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醫(yī)院委托書格式篇一
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇二
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書格式篇三
因 ?來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托 ?負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
醫(yī)師簽名：_____xx
談話地點：_____ 年 月 日 時 分
醫(yī)院委托書格式篇四
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復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇五
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期：年月日時分
代理人簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：與患者關系：
簽具日期：年月日時分
醫(yī)院委托書格式篇六
下面是本站小編整理的醫(yī)院類
委托書
格式范例，希望對大家有所幫助。
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
個人委托書
委托人： 性別: 身份證號:
被委托人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
年 月 日
醫(yī)院委托書格式篇七
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復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的`所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇八
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權限范圍內(nèi)簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的`權利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________
身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書格式篇九
委托人(患者本人)：__性別：__年齡：________
有效證件號碼：________
住址：________
委托人：__性別：__年齡：__聯(lián)系電話：
有效證件號碼：________
住址：________
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續(xù)，全權代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
受托人簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
醫(yī)師簽名：__________
談話地點：__年__月__日__時__分
醫(yī)院委托書格式篇十
法定代表人：張三
法人授權責任人姓名：李四
現(xiàn)委托上述授權責任人代表法人全權處理在哪哪哪個銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關文件。
本授權有效期為此授權書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復印件和法人授權責任人身份證復印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權責任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫(yī)院委托書格式篇十一
委托人(患者本人)：__年齡
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續(xù)，全權代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：__(手印)__年__月__日
受托人簽名：__(手印)__年__月__日
醫(yī)院委托書格式篇十二
以供----之用。
此__致__醫(yī)院
委托人：__(簽章)身份證號：________
戶籍地：__________
受委托人：__身份證號：________
戶籍地：__________
__年__月__日
委托人證件影印本__受托人證件影印本
醫(yī)院委托書格式篇十三
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院委托書格式篇十四
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：______
受委托人姓名：______
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：______
聯(lián)系電話：______
委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩，特授權委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》__。
凡由受委托人在上述委托權利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人簽：__受委托人簽：
年__月__日__年__月__日
醫(yī)院委托書格式篇十五
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復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇一
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇二
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書格式篇三
因 ?來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托 ?負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
醫(yī)師簽名：_____xx
談話地點：_____ 年 月 日 時 分
醫(yī)院委托書格式篇四
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇五
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期：年月日時分
代理人簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：與患者關系：
簽具日期：年月日時分
醫(yī)院委托書格式篇六
下面是本站小編整理的醫(yī)院類
委托書
格式范例，希望對大家有所幫助。
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
個人委托書
委托人： 性別: 身份證號:
被委托人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
年 月 日
醫(yī)院委托書格式篇七
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的`所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇八
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權限范圍內(nèi)簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的`權利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________
身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書格式篇九
委托人(患者本人)：__性別：__年齡：________
有效證件號碼：________
住址：________
委托人：__性別：__年齡：__聯(lián)系電話：
有效證件號碼：________
住址：________
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續(xù)，全權代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
受托人簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
醫(yī)師簽名：__________
談話地點：__年__月__日__時__分
醫(yī)院委托書格式篇十
法定代表人：張三
法人授權責任人姓名：李四
現(xiàn)委托上述授權責任人代表法人全權處理在哪哪哪個銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關文件。
本授權有效期為此授權書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復印件和法人授權責任人身份證復印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權責任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫(yī)院委托書格式篇十一
委托人(患者本人)：__年齡
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續(xù)，全權代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：__(手印)__年__月__日
受托人簽名：__(手印)__年__月__日
醫(yī)院委托書格式篇十二
以供----之用。
此__致__醫(yī)院
委托人：__(簽章)身份證號：________
戶籍地：__________
受委托人：__身份證號：________
戶籍地：__________
__年__月__日
委托人證件影印本__受托人證件影印本
醫(yī)院委托書格式篇十三
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院委托書格式篇十四
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：______
受委托人姓名：______
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：______
聯(lián)系電話：______
委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩，特授權委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》__。
凡由受委托人在上述委托權利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人簽：__受委托人簽：
年__月__日__年__月__日
醫(yī)院委托書格式篇十五
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：