常言道，一分耕耘一分收獲，總結就是對我們的收獲進行梳理和反思。結合實際情況，靈活運用不同的總結方法和技巧。最后，希望大家在情感表達中能夠真實、自然地表達自己的情感，與他人建立更深入的溝通。
醫(yī)療機構變更申請書篇一
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇二
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構變更申請書篇三
**縣物價局:
***診所是經**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(診所)，為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可*申請。同時承諾:本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構校驗管理辦法》等衛(wèi)生法規(guī)要求，我院于201x年2月至11月開展了醫(yī)療機構校驗工作，現(xiàn)將工作情況總結如下：
一、領導高度重視，建立健全組織機構，確保校驗工作有序開展。
我院高度重視201x年度醫(yī)療機構校驗工作，成立了我院以院長為組長、分管副院長為副組長、相關人員為成員的醫(yī)療機構年度效驗工作領導小組，由院長組織相關人員召開校驗工作會，會上明確了各職能科室的在本年度校驗工作中的職責，由分管副院長負責醫(yī)療機構的資料審查以及醫(yī)療質量管理檢查，相關人員負責村級醫(yī)療機構的現(xiàn)場審查并負責審*及換*工作，各司其職，聯(lián)合開展醫(yī)療機構校驗工作。
我院組織召開了全鎮(zhèn)村級醫(yī)療機構負責人的校驗工作會，會上傳達了衛(wèi)生局相關文件精神，通報了我院醫(yī)務人員在201x年工作檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，學習了《醫(yī)療機構基本標準》，要求所有村級醫(yī)療機構嚴格按照市衛(wèi)生局《關于開展公立醫(yī)療機構年度效驗工作的通知》中的規(guī)定提供校驗資料，嚴格核對醫(yī)療機構許可*的名稱、類別、診療科目、執(zhí)業(yè)地點是否和實際相符，并且按照《醫(yī)療機構基本標準》進行自查，對達不到標準要求的進行整改。
二、認真組織現(xiàn)場審查，做好醫(yī)療機構再次準入管理。
現(xiàn)場審查結合醫(yī)療質量管理工作，重點審查醫(yī)療機構是否符合《醫(yī)療機構基本標準》，診療科目和人員資格是否符合法律法規(guī)要求，規(guī)章制度與技術規(guī)范是否健全，有無出租、承包衛(wèi)生室、聘用非衛(wèi)生技術人員、超范圍執(zhí)業(yè)等違反國家法律法規(guī)的執(zhí)業(yè)行為等。
三、結合形式審查和現(xiàn)場審查結論，做好審*及換*工作。
結合前期形式審查和現(xiàn)場審查結論，開始審*工作以及執(zhí)業(yè)期限到期且符合校驗要求的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可*進行換發(fā)工作。此次校驗工作，我院對所有的村級醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可*全部重新核準了醫(yī)療機構的名稱、診療科目;對醫(yī)療機構名稱與診療科目不符的進行了名稱更正，對診療科目無相關執(zhí)業(yè)資質人員及設施設備的予以取消診療科目;為實時掌握醫(yī)療機構管理信息，在此次校驗工作中，建立好醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)。并且按照要求，建立了分戶檔案和區(qū)域檔案，進一步完善了村級醫(yī)療機構的歸檔和管理工作。
通過此次校驗工作的開展，切實履行了衛(wèi)生行政部門的依法監(jiān)管職能，加強了醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理，更好地促進了醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)。
醫(yī)療機構變更申請書篇四
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇五
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請人：本站
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇六
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇七
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇八
1．提交變更執(zhí)業(yè)地點申請書。 2．衛(wèi)生行政執(zhí)法人員現(xiàn)場審查場地。
3．醫(yī)療機構得到衛(wèi)生行政部門同意變更執(zhí)業(yè)地點的批復后開始裝修場地。
4．申請衛(wèi)生行政部門驗收裝修好的場地。
2.個體診所顧名思義就是體體辦的機構,是自然法人,不存在負責人,可增聘護士。
醫(yī)療機構變更申請書篇九
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
日期：年 月 日
醫(yī)療機構變更申請書篇十
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構變更申請書篇十一
衛(wèi)生局：
為發(fā)展 口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康 復的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關醫(yī)療服 務。
申請擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。
服務方式：門診服務。
地址： 本人簡歷：
本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人
口提供基本口腔科醫(yī)療服務，可作為政府辦醫(yī)療機構口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人： 2014年6月16日
診所選址報告
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區(qū)內沒有口腔診所類服務機構。
據(jù)了解，設置點區(qū)域內居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日
醫(yī)療機構變更申請書篇十二
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
醫(yī)療機構變更申請書篇十三
被申請機關：
設置單位（人）：
地址：
類別
申
請
核
定
項
目
名稱
選址
所有制形式
床位（牙椅）
服務對象
診療科目
投資總額
注冊資金（資本）
其他
提交文件目錄：
（1）可行性研究報告；（）
（2）選址報告；（）
（3）建筑設計平面圖；（）
（4）房屋產權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）
（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）
（6）設置單位營業(yè)執(zhí)照或設置申請人的身份證明；（）
（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業(yè)技術資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）
（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）
（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設項目環(huán)境影響評價審批意見書；（）
（10）其他。（）
設置單位（人）：（章）
年月日
醫(yī)療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]
一、醫(yī)療機構設置可行性研究報告包括以下內容：
（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；
（二）所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況；
（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；
（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析；
（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；
（六）擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；
（七）擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備；
（八）擬設醫(yī)療機構的儀器、設備配備；
（九）擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響；
（十）擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案；
（十一）擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；
（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；
（十三）擬設醫(yī)療機構的投資預算；
（十四）擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析。
二、范文[/b]
設置可行性研究報告[/b]
一、申請單位名稱：廣西××工程醫(yī)院
法人代表：黃飛
身份證號碼：***014
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1 9 5 8年。
(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發(fā)，輾轉奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l 9 7 6年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。
多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術、醫(yī)療設備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。
1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。
(二)醫(yī)療技術水平
內兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。
外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創(chuàng)手術。
2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。
3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。
4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。
5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。
6、四肢骨折、關節(jié)損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。
(三)主要購置醫(yī)療設備
醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設備如下：
美國產ct機1臺
500max線機l臺
300max線機l臺
自動洗片機1臺
日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺
日本東亞f-820型自動血細胞計數(shù)儀1臺
意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺
美國il-501型na+／k+分析儀1臺
丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺
丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺
r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺
tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺
tg328a分析天平l臺
美國百勝b型超聲診斷儀1臺．
韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺
b超定位體外振波碎石儀1臺
24小時動態(tài)心電圖機1套
六導聯(lián)心電圖機1臺
十二導聯(lián)心電圖機1臺
纖維胃鏡2臺
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺
一次性材料毀型機l臺
救護車1輛
污水處理系統(tǒng)1套
除顫起搏監(jiān)護儀2臺
多參數(shù)監(jiān)護儀5臺
美國產pb呼吸機1臺
麻醉同步呼吸機1臺
微波綜合治療儀2臺
尿道膀胱鏡1臺
液電碎石機1臺
纖維導光乙狀結腸鏡1臺
光纖喉鏡1套
胎兒監(jiān)護儀1臺
多普勒胎心音監(jiān)護儀2臺
電動搶救洗胃機1臺
二、擬設醫(yī)院所在城區(qū)人口、經濟和社會發(fā)展概況
擬設醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)和大沙田、沿海經濟走廊等二個開發(fā)區(qū)，總人口20.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內陸擴展之過度區(qū)，屬南北欽防經濟圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產總值為20．39億元。
良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級以上醫(yī)院，無法滿足當?shù)厝罕妼︶t(yī)療服務的需求。擬設醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時轄區(qū)內駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。
四、擬設醫(yī)院名稱、選址、功能、任務、服務半徑
名稱：廣西××水電醫(yī)院
選址：南寧市××號
功能：是以臨床醫(yī)療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、
教學
等功能。
任務：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會群眾提供臨床醫(yī)療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。
服務半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。
五、擬設醫(yī)院的服務方式、時間、診療科目和床位編制
服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。
服務時間是24小時開診。
診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。
六、擬設醫(yī)院的組織機構、人員配備
組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫(yī)務科、護理部、質控科、感控科；臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛(wèi)科等科室。
醫(yī)院的人員配備：達到二級綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。
七、擬設醫(yī)院的儀器和設備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設備的基礎上，增添和更新部分醫(yī)療設備，達到二級綜合醫(yī)院的設備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫(yī)學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學急救設備、救護車等。
八、擬設醫(yī)院與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響
服務半徑區(qū)域內的其他醫(yī)療機構主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫(yī)療機構進行密切的業(yè)務聯(lián)系和技術協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務。
九、擬設醫(yī)院的污水、污物、糞便處理
生活污水(cod、bod、ss、nh 3-n、動植物油)經化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。
十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：
醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯(lián)絡；供電系統(tǒng)擬設專線雙路供電，同時自備發(fā)電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫(yī)院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。
資方式為企業(yè)內部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。
十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。
十三、擬設醫(yī)院開業(yè)后五年內的成本效益預測分析：
項目計劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費約500萬元，當?shù)厝罕娽t(yī)療費約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當?shù)啬觊T診量約8萬人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭取局內醫(yī)療費用600萬元，預計總產值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內醫(yī)療按600萬元計算。總產值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫(yī)療設備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向專科方向發(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。
廣西××工程醫(yī)院（公章）
二oo七年六月十八日
醫(yī)療機構變更申請書篇十四
松江區(qū)水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請
申請人：xxx
時間：xxxx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇十五
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______?，F(xiàn)年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請設置個體醫(yī)療診所，為進一步滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置______科個體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人（簽章）：
申請醫(yī)療機構名稱：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在______市______路______號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的______個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價局：
______診所是經____縣衛(wèi)生局許可、由______個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所）。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及____縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
______診所
________年____月____日
醫(yī)療機構變更申請書篇十六
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇十七
醫(yī)療機構校驗申請書(范文)
申請單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的'表格要怎么填寫
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構變更申請書篇十八
尊敬的'衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請單位：
醫(yī)療機構變更申請書篇十九
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局：
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請有效期延續(xù)，換領《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負責人）簽字：張xx
x年x 月 x日
注：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。
醫(yī)療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字
醫(yī)療機構變更申請書篇二十
__縣物價局：
___診所是經__縣衛(wèi)生局許可、由___個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(診所)，為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及__縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
___診所
____年__月__日
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醫(yī)療機構變更申請書篇二十一
醫(yī)療機構校驗申請書(范文)
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構變更申請書篇一
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇二
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構變更申請書篇三
**縣物價局:
***診所是經**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(診所)，為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可*申請。同時承諾:本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構校驗管理辦法》等衛(wèi)生法規(guī)要求，我院于201x年2月至11月開展了醫(yī)療機構校驗工作，現(xiàn)將工作情況總結如下：
一、領導高度重視，建立健全組織機構，確保校驗工作有序開展。
我院高度重視201x年度醫(yī)療機構校驗工作，成立了我院以院長為組長、分管副院長為副組長、相關人員為成員的醫(yī)療機構年度效驗工作領導小組，由院長組織相關人員召開校驗工作會，會上明確了各職能科室的在本年度校驗工作中的職責，由分管副院長負責醫(yī)療機構的資料審查以及醫(yī)療質量管理檢查，相關人員負責村級醫(yī)療機構的現(xiàn)場審查并負責審*及換*工作，各司其職，聯(lián)合開展醫(yī)療機構校驗工作。
我院組織召開了全鎮(zhèn)村級醫(yī)療機構負責人的校驗工作會，會上傳達了衛(wèi)生局相關文件精神，通報了我院醫(yī)務人員在201x年工作檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，學習了《醫(yī)療機構基本標準》，要求所有村級醫(yī)療機構嚴格按照市衛(wèi)生局《關于開展公立醫(yī)療機構年度效驗工作的通知》中的規(guī)定提供校驗資料，嚴格核對醫(yī)療機構許可*的名稱、類別、診療科目、執(zhí)業(yè)地點是否和實際相符，并且按照《醫(yī)療機構基本標準》進行自查，對達不到標準要求的進行整改。
二、認真組織現(xiàn)場審查，做好醫(yī)療機構再次準入管理。
現(xiàn)場審查結合醫(yī)療質量管理工作，重點審查醫(yī)療機構是否符合《醫(yī)療機構基本標準》，診療科目和人員資格是否符合法律法規(guī)要求，規(guī)章制度與技術規(guī)范是否健全，有無出租、承包衛(wèi)生室、聘用非衛(wèi)生技術人員、超范圍執(zhí)業(yè)等違反國家法律法規(guī)的執(zhí)業(yè)行為等。
三、結合形式審查和現(xiàn)場審查結論，做好審*及換*工作。
結合前期形式審查和現(xiàn)場審查結論，開始審*工作以及執(zhí)業(yè)期限到期且符合校驗要求的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可*進行換發(fā)工作。此次校驗工作，我院對所有的村級醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可*全部重新核準了醫(yī)療機構的名稱、診療科目;對醫(yī)療機構名稱與診療科目不符的進行了名稱更正，對診療科目無相關執(zhí)業(yè)資質人員及設施設備的予以取消診療科目;為實時掌握醫(yī)療機構管理信息，在此次校驗工作中，建立好醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)。并且按照要求，建立了分戶檔案和區(qū)域檔案，進一步完善了村級醫(yī)療機構的歸檔和管理工作。
通過此次校驗工作的開展，切實履行了衛(wèi)生行政部門的依法監(jiān)管職能，加強了醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理，更好地促進了醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)。
醫(yī)療機構變更申請書篇四
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇五
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請人：本站
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇六
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇七
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇八
1．提交變更執(zhí)業(yè)地點申請書。 2．衛(wèi)生行政執(zhí)法人員現(xiàn)場審查場地。
3．醫(yī)療機構得到衛(wèi)生行政部門同意變更執(zhí)業(yè)地點的批復后開始裝修場地。
4．申請衛(wèi)生行政部門驗收裝修好的場地。
2.個體診所顧名思義就是體體辦的機構,是自然法人,不存在負責人,可增聘護士。
醫(yī)療機構變更申請書篇九
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
日期：年 月 日
醫(yī)療機構變更申請書篇十
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構變更申請書篇十一
衛(wèi)生局：
為發(fā)展 口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康 復的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關醫(yī)療服 務。
申請擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。
服務方式：門診服務。
地址： 本人簡歷：
本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人
口提供基本口腔科醫(yī)療服務，可作為政府辦醫(yī)療機構口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人： 2014年6月16日
診所選址報告
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區(qū)內沒有口腔診所類服務機構。
據(jù)了解，設置點區(qū)域內居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日
醫(yī)療機構變更申請書篇十二
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
醫(yī)療機構變更申請書篇十三
被申請機關：
設置單位（人）：
地址：
類別
申
請
核
定
項
目
名稱
選址
所有制形式
床位（牙椅）
服務對象
診療科目
投資總額
注冊資金（資本）
其他
提交文件目錄：
（1）可行性研究報告；（）
（2）選址報告；（）
（3）建筑設計平面圖；（）
（4）房屋產權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）
（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）
（6）設置單位營業(yè)執(zhí)照或設置申請人的身份證明；（）
（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業(yè)技術資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）
（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）
（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設項目環(huán)境影響評價審批意見書；（）
（10）其他。（）
設置單位（人）：（章）
年月日
醫(yī)療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]
一、醫(yī)療機構設置可行性研究報告包括以下內容：
（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；
（二）所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況；
（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；
（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析；
（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；
（六）擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；
（七）擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備；
（八）擬設醫(yī)療機構的儀器、設備配備；
（九）擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響；
（十）擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案；
（十一）擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；
（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；
（十三）擬設醫(yī)療機構的投資預算；
（十四）擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析。
二、范文[/b]
設置可行性研究報告[/b]
一、申請單位名稱：廣西××工程醫(yī)院
法人代表：黃飛
身份證號碼：***014
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1 9 5 8年。
(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發(fā)，輾轉奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l 9 7 6年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。
多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術、醫(yī)療設備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。
1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。
(二)醫(yī)療技術水平
內兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。
外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創(chuàng)手術。
2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。
3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。
4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。
5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。
6、四肢骨折、關節(jié)損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。
(三)主要購置醫(yī)療設備
醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設備如下：
美國產ct機1臺
500max線機l臺
300max線機l臺
自動洗片機1臺
日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺
日本東亞f-820型自動血細胞計數(shù)儀1臺
意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺
美國il-501型na+／k+分析儀1臺
丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺
丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺
r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺
tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺
tg328a分析天平l臺
美國百勝b型超聲診斷儀1臺．
韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺
b超定位體外振波碎石儀1臺
24小時動態(tài)心電圖機1套
六導聯(lián)心電圖機1臺
十二導聯(lián)心電圖機1臺
纖維胃鏡2臺
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺
一次性材料毀型機l臺
救護車1輛
污水處理系統(tǒng)1套
除顫起搏監(jiān)護儀2臺
多參數(shù)監(jiān)護儀5臺
美國產pb呼吸機1臺
麻醉同步呼吸機1臺
微波綜合治療儀2臺
尿道膀胱鏡1臺
液電碎石機1臺
纖維導光乙狀結腸鏡1臺
光纖喉鏡1套
胎兒監(jiān)護儀1臺
多普勒胎心音監(jiān)護儀2臺
電動搶救洗胃機1臺
二、擬設醫(yī)院所在城區(qū)人口、經濟和社會發(fā)展概況
擬設醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)和大沙田、沿海經濟走廊等二個開發(fā)區(qū)，總人口20.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內陸擴展之過度區(qū)，屬南北欽防經濟圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產總值為20．39億元。
良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級以上醫(yī)院，無法滿足當?shù)厝罕妼︶t(yī)療服務的需求。擬設醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時轄區(qū)內駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。
四、擬設醫(yī)院名稱、選址、功能、任務、服務半徑
名稱：廣西××水電醫(yī)院
選址：南寧市××號
功能：是以臨床醫(yī)療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、
教學
等功能。
任務：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會群眾提供臨床醫(yī)療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。
服務半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。
五、擬設醫(yī)院的服務方式、時間、診療科目和床位編制
服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。
服務時間是24小時開診。
診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。
六、擬設醫(yī)院的組織機構、人員配備
組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫(yī)務科、護理部、質控科、感控科；臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛(wèi)科等科室。
醫(yī)院的人員配備：達到二級綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。
七、擬設醫(yī)院的儀器和設備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設備的基礎上，增添和更新部分醫(yī)療設備，達到二級綜合醫(yī)院的設備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫(yī)學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學急救設備、救護車等。
八、擬設醫(yī)院與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響
服務半徑區(qū)域內的其他醫(yī)療機構主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫(yī)療機構進行密切的業(yè)務聯(lián)系和技術協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務。
九、擬設醫(yī)院的污水、污物、糞便處理
生活污水(cod、bod、ss、nh 3-n、動植物油)經化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。
十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：
醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯(lián)絡；供電系統(tǒng)擬設專線雙路供電，同時自備發(fā)電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫(yī)院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。
資方式為企業(yè)內部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。
十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。
十三、擬設醫(yī)院開業(yè)后五年內的成本效益預測分析：
項目計劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費約500萬元，當?shù)厝罕娽t(yī)療費約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當?shù)啬觊T診量約8萬人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭取局內醫(yī)療費用600萬元，預計總產值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內醫(yī)療按600萬元計算。總產值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫(yī)療設備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向專科方向發(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。
廣西××工程醫(yī)院（公章）
二oo七年六月十八日
醫(yī)療機構變更申請書篇十四
松江區(qū)水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請
申請人：xxx
時間：xxxx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇十五
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______?，F(xiàn)年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請設置個體醫(yī)療診所，為進一步滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置______科個體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人（簽章）：
申請醫(yī)療機構名稱：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在______市______路______號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的______個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價局：
______診所是經____縣衛(wèi)生局許可、由______個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所）。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及____縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
______診所
________年____月____日
醫(yī)療機構變更申請書篇十六
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構變更申請書篇十七
醫(yī)療機構校驗申請書(范文)
申請單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的'表格要怎么填寫
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構變更申請書篇十八
尊敬的'衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請單位：
醫(yī)療機構變更申請書篇十九
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局：
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請有效期延續(xù)，換領《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負責人）簽字：張xx
x年x 月 x日
注：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。
醫(yī)療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字
醫(yī)療機構變更申請書篇二十
__縣物價局：
___診所是經__縣衛(wèi)生局許可、由___個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(診所)，為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及__縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
___診所
____年__月__日
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醫(yī)療機構變更申請書篇二十一
醫(yī)療機構校驗申請書(范文)
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。