4300元,乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費(fèi)用。
    2.乙方自協(xié)議簽訂之日起,今后與此次摔傷之事可能發(fā)生
    的后續(xù)治療費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。
    3.乙方必須向甲方提供醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷等保險(xiǎn)公司
    所需的單據(jù)。
    4.本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,公平、合理、
    合情、合法,本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,本
    協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
    5.甲方:
    6.乙方:
    7.證明人:
    20xx年10月31日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇二
    甲方:
    乙方:
    身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方xxx于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的`原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金xxxxx(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
    甲方:
    乙方:
    代表人:
    見(jiàn)證人:
    年 月 日
    年 月 日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇三
    乙方:______
    對(duì)于20______年1月15日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:
    一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的______元)。
    二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方須支付給乙方所剩余的.43000.00元。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
    五、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
    六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等,如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮kU(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司理賠的金額。
    七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
    八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方(簽字):乙方(簽字):
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇四
    甲方:
    乙方:
    身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方xxx于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金xxxxx(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的'賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
    甲方:
    乙方:
    代表人:
    見(jiàn)證人:
    年 月 日
    年 月 日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇五
    乙方:______
    本活動(dòng)是以“安全、環(huán)保、自助、自律、平等、節(jié)約”為宗旨的自發(fā)性戶(hù)外活動(dòng)和驢友聚會(huì),以非商業(yè)自助性質(zhì)的旅游為目的。
    1、參加人須年滿十八周歲,具有完整獨(dú)立的行為能力(年滿十六周歲不滿十八周歲須有監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)或監(jiān)護(hù)人同意且簽署此協(xié)議)。
    2、認(rèn)同并擁護(hù)活動(dòng)的宗旨及“戶(hù)外結(jié)伴騎行免責(zé)協(xié)議”和“免責(zé)協(xié)議書(shū)”。
    3、具有良好的團(tuán)隊(duì)合作精神。
    1、支出奉行aa制的原則。
    2、集體活動(dòng)(交通、住宿、就餐等)統(tǒng)一支出(aa制分?jǐn)偅┬∨笥寻胭M(fèi)或全費(fèi)(視大小而定)。
    4、財(cái)務(wù)人員由召集者、或其他大家認(rèn)可的成員擔(dān)任。
    5、財(cái)務(wù)人員有責(zé)任在活動(dòng)結(jié)束后公布明細(xì)。
    6、個(gè)人所帶物品請(qǐng)個(gè)人好好保管,遺失自負(fù)與財(cái)務(wù)人員無(wú)關(guān)。
    1、安排聚會(huì)地點(diǎn)和時(shí)間;
    2、根據(jù)安排限制參加活動(dòng)的最多人數(shù);
    3、出于安全原因控制參加活動(dòng)的男女性別比例;
    4、出于安全原因勸阻不適合的人員參加該次活動(dòng);
    5、要求參加活動(dòng)的人員自己準(zhǔn)備裝備;
    6、在活動(dòng)中根據(jù)天氣、隊(duì)員狀態(tài)修改活動(dòng)計(jì)劃;
    7、要求隊(duì)員在活動(dòng)過(guò)程中聽(tīng)從安排。
    1、根據(jù)報(bào)名先后接納參加活動(dòng)的人員(不適合活動(dòng)的除外);
    2、在活動(dòng)過(guò)程中提醒大家注意環(huán)保;
    4、依據(jù)費(fèi)用aa制的原則舉辦活動(dòng)。
    1、選擇活動(dòng);
    2、在活動(dòng)之后對(duì)活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)論;
    3、了解活動(dòng)的費(fèi)用情況。
    4、在活動(dòng)中可提出活動(dòng)建議。
    1、在活動(dòng)中聽(tīng)從召集者的安排;
    2、在活動(dòng)中注意環(huán)保;
    3、在需要的時(shí)候協(xié)助召集者做好輔助工作(帳務(wù)、收尾等);
    4、在活動(dòng)中相互協(xié)助,保證活動(dòng)的安全和順利開(kāi)展;
    5、準(zhǔn)時(shí)到達(dá)集合地開(kāi)始活動(dòng);
    6、在活動(dòng)后保密你所知的其他人員的個(gè)人信息(真實(shí)姓名、性別、通訊方式、身份證號(hào)碼等)。
    12、該免責(zé)聲明目的是為活動(dòng)發(fā)起人組織者和同行者再次明確自駕游活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),提高自律能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力,免除一些不必要的后果,讓自駕游活動(dòng)更安全更快樂(lè)。
    注:謝絕團(tuán)隊(duì)精神缺乏的人參加我們組織的騎友活動(dòng)!
    乙方:______
    ______年______月______日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇六
    乙方:_________、女、身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方_________于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計(jì)_____________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_______________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
    甲方:乙方:
    代表人:見(jiàn)證人:
    _____年_____月_____日_____年_____月_____日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇七
    乙方:_________
    _________受雇在甲方船上務(wù)工,甲方年七月___日不慎意外死亡。乙方系死者_(dá)________的直系親屬。甲乙雙方就死者_(dá)________的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致,自愿達(dá)成條款如下:
    六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;
    七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
    本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
    甲方:________乙方:________
    ____________年___月___日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇八
    乙方:_________、女、身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方_________于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的'原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計(jì)_____________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_______________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
    甲方:乙方:
    代表人:見(jiàn)證人:
    _____年_____月_____日_____年_____月_____日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇九
    甲方:
    乙方:
    身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方xxx于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金xxxxx(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的''賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
    甲方:
    乙方:
    代表人:
    見(jiàn)證人:
    年月日
    年月日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇十
    乙方:______________
    乙方到甲方_____________工作,于20__________年__________月__________日上午十時(shí)左右,_____________時(shí)因不慎至_____________受傷,事故發(fā)生后甲方將乙方及時(shí)送往醫(yī)院治療。于__________年__________月__________日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經(jīng)雙方協(xié)調(diào),甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達(dá)成如下協(xié)議:
    一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______________元(大寫(xiě):___________)。住院期間,住院治療費(fèi)生活費(fèi)等一切費(fèi)用已由甲方全部支付。
    二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,雙方一切關(guān)系即行終止,同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費(fèi)用或責(zé)任。
    為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的`基礎(chǔ)上簽訂本書(shū)面協(xié)議,本協(xié)議是雙方真實(shí)意思和全部訴求的表示,是一次終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行本協(xié)議,任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,本協(xié)議違約責(zé)任為:由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的所有費(fèi)用。
    本協(xié)議一式兩分,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    乙方:____________
    __________年__________月__________日
    __________年__________月__________日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇十一
    乙方:_________、女、身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方_________于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計(jì)_____________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_______________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的'正常工作、生活。
    甲方:乙方:
    代表人:見(jiàn)證人:
    _____年_____月_____日_____年_____月_____日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇十二
    甲方:
    乙方:
    身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方xxx于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的'原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金xxxxx(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的'賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
    甲方:
    乙方:
    代表人:
    見(jiàn)證人:
    年月日
    年月日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇十三
    乙方到甲方_____________工作,于20__________年__________月__________日上午十時(shí)左右,_____________時(shí)因不慎至_____________受傷,事故發(fā)生后甲方將乙方及時(shí)送往醫(yī)院治療。于__________年__________月__________日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經(jīng)雙方協(xié)調(diào),甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達(dá)成如下協(xié)議:
    一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______________元(大寫(xiě):___________)。住院期間,住院治療費(fèi)生活費(fèi)等一切費(fèi)用已由甲方全部支付。
    二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,雙方一切關(guān)系即行終止,同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費(fèi)用或責(zé)任。
    為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本書(shū)面協(xié)議,本協(xié)議是雙方真實(shí)意思和全部訴求的表示,是一次終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行本協(xié)議,任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,本協(xié)議違約責(zé)任為:由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的'所有費(fèi)用。
    本協(xié)議一式兩分,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    甲方:____________乙方:____________
    __________年__________月__________日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇十四
    甲方:
    乙方:
    身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方xxx于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金xxxxx(x萬(wàn)x仟x佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的'賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的`正常工作、生活。
    甲方:
    乙方:
    代表人:
    見(jiàn)證人:
    年月日
    年月日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇十五
    甲方:
    乙方:年月日,未經(jīng)甲方許可擅自進(jìn)入甲方位于項(xiàng)目工地,發(fā)生意外事故,經(jīng)搶救無(wú)效于年月日死亡。為妥善解決死亡善后事宜,甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商,本著人道主義的原則,在法律規(guī)定的范圍之內(nèi),達(dá)成協(xié)議如下:
    1、死亡人:住身份證號(hào):(身份證原件及復(fù)印件)
    2、各方確認(rèn)因意外事故,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
    3、乙方簽字代表承諾已經(jīng)得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表死者所有賠償權(quán)利主體(包括但不限于死者配偶、父母、子女)的資格簽訂本協(xié)議。
    4、甲方向乙方支付人民幣元,除以上費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
    5、乙方自行負(fù)責(zé)甲方所付款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如因此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
    6、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后,本次意外事故處理一次性了斷,乙方保證死者近親屬及賠償權(quán)利主體不得再以該意外事故向甲方提出任何形式的賠償要求,不得阻礙甲方正常營(yíng)業(yè)。
    7、本協(xié)議一式六份,效力相同,甲乙雙方各執(zhí)兩份,見(jiàn)證人各執(zhí)一份,協(xié)議雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商,完全理解并同意該協(xié)議的全部?jī)?nèi)容后,簽字或蓋章并生效。
    協(xié)議各方簽字或蓋章:
    甲方:
    見(jiàn)證人:
    乙方:見(jiàn)證人:年月日
    意外事故免責(zé)協(xié)議篇十六
    甲方:
    乙方:_________、女、身份證號(hào)碼:
    現(xiàn)因乙方_________于年月受傷,甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,就其受傷一事,達(dá)成如下協(xié)議:
    1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計(jì)_____________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣,乙方對(duì)此項(xiàng)無(wú)異議,且不會(huì)再向甲方主張任何費(fèi)用。
    支付方式:甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_______________(___萬(wàn)___仟___佰元)人民幣。
    2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
    3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
    甲方:乙方:
    代表人:見(jiàn)證人:
    _____年_____月_____日_____年_____月_____日