總結(jié)是對過去的反思，對未來的規(guī)劃。注意總結(jié)的篇幅，不要過長或過短，一般應(yīng)根據(jù)所總結(jié)的內(nèi)容和要求來合理控制字?jǐn)?shù)。保持身心健康可以提高工作和學(xué)習(xí)的效率。
醫(yī)院委托書格式篇一
科室床號住院號:患者姓名:性別:年齡歲，
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期：年月日時分
代理人簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
簽具日期：年月日時分
醫(yī)院委托書格式篇二
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書格式篇三
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
醫(yī)師簽名：_____xx
談話地點(diǎn)：_____年月日時分
醫(yī)院委托書格式篇四
請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇五
委托人：女 身份證編號：
受委托人: 男 身份證編碼：
現(xiàn)委托受托人作為代理人，就委托人與蕭縣 股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜全權(quán)代表我提交、審查或者簽署下列文件：
1、公司變更登記申請書。
2、指定代表或者委托代理人證明。
3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。
4、股東會決議。
5、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。
6、《確認(rèn)書》。
7、受讓股權(quán)新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復(fù)印件。
8、出讓方受讓方系國有、城鎮(zhèn)集體單位的，提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見。
9、公司營業(yè)執(zhí)照正副本，加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復(fù)印件。
10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。
代收：
1、出資證明。
2、派股證明。
3、其它需收取的文件、資料 、權(quán)證。
注：代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的有關(guān)文件，委托人予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。
委托期限：委托期限至上述事宜結(jié)束為止，受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：xxx
x年x月x日
醫(yī)院委托書格式篇六
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復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的` ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇七
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復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇八
委托人(患者本人)：__性別：__年齡：________
有效證件號碼：________
住址：________
委托人：__性別：__年齡：__聯(lián)系電話：
有效證件號碼：________
住址：________
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
受托人簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
醫(yī)師簽名：__________
談話地點(diǎn)：__年__月__日__時__分
醫(yī)院委托書格式篇九
法定代表人：張三
法人授權(quán)責(zé)任人姓名：李四
現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。
本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權(quán)責(zé)任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫(yī)院委托書格式篇十
請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇十一
床號：xxx
住院號：xxx
患者姓名：xx
性別：xxx
年齡：xx歲
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx
身份證號：xxxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
代理人簽名（手?。簒xxx
身份證號：xxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxx
與患者關(guān)系：xxxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
醫(yī)院委托書格式篇十二
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：______
受委托人姓名：______
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：______
聯(lián)系電話：______
委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》__。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人簽：__受委托人簽：
年__月__日__年__月__日
醫(yī)院委托書格式篇十三
以供----之用。
此__致__醫(yī)院
委托人：__(簽章)身份證號：________
戶籍地：__________
受委托人：__身份證號：________
戶籍地：__________
__年__月__日
委托人證件影印本__受托人證件影印本
醫(yī)院委托書格式篇十四
因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
醫(yī)院委托書格式篇一
科室床號住院號:患者姓名:性別:年齡歲，
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期：年月日時分
代理人簽名(手印)：身份證號：住址：
聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
簽具日期：年月日時分
醫(yī)院委托書格式篇二
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書格式篇三
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
醫(yī)師簽名：_____xx
談話地點(diǎn)：_____年月日時分
醫(yī)院委托書格式篇四
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復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇五
委托人：女 身份證編號：
受委托人: 男 身份證編碼：
現(xiàn)委托受托人作為代理人，就委托人與蕭縣 股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜全權(quán)代表我提交、審查或者簽署下列文件：
1、公司變更登記申請書。
2、指定代表或者委托代理人證明。
3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。
4、股東會決議。
5、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。
6、《確認(rèn)書》。
7、受讓股權(quán)新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復(fù)印件。
8、出讓方受讓方系國有、城鎮(zhèn)集體單位的，提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見。
9、公司營業(yè)執(zhí)照正副本，加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復(fù)印件。
10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。
代收：
1、出資證明。
2、派股證明。
3、其它需收取的文件、資料 、權(quán)證。
注：代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的有關(guān)文件，委托人予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。
委托期限：委托期限至上述事宜結(jié)束為止，受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：xxx
x年x月x日
醫(yī)院委托書格式篇六
請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的` ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇七
請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇八
委托人(患者本人)：__性別：__年齡：________
有效證件號碼：________
住址：________
委托人：__性別：__年齡：__聯(lián)系電話：
有效證件號碼：________
住址：________
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
受托人簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分
醫(yī)師簽名：__________
談話地點(diǎn)：__年__月__日__時__分
醫(yī)院委托書格式篇九
法定代表人：張三
法人授權(quán)責(zé)任人姓名：李四
現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。
本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權(quán)責(zé)任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫(yī)院委托書格式篇十
請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書格式篇十一
床號：xxx
住院號：xxx
患者姓名：xx
性別：xxx
年齡：xx歲
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手?。簒xxx
身份證號：xxxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
代理人簽名（手?。簒xxx
身份證號：xxx
住址：xxxx
聯(lián)系電話：xxx
與患者關(guān)系：xxxxxx
簽具日期：xxxx年x月x日x時x分
醫(yī)院委托書格式篇十二
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：______
受委托人姓名：______
有效身份證件類別：__有效身份證號碼：______
聯(lián)系電話：______
委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》__。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人簽：__受委托人簽：
年__月__日__年__月__日
醫(yī)院委托書格式篇十三
以供----之用。
此__致__醫(yī)院
委托人：__(簽章)身份證號：________
戶籍地：__________
受委托人：__身份證號：________
戶籍地：__________
__年__月__日
委托人證件影印本__受托人證件影印本
醫(yī)院委托書格式篇十四
因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時____分