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個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xxx
二oxx年xx月xx日
工傷賠償?shù)挠?jì)算
發(fā)生工亡事故賠償金有以下三個(gè)賠償項(xiàng)目：喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金。
一、喪葬補(bǔ)助金
《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條：喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
注：該標(biāo)準(zhǔn)一般可以在網(wǎng)上查詢，當(dāng)?shù)厝松绮块T也可以查詢，統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級(jí)市為單位。
公式：喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
二、供養(yǎng)親屬撫恤金
(一)什么是供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的、以及一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬的維持基本生活等費(fèi)用的補(bǔ)償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維系，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r償。
(二)供養(yǎng)親屬的范圍
根據(jù)我國原勞動(dòng)保障部實(shí)施的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條規(guī)定，因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍包括職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，還包括遺腹子女;父母包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系繼兄弟姐妹。
(三)申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金：
1、完全喪失勞動(dòng)能力的;
2、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4、工亡職工子女未滿18周歲的;
6、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：
1、年滿18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的;
2、就業(yè)或參軍的;
3、工亡職工配偶再婚的;
4、被他人或組織收養(yǎng)的;
5、死亡的。
領(lǐng)取撫恤金的人員，在被判刑收監(jiān)執(zhí)行期間，停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受撫恤金。
(四)供養(yǎng)親屬撫恤金的計(jì)算公式
1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并且完全喪失勞動(dòng)能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%
2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%
3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。
需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個(gè)親屬皆有資格申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金，則核定的.各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計(jì)算。
(五)供養(yǎng)親屬撫恤金的計(jì)算時(shí)限
在我國目前的勞動(dòng)保障領(lǐng)域沒有專門出臺(tái)計(jì)算工亡時(shí)限的法律法規(guī)，在司法實(shí)踐中一般是參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算(80預(yù)期壽命)。例如：
2、若甲50周歲，無勞動(dòng)能力，其丈夫工亡，她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為，
3、若甲65周歲，無勞動(dòng)能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為
4、若若甲76周歲，無勞動(dòng)能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為5年
三、一次性工亡補(bǔ)助金
標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
全國統(tǒng)一為67.232萬元。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。
一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補(bǔ)助金。
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇二
一：
被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人：李**職務(wù)：董事長
電話：********郵編：1000**
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
二：
申請(qǐng)人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請(qǐng)書如何寫
申請(qǐng)人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
三：
申請(qǐng)人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請(qǐng)書范文：
申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的`離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人：某某某年某月某日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓xx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇四
工傷賠償申請(qǐng)書范文()
第一篇：工傷賠償申請(qǐng)書 工傷賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。 2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。事實(shí)和理由：
在2014年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為： 1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
申請(qǐng)人：尹卯文 2014年12月25日
第二篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 x工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦 住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤 地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 法定代表人： 電話： 業(yè)務(wù)人員： 仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）； 事實(shí)及理由：
2014年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月26日會(huì)議討論 1 決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2014】第30440號(hào)）。2014年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔2014〕第號(hào)）。
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人：x 二〇一四年 月 日 附件：
申 請(qǐng) 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部 住址：云南新平戛灑大紅山 電話：*** 被申請(qǐng)人：云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部 地址：云南新平戛灑大紅山 法定代表人：趙云蒙 電話：*** 業(yè)務(wù)人員：朱碎雄 仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期間工資：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元（3371元*3月）；4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元（3371元*13月）；5、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。事實(shí)及理由：
新平縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人：仇明銀 二〇一四年 八月 四日 附件：
申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生 身份證號(hào)：××××××××××××××× 工作單位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 電話：×××××××× 被申請(qǐng)人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 電話：×××××××× 仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下： 1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費(fèi)： 9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元 事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷?！聊辍猎隆寥臻L沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
第：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 工傷賠償起訴書 來源： 作者： 民事起訴
原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯(lián)系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯(lián)系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請(qǐng)求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計(jì)人民幣 【8216】元 2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅(jiān)持在原崗位工作7個(gè)月期間的崗位津貼補(bǔ)償費(fèi)，共計(jì)人民幣【7000】元； 3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔(dān)與社保所能報(bào)銷的差價(jià)； 4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元 5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）
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個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號(hào)。
被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào)。
法定代表人：徐。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，x0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇gx9號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇gx1號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通x2578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的'相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
x2年9月12日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇六
.工傷賠償申請(qǐng)書文()
工傷賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共 頁腳
.66136.51元。
事實(shí)和理由：
在2014年9月28日下午3時(shí)30分左右，文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
頁腳
.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月8日作出第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
頁腳
.綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：卯文
2014年12月25日
x工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂煤礦
頁腳
.住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元；2、頁腳
事實(shí)及理由：
.決定予以認(rèn)定為工傷。2014年月日經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此 致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：x
二〇一四年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一 頁腳
.份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
礦山井下工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部 住址：新平戛灑大紅山
：***
被申請(qǐng)人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部
地址：新平戛灑大紅山
法定代表人：云蒙
：*** 頁腳
.業(yè)務(wù)人員：朱碎雄
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元；4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元；5、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
事實(shí)及理由：
2014年11月16日，申請(qǐng)人十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程 頁腳
.項(xiàng)目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機(jī)械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后，卸鉆機(jī)時(shí)踩滑梯子，人和鉆機(jī)一起向后倒，鉆機(jī)砸到左前臂造成傷害。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月27日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷。2014年 4月 24日經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
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.此 致
新平縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：仇明銀
二〇一四年 八月 四日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
4、《身份證》復(fù)印件一份
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號(hào)：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
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.住址：××××××××××××
：××××××××
被申請(qǐng)人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
：××××××××
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
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.3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
.理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷賠償起訴書
來源： 作者：
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.民事起訴
.案全部訴訟費(fèi)用。
.三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。
第五條、第十九條第項(xiàng)、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安 頁腳
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個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇七
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。
事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。
____年____月____日，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。
乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
日期：年月日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇八
法定代表人：_________________
乙方于________年________月________日在甲方__________車間發(fā)生工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)共計(jì)17000元(大寫：_________________人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。
2、付款期限：甲方應(yīng)在________年________月________日之前分10次通過現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)，至________年________月________日前付清。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
見證人：_________________
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇九
被申請(qǐng)人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人：徐xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由：
此致
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
xxx2年 9月 12日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：xxxxxxx_建材有限公司
地址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825xx號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863xx號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxxxx
xx年xx月xx日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十一
被申請(qǐng)人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人:徐。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:楊某
x年 9月 12日
一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)醫(yī)療費(fèi) 第29條第3款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付
(二) 伙食補(bǔ)助費(fèi) 第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費(fèi) 第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)： 本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
(四)康復(fù)治療費(fèi) 第6款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(五)輔助器具費(fèi) 第30條
1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付
(六) 停工留薪 第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護(hù)理費(fèi) 第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用 第36條
1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的
二、傷殘保險(xiǎn)待遇
(一)傷殘補(bǔ)助金
(二)傷殘津貼
1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí) 本人工資的90% ; 二級(jí) 本人工資的85% ;三級(jí) 本人工資的80% ;四級(jí) 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額 。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十二
被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人：徐。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
x2年 9月 12日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：xxx建材有限公司
地址：
法定代表人：
風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動(dòng)爭議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825x號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863x號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：x
xx年 x月 x日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十四
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元(大寫：_________________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣元(大寫：_________________)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：_________________)，余款人民幣元(大寫：_________________)于付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十六
申請(qǐng)人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：北京市有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽區(qū)*街道號(hào)
法定代表人：李 職務(wù)：董事長
電話： 郵編：1000
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xxx
二oxx年xx月xx日
工傷賠償?shù)挠?jì)算
發(fā)生工亡事故賠償金有以下三個(gè)賠償項(xiàng)目：喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金。
一、喪葬補(bǔ)助金
《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條：喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
注：該標(biāo)準(zhǔn)一般可以在網(wǎng)上查詢，當(dāng)?shù)厝松绮块T也可以查詢，統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級(jí)市為單位。
公式：喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
二、供養(yǎng)親屬撫恤金
(一)什么是供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的、以及一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬的維持基本生活等費(fèi)用的補(bǔ)償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維系，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r償。
(二)供養(yǎng)親屬的范圍
根據(jù)我國原勞動(dòng)保障部實(shí)施的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條規(guī)定，因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍包括職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，還包括遺腹子女;父母包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系繼兄弟姐妹。
(三)申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金：
1、完全喪失勞動(dòng)能力的;
2、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4、工亡職工子女未滿18周歲的;
6、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：
1、年滿18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的;
2、就業(yè)或參軍的;
3、工亡職工配偶再婚的;
4、被他人或組織收養(yǎng)的;
5、死亡的。
領(lǐng)取撫恤金的人員，在被判刑收監(jiān)執(zhí)行期間，停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受撫恤金。
(四)供養(yǎng)親屬撫恤金的計(jì)算公式
1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并且完全喪失勞動(dòng)能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%
2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。
公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%
3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。
需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個(gè)親屬皆有資格申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金，則核定的.各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計(jì)算。
(五)供養(yǎng)親屬撫恤金的計(jì)算時(shí)限
在我國目前的勞動(dòng)保障領(lǐng)域沒有專門出臺(tái)計(jì)算工亡時(shí)限的法律法規(guī)，在司法實(shí)踐中一般是參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算(80預(yù)期壽命)。例如：
2、若甲50周歲，無勞動(dòng)能力，其丈夫工亡，她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為，
3、若甲65周歲，無勞動(dòng)能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為
4、若若甲76周歲，無勞動(dòng)能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為5年
三、一次性工亡補(bǔ)助金
標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
全國統(tǒng)一為67.232萬元。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。
一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補(bǔ)助金。
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇二
一：
被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人：李**職務(wù)：董事長
電話：********郵編：1000**
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
二：
申請(qǐng)人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請(qǐng)書如何寫
申請(qǐng)人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
三：
申請(qǐng)人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請(qǐng)書范文：
申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的`離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人：某某某年某月某日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓xx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇四
工傷賠償申請(qǐng)書范文()
第一篇：工傷賠償申請(qǐng)書 工傷賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。 2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。事實(shí)和理由：
在2014年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為： 1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
申請(qǐng)人：尹卯文 2014年12月25日
第二篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 x工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦 住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤 地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 法定代表人： 電話： 業(yè)務(wù)人員： 仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）； 事實(shí)及理由：
2014年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月26日會(huì)議討論 1 決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2014】第30440號(hào)）。2014年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔2014〕第號(hào)）。
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人：x 二〇一四年 月 日 附件：
申 請(qǐng) 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部 住址：云南新平戛灑大紅山 電話：*** 被申請(qǐng)人：云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部 地址：云南新平戛灑大紅山 法定代表人：趙云蒙 電話：*** 業(yè)務(wù)人員：朱碎雄 仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期間工資：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元（3371元*3月）；4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元（3371元*13月）；5、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。事實(shí)及理由：
新平縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人：仇明銀 二〇一四年 八月 四日 附件：
申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生 身份證號(hào)：××××××××××××××× 工作單位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 電話：×××××××× 被申請(qǐng)人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 電話：×××××××× 仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下： 1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費(fèi)： 9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元 事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷?！聊辍猎隆寥臻L沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
第：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 工傷賠償起訴書 來源： 作者： 民事起訴
原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯(lián)系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯(lián)系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請(qǐng)求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計(jì)人民幣 【8216】元 2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅(jiān)持在原崗位工作7個(gè)月期間的崗位津貼補(bǔ)償費(fèi)，共計(jì)人民幣【7000】元； 3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔(dān)與社保所能報(bào)銷的差價(jià)； 4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元 5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）
上一篇：職業(yè)病防治法
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號(hào)。
被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào)。
法定代表人：徐。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，x0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇gx9號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇gx1號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通x2578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的'相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
x2年9月12日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇六
.工傷賠償申請(qǐng)書文()
工傷賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共 頁腳
.66136.51元。
事實(shí)和理由：
在2014年9月28日下午3時(shí)30分左右，文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
頁腳
.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月8日作出第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
頁腳
.綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：卯文
2014年12月25日
x工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂煤礦
頁腳
.住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元；2、頁腳
事實(shí)及理由：
.決定予以認(rèn)定為工傷。2014年月日經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此 致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：x
二〇一四年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一 頁腳
.份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
礦山井下工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部 住址：新平戛灑大紅山
：***
被申請(qǐng)人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部
地址：新平戛灑大紅山
法定代表人：云蒙
：*** 頁腳
.業(yè)務(wù)人員：朱碎雄
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元；4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元；5、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
事實(shí)及理由：
2014年11月16日，申請(qǐng)人十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程 頁腳
.項(xiàng)目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機(jī)械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后，卸鉆機(jī)時(shí)踩滑梯子，人和鉆機(jī)一起向后倒，鉆機(jī)砸到左前臂造成傷害。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月27日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷。2014年 4月 24日經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
頁腳
.此 致
新平縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：仇明銀
二〇一四年 八月 四日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
4、《身份證》復(fù)印件一份
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號(hào)：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
頁腳
.住址：××××××××××××
：××××××××
被申請(qǐng)人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
：××××××××
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
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.3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
.理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷賠償起訴書
來源： 作者：
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.民事起訴
.案全部訴訟費(fèi)用。
.三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。
第五條、第十九條第項(xiàng)、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安 頁腳
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個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇七
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。
事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。
____年____月____日，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。
乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
日期：年月日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇八
法定代表人：_________________
乙方于________年________月________日在甲方__________車間發(fā)生工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)共計(jì)17000元(大寫：_________________人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。
2、付款期限：甲方應(yīng)在________年________月________日之前分10次通過現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)，至________年________月________日前付清。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
見證人：_________________
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇九
被申請(qǐng)人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人：徐xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由：
此致
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
xxx2年 9月 12日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：xxxxxxx_建材有限公司
地址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825xx號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863xx號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxxxx
xx年xx月xx日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十一
被申請(qǐng)人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人:徐。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:楊某
x年 9月 12日
一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)醫(yī)療費(fèi) 第29條第3款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付
(二) 伙食補(bǔ)助費(fèi) 第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費(fèi) 第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)： 本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
(四)康復(fù)治療費(fèi) 第6款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(五)輔助器具費(fèi) 第30條
1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付
(六) 停工留薪 第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護(hù)理費(fèi) 第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用 第36條
1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的
二、傷殘保險(xiǎn)待遇
(一)傷殘補(bǔ)助金
(二)傷殘津貼
1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí) 本人工資的90% ; 二級(jí) 本人工資的85% ;三級(jí) 本人工資的80% ;四級(jí) 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額 。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十二
被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人：徐。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
x2年 9月 12日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：xxx建材有限公司
地址：
法定代表人：
風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動(dòng)爭議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825x號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863x號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：x
xx年 x月 x日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十四
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元(大寫：_________________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣元(大寫：_________________)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：_________________)，余款人民幣元(大寫：_________________)于付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書篇十六
申請(qǐng)人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：北京市有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽區(qū)*街道號(hào)
法定代表人：李 職務(wù)：董事長
電話： 郵編：1000
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份