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個人撤銷工傷的申請書篇一
地址:xxxxx廣場c區(qū)九層
電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規(guī)定的構成要件，不構成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的'證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
個人撤銷工傷的申請書篇二
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務： 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關證據材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務 工，已經形成事實上勞動關系。
2、 交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負傷。
經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個人撤銷工傷的申請書篇三
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20**年**月**日
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個人撤銷工傷的申請書篇四
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：年月日
個人撤銷工傷的申請書篇五
尊敬的學校領導：
您好，我是xx衛(wèi)校助產6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因毆打本班同學犯下了嚴重的錯誤，違反了學校的規(guī)章制度。學校根據《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學習，積極工作，得到了領導老師同學的幫助和關心。認識了錯誤，思想有了提高，學習也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現得到了老師同學的肯定。按學校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現，特此向學校領導申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導，并希望我能在今后的學習中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學習，做一個好學生。得到老師的引導和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性（），還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現也得到了老師們和同學們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學們還有家長們的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心。現在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
以上是我在這一年來的主要表現，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現回報領導、老師、家人、同學的關心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx
尊敬的領導：
在xxxx年4月27日的一次考試中，我違反了考試紀律，被學校給予了警告處分。
事情的經過是這樣的：在下午的第一場考試中，我沒有及時把手機放在書包里，把手機帶入了考場，但距離考試結束半個小時的時候，我答卷完畢，看到兜里的手機亮了，我拿出了手機，看了一條來自外校同學的短信，盡管短信內容與考試無關，但違反了考試紀律，這是我當時對學校校規(guī)校紀不重視的錯誤表現。
經過三個月的反思和認識，我深刻的理解到校規(guī)校紀的作用，只有遵守校規(guī)校紀，才能成為一個守法公民，這樣今后才能為社會做出貢獻。而為了使我們在這樣一個懵懂的時期有一個正確的思想意識，學校制定了校規(guī)校紀，這是對我們的一種約束，更是對我們的'一種正確的引導。
為了嚴明校紀，一些懲處條例是必不可少的。對于給予我的處分，我理解的是對我善意的提醒，我很感謝學校和老師及時糾正我的錯誤并加以教育，使我沒有繼續(xù)偏離正確的軌道。因此現在我對于我當時的行為感到很后悔，我知道這一切的原因都出在我自己身上，是我當時對自己要求不嚴格，對于學校的要求不夠重視，才導致這樣嚴重的后果。
我知道我現在已經算是個大孩子了，我也有足夠的勇氣承擔責任，誠懇面對錯誤。在這三個月中，我時時刻刻都記著自己處分的事情，對于學習我不敢懈怠，對于班級的工作認真負責，對于學?；蚶蠋熖岢龅囊笪乙哺叨戎匾暡⑶以谛袆由弦灿兴w現。
但處分對于我來說也像一個包袱，當自己一個人安靜下來的時候，不免會對未來有所憧憬，每次總是會先想到處分的事情，畢竟有處分不是件好事，對于今后的升學和未來的發(fā)展也許都會有些影響，每次想到這里的時候都會難過很久，有對自己的自責，對未來的擔心，更多的是對老師、對家人、對朋友的歉意。我當時錯誤的行為辜負了大家對我的期望。
但我確信經過這三個月，我已經能夠很好的遵守學校的各項規(guī)章制度，并且將會一直保持下去。在此，我鄭重地向學校申請撤銷我的處分，我將在以后更加積極、努力地學習生活，并隨時接受學校和老師的檢驗。希望老師和同學對我的表現給予監(jiān)督并且對于我這三個月的表現給予評估，考慮我撤銷處分的申請，使我更有信心地投入到學習生活中，我一定不會讓大家失望的，請大家相信我！
申請人：xxx
個人撤銷工傷的申請書篇六
用人單位意見：
張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，符合工傷，同意上報。
法定代表人簽字李xx
印章(蓋單位公章)
202月6日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年月日
備注：
個人撤銷工傷的申請書篇七
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個人撤銷工傷的申請書篇八
xx年xx月xx日出生
漢族
x小學學生，
現住
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現住。（系申請人之父）
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現住。（系申請人之母）
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx
法定代理人：xx
個人撤銷工傷的申請書篇九
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍貫：xx
家庭住址：xx
聯系電話：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個人撤銷工傷的申請書篇十
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯系電話xxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個人撤銷工傷的申請書篇十一
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個人撤銷工傷的申請書篇十二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認定
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
個人撤銷工傷的申請書篇十三
申請人:
被申請人:.
法定代表人:
委托代理人:
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人:
個人撤銷工傷的申請書篇十四
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的`需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
個人撤銷工傷的申請書篇十五
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經理聯系電話：請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個人撤銷工傷的申請書篇十六
工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統籌地的.勞動局工傷科申請領取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯系電話、公司意見、個人意見等等內容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內申請工傷認定。
根據《工傷保險條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。
按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。
個人撤銷工傷的申請書篇十七
：
工作崗位：巖工聯系電話：xxx
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經過：
20xx
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx
個人撤銷工傷的申請書篇一
地址:xxxxx廣場c區(qū)九層
電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規(guī)定的構成要件，不構成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的'證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
個人撤銷工傷的申請書篇二
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務： 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關證據材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務 工，已經形成事實上勞動關系。
2、 交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負傷。
經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個人撤銷工傷的申請書篇三
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20**年**月**日
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個人撤銷工傷的申請書篇四
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：年月日
個人撤銷工傷的申請書篇五
尊敬的學校領導：
您好，我是xx衛(wèi)校助產6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因毆打本班同學犯下了嚴重的錯誤，違反了學校的規(guī)章制度。學校根據《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學習，積極工作，得到了領導老師同學的幫助和關心。認識了錯誤，思想有了提高，學習也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現得到了老師同學的肯定。按學校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現，特此向學校領導申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導，并希望我能在今后的學習中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學習，做一個好學生。得到老師的引導和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性（），還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現也得到了老師們和同學們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學們還有家長們的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心。現在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
以上是我在這一年來的主要表現，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現回報領導、老師、家人、同學的關心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx
尊敬的領導：
在xxxx年4月27日的一次考試中，我違反了考試紀律，被學校給予了警告處分。
事情的經過是這樣的：在下午的第一場考試中，我沒有及時把手機放在書包里，把手機帶入了考場，但距離考試結束半個小時的時候，我答卷完畢，看到兜里的手機亮了，我拿出了手機，看了一條來自外校同學的短信，盡管短信內容與考試無關，但違反了考試紀律，這是我當時對學校校規(guī)校紀不重視的錯誤表現。
經過三個月的反思和認識，我深刻的理解到校規(guī)校紀的作用，只有遵守校規(guī)校紀，才能成為一個守法公民，這樣今后才能為社會做出貢獻。而為了使我們在這樣一個懵懂的時期有一個正確的思想意識，學校制定了校規(guī)校紀，這是對我們的一種約束，更是對我們的'一種正確的引導。
為了嚴明校紀，一些懲處條例是必不可少的。對于給予我的處分，我理解的是對我善意的提醒，我很感謝學校和老師及時糾正我的錯誤并加以教育，使我沒有繼續(xù)偏離正確的軌道。因此現在我對于我當時的行為感到很后悔，我知道這一切的原因都出在我自己身上，是我當時對自己要求不嚴格，對于學校的要求不夠重視，才導致這樣嚴重的后果。
我知道我現在已經算是個大孩子了，我也有足夠的勇氣承擔責任，誠懇面對錯誤。在這三個月中，我時時刻刻都記著自己處分的事情，對于學習我不敢懈怠，對于班級的工作認真負責，對于學?；蚶蠋熖岢龅囊笪乙哺叨戎匾暡⑶以谛袆由弦灿兴w現。
但處分對于我來說也像一個包袱，當自己一個人安靜下來的時候，不免會對未來有所憧憬，每次總是會先想到處分的事情，畢竟有處分不是件好事，對于今后的升學和未來的發(fā)展也許都會有些影響，每次想到這里的時候都會難過很久，有對自己的自責，對未來的擔心，更多的是對老師、對家人、對朋友的歉意。我當時錯誤的行為辜負了大家對我的期望。
但我確信經過這三個月，我已經能夠很好的遵守學校的各項規(guī)章制度，并且將會一直保持下去。在此，我鄭重地向學校申請撤銷我的處分，我將在以后更加積極、努力地學習生活，并隨時接受學校和老師的檢驗。希望老師和同學對我的表現給予監(jiān)督并且對于我這三個月的表現給予評估，考慮我撤銷處分的申請，使我更有信心地投入到學習生活中，我一定不會讓大家失望的，請大家相信我！
申請人：xxx
個人撤銷工傷的申請書篇六
用人單位意見：
張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，符合工傷，同意上報。
法定代表人簽字李xx
印章(蓋單位公章)
202月6日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年月日
備注：
個人撤銷工傷的申請書篇七
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個人撤銷工傷的申請書篇八
xx年xx月xx日出生
漢族
x小學學生，
現住
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現住。（系申請人之父）
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現住。（系申請人之母）
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx
法定代理人：xx
個人撤銷工傷的申請書篇九
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍貫：xx
家庭住址：xx
聯系電話：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個人撤銷工傷的申請書篇十
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯系電話xxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個人撤銷工傷的申請書篇十一
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個人撤銷工傷的申請書篇十二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認定
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
個人撤銷工傷的申請書篇十三
申請人:
被申請人:.
法定代表人:
委托代理人:
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人:
個人撤銷工傷的申請書篇十四
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的`需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
個人撤銷工傷的申請書篇十五
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經理聯系電話：請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個人撤銷工傷的申請書篇十六
工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統籌地的.勞動局工傷科申請領取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯系電話、公司意見、個人意見等等內容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內申請工傷認定。
根據《工傷保險條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。
按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。
個人撤銷工傷的申請書篇十七
：
工作崗位：巖工聯系電話：xxx
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經過：
20xx
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx