方案的執(zhí)行需要團隊合作和有效溝通，以確保方案能順利實施。方案的制定應(yīng)該是一個綜合考慮各方面因素的過程，需要兼顧實際情況和長遠發(fā)展。以下是小編為大家收集的方案范文，僅供參考，希望能對大家有所啟發(fā)。
醫(yī)保工作方案篇一
根據(jù)國家、省和市的統(tǒng)一部署，按照《肇慶市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕20號）以及肇慶市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關(guān)要求，封開縣醫(yī)療保障局決定從即日起在全縣范圍內(nèi)開展2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。
以***新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，通過開展全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，嚴厲打擊醫(yī)療領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓廣大群眾享受到醫(yī)療保障實惠，不斷提高人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感。
為貫徹落實上級決策部署和要求，不斷加強醫(yī)保基金管理，做好我縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。現(xiàn)成立封開縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單如下：
組長：黃偉鏗縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長
副組長：吳雙成縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長
蔣活欣縣社會保險基金管理局副局長
成員：林芳玉縣醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理股股長
陳彥君縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長
植春蓮縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心主任
錢淑明縣社會保險基金管理局醫(yī)療保險股股長
王國豪縣醫(yī)療保障局試用期人員
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)保局業(yè)務(wù)室，由陳彥君同志擔(dān)任該領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任，做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)工作。
（一）制定自查自糾工作方案（2022年3月底前）。各定點醫(yī)療機構(gòu)按照肇慶市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金管理自查自糾工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關(guān)要求，壓實相關(guān)責(zé)任，制定本院開展自查自糾工作的方案，成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機構(gòu)，明確時間表和有關(guān)要求并開展自查自糾工作。
各定點醫(yī)療機構(gòu)在自查自糾過程中需組織全院醫(yī)護人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）以及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），并保留學(xué)習(xí)記錄作為備查資料。
，并于4月22日前將匯總后的附件1及報告報送至縣醫(yī)療保障局，縣醫(yī)療保障局匯總后報送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
（三）自查自糾結(jié)果處理階段（2022年5月底前）。屬地醫(yī)療保障部門將自查自糾違規(guī)情況移送本轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行扣款處理，5月25日前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需將扣款憑證及明細報縣醫(yī)療保障局，由縣醫(yī)療保障局填寫《2022年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾扣款情況表》（附件2）及處理情況報告報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對于不認真開展自查清退工作或自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部），市、縣醫(yī)療保障部門會加大檢查力度；若檢查發(fā)現(xiàn)以偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)?；鸬模t(yī)療保障部門會對檢查結(jié)果進行通報；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化監(jiān)督、多方協(xié)調(diào)配合。縣醫(yī)療保障局要加強各部門的溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成合力，及時處理自查自糾工作中需聯(lián)合處置的問題，落實專人負責(zé)本次自查自糾工作，對重點醫(yī)療機構(gòu)要加強督導(dǎo)，及時掌握自查自糾進展情況，確保自查自糾質(zhì)量。對自查自糾中暴露出的共性問題，及時跟進處理，要充分利用好第三方技術(shù)人員的力量，同時發(fā)動參保人員、新聞媒體等積極參與，協(xié)助查實查處違規(guī)行為。
（二）加大政策宣傳和典型案例曝光力度?？h醫(yī)療保障局要進一步強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，強化醫(yī)療機構(gòu)行為自律，提高定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員和社會公眾的法律意識和自律意識，重視典型案件公開曝光工作，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保案件，加大曝光臺的震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會輿論，推動形成全社會共同關(guān)注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論監(jiān)督氛圍。
（三）嚴肅工作紀律，強化督查問責(zé)力度。各醫(yī)療機構(gòu)通過本次自查自糾工作，力求進一步規(guī)范醫(yī)療行為，達到扭轉(zhuǎn)醫(yī)保違規(guī)、違法現(xiàn)象多發(fā)、頻發(fā)的局面，確保自查自糾工作取得實效。在開展自查自糾工作中，各職能部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政。
醫(yī)保工作方案篇二
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，__年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行?，F(xiàn)我院對__年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。多次組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠及時全面。
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)。
今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。
2、落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)保工作方案篇三
為確保專項排查工作按時完成，成立專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組名單如下：
組長：xxx
副組長：xxx
成員：xxx
重點排查20xx年1月1日以來區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)通過以下方式違規(guī)騙取醫(yī)保基金的行為：
（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫(yī)?；鸬摹?BR> （二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的。
（三）小病大治。對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫(yī)院不按實際診斷和疾病轉(zhuǎn)歸，違反診療規(guī)范實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規(guī)收費等手段騙取醫(yī)?；鸬摹?BR> 區(qū)內(nèi)所有定點公立醫(yī)院（含鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）、民營醫(yī)院以及部分村級衛(wèi)生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)。
（一）通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。一是篩查出20xx年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)；二是重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)。
（二）采取現(xiàn)場核查、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式對疑似數(shù)據(jù)進行逐一排查。
（三）各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合20xx年醫(yī)保基金專項治理工作，根據(jù)本次重點排查內(nèi)容先行自查，區(qū)醫(yī)保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。
（一）各醫(yī)療機構(gòu)要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規(guī)范住院收治管理、嚴格規(guī)范診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發(fā)現(xiàn)問題及時上報區(qū)醫(yī)保局，確保專項排查工作取得實效。
（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。
（三）區(qū)醫(yī)保局對查證屬實的違規(guī)行為，堅決依法依規(guī)從嚴從重處理，絕不姑息；對相關(guān)責(zé)任人，依職權(quán)分別送移送紀檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。
醫(yī)保工作方案篇四
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
為深入貫徹落實市委、市政府關(guān)于優(yōu)化營商環(huán)境的決策部署，全面、客觀、公正地反映和評價醫(yī)療保障局營商環(huán)境建設(shè)工作情況，調(diào)動和激發(fā)加強營商環(huán)境建設(shè)的積極性，推動我市營商環(huán)境邁入全省前列，結(jié)合我局實際，制定如下實施方案。
一、總體要求
以******新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持新發(fā)展理念，以更快更好更方便服務(wù)企業(yè)和群眾辦事創(chuàng)業(yè)為導(dǎo)向，圍繞放管服改革工作，統(tǒng)籌推進“數(shù)字政府”建設(shè)，推動服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位和深層次變革，著力打造“寬進、快辦、嚴管、便民、公開”的服務(wù)模式，努力打造高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦事環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的營商環(huán)境。堅持以人為本、服務(wù)大眾。堅持改革創(chuàng)新、上下聯(lián)動。堅持問題導(dǎo)向、紓堵解痛。堅持對標(biāo)先進、長抓不懈，促進醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)全面提升，政務(wù)服務(wù)工作達到一流水平，營商環(huán)境再上一個新臺階。
二、任務(wù)目標(biāo)
（一）落實便民惠民措施和放管服改革要求
1、簡政便民，簡化流程
（1）取消各類非必要蓋章及證明材料。凡通過醫(yī)保系統(tǒng)能夠獲取的信息，無需參保人員重復(fù)填報、提供。參保人員辦理門診慢性病鑒定、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診報銷、異地居住備案手續(xù)時，取消所在單位（學(xué)校、居委會）蓋章或非必要證明材料。
（2）簡化異地就醫(yī)備案程序。參保人員辦理異地居住備案手續(xù)時，直接備案到居住地市（地級），不再選擇具體醫(yī)療機構(gòu)，備案有效期內(nèi)可在備案就醫(yī)地任意一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。
（3）規(guī)范異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用報銷材料。參保人員在市外就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，先由個人全額墊付，出院后憑有效住院票據(jù)、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單及《市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（限轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
2、提速增效，縮短時限
（1）縮短定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時限。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核定點醫(yī)藥機構(gòu)按時報送的結(jié)算材料后，及時做好結(jié)算。結(jié)算時限由20個工作日縮短為15個工作日。
（2）縮短醫(yī)保個人墊付費用報銷時限。參保人員報銷暫緩結(jié)算、異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，要及時將報銷費用打入?yún)⒈Ｈ藛T賬戶。個人報銷時限由30個工作日縮短為22個工作日（涉及可疑票據(jù)需實地稽查或外地協(xié)查的除外）。
（二）扎實做好醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧工作
落實繳費財政補貼政策，積極組織貧困人口參保；開展“五提高、一降低、一增加、五減免”，25種大病專項救治、意外傷害、特殊藥品扶貧醫(yī)療保險政策。
進一步加強農(nóng)村低保制度與扶貧開發(fā)政策銜接，與22家救助定點醫(yī)院完善服務(wù)協(xié)議，將符合條件的貧困人口納入醫(yī)療救助范圍。
結(jié)合“大病集中救治一批”，對經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，通過財政出資設(shè)立的“大病兜底資金”再次給予補助，將貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷
當(dāng)前隱藏內(nèi)容免費查看比例提高到90％、慢病門診醫(yī)療費用實際報銷比例提高到80％，確保絕大部分貧困人口個人自付醫(yī)療費用負擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)。
（三）切實提高協(xié)議管理服務(wù)水平
為加強基本醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、增幅調(diào)控”的原則，根據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算及上三個年度基金決算情況，在預(yù)留當(dāng)年異地就醫(yī)醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用控制風(fēng)險儲備金后，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)級別和服務(wù)范圍等因素，細化制定總控指標(biāo)。
通過開展定期與不定期檢查、明查和暗訪、舉報查處等監(jiān)管工作，加大對履行醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查力度，經(jīng)辦機構(gòu)每年開展專項重點檢查不少于3次，對每家醫(yī)療機構(gòu)至少開展2次實地日常檢查。
（四）進一步擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面
將符合條件的二級醫(yī)療機構(gòu)納入異地結(jié)算管理范圍，繼續(xù)擴大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。積極落實“三個一批（簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務(wù)幫助一批）”要求，切實解決我市參保人員異地就醫(yī)和外地參保人員來我市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院費用直接結(jié)算全覆蓋問題。
三、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)
成立以局長、黨組書記同志為組長，各科室負責(zé)人為成員的優(yōu)化營商環(huán)境確保放管服改革提質(zhì)增效專項行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組。同志為專職聯(lián)絡(luò)員。
組長：
副組長：
成員：
（二）落實工作責(zé)任
認真貫徹執(zhí)行專項行動工作方案，認真梳理排查問題隱患，設(shè)立工作臺賬，將工作任務(wù)清單化、項目化，細化時間表，督促任務(wù)分解落實，確保不出問題。
（三）強化督導(dǎo)檢查
組織開展自查自糾，進一步查缺補漏，著力解決醫(yī)保參保人員反映強烈的熱點難點堵點痛點問題，通過優(yōu)化流程、減少材料、縮短時限、下放權(quán)限，全力為參保人員和定點機構(gòu)提供方便快捷貼心周到的服務(wù)，努力提升醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)水平和社會滿意度。
醫(yī)保工作方案篇五
20**年x月x日，**市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院20**年度醫(yī)保工作進行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒?biāo)志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召集醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)保辦、審計科、財務(wù)科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權(quán)益，現(xiàn)將有關(guān)整改情況匯報如下：
（二）中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間；
（三）普通門診、住院出院用藥超量
（四）小切口收大換藥的費用
（五）收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
（一）關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒?biāo)志不齊全的問題
醫(yī)院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規(guī)
定使用全院統(tǒng)一的登記符號，使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。
（二）關(guān)于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題
我院加強了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并處罰相應(yīng)個人。
（三）關(guān)于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標(biāo)，定期進行門診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。
（四）關(guān)于小切口收大換藥的費用的問題
小傷口換藥（收費標(biāo)準(zhǔn)為元）收取大傷口換藥費用（收費標(biāo)準(zhǔn)為元）。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收人次，多收費用元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務(wù)科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)收費。同時對照收費標(biāo)準(zhǔn)自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。
（五）關(guān)于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)?？艽a。
通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
醫(yī)保工作方案篇六
2008年醫(yī)保體檢實施方案
為鞏固和完善醫(yī)療保險制度，切實保障廣大群眾身體健康，使參保群眾了解自己的健康狀況，做到無病早防、有病早治，防止“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。我院配合醫(yī)療保險中心對參保群眾進行健康體檢。
一、體檢對象：
所有參加本市基本醫(yī)療保險的群眾(漏保、斷保的除外)。
二、體檢時間：
2008年7月8日至2008年10月31日
三、體檢項目：
內(nèi)科：包括血壓、心肺聽診
外科：包括腹部、四肢關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、甲狀腺、脊柱、泌尿生殖系統(tǒng) 婦科：包括乳透、生殖系統(tǒng)、宮頸刮片等（宮頸刮片由司機班負責(zé)送至東杉醫(yī)院并取回檢驗結(jié)果交醫(yī)務(wù)科）
功能科：包括全腹彩超、靜態(tài)心電圖檢查
檢驗科：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂全項、血糖、肝功加奧抗（奧抗陽性者查乙肝五項）。
放射科：包括胸透
四、體檢組織：
（一）領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：李清華
組員：吳景林、孫福棟、金殿宏、賀杰、張寶山、張月云、韓雪英、戴冬梅、高星
（二）體檢科
體檢科主任：張月云（負責(zé)體檢具體工作）
孫福棟組：負責(zé)各科體檢、出終檢報告
成員名單：
內(nèi)科：、王云（副主任醫(yī)師）、馬洪玲（主治醫(yī)師）、王連清（主治醫(yī)師）舒曉媛（醫(yī)師）、高淑芹（主治醫(yī)師）、楊秀云（主治醫(yī)師）外科：高連中（主治醫(yī)師）、錢鑫（醫(yī)師）、屈廣新（醫(yī)師）婦產(chǎn)科：李冬輝（醫(yī)師）、^v^鳳（醫(yī)師）
放射科：馮建華（主治醫(yī)師）
功能科：王海江（醫(yī)師）、曾建華（醫(yī)師）
檢驗科：陳細文（主管檢驗師）、吳娜（檢驗師）
成員名單：劉春玲、鄭紅麗、孫玉紅、康軍英、曹艷霞、朱亞靜、實習(xí)學(xué)生4人等
馮寧組：打印體檢報告
成員名單：胡永紅、李陽
韓雪英組：導(dǎo)醫(yī)5名
五、具體要求：
(一)準(zhǔn)備工作：
1.后勤準(zhǔn)備工作：
（1）對原口腔科、眼科進行清潔整理，口腔科用屏風(fēng)隔斷，作為內(nèi)科、外科體檢處，眼科做為b超體檢檢查室。
（2）設(shè)立體檢科，牌子釘在原耳鼻喉科門診外面，做為體檢電腦存放處，并將便民服務(wù)處封頂，安裝空調(diào)，收拾干凈。
（3）其他檢查科室標(biāo)識由后勤負責(zé)安排制作，于7月8日前與醫(yī)務(wù)科協(xié)商粘貼在適當(dāng)?shù)奈恢茫ㄆ渲袃?nèi)科、外科體檢處在原口腔科門診，b超體檢處在原眼科門診，婦產(chǎn)科、五官科、放射科、心電圖、檢驗科在本科室門診，乳透在婦產(chǎn)科）。
（4）在大廳設(shè)立舉報箱、公示欄，公示欄內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科撰寫。
（5）后勤印制體檢表及發(fā)放體檢人員一封信。
2.器械科準(zhǔn)備工作：
（1）電腦、寬帶、刷卡器安裝在便民服務(wù)處，保證設(shè)備完好，迎接2008年度醫(yī)保體檢。
（2）申請購買乳透儀一臺，安裝在婦產(chǎn)科并保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。
3.醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備工作：
（1）體檢組織（凡抽調(diào)的人員不應(yīng)以任何借口拒絕參加體檢組織）
（2）體檢工作開始前再次召開參加體檢工作人員為主的專題會
議，演練部署體檢工作程序。
（3）安排專職人員熟練掌握電腦操作程序
4.護理部準(zhǔn)備工作：
（1）抽調(diào)專職導(dǎo)醫(yī)人員并作好培訓(xùn)。
（二）體檢過程中具體要求：
（1）各科應(yīng)認真、細致、按要求檢查，不要走過場，不要給體檢人員留下不負責(zé)任的印象，另外盡量減少某些疾病的漏診。
（2）要求全天開放
（3）體檢科人員要細致登記：姓名、性別、年齡、單位、卡號。體檢后化驗單粘帖、分類匯總、上傳，盡量作好、作細。體檢結(jié)束后，3天內(nèi)將體檢表終檢寫好，體檢建議打印好，3天后交給體檢人員。
（4）對體檢人員耐心解答，盡到告知義務(wù)，避免發(fā)生吵架現(xiàn)象。如抽血后檢驗醫(yī)師應(yīng)提醒體檢人員按壓5分鐘以上，超聲檢查應(yīng)空腹憋尿，發(fā)現(xiàn)問題及時告知體檢人員或家屬。
（5）2008年內(nèi)住過院的，有過體檢的人員，想換藥的要出具相關(guān)的證據(jù)（出院證及診斷證明或檢驗、檢查報告單的復(fù)印件），由張月云主任開具處方并簽字才能到藥房取藥。
（6）導(dǎo)醫(yī)人員導(dǎo)引工作熱情、周到，不能敷衍了事。
總之，醫(yī)保體檢是對醫(yī)院能力的考驗，還是醫(yī)院外樹形象的宣傳，各科室配合好工作，圓滿完成今年體檢任務(wù)。
醫(yī)務(wù)科
2008年7月1日
醫(yī)保工作方案篇七
為加強我院醫(yī)保工作的管理，更好的履行我院與xxx市區(qū)縣醫(yī)保局簽訂的協(xié)議（以下簡稱“協(xié)議”）的承諾，結(jié)合我院實際，制定本方案。
一、開展醫(yī)保的目的和意義
1、著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負擔(dān)。方便群眾就醫(yī)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格。努力解決群眾“看好病”問題。
2、逐步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間的銜接問題。提高服務(wù)效率和質(zhì)量，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
3、建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項重大制度創(chuàng)新，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目的是從根本上改變城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，為全面實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠目標(biāo)奠定堅實基礎(chǔ)。
二、指導(dǎo)思想
為全面建成小康社會，早日實現(xiàn)中國夢。根據(jù)協(xié)議要求，結(jié)合我院院情，不斷以滿足全市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保健需求，從整體上提高我市城鎮(zhèn)職工、居民的健康水平和生活質(zhì)量。
三、原則和目標(biāo)
原則：自愿交費，以收定支，就近就醫(yī)、方便群眾、自主選擇，科學(xué)管理、民主監(jiān)督、互助共濟，科學(xué)補償，合理利用，普遍受益。
-1辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
醫(yī)保工作方案篇八
20**年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20**]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20**年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內(nèi)容認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。其次，組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當(dāng)作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關(guān)資料，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。
結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務(wù)與結(jié)算方面，認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責(zé)任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。
二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。
信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保**網(wǎng)的服務(wù)定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認識、業(yè)務(wù)水平還有待進一步加強和夯實等。
剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
（一）相關(guān)監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格。
（二）有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
（三）在病人就診的過程中，有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。
今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。
并提出整改措施：
（一）加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學(xué)習(xí)，提高思想認識，杜絕麻痹思想。
（二）落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
（三）加強醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
（四）促進和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。
（五）進一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)保工作方案篇九
根據(jù)《四川省2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》、《宜賓市2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》，為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，防范化解基本醫(yī)療保險基金使用風(fēng)險，實施好我市2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作，特制定以下工作方案。
以合法合規(guī)獲取醫(yī)療保險基金，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)管理，防范經(jīng)濟運行風(fēng)險，推動醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，圍繞“立行立改”和“健全機制”兩個方面，對醫(yī)?；皤@取情況進行全面清理排查,建立問題清單及整改臺賬，及時整改落實，建立長效機制，切實規(guī)范診療和收費行為，促進醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，有效保障人民群眾健康、維護社會和諧穩(wěn)定。
組長:xx。
副組長:xx。
組員:xx。
職責(zé)：積極履行整改和自查自糾主體責(zé)任，針對審計查出問題，建立臺賬，研究措施，明確時限，責(zé)任到人，切實整改到位。同時，同步組織開展自查自糾，審計對照，梳理檢查問題和風(fēng)險，剖析問題原因，聚焦重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究提出改進措施，強化管理，規(guī)范行為，防范問題發(fā)生。
根據(jù)2020年基本醫(yī)療保險基金審計情況，對2020年以來串換藥品耗材、串換診療項目套取醫(yī)?；鸬仁€方面的醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險點進行重點自查和整改：
1.串換藥品耗材套取醫(yī)?；穑?BR> 2.串換診療項目套取醫(yī)?；?；
3.定點醫(yī)療機構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費；
4.定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院過度醫(yī)療；
5.定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收費；
6.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購高值耗材；
7.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購藥品；
8.掛床等套取醫(yī)?；穑?BR> 9.藥品貨款結(jié)算不及時(含國家集中帶量采購)；
10.虛開西藥等騙取醫(yī)?；?；
11.虛開診療項目騙取醫(yī)保基金其他違規(guī)收費問題；
12.其他違規(guī)收費問題。
針對審計整改和自查自糾查出的問題，從糾正不規(guī)范行為、加強內(nèi)部管理和外部監(jiān)管、完善體制機制等方面開展工作。其中，能夠立行立改的，要采取明確、具體、可操作的措施，馬上進行整改；涉及體制機制或相關(guān)制度政策不完善的或體制機制改革落實不到位的，要進一步深化改革，落實改革措施，完善相關(guān)制度政策。具體整改時間為2021年9月至2021年12月，分2個階段實施。
第一階段（xx副院長負責(zé)）：清查摸排，立行立改階段(2021年9月-10月)。建立審計查出問題整改工作和自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)機制，制定具體工作方案，明確責(zé)任部門及負責(zé)人，對照審計查出問題、自查自糾發(fā)現(xiàn)問題，建立清單臺賬，明確輕重緩急，在10月31日前，能整改的逐項整改到位，不能整改的，也要確定整改工作責(zé)任人、時間表和路線圖，并如實填報問題整改工作情況。
第二階段（xx負責(zé)）：完成整改，健全機制階段(2021年11月-12月)。在12月31日前要對審計及自查自糾查出的問題全面完成整改，并認真分析查出問題的主要原因，針對政策、機制、管理工作中的短板弱項，深化改革、完善政策、健全制度，強化措施手段，推進形成長效工作機制。
（一）切實提高政治站位，壓實工作責(zé)任。
各部門、各科室要高度重視此次審計整改工作，要從思想上正確認識違法違規(guī)獲取基本醫(yī)?；鸬奈：π?，妨礙了黨的衛(wèi)生健康工作方針的有效落實，降低了人民群眾對黨和政府的信任和信心，對推進健康中國建設(shè)和深化醫(yī)改帶來了嚴重的負面影響。衛(wèi)生院主要負責(zé)人要帶頭抓、負總責(zé)，分管負責(zé)人具體抓，層層壓實責(zé)任，細化工作部署，精心組織實施，確保工作取得實效。
（二）多措并舉綜合施策，加大懲戒力度。
針對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違法違規(guī)獲取基本醫(yī)?；鸬男袨?，研究實施切實可行的懲戒手段和工作措施，充分利用正在開展的“打擊欺詐騙保專項整治行動”、“不合理醫(yī)療檢查專項治理行動”、“民營醫(yī)院管理年”活動，將基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度措施的建立和落實情況納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管督察，聯(lián)合部署、協(xié)同推進。
（三）按時報送進展情況，加強督促指導(dǎo)。
xx副院長牽頭，xx科長負責(zé)于2021年12月25日前報送審計整改和自查自糾工作情況以及健全機制有關(guān)情況。
醫(yī)保工作方案篇十
參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)保患者掛號、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，不自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。
2.加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
1.嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)管理制度等醫(yī)療核心制度。
2.是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
1 醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
4.把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對于以前住院醫(yī)生已經(jīng)給患者進行過檢查或者治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)?？圃俅螌徍?。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5.強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、首診負責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
四、嚴格執(zhí)行自治區(qū)、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
五、系統(tǒng)的維護及管理
2 統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)州市醫(yī)保的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。
總之我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，收取良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
2013年1月28日
醫(yī)保工作方案篇十一
辦理條件：
滿足以下條件之一的，可以辦理重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
(1)戶籍在重慶市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;
(2)具有重慶市戶籍的新生兒;
(3)在重慶市取得《居住證》的市外戶籍人員;
(4)在重慶市取得《外國人永久居留證》的外國籍人員;
(5)符合重慶市規(guī)定的其他人員。
辦理材料：
1.本人身份證或戶口本原件。如委托他人辦理需提供代辦人身份證。
2.近期1寸免冠登記照1張。
3.外地人應(yīng)提交居住證。
醫(yī)保工作方案篇十二
通過醫(yī)療保險管理中心同志來我院醫(yī)保工作現(xiàn)場檢查中，檢查人員認真核對，仔細查詢，正確評估，真摯指導(dǎo)，如同給予了我們現(xiàn)場授課，使我們得到了認知的提高，受益匪淺。
我院自醫(yī)保工作開展以來，沒有違抗醫(yī)保法規(guī)，但政策水準(zhǔn)掌握不夠，操作理解不透，處置于一個初期階段，以至存在不少枝節(jié)問題，有待進一步盡快完善醫(yī)保職能，院領(lǐng)導(dǎo)組織了問題討論會，整改措施的工作商議會，提出如下整改方案：
一、存在具體問題的分析與整改
1、由于醫(yī)生在書寫病歷過程中粗心大意，造成病歷中多次出現(xiàn)患者信息不符的情況。發(fā)現(xiàn)問題后院辦立即召開工作會議，要求加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范，按病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報批評，給予警告。
2、醫(yī)生在書寫病歷過程中出現(xiàn)個別病人手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。
3、醫(yī)生在治療中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，由于藥品管理次序混亂，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,新藥不斷出現(xiàn),而醫(yī)生的藥學(xué)知識和臨床經(jīng)驗有一定的局限性,憑經(jīng)驗和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象比較普遍。另外,盲目迷信新藥,特效藥,也會造成不合理用藥,尤其是抗生素的濫用。建立專門的臨床用藥監(jiān)督制度,定期進行藥事督察,對病歷,處方進行評估。制定一定的藥物使用分線,分級制度,限制醫(yī)生的使用權(quán)限。同時定期公布醫(yī)院的主要細菌種類,藥敏情況和耐藥情況,指導(dǎo)醫(yī)生臨床用藥。
4、由于新員工對工作不熟悉以及醫(yī)保人員配置不完善，造成醫(yī)保數(shù)據(jù)未實時錄入，在以后工作中加強員工專業(yè)培訓(xùn)，完善人員配備。
5、個別醫(yī)生資質(zhì)數(shù)據(jù)未上報入庫。
二、整改措施：
以學(xué)習(xí)政策，分析問題，部署方案，落實整改七個步驟實施：
1、加強醫(yī)、護病歷書寫要求，按病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。
2、組織醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保人員，以《阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策》系統(tǒng)學(xué)習(xí)各類工作標(biāo)準(zhǔn)， 落實到具體科室學(xué)習(xí)，提交各類人員對醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)的認知。
3、因住院醫(yī)保起步晚，操作運行不成熟，有待外出學(xué)習(xí)，請教，迅速把好醫(yī)保入院關(guān)，建立好三級審核入科制度，重點是醫(yī)保科把關(guān)，不見醫(yī)?？ú晦k入院的原則。
4、檢查提出的各類問題，按三個科室（醫(yī)療、護理、醫(yī)保）逐一歸類，問題分解到科室，有科室條條落實，整改到位。
5、逐層落實組織會議，如：醫(yī)療書寫討論會，護理工作落實會，醫(yī)保工作函接會，每組會議解決主要存在的問題，如病歷書寫，床位安放，病房管理，政策掌握與操作，等等層層落實，不斷提高。
6、做到醫(yī)保工作日?；?，規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，永恒化，院領(lǐng)導(dǎo)組織定期與不定期的抽查制度，州醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)要求，督促檢查，檢查結(jié)果，納入科室與個人考核計分，責(zé)任落實到人，使我院醫(yī)保工作得到“倆個滿意”答卷，病人服務(wù)的滿意，上級領(lǐng)導(dǎo)對工作認可的滿意。
7、各科室醫(yī)生資質(zhì)數(shù)據(jù)要及時上報入庫。
縣農(nóng)合辦會同衛(wèi)生局、財政局、物價局、和醫(yī)保中心近期對我院進行了醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)行為執(zhí)行情況等方面的檢查，找出了存在的問題，針對這些問題醫(yī)院進行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報如下：
一、 醫(yī)療服務(wù)行為及收費方面
醫(yī)院要求全體醫(yī)務(wù)人員本著“以病人為中心守信利民服務(wù)”的原則做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費”讓病人在我院診療的過程中真正感受到“公開透明、取信于民”。
1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)嚴禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目、超標(biāo)收費、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費等不規(guī)范收費現(xiàn)象。
2、進一步完善我院向社會公開的醫(yī)療服務(wù)收費項目和標(biāo)準(zhǔn)進一步完善醫(yī)療服務(wù)價格公示制、查詢制、費用清單制提高醫(yī)療服務(wù)收費透明度。我院已分別在門診大廳的led大屏幕和醫(yī)?？崎T口對每一位醫(yī)保病人的總費用及報賬情況進行了公示，另外還設(shè)置醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格的公示牌，對各科室住院病人醫(yī)療服務(wù)收費實行“一日一清單”、門急診病人醫(yī)療收費實行“一人一清單”制。
接受社會和病人對我院醫(yī)療服務(wù)收費的監(jiān)督減少醫(yī)療服務(wù)收費投訴要積極處理人民群眾對醫(yī)療服務(wù)收費的投訴對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)收費要進行原因分析、及時整改、堅決糾正相關(guān)責(zé)任堅決落實到科室和個人。
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醫(yī)保工作方案篇十三
隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療保險的重要性越來越受到廣泛關(guān)注。同時，保障全民醫(yī)保的法治化建設(shè)也成為了這個時代的需要。在這個背景下，各地在醫(yī)療保險制度改革中起步了法治化建設(shè)，以推進醫(yī)保方案。本文將結(jié)合個人現(xiàn)實生活與實踐，對法治醫(yī)保方案提出一些體會和建議。
第二段：理解法治醫(yī)保方案
通過實踐和調(diào)研，法治醫(yī)保方案可以理解為：通過立法措施，保障醫(yī)療保險制度的公平性和法律規(guī)范性，最大程度地減少人為隨意性。例如，通過統(tǒng)一的醫(yī)療保險方案，并制定相關(guān)法規(guī)和措施，確保了醫(yī)療保險制度更加透明、公開、規(guī)范化，進一步提高了社會公平和法治化水平。
第三段：積極參與法治醫(yī)保方案
針對醫(yī)療保險制度，作為一種為公眾服務(wù)的形式，公眾參與度及其重要。作為醫(yī)保的受保人員，我們應(yīng)該更加積極的參與進去，了解相關(guān)方案及其法律規(guī)定，并通過各種方式，監(jiān)督是否正常實施。同時，我們也應(yīng)該更加關(guān)注法治醫(yī)保的進程與發(fā)展，積極提出建議和意見，讓醫(yī)保制度更加反映公正性和規(guī)范性，更好地服務(wù)于廣大民眾。醫(yī)保方案的審查公開透明，讓每個人都有渠道表達自己的意見與建議。
第四段：加強法治醫(yī)保方案的宣傳
為更加普及醫(yī)保法律知識，更好地推進法治醫(yī)保方案的實施，需要政府和相關(guān)機構(gòu)加強法律法規(guī)宣傳，通過各類媒體宣傳普及醫(yī)保制度相關(guān)法規(guī)，讓公眾對法治醫(yī)保有更為明確的認識，從而更加積極地參與。同時，政府以及醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)該開展相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，讓相關(guān)人員更深入地了解醫(yī)保法律相關(guān)知識，提高醫(yī)療組織的法制意識，保證法治的實施。
第五段：結(jié)論
近年來各地出臺的法治醫(yī)保方案為保障醫(yī)療保險制度的公正性和規(guī)范性做出了積極的貢獻，為了讓更多民眾受益于醫(yī)保制度，我們應(yīng)該積極參與法治建設(shè)，增強對醫(yī)療保險制度的互動性和思考性，并利用各種渠道為推進法治醫(yī)保的進程和發(fā)展出謀劃策，推動醫(yī)保制度的進一步完善。
醫(yī)保工作方案篇十四
法治醫(yī)保方案是針對當(dāng)今醫(yī)改形勢出臺的一項政策。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療保障問題已成為備受關(guān)注的焦點。作為一個普通人，我在實際生活中親身感受到了醫(yī)保制度的變化和對人們的影響。因此，本篇文章旨在闡述我對法治醫(yī)保方案的一些心得體會，以及對未來醫(yī)療保障事業(yè)的展望，從而更好地為廣大患者服務(wù)。
第二段：法治醫(yī)保方案的具體內(nèi)容及其意義
法治醫(yī)保方案涵蓋了許多普通人所關(guān)心的問題，例如提高醫(yī)保待遇、完善醫(yī)保制度、加強醫(yī)療管理和服務(wù)等。這些舉措在優(yōu)化醫(yī)療保障的同時，也能有效地控制醫(yī)療成本，保障患者的權(quán)益和利益。此外，法治醫(yī)保方案還提出了“以人為本”的理念，著重解決百姓問題，為廣大人民群眾提供更好的醫(yī)療保障，實現(xiàn)全民健康服務(wù)的目標(biāo)。
第三段：體會法治醫(yī)保方案帶來的變化
作為一個普通的百姓，我在法治醫(yī)保方案實施后，親身感受到了醫(yī)保制度的一些變化。首先，醫(yī)保報銷比例得到了提高，對患者而言十分有利。其次，醫(yī)保制度的改革，注重了科學(xué)與規(guī)范的醫(yī)療管理，在維護患者健康和醫(yī)生權(quán)益的同時，也更好地控制了醫(yī)療成本?？傊?，通過法治醫(yī)保方案，我們的醫(yī)療制度得到了良性發(fā)展，從而實現(xiàn)了更好地維護廣大百姓的健康權(quán)益。
第四段：感受和反思
盡管法治醫(yī)保方案為廣大百姓帶來了眾多的實惠，但我認為我們?nèi)詰?yīng)在政策執(zhí)行方面加強一些細節(jié)和具體執(zhí)行的措施。例如：在對藥品、治療、醫(yī)療等醫(yī)保項目的實行效果和資金浪費率的監(jiān)管上，應(yīng)加強力度，促進醫(yī)保制度的質(zhì)量。另外，我們還需要建立嚴格的醫(yī)學(xué)道德和醫(yī)療責(zé)任制度，進一步完善“線上線下”的醫(yī)療管理模式。只有這樣，我們才能更好地解決醫(yī)療問題，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保制度。
第五段：未來展望
綜合來看，隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善，未來，我們可對法治醫(yī)保方案作出以下幾方面的努力。第一，進一步完善醫(yī)療保障制度，加大對貧困地區(qū)和貧困人口的幫助力度。第二，加強醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)質(zhì)量，著重解決公立和私立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)間隔的問題。第三，注重科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，與國內(nèi)外醫(yī)療水平接軌，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，打造更加科學(xué)、透明、公正的醫(yī)保制度，促進全民公共衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
總之，法治醫(yī)保方案的出臺，體現(xiàn)了我國政府的關(guān)切和仁愛，得到了廣大人民群眾的肯定和支持。只有我們共同努力，才能不斷提高醫(yī)保制度的質(zhì)量和安全性，從而更全面地保障患者權(quán)益和利益。
醫(yī)保工作方案篇十五
法治醫(yī)保方案是我國政府推出的醫(yī)保制度改革方案之一，旨在通過法治手段來推進醫(yī)保制度的改革。我作為一名藥劑師，在長期的工作實踐中深受醫(yī)保政策變化的影響，因此對法治醫(yī)保方案有著深刻的體會和認識。
第二段：法治醫(yī)保方案的重要性
法治醫(yī)保方案的推行對于醫(yī)療系統(tǒng)來說是一件非常重要的事情。醫(yī)保制度的改革方案其實并不僅僅只影響患者，更多地，是與醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)的從業(yè)人員負擔(dān)。法治醫(yī)保方案主要想要通過依法治理的方式，來確保醫(yī)藥行業(yè)的合法運營，同時保證患者能夠獲得良好的醫(yī)療保障。
第三段：法治醫(yī)保方案下的職業(yè)素養(yǎng)要求
在法治醫(yī)保方案下，從事醫(yī)藥行業(yè)的從業(yè)人員需要具備更高的職業(yè)素養(yǎng)。首先，要求我們要保持職業(yè)道德和品德的高尚。在醫(yī)藥行業(yè)中，我們的職業(yè)道德和品德是我們最基礎(chǔ)的可信度保證。其次，我們還需要不斷學(xué)習(xí)，具備良好的醫(yī)藥專業(yè)知識和必要的法律意識。最后，我們還要具備高效的工作能力和良好的溝通能力，確保能夠為患者提供高效率和質(zhì)量的服務(wù)。
第四段：法治醫(yī)保方案對醫(yī)療行業(yè)的改變
法治醫(yī)保方案的推出改變了我國醫(yī)療行業(yè)的運營模式，催生了多方面的發(fā)展。首先，醫(yī)療行業(yè)與法律的融合逐漸加快，雙方間的互動更加密切。其次，醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)形態(tài)也正在發(fā)生新的變化，通過政府合規(guī)輔導(dǎo)、技術(shù)創(chuàng)新推廣、品牌評選等多種手段，推進醫(yī)藥行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級。再者，醫(yī)療行業(yè)的軟實力也在日益提升，以患者需求為核心的全程診療體系、醫(yī)共體建設(shè)等方面的改革與建設(shè)也在積極推進。
第五段：結(jié)語
總之，法治醫(yī)保方案對中國醫(yī)療制度的運行模式和藥物的上市管理等方面作出了實質(zhì)性的改革，加強和落實了醫(yī)療行業(yè)的法律規(guī)范，規(guī)范了醫(yī)療與保險之間的關(guān)系，進一步保障了患者的醫(yī)療保障，也提高了醫(yī)療行業(yè)的效率和質(zhì)量。作為藥劑師，我們要不斷提高自身素養(yǎng)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律規(guī)定和業(yè)務(wù)知識，真正做到依法規(guī)范醫(yī)療行業(yè)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
醫(yī)保工作方案篇十六
衡水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
實施方案
第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，進一步健全醫(yī)療保險體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）、河北省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政[2007]99號），結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，堅持低水平、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，重點保障居民住院和門診大病的醫(yī)療需求；堅持以家庭為單位、群眾自愿，個人繳費和政府補助相結(jié)合的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理的原則，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施的銜接。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由市、縣（市）人民政府負責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。市、縣（市）人民政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議制度，負責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。各相關(guān)部門密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。第四條 市勞動保障部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的擬定、實施、管理和監(jiān)督；市財政部門負責(zé)財政補助資金的預(yù)算安排和核撥工作，加強基金監(jiān)督管理，加大資金投入，支持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)；市衛(wèi)生部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)；市教育部門負責(zé)組織協(xié)調(diào)大、中、小學(xué)在校學(xué)生和入托幼兒參保工作，做到應(yīng)保盡保；市公安部門負責(zé)參保人員戶籍認定和提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；市民政部門負責(zé)低保、低收入人員身份認定，配合勞動保障部門做好特困人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和參保登記工作；市殘聯(lián)部門負責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定，配合勞動保障部門做好殘疾人員的參保登記工作；市發(fā)改委、食品藥品監(jiān)管等部門負責(zé)制定相關(guān)配套政策和措施，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。各縣（市）上述部門按照各自的職責(zé)做好本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作。桃城區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會負責(zé)轄區(qū)相關(guān)部門的工作，具體組織好本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）、學(xué)校、幼兒園為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險代辦機構(gòu)，在各級勞動保障部門指導(dǎo)下，具體承辦入戶調(diào)查、申報登記、材料信息審核、信息錄入和醫(yī)保病歷本、ic卡發(fā)放等工作。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位，由市本級、縣（市）兩級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時啟動，同步推進。桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)參加市本級統(tǒng)籌，其余縣（市）統(tǒng)一執(zhí)行本實施方案，并根據(jù)方案的主要內(nèi)容制定具體的實施細則。
第二章 參保范圍
第六條 本行政區(qū)域內(nèi)，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：
（二）18周歲以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 第七條 其他符合國家和省有關(guān)政策規(guī)定及文件精神的人員可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：
（一）靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員；
（二）關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工等。
第三章 籌資標(biāo)準(zhǔn)和補助辦法
第八條 市本級參保人員（不含大學(xué)生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區(qū)財政各補助50%。
第九條 除中央、省財政對各縣（市）補助外，市財政不再給予補助，不足部分由各縣（市）補足。第十條 各類學(xué)生、18周歲及以下非在校居民，醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元（含大額醫(yī)療保險費10元）。個人繳納50元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補足。
上述人員中低保對象和重度殘疾（1-2級）居民，醫(yī)療保險費全部由財政補助資金負擔(dān)，除中央、省財政補助外，剩余部分由市、縣（市、區(qū)）財政補助。在校大學(xué)生所需政府補助資金，除中央和省財政補助外，剩余部分由市財政補助。
第十一條 18周歲以上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元（含大額醫(yī)療保險費50元）。個人繳納190元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補足。
上述人員中低保對象、重度殘疾（1-2級）居民和低收入家庭中60周歲以上老年人醫(yī)療保險費全部由財政補助資金負擔(dān)，除中央、省財政補助外，剩余部分由市、縣（市、區(qū)）財政補助。
第十二條 屬于市開發(fā)區(qū)所轄的各類居民的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發(fā)區(qū)財政各負擔(dān)50%。
第十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。
第四章 參保登記和基金征繳
第十四條 各類學(xué)生、入托幼兒由所在學(xué)校和幼兒園統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)。學(xué)校、幼兒園應(yīng)及時將參保人員基礎(chǔ)信息、代收的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一報繳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證等有效證件及近期正面免冠照片，到所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）辦理參保繳費手續(xù)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）為參保居民打印繳費單據(jù)，辦理相關(guān)登記手續(xù)，參保居民將醫(yī)療保險費繳至屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行帳戶。
下列人員需同時持民政或殘聯(lián)等部門出具的低保證、重殘證等有效證明材料，由參保登記部門張貼公示無異議后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理參保手續(xù)：
（一）低保對象；
（二）重度殘疾的城鎮(zhèn)居民（含各類學(xué)生）；
（三）年人均收入不足本市、縣（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人。 第十五條 參保居民原則以家庭為單位，凡符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員同時參保，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的，須提供相關(guān)證明。
第十六條 新生兒自戶籍落戶之日起三個月內(nèi)可辦理參保手續(xù)。
第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行一年一次性預(yù)繳費制，一年為一個醫(yī)療待遇支付期。
（一）各類學(xué)生、入托幼兒按學(xué)年繳費，每學(xué)年初辦理參保登記和變更相關(guān)參保信息、繳納本學(xué)年基本醫(yī)療保險費，當(dāng)年10月1日至次年9月30日為醫(yī)療保險待遇支付期。
（二）除學(xué)生和入托幼兒外的其他城鎮(zhèn)居民，均按年度繳費。每年9月1日至10月31日集中辦理參保登記、預(yù)繳費及變更居民醫(yī)保信息。2009年征收半年醫(yī)保費并報銷下半年醫(yī)療費，2010年1月征收2010年度醫(yī)保費，以后每年9月至10月征收醫(yī)保費，次年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年11月30日前，將參保居民人數(shù)和財政補助金額報同級財政部門，由財政部門列入下年度預(yù)算。財政部門于次年1月底前將財政補助資金撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)財政專戶。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶。
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費納入統(tǒng)籌基金后不予退費。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加兒童用藥品種和范圍。住院發(fā)生的費用除由個人負擔(dān)的部分與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算外，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍包括：
（二）支付各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民疾病和意外傷害住院費用和惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病發(fā)生的門診費用。 第二十三條 城鎮(zhèn)參保居民每次住院需自己負擔(dān)一定額度的醫(yī)療費，即起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同等級確定：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為700元。
參保居民住院報銷比例為:起付標(biāo)準(zhǔn)以上一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。
統(tǒng)籌基金每年度最高支付限額為每人30000元。第二十四條 屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，以及使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”的，個人先自付10%，其余90%再由個人和統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。
第二十五條 參保居民患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）需要門診治療的，持本人醫(yī)保證（ic卡）、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)近期診斷證明、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢驗、化驗報告等資料隨時申報，經(jīng)勞動保障部門認定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病門診醫(yī)療證》，持證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其門診治療可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，每年起付標(biāo)準(zhǔn)500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用，按市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。參保居民中斷繳費的，再次參保按新參保人員重新計算繳費年限。第二十七條 參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的運作方式，城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保。參保人員住院及門診費用超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用甲類由大額醫(yī)療保險支付75%,個人自付25%，乙類先自付10%后，再按此比例支付。大額醫(yī)療保險在一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為70000元。
第六章 醫(yī)療管理
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。參保居民因病需要就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險ic卡、醫(yī)保證到勞動保障部門公布的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)。
第二十九條 參保居民因病住院確需轉(zhuǎn)外治療的，須由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出書面申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批；因急診需在非定點或非選擇醫(yī)院住院的，應(yīng)于入院后3日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。轉(zhuǎn)到外地住院或非定點醫(yī)院治療的，出院后憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批手續(xù)、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、收費明細表和有效費用單據(jù)按規(guī)定結(jié)算。未按程序自行入院治療所發(fā)生的一切醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。
第三十條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺治療的；
（二）自殺、故意自傷、自殘的；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；
（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范監(jiān)督管理。違反協(xié)議規(guī)定的，追回違規(guī)資金并處以違約金，違約金可用于獎勵、宣傳等支出；情節(jié)嚴重的，終止協(xié)議。
第三十二條 各級勞動保障部門組織財政、衛(wèi)生、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障部門視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報批評，或取消定點資格。
第三十三條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)?；鸬模t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
第七章 基金管理與服務(wù)
第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費、各級財政的補助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。第三十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計、監(jiān)管制度。第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征各種稅費。
第三十七條 各級勞動保障部門和財政部門，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
第三十八條 市勞動保障部門會同市財政部門，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和財政、居民收入的提高及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行情況，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補助辦法和醫(yī)療保險待遇等做出相應(yīng)調(diào)整，并報市政府批準(zhǔn)后實施。
第三十九條 各級勞動保障部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民人數(shù)按比例增加人員，加強隊伍建設(shè)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項工作。第四十條 每個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）使用再就業(yè)公益性崗位指標(biāo)配備1-3名醫(yī)療保險協(xié)管員。各級財政對每個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）撥付開辦費10000元，并按參保居民人數(shù)對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）、學(xué)校、幼兒園給予經(jīng)費補助，補助標(biāo)準(zhǔn)2元/人年，開辦費及補助資金屬于市本級管理的由市、區(qū)（桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)）財政開支，屬于縣（市）管理的由縣（市）財政開支，列入當(dāng)?shù)刎斦甓阮A(yù)算。市本級開辦費的補貼由市、桃城區(qū)各撥付5000元，經(jīng)費補助由市、桃城區(qū)各補1元。屬于開發(fā)區(qū)所轄社區(qū)的補助由市、開發(fā)區(qū)各負擔(dān)50%。第四十一條 街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和各級勞動保障部門負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保險協(xié)管員的管理，街道辦事處提供辦公場所，勞動保障部門負責(zé)協(xié)管員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工資發(fā)放，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第八章 附則
第四十二條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府協(xié)調(diào)解決。
第四十三條 市勞動保障部門可根據(jù)本實施方案的內(nèi)容制定具體實施細則。本實施方案由市勞動保障部門負責(zé)解釋。第四十四條 本實施方案自2009年7月1日起施行。
醫(yī)保工作方案篇十七
為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б妫S護參保人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)保基金安全，確保各項醫(yī)療保險政策準(zhǔn)確執(zhí)行，加強醫(yī)療保險基金支出真實、合理運行，現(xiàn)制訂如下稽核方案。
隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴重，引起社會各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗檢査等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參保患者盲目“點菜”甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象時有發(fā)生。
面對定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保稽核是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金支付壓力和規(guī)范管理呼喚強有力的監(jiān)管，加強稽核是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。
1、依法合理
依據(jù)相關(guān)法律、規(guī)章及醫(yī)保規(guī)范性文件，遵循工作規(guī)程。
2、客觀公正
以事實為依據(jù)，公平公正對待稽核對象，正確履行職責(zé)。
3、廉潔高效
遵守稽核紀律，優(yōu)化工作流程，提高工作質(zhì)量與效率。
（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面
1、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)費用結(jié)算情況。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店履行《服務(wù)協(xié)議》的情況。
3、參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況。
4、相關(guān)單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。
（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型
1、日常辭核：按照稽核計劃定期對稽核對象進行稽核。
2、專項稽核：針對一定時期內(nèi)存在的普遍或突出間題進行稽核。
3、舉報稽核：根據(jù)投訴舉報，對有關(guān)稽核對象進行稽核。
稽核工作應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。
（三）稽核方式
1、實地稽核：到定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店或其他相關(guān)場所進行稽核。
2、書面稽核：根據(jù)稽核對象提供的相關(guān)書面材料進行稽核
3、網(wǎng)絡(luò)稽核：利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進行稽核。
4、約談稽核：利用與稽核對象進行當(dāng)面了解、核實情況進行稽核。
5、第三方稽核：對異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費用真實性可以通過購買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費用的真實性進行稽核。
1、采用實地方式對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或參保人實施稽核時，通過查閱和調(diào)取材料、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員等方法進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。
3、采用網(wǎng)絡(luò)方式對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行稽核時，可向核對象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測結(jié)果，通過稽核對象核實與反饋進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時可結(jié)合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進行稽核。
4、采用網(wǎng)絡(luò)方式對參保人實施確核時，可結(jié)合用約談方式對參保人進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時，可結(jié)合實地稽核方式進行稽核。
5、采用約談方式對定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店或參保人實施核時，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實況進行調(diào)查取證。
1、在査核資料時，對有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明，填寫《社會保險稽核工作記錄表》
2、在收集證據(jù)時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險憑證等），應(yīng)進行登記并出具材料清單，詳細寫明材料名稱、頁數(shù)（份數(shù)）等內(nèi)容，經(jīng)稽核對象核對后簽字或蓋章確認。
4、在調(diào)查詢問時，制作社會保險稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。
5、實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應(yīng)少于x人，并向稽核對象出示有效證件。
1、稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核結(jié)論，并向稽核對象發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對象簽收，稽核對象拒不簽收的，采取留置送達。
2、稽核機構(gòu)對稽核對象提出有異議的書面意見，要進行核實或組織合議，并根據(jù)核實情況或合議結(jié)論，形成對異議的認定結(jié)果?；藱C構(gòu)組織合議時，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會保險稽核合議記錄。
3、相關(guān)主管部門可獨立確認異議問題的，稽核機構(gòu)可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。
稽核機構(gòu)對稽核結(jié)果進行復(fù)核并形成處理意見發(fā)給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的，按有關(guān)行政復(fù)議政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對舉報投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知舉報投訴人。
稽核機構(gòu)督促定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店根據(jù)核結(jié)果進行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態(tài)，指導(dǎo)稽核工作的有效開展；同時將稽核情況報告給上級主管行政部門，作為完善政策的參考。
稽核結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店年度考核和參保人員的誠信管理。
按照稽核業(yè)務(wù)流程，在規(guī)定期限內(nèi)及時辦結(jié)，整理好各類卷宗和臺賬，及時整理裝訂，移交歸檔，做出稽核總結(jié)，改進和完善稽核工作。
醫(yī)保工作方案篇一
根據(jù)國家、省和市的統(tǒng)一部署，按照《肇慶市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕20號）以及肇慶市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關(guān)要求，封開縣醫(yī)療保障局決定從即日起在全縣范圍內(nèi)開展2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。
以***新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，通過開展全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，嚴厲打擊醫(yī)療領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓廣大群眾享受到醫(yī)療保障實惠，不斷提高人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感。
為貫徹落實上級決策部署和要求，不斷加強醫(yī)保基金管理，做好我縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。現(xiàn)成立封開縣2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單如下：
組長：黃偉鏗縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長
副組長：吳雙成縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長
蔣活欣縣社會保險基金管理局副局長
成員：林芳玉縣醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理股股長
陳彥君縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長
植春蓮縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心主任
錢淑明縣社會保險基金管理局醫(yī)療保險股股長
王國豪縣醫(yī)療保障局試用期人員
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)保局業(yè)務(wù)室，由陳彥君同志擔(dān)任該領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任，做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)工作。
（一）制定自查自糾工作方案（2022年3月底前）。各定點醫(yī)療機構(gòu)按照肇慶市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金管理自查自糾工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關(guān)要求，壓實相關(guān)責(zé)任，制定本院開展自查自糾工作的方案，成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機構(gòu)，明確時間表和有關(guān)要求并開展自查自糾工作。
各定點醫(yī)療機構(gòu)在自查自糾過程中需組織全院醫(yī)護人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）以及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），并保留學(xué)習(xí)記錄作為備查資料。
，并于4月22日前將匯總后的附件1及報告報送至縣醫(yī)療保障局，縣醫(yī)療保障局匯總后報送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
（三）自查自糾結(jié)果處理階段（2022年5月底前）。屬地醫(yī)療保障部門將自查自糾違規(guī)情況移送本轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行扣款處理，5月25日前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需將扣款憑證及明細報縣醫(yī)療保障局，由縣醫(yī)療保障局填寫《2022年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾扣款情況表》（附件2）及處理情況報告報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對于不認真開展自查清退工作或自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構(gòu)（不含門診部），市、縣醫(yī)療保障部門會加大檢查力度；若檢查發(fā)現(xiàn)以偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)?；鸬模t(yī)療保障部門會對檢查結(jié)果進行通報；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化監(jiān)督、多方協(xié)調(diào)配合。縣醫(yī)療保障局要加強各部門的溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成合力，及時處理自查自糾工作中需聯(lián)合處置的問題，落實專人負責(zé)本次自查自糾工作，對重點醫(yī)療機構(gòu)要加強督導(dǎo)，及時掌握自查自糾進展情況，確保自查自糾質(zhì)量。對自查自糾中暴露出的共性問題，及時跟進處理，要充分利用好第三方技術(shù)人員的力量，同時發(fā)動參保人員、新聞媒體等積極參與，協(xié)助查實查處違規(guī)行為。
（二）加大政策宣傳和典型案例曝光力度?？h醫(yī)療保障局要進一步強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，強化醫(yī)療機構(gòu)行為自律，提高定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員和社會公眾的法律意識和自律意識，重視典型案件公開曝光工作，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保案件，加大曝光臺的震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會輿論，推動形成全社會共同關(guān)注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論監(jiān)督氛圍。
（三）嚴肅工作紀律，強化督查問責(zé)力度。各醫(yī)療機構(gòu)通過本次自查自糾工作，力求進一步規(guī)范醫(yī)療行為，達到扭轉(zhuǎn)醫(yī)保違規(guī)、違法現(xiàn)象多發(fā)、頻發(fā)的局面，確保自查自糾工作取得實效。在開展自查自糾工作中，各職能部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政。
醫(yī)保工作方案篇二
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，__年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行?，F(xiàn)我院對__年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。多次組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠及時全面。
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)。
今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。
2、落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)保工作方案篇三
為確保專項排查工作按時完成，成立專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組名單如下：
組長：xxx
副組長：xxx
成員：xxx
重點排查20xx年1月1日以來區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)通過以下方式違規(guī)騙取醫(yī)保基金的行為：
（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫(yī)?；鸬摹?BR> （二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的。
（三）小病大治。對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫(yī)院不按實際診斷和疾病轉(zhuǎn)歸，違反診療規(guī)范實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規(guī)收費等手段騙取醫(yī)?；鸬摹?BR> 區(qū)內(nèi)所有定點公立醫(yī)院（含鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）、民營醫(yī)院以及部分村級衛(wèi)生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)。
（一）通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。一是篩查出20xx年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)；二是重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)。
（二）采取現(xiàn)場核查、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式對疑似數(shù)據(jù)進行逐一排查。
（三）各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合20xx年醫(yī)保基金專項治理工作，根據(jù)本次重點排查內(nèi)容先行自查，區(qū)醫(yī)保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。
（一）各醫(yī)療機構(gòu)要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規(guī)范住院收治管理、嚴格規(guī)范診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發(fā)現(xiàn)問題及時上報區(qū)醫(yī)保局，確保專項排查工作取得實效。
（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。
（三）區(qū)醫(yī)保局對查證屬實的違規(guī)行為，堅決依法依規(guī)從嚴從重處理，絕不姑息；對相關(guān)責(zé)任人，依職權(quán)分別送移送紀檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。
醫(yī)保工作方案篇四
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
為深入貫徹落實市委、市政府關(guān)于優(yōu)化營商環(huán)境的決策部署，全面、客觀、公正地反映和評價醫(yī)療保障局營商環(huán)境建設(shè)工作情況，調(diào)動和激發(fā)加強營商環(huán)境建設(shè)的積極性，推動我市營商環(huán)境邁入全省前列，結(jié)合我局實際，制定如下實施方案。
一、總體要求
以******新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持新發(fā)展理念，以更快更好更方便服務(wù)企業(yè)和群眾辦事創(chuàng)業(yè)為導(dǎo)向，圍繞放管服改革工作，統(tǒng)籌推進“數(shù)字政府”建設(shè)，推動服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位和深層次變革，著力打造“寬進、快辦、嚴管、便民、公開”的服務(wù)模式，努力打造高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦事環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的營商環(huán)境。堅持以人為本、服務(wù)大眾。堅持改革創(chuàng)新、上下聯(lián)動。堅持問題導(dǎo)向、紓堵解痛。堅持對標(biāo)先進、長抓不懈，促進醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)全面提升，政務(wù)服務(wù)工作達到一流水平，營商環(huán)境再上一個新臺階。
二、任務(wù)目標(biāo)
（一）落實便民惠民措施和放管服改革要求
1、簡政便民，簡化流程
（1）取消各類非必要蓋章及證明材料。凡通過醫(yī)保系統(tǒng)能夠獲取的信息，無需參保人員重復(fù)填報、提供。參保人員辦理門診慢性病鑒定、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診報銷、異地居住備案手續(xù)時，取消所在單位（學(xué)校、居委會）蓋章或非必要證明材料。
（2）簡化異地就醫(yī)備案程序。參保人員辦理異地居住備案手續(xù)時，直接備案到居住地市（地級），不再選擇具體醫(yī)療機構(gòu)，備案有效期內(nèi)可在備案就醫(yī)地任意一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。
（3）規(guī)范異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用報銷材料。參保人員在市外就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，先由個人全額墊付，出院后憑有效住院票據(jù)、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單及《市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（限轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
2、提速增效，縮短時限
（1）縮短定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時限。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核定點醫(yī)藥機構(gòu)按時報送的結(jié)算材料后，及時做好結(jié)算。結(jié)算時限由20個工作日縮短為15個工作日。
（2）縮短醫(yī)保個人墊付費用報銷時限。參保人員報銷暫緩結(jié)算、異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，要及時將報銷費用打入?yún)⒈Ｈ藛T賬戶。個人報銷時限由30個工作日縮短為22個工作日（涉及可疑票據(jù)需實地稽查或外地協(xié)查的除外）。
（二）扎實做好醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧工作
落實繳費財政補貼政策，積極組織貧困人口參保；開展“五提高、一降低、一增加、五減免”，25種大病專項救治、意外傷害、特殊藥品扶貧醫(yī)療保險政策。
進一步加強農(nóng)村低保制度與扶貧開發(fā)政策銜接，與22家救助定點醫(yī)院完善服務(wù)協(xié)議，將符合條件的貧困人口納入醫(yī)療救助范圍。
結(jié)合“大病集中救治一批”，對經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，通過財政出資設(shè)立的“大病兜底資金”再次給予補助，將貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷
當(dāng)前隱藏內(nèi)容免費查看比例提高到90％、慢病門診醫(yī)療費用實際報銷比例提高到80％，確保絕大部分貧困人口個人自付醫(yī)療費用負擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)。
（三）切實提高協(xié)議管理服務(wù)水平
為加強基本醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、增幅調(diào)控”的原則，根據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算及上三個年度基金決算情況，在預(yù)留當(dāng)年異地就醫(yī)醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用控制風(fēng)險儲備金后，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)級別和服務(wù)范圍等因素，細化制定總控指標(biāo)。
通過開展定期與不定期檢查、明查和暗訪、舉報查處等監(jiān)管工作，加大對履行醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查力度，經(jīng)辦機構(gòu)每年開展專項重點檢查不少于3次，對每家醫(yī)療機構(gòu)至少開展2次實地日常檢查。
（四）進一步擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面
將符合條件的二級醫(yī)療機構(gòu)納入異地結(jié)算管理范圍，繼續(xù)擴大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。積極落實“三個一批（簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務(wù)幫助一批）”要求，切實解決我市參保人員異地就醫(yī)和外地參保人員來我市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院費用直接結(jié)算全覆蓋問題。
三、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)
成立以局長、黨組書記同志為組長，各科室負責(zé)人為成員的優(yōu)化營商環(huán)境確保放管服改革提質(zhì)增效專項行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組。同志為專職聯(lián)絡(luò)員。
組長：
副組長：
成員：
（二）落實工作責(zé)任
認真貫徹執(zhí)行專項行動工作方案，認真梳理排查問題隱患，設(shè)立工作臺賬，將工作任務(wù)清單化、項目化，細化時間表，督促任務(wù)分解落實，確保不出問題。
（三）強化督導(dǎo)檢查
組織開展自查自糾，進一步查缺補漏，著力解決醫(yī)保參保人員反映強烈的熱點難點堵點痛點問題，通過優(yōu)化流程、減少材料、縮短時限、下放權(quán)限，全力為參保人員和定點機構(gòu)提供方便快捷貼心周到的服務(wù)，努力提升醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)水平和社會滿意度。
醫(yī)保工作方案篇五
20**年x月x日，**市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院20**年度醫(yī)保工作進行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒?biāo)志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召集醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)保辦、審計科、財務(wù)科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權(quán)益，現(xiàn)將有關(guān)整改情況匯報如下：
（二）中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間；
（三）普通門診、住院出院用藥超量
（四）小切口收大換藥的費用
（五）收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
（一）關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒?biāo)志不齊全的問題
醫(yī)院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規(guī)
定使用全院統(tǒng)一的登記符號，使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。
（二）關(guān)于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題
我院加強了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并處罰相應(yīng)個人。
（三）關(guān)于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標(biāo)，定期進行門診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。
（四）關(guān)于小切口收大換藥的費用的問題
小傷口換藥（收費標(biāo)準(zhǔn)為元）收取大傷口換藥費用（收費標(biāo)準(zhǔn)為元）。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收人次，多收費用元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務(wù)科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)收費。同時對照收費標(biāo)準(zhǔn)自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。
（五）關(guān)于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)?？艽a。
通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
醫(yī)保工作方案篇六
2008年醫(yī)保體檢實施方案
為鞏固和完善醫(yī)療保險制度，切實保障廣大群眾身體健康，使參保群眾了解自己的健康狀況，做到無病早防、有病早治，防止“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。我院配合醫(yī)療保險中心對參保群眾進行健康體檢。
一、體檢對象：
所有參加本市基本醫(yī)療保險的群眾(漏保、斷保的除外)。
二、體檢時間：
2008年7月8日至2008年10月31日
三、體檢項目：
內(nèi)科：包括血壓、心肺聽診
外科：包括腹部、四肢關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、甲狀腺、脊柱、泌尿生殖系統(tǒng) 婦科：包括乳透、生殖系統(tǒng)、宮頸刮片等（宮頸刮片由司機班負責(zé)送至東杉醫(yī)院并取回檢驗結(jié)果交醫(yī)務(wù)科）
功能科：包括全腹彩超、靜態(tài)心電圖檢查
檢驗科：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂全項、血糖、肝功加奧抗（奧抗陽性者查乙肝五項）。
放射科：包括胸透
四、體檢組織：
（一）領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：李清華
組員：吳景林、孫福棟、金殿宏、賀杰、張寶山、張月云、韓雪英、戴冬梅、高星
（二）體檢科
體檢科主任：張月云（負責(zé)體檢具體工作）
孫福棟組：負責(zé)各科體檢、出終檢報告
成員名單：
內(nèi)科：、王云（副主任醫(yī)師）、馬洪玲（主治醫(yī)師）、王連清（主治醫(yī)師）舒曉媛（醫(yī)師）、高淑芹（主治醫(yī)師）、楊秀云（主治醫(yī)師）外科：高連中（主治醫(yī)師）、錢鑫（醫(yī)師）、屈廣新（醫(yī)師）婦產(chǎn)科：李冬輝（醫(yī)師）、^v^鳳（醫(yī)師）
放射科：馮建華（主治醫(yī)師）
功能科：王海江（醫(yī)師）、曾建華（醫(yī)師）
檢驗科：陳細文（主管檢驗師）、吳娜（檢驗師）
成員名單：劉春玲、鄭紅麗、孫玉紅、康軍英、曹艷霞、朱亞靜、實習(xí)學(xué)生4人等
馮寧組：打印體檢報告
成員名單：胡永紅、李陽
韓雪英組：導(dǎo)醫(yī)5名
五、具體要求：
(一)準(zhǔn)備工作：
1.后勤準(zhǔn)備工作：
（1）對原口腔科、眼科進行清潔整理，口腔科用屏風(fēng)隔斷，作為內(nèi)科、外科體檢處，眼科做為b超體檢檢查室。
（2）設(shè)立體檢科，牌子釘在原耳鼻喉科門診外面，做為體檢電腦存放處，并將便民服務(wù)處封頂，安裝空調(diào)，收拾干凈。
（3）其他檢查科室標(biāo)識由后勤負責(zé)安排制作，于7月8日前與醫(yī)務(wù)科協(xié)商粘貼在適當(dāng)?shù)奈恢茫ㄆ渲袃?nèi)科、外科體檢處在原口腔科門診，b超體檢處在原眼科門診，婦產(chǎn)科、五官科、放射科、心電圖、檢驗科在本科室門診，乳透在婦產(chǎn)科）。
（4）在大廳設(shè)立舉報箱、公示欄，公示欄內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科撰寫。
（5）后勤印制體檢表及發(fā)放體檢人員一封信。
2.器械科準(zhǔn)備工作：
（1）電腦、寬帶、刷卡器安裝在便民服務(wù)處，保證設(shè)備完好，迎接2008年度醫(yī)保體檢。
（2）申請購買乳透儀一臺，安裝在婦產(chǎn)科并保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。
3.醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備工作：
（1）體檢組織（凡抽調(diào)的人員不應(yīng)以任何借口拒絕參加體檢組織）
（2）體檢工作開始前再次召開參加體檢工作人員為主的專題會
議，演練部署體檢工作程序。
（3）安排專職人員熟練掌握電腦操作程序
4.護理部準(zhǔn)備工作：
（1）抽調(diào)專職導(dǎo)醫(yī)人員并作好培訓(xùn)。
（二）體檢過程中具體要求：
（1）各科應(yīng)認真、細致、按要求檢查，不要走過場，不要給體檢人員留下不負責(zé)任的印象，另外盡量減少某些疾病的漏診。
（2）要求全天開放
（3）體檢科人員要細致登記：姓名、性別、年齡、單位、卡號。體檢后化驗單粘帖、分類匯總、上傳，盡量作好、作細。體檢結(jié)束后，3天內(nèi)將體檢表終檢寫好，體檢建議打印好，3天后交給體檢人員。
（4）對體檢人員耐心解答，盡到告知義務(wù)，避免發(fā)生吵架現(xiàn)象。如抽血后檢驗醫(yī)師應(yīng)提醒體檢人員按壓5分鐘以上，超聲檢查應(yīng)空腹憋尿，發(fā)現(xiàn)問題及時告知體檢人員或家屬。
（5）2008年內(nèi)住過院的，有過體檢的人員，想換藥的要出具相關(guān)的證據(jù)（出院證及診斷證明或檢驗、檢查報告單的復(fù)印件），由張月云主任開具處方并簽字才能到藥房取藥。
（6）導(dǎo)醫(yī)人員導(dǎo)引工作熱情、周到，不能敷衍了事。
總之，醫(yī)保體檢是對醫(yī)院能力的考驗，還是醫(yī)院外樹形象的宣傳，各科室配合好工作，圓滿完成今年體檢任務(wù)。
醫(yī)務(wù)科
2008年7月1日
醫(yī)保工作方案篇七
為加強我院醫(yī)保工作的管理，更好的履行我院與xxx市區(qū)縣醫(yī)保局簽訂的協(xié)議（以下簡稱“協(xié)議”）的承諾，結(jié)合我院實際，制定本方案。
一、開展醫(yī)保的目的和意義
1、著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負擔(dān)。方便群眾就醫(yī)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格。努力解決群眾“看好病”問題。
2、逐步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間的銜接問題。提高服務(wù)效率和質(zhì)量，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
3、建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項重大制度創(chuàng)新，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目的是從根本上改變城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，為全面實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠目標(biāo)奠定堅實基礎(chǔ)。
二、指導(dǎo)思想
為全面建成小康社會，早日實現(xiàn)中國夢。根據(jù)協(xié)議要求，結(jié)合我院院情，不斷以滿足全市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保健需求，從整體上提高我市城鎮(zhèn)職工、居民的健康水平和生活質(zhì)量。
三、原則和目標(biāo)
原則：自愿交費，以收定支，就近就醫(yī)、方便群眾、自主選擇，科學(xué)管理、民主監(jiān)督、互助共濟，科學(xué)補償，合理利用，普遍受益。
-1辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
醫(yī)保工作方案篇八
20**年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20**]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20**年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內(nèi)容認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。其次，組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當(dāng)作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關(guān)資料，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。
結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務(wù)與結(jié)算方面，認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責(zé)任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。
二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。
信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保**網(wǎng)的服務(wù)定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認識、業(yè)務(wù)水平還有待進一步加強和夯實等。
剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
（一）相關(guān)監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格。
（二）有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
（三）在病人就診的過程中，有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。
今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。
并提出整改措施：
（一）加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學(xué)習(xí)，提高思想認識，杜絕麻痹思想。
（二）落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
（三）加強醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
（四）促進和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。
（五）進一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)保工作方案篇九
根據(jù)《四川省2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》、《宜賓市2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》，為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，防范化解基本醫(yī)療保險基金使用風(fēng)險，實施好我市2020年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作，特制定以下工作方案。
以合法合規(guī)獲取醫(yī)療保險基金，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)管理，防范經(jīng)濟運行風(fēng)險，推動醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，圍繞“立行立改”和“健全機制”兩個方面，對醫(yī)?；皤@取情況進行全面清理排查,建立問題清單及整改臺賬，及時整改落實，建立長效機制，切實規(guī)范診療和收費行為，促進醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，有效保障人民群眾健康、維護社會和諧穩(wěn)定。
組長:xx。
副組長:xx。
組員:xx。
職責(zé)：積極履行整改和自查自糾主體責(zé)任，針對審計查出問題，建立臺賬，研究措施，明確時限，責(zé)任到人，切實整改到位。同時，同步組織開展自查自糾，審計對照，梳理檢查問題和風(fēng)險，剖析問題原因，聚焦重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究提出改進措施，強化管理，規(guī)范行為，防范問題發(fā)生。
根據(jù)2020年基本醫(yī)療保險基金審計情況，對2020年以來串換藥品耗材、串換診療項目套取醫(yī)?；鸬仁€方面的醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險點進行重點自查和整改：
1.串換藥品耗材套取醫(yī)?；穑?BR> 2.串換診療項目套取醫(yī)?；?；
3.定點醫(yī)療機構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費；
4.定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院過度醫(yī)療；
5.定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收費；
6.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購高值耗材；
7.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購藥品；
8.掛床等套取醫(yī)?；穑?BR> 9.藥品貨款結(jié)算不及時(含國家集中帶量采購)；
10.虛開西藥等騙取醫(yī)?；?；
11.虛開診療項目騙取醫(yī)保基金其他違規(guī)收費問題；
12.其他違規(guī)收費問題。
針對審計整改和自查自糾查出的問題，從糾正不規(guī)范行為、加強內(nèi)部管理和外部監(jiān)管、完善體制機制等方面開展工作。其中，能夠立行立改的，要采取明確、具體、可操作的措施，馬上進行整改；涉及體制機制或相關(guān)制度政策不完善的或體制機制改革落實不到位的，要進一步深化改革，落實改革措施，完善相關(guān)制度政策。具體整改時間為2021年9月至2021年12月，分2個階段實施。
第一階段（xx副院長負責(zé)）：清查摸排，立行立改階段(2021年9月-10月)。建立審計查出問題整改工作和自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)機制，制定具體工作方案，明確責(zé)任部門及負責(zé)人，對照審計查出問題、自查自糾發(fā)現(xiàn)問題，建立清單臺賬，明確輕重緩急，在10月31日前，能整改的逐項整改到位，不能整改的，也要確定整改工作責(zé)任人、時間表和路線圖，并如實填報問題整改工作情況。
第二階段（xx負責(zé)）：完成整改，健全機制階段(2021年11月-12月)。在12月31日前要對審計及自查自糾查出的問題全面完成整改，并認真分析查出問題的主要原因，針對政策、機制、管理工作中的短板弱項，深化改革、完善政策、健全制度，強化措施手段，推進形成長效工作機制。
（一）切實提高政治站位，壓實工作責(zé)任。
各部門、各科室要高度重視此次審計整改工作，要從思想上正確認識違法違規(guī)獲取基本醫(yī)?；鸬奈：π?，妨礙了黨的衛(wèi)生健康工作方針的有效落實，降低了人民群眾對黨和政府的信任和信心，對推進健康中國建設(shè)和深化醫(yī)改帶來了嚴重的負面影響。衛(wèi)生院主要負責(zé)人要帶頭抓、負總責(zé)，分管負責(zé)人具體抓，層層壓實責(zé)任，細化工作部署，精心組織實施，確保工作取得實效。
（二）多措并舉綜合施策，加大懲戒力度。
針對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違法違規(guī)獲取基本醫(yī)?；鸬男袨?，研究實施切實可行的懲戒手段和工作措施，充分利用正在開展的“打擊欺詐騙保專項整治行動”、“不合理醫(yī)療檢查專項治理行動”、“民營醫(yī)院管理年”活動，將基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度措施的建立和落實情況納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管督察，聯(lián)合部署、協(xié)同推進。
（三）按時報送進展情況，加強督促指導(dǎo)。
xx副院長牽頭，xx科長負責(zé)于2021年12月25日前報送審計整改和自查自糾工作情況以及健全機制有關(guān)情況。
醫(yī)保工作方案篇十
參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)保患者掛號、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，不自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。
2.加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
1.嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)管理制度等醫(yī)療核心制度。
2.是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
1 醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
4.把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對于以前住院醫(yī)生已經(jīng)給患者進行過檢查或者治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)?？圃俅螌徍?。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5.強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、首診負責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
四、嚴格執(zhí)行自治區(qū)、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
五、系統(tǒng)的維護及管理
2 統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)州市醫(yī)保的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。
總之我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，收取良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
2013年1月28日
醫(yī)保工作方案篇十一
辦理條件：
滿足以下條件之一的，可以辦理重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
(1)戶籍在重慶市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;
(2)具有重慶市戶籍的新生兒;
(3)在重慶市取得《居住證》的市外戶籍人員;
(4)在重慶市取得《外國人永久居留證》的外國籍人員;
(5)符合重慶市規(guī)定的其他人員。
辦理材料：
1.本人身份證或戶口本原件。如委托他人辦理需提供代辦人身份證。
2.近期1寸免冠登記照1張。
3.外地人應(yīng)提交居住證。
醫(yī)保工作方案篇十二
通過醫(yī)療保險管理中心同志來我院醫(yī)保工作現(xiàn)場檢查中，檢查人員認真核對，仔細查詢，正確評估，真摯指導(dǎo)，如同給予了我們現(xiàn)場授課，使我們得到了認知的提高，受益匪淺。
我院自醫(yī)保工作開展以來，沒有違抗醫(yī)保法規(guī)，但政策水準(zhǔn)掌握不夠，操作理解不透，處置于一個初期階段，以至存在不少枝節(jié)問題，有待進一步盡快完善醫(yī)保職能，院領(lǐng)導(dǎo)組織了問題討論會，整改措施的工作商議會，提出如下整改方案：
一、存在具體問題的分析與整改
1、由于醫(yī)生在書寫病歷過程中粗心大意，造成病歷中多次出現(xiàn)患者信息不符的情況。發(fā)現(xiàn)問題后院辦立即召開工作會議，要求加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范，按病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報批評，給予警告。
2、醫(yī)生在書寫病歷過程中出現(xiàn)個別病人手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。
3、醫(yī)生在治療中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，由于藥品管理次序混亂，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,新藥不斷出現(xiàn),而醫(yī)生的藥學(xué)知識和臨床經(jīng)驗有一定的局限性,憑經(jīng)驗和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象比較普遍。另外,盲目迷信新藥,特效藥,也會造成不合理用藥,尤其是抗生素的濫用。建立專門的臨床用藥監(jiān)督制度,定期進行藥事督察,對病歷,處方進行評估。制定一定的藥物使用分線,分級制度,限制醫(yī)生的使用權(quán)限。同時定期公布醫(yī)院的主要細菌種類,藥敏情況和耐藥情況,指導(dǎo)醫(yī)生臨床用藥。
4、由于新員工對工作不熟悉以及醫(yī)保人員配置不完善，造成醫(yī)保數(shù)據(jù)未實時錄入，在以后工作中加強員工專業(yè)培訓(xùn)，完善人員配備。
5、個別醫(yī)生資質(zhì)數(shù)據(jù)未上報入庫。
二、整改措施：
以學(xué)習(xí)政策，分析問題，部署方案，落實整改七個步驟實施：
1、加強醫(yī)、護病歷書寫要求，按病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質(zhì)量。
2、組織醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保人員，以《阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策》系統(tǒng)學(xué)習(xí)各類工作標(biāo)準(zhǔn)， 落實到具體科室學(xué)習(xí)，提交各類人員對醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)的認知。
3、因住院醫(yī)保起步晚，操作運行不成熟，有待外出學(xué)習(xí)，請教，迅速把好醫(yī)保入院關(guān)，建立好三級審核入科制度，重點是醫(yī)保科把關(guān)，不見醫(yī)?？ú晦k入院的原則。
4、檢查提出的各類問題，按三個科室（醫(yī)療、護理、醫(yī)保）逐一歸類，問題分解到科室，有科室條條落實，整改到位。
5、逐層落實組織會議，如：醫(yī)療書寫討論會，護理工作落實會，醫(yī)保工作函接會，每組會議解決主要存在的問題，如病歷書寫，床位安放，病房管理，政策掌握與操作，等等層層落實，不斷提高。
6、做到醫(yī)保工作日?；?，規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，永恒化，院領(lǐng)導(dǎo)組織定期與不定期的抽查制度，州醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)要求，督促檢查，檢查結(jié)果，納入科室與個人考核計分，責(zé)任落實到人，使我院醫(yī)保工作得到“倆個滿意”答卷，病人服務(wù)的滿意，上級領(lǐng)導(dǎo)對工作認可的滿意。
7、各科室醫(yī)生資質(zhì)數(shù)據(jù)要及時上報入庫。
縣農(nóng)合辦會同衛(wèi)生局、財政局、物價局、和醫(yī)保中心近期對我院進行了醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)行為執(zhí)行情況等方面的檢查，找出了存在的問題，針對這些問題醫(yī)院進行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報如下：
一、 醫(yī)療服務(wù)行為及收費方面
醫(yī)院要求全體醫(yī)務(wù)人員本著“以病人為中心守信利民服務(wù)”的原則做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費”讓病人在我院診療的過程中真正感受到“公開透明、取信于民”。
1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)嚴禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目、超標(biāo)收費、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費等不規(guī)范收費現(xiàn)象。
2、進一步完善我院向社會公開的醫(yī)療服務(wù)收費項目和標(biāo)準(zhǔn)進一步完善醫(yī)療服務(wù)價格公示制、查詢制、費用清單制提高醫(yī)療服務(wù)收費透明度。我院已分別在門診大廳的led大屏幕和醫(yī)?？崎T口對每一位醫(yī)保病人的總費用及報賬情況進行了公示，另外還設(shè)置醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格的公示牌，對各科室住院病人醫(yī)療服務(wù)收費實行“一日一清單”、門急診病人醫(yī)療收費實行“一人一清單”制。
接受社會和病人對我院醫(yī)療服務(wù)收費的監(jiān)督減少醫(yī)療服務(wù)收費投訴要積極處理人民群眾對醫(yī)療服務(wù)收費的投訴對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)收費要進行原因分析、及時整改、堅決糾正相關(guān)責(zé)任堅決落實到科室和個人。
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醫(yī)保工作方案篇十三
隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療保險的重要性越來越受到廣泛關(guān)注。同時，保障全民醫(yī)保的法治化建設(shè)也成為了這個時代的需要。在這個背景下，各地在醫(yī)療保險制度改革中起步了法治化建設(shè)，以推進醫(yī)保方案。本文將結(jié)合個人現(xiàn)實生活與實踐，對法治醫(yī)保方案提出一些體會和建議。
第二段：理解法治醫(yī)保方案
通過實踐和調(diào)研，法治醫(yī)保方案可以理解為：通過立法措施，保障醫(yī)療保險制度的公平性和法律規(guī)范性，最大程度地減少人為隨意性。例如，通過統(tǒng)一的醫(yī)療保險方案，并制定相關(guān)法規(guī)和措施，確保了醫(yī)療保險制度更加透明、公開、規(guī)范化，進一步提高了社會公平和法治化水平。
第三段：積極參與法治醫(yī)保方案
針對醫(yī)療保險制度，作為一種為公眾服務(wù)的形式，公眾參與度及其重要。作為醫(yī)保的受保人員，我們應(yīng)該更加積極的參與進去，了解相關(guān)方案及其法律規(guī)定，并通過各種方式，監(jiān)督是否正常實施。同時，我們也應(yīng)該更加關(guān)注法治醫(yī)保的進程與發(fā)展，積極提出建議和意見，讓醫(yī)保制度更加反映公正性和規(guī)范性，更好地服務(wù)于廣大民眾。醫(yī)保方案的審查公開透明，讓每個人都有渠道表達自己的意見與建議。
第四段：加強法治醫(yī)保方案的宣傳
為更加普及醫(yī)保法律知識，更好地推進法治醫(yī)保方案的實施，需要政府和相關(guān)機構(gòu)加強法律法規(guī)宣傳，通過各類媒體宣傳普及醫(yī)保制度相關(guān)法規(guī)，讓公眾對法治醫(yī)保有更為明確的認識，從而更加積極地參與。同時，政府以及醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)該開展相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，讓相關(guān)人員更深入地了解醫(yī)保法律相關(guān)知識，提高醫(yī)療組織的法制意識，保證法治的實施。
第五段：結(jié)論
近年來各地出臺的法治醫(yī)保方案為保障醫(yī)療保險制度的公正性和規(guī)范性做出了積極的貢獻，為了讓更多民眾受益于醫(yī)保制度，我們應(yīng)該積極參與法治建設(shè)，增強對醫(yī)療保險制度的互動性和思考性，并利用各種渠道為推進法治醫(yī)保的進程和發(fā)展出謀劃策，推動醫(yī)保制度的進一步完善。
醫(yī)保工作方案篇十四
法治醫(yī)保方案是針對當(dāng)今醫(yī)改形勢出臺的一項政策。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療保障問題已成為備受關(guān)注的焦點。作為一個普通人，我在實際生活中親身感受到了醫(yī)保制度的變化和對人們的影響。因此，本篇文章旨在闡述我對法治醫(yī)保方案的一些心得體會，以及對未來醫(yī)療保障事業(yè)的展望，從而更好地為廣大患者服務(wù)。
第二段：法治醫(yī)保方案的具體內(nèi)容及其意義
法治醫(yī)保方案涵蓋了許多普通人所關(guān)心的問題，例如提高醫(yī)保待遇、完善醫(yī)保制度、加強醫(yī)療管理和服務(wù)等。這些舉措在優(yōu)化醫(yī)療保障的同時，也能有效地控制醫(yī)療成本，保障患者的權(quán)益和利益。此外，法治醫(yī)保方案還提出了“以人為本”的理念，著重解決百姓問題，為廣大人民群眾提供更好的醫(yī)療保障，實現(xiàn)全民健康服務(wù)的目標(biāo)。
第三段：體會法治醫(yī)保方案帶來的變化
作為一個普通的百姓，我在法治醫(yī)保方案實施后，親身感受到了醫(yī)保制度的一些變化。首先，醫(yī)保報銷比例得到了提高，對患者而言十分有利。其次，醫(yī)保制度的改革，注重了科學(xué)與規(guī)范的醫(yī)療管理，在維護患者健康和醫(yī)生權(quán)益的同時，也更好地控制了醫(yī)療成本?？傊?，通過法治醫(yī)保方案，我們的醫(yī)療制度得到了良性發(fā)展，從而實現(xiàn)了更好地維護廣大百姓的健康權(quán)益。
第四段：感受和反思
盡管法治醫(yī)保方案為廣大百姓帶來了眾多的實惠，但我認為我們?nèi)詰?yīng)在政策執(zhí)行方面加強一些細節(jié)和具體執(zhí)行的措施。例如：在對藥品、治療、醫(yī)療等醫(yī)保項目的實行效果和資金浪費率的監(jiān)管上，應(yīng)加強力度，促進醫(yī)保制度的質(zhì)量。另外，我們還需要建立嚴格的醫(yī)學(xué)道德和醫(yī)療責(zé)任制度，進一步完善“線上線下”的醫(yī)療管理模式。只有這樣，我們才能更好地解決醫(yī)療問題，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保制度。
第五段：未來展望
綜合來看，隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善，未來，我們可對法治醫(yī)保方案作出以下幾方面的努力。第一，進一步完善醫(yī)療保障制度，加大對貧困地區(qū)和貧困人口的幫助力度。第二，加強醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)質(zhì)量，著重解決公立和私立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)間隔的問題。第三，注重科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，與國內(nèi)外醫(yī)療水平接軌，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，打造更加科學(xué)、透明、公正的醫(yī)保制度，促進全民公共衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
總之，法治醫(yī)保方案的出臺，體現(xiàn)了我國政府的關(guān)切和仁愛，得到了廣大人民群眾的肯定和支持。只有我們共同努力，才能不斷提高醫(yī)保制度的質(zhì)量和安全性，從而更全面地保障患者權(quán)益和利益。
醫(yī)保工作方案篇十五
法治醫(yī)保方案是我國政府推出的醫(yī)保制度改革方案之一，旨在通過法治手段來推進醫(yī)保制度的改革。我作為一名藥劑師，在長期的工作實踐中深受醫(yī)保政策變化的影響，因此對法治醫(yī)保方案有著深刻的體會和認識。
第二段：法治醫(yī)保方案的重要性
法治醫(yī)保方案的推行對于醫(yī)療系統(tǒng)來說是一件非常重要的事情。醫(yī)保制度的改革方案其實并不僅僅只影響患者，更多地，是與醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)的從業(yè)人員負擔(dān)。法治醫(yī)保方案主要想要通過依法治理的方式，來確保醫(yī)藥行業(yè)的合法運營，同時保證患者能夠獲得良好的醫(yī)療保障。
第三段：法治醫(yī)保方案下的職業(yè)素養(yǎng)要求
在法治醫(yī)保方案下，從事醫(yī)藥行業(yè)的從業(yè)人員需要具備更高的職業(yè)素養(yǎng)。首先，要求我們要保持職業(yè)道德和品德的高尚。在醫(yī)藥行業(yè)中，我們的職業(yè)道德和品德是我們最基礎(chǔ)的可信度保證。其次，我們還需要不斷學(xué)習(xí)，具備良好的醫(yī)藥專業(yè)知識和必要的法律意識。最后，我們還要具備高效的工作能力和良好的溝通能力，確保能夠為患者提供高效率和質(zhì)量的服務(wù)。
第四段：法治醫(yī)保方案對醫(yī)療行業(yè)的改變
法治醫(yī)保方案的推出改變了我國醫(yī)療行業(yè)的運營模式，催生了多方面的發(fā)展。首先，醫(yī)療行業(yè)與法律的融合逐漸加快，雙方間的互動更加密切。其次，醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)形態(tài)也正在發(fā)生新的變化，通過政府合規(guī)輔導(dǎo)、技術(shù)創(chuàng)新推廣、品牌評選等多種手段，推進醫(yī)藥行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級。再者，醫(yī)療行業(yè)的軟實力也在日益提升，以患者需求為核心的全程診療體系、醫(yī)共體建設(shè)等方面的改革與建設(shè)也在積極推進。
第五段：結(jié)語
總之，法治醫(yī)保方案對中國醫(yī)療制度的運行模式和藥物的上市管理等方面作出了實質(zhì)性的改革，加強和落實了醫(yī)療行業(yè)的法律規(guī)范，規(guī)范了醫(yī)療與保險之間的關(guān)系，進一步保障了患者的醫(yī)療保障，也提高了醫(yī)療行業(yè)的效率和質(zhì)量。作為藥劑師，我們要不斷提高自身素養(yǎng)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律規(guī)定和業(yè)務(wù)知識，真正做到依法規(guī)范醫(yī)療行業(yè)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
醫(yī)保工作方案篇十六
衡水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
實施方案
第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，進一步健全醫(yī)療保險體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）、河北省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政[2007]99號），結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，堅持低水平、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，重點保障居民住院和門診大病的醫(yī)療需求；堅持以家庭為單位、群眾自愿，個人繳費和政府補助相結(jié)合的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理的原則，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施的銜接。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由市、縣（市）人民政府負責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。市、縣（市）人民政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議制度，負責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。各相關(guān)部門密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。第四條 市勞動保障部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的擬定、實施、管理和監(jiān)督；市財政部門負責(zé)財政補助資金的預(yù)算安排和核撥工作，加強基金監(jiān)督管理，加大資金投入，支持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)；市衛(wèi)生部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)；市教育部門負責(zé)組織協(xié)調(diào)大、中、小學(xué)在校學(xué)生和入托幼兒參保工作，做到應(yīng)保盡保；市公安部門負責(zé)參保人員戶籍認定和提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；市民政部門負責(zé)低保、低收入人員身份認定，配合勞動保障部門做好特困人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和參保登記工作；市殘聯(lián)部門負責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定，配合勞動保障部門做好殘疾人員的參保登記工作；市發(fā)改委、食品藥品監(jiān)管等部門負責(zé)制定相關(guān)配套政策和措施，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。各縣（市）上述部門按照各自的職責(zé)做好本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作。桃城區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會負責(zé)轄區(qū)相關(guān)部門的工作，具體組織好本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）、學(xué)校、幼兒園為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險代辦機構(gòu)，在各級勞動保障部門指導(dǎo)下，具體承辦入戶調(diào)查、申報登記、材料信息審核、信息錄入和醫(yī)保病歷本、ic卡發(fā)放等工作。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位，由市本級、縣（市）兩級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時啟動，同步推進。桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)參加市本級統(tǒng)籌，其余縣（市）統(tǒng)一執(zhí)行本實施方案，并根據(jù)方案的主要內(nèi)容制定具體的實施細則。
第二章 參保范圍
第六條 本行政區(qū)域內(nèi)，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：
（二）18周歲以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 第七條 其他符合國家和省有關(guān)政策規(guī)定及文件精神的人員可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：
（一）靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員；
（二）關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工等。
第三章 籌資標(biāo)準(zhǔn)和補助辦法
第八條 市本級參保人員（不含大學(xué)生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區(qū)財政各補助50%。
第九條 除中央、省財政對各縣（市）補助外，市財政不再給予補助，不足部分由各縣（市）補足。第十條 各類學(xué)生、18周歲及以下非在校居民，醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元（含大額醫(yī)療保險費10元）。個人繳納50元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補足。
上述人員中低保對象和重度殘疾（1-2級）居民，醫(yī)療保險費全部由財政補助資金負擔(dān)，除中央、省財政補助外，剩余部分由市、縣（市、區(qū)）財政補助。在校大學(xué)生所需政府補助資金，除中央和省財政補助外，剩余部分由市財政補助。
第十一條 18周歲以上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元（含大額醫(yī)療保險費50元）。個人繳納190元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補足。
上述人員中低保對象、重度殘疾（1-2級）居民和低收入家庭中60周歲以上老年人醫(yī)療保險費全部由財政補助資金負擔(dān)，除中央、省財政補助外，剩余部分由市、縣（市、區(qū)）財政補助。
第十二條 屬于市開發(fā)區(qū)所轄的各類居民的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發(fā)區(qū)財政各負擔(dān)50%。
第十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。
第四章 參保登記和基金征繳
第十四條 各類學(xué)生、入托幼兒由所在學(xué)校和幼兒園統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)。學(xué)校、幼兒園應(yīng)及時將參保人員基礎(chǔ)信息、代收的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一報繳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證等有效證件及近期正面免冠照片，到所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）辦理參保繳費手續(xù)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）為參保居民打印繳費單據(jù)，辦理相關(guān)登記手續(xù)，參保居民將醫(yī)療保險費繳至屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行帳戶。
下列人員需同時持民政或殘聯(lián)等部門出具的低保證、重殘證等有效證明材料，由參保登記部門張貼公示無異議后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理參保手續(xù)：
（一）低保對象；
（二）重度殘疾的城鎮(zhèn)居民（含各類學(xué)生）；
（三）年人均收入不足本市、縣（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人。 第十五條 參保居民原則以家庭為單位，凡符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員同時參保，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的，須提供相關(guān)證明。
第十六條 新生兒自戶籍落戶之日起三個月內(nèi)可辦理參保手續(xù)。
第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行一年一次性預(yù)繳費制，一年為一個醫(yī)療待遇支付期。
（一）各類學(xué)生、入托幼兒按學(xué)年繳費，每學(xué)年初辦理參保登記和變更相關(guān)參保信息、繳納本學(xué)年基本醫(yī)療保險費，當(dāng)年10月1日至次年9月30日為醫(yī)療保險待遇支付期。
（二）除學(xué)生和入托幼兒外的其他城鎮(zhèn)居民，均按年度繳費。每年9月1日至10月31日集中辦理參保登記、預(yù)繳費及變更居民醫(yī)保信息。2009年征收半年醫(yī)保費并報銷下半年醫(yī)療費，2010年1月征收2010年度醫(yī)保費，以后每年9月至10月征收醫(yī)保費，次年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年11月30日前，將參保居民人數(shù)和財政補助金額報同級財政部門，由財政部門列入下年度預(yù)算。財政部門于次年1月底前將財政補助資金撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)財政專戶。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶。
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費納入統(tǒng)籌基金后不予退費。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加兒童用藥品種和范圍。住院發(fā)生的費用除由個人負擔(dān)的部分與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算外，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍包括：
（二）支付各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民疾病和意外傷害住院費用和惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病發(fā)生的門診費用。 第二十三條 城鎮(zhèn)參保居民每次住院需自己負擔(dān)一定額度的醫(yī)療費，即起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同等級確定：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為700元。
參保居民住院報銷比例為:起付標(biāo)準(zhǔn)以上一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。
統(tǒng)籌基金每年度最高支付限額為每人30000元。第二十四條 屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，以及使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”的，個人先自付10%，其余90%再由個人和統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。
第二十五條 參保居民患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）需要門診治療的，持本人醫(yī)保證（ic卡）、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)近期診斷證明、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢驗、化驗報告等資料隨時申報，經(jīng)勞動保障部門認定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病門診醫(yī)療證》，持證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其門診治療可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，每年起付標(biāo)準(zhǔn)500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用，按市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。參保居民中斷繳費的，再次參保按新參保人員重新計算繳費年限。第二十七條 參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的運作方式，城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保。參保人員住院及門診費用超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用甲類由大額醫(yī)療保險支付75%,個人自付25%，乙類先自付10%后，再按此比例支付。大額醫(yī)療保險在一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為70000元。
第六章 醫(yī)療管理
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。參保居民因病需要就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險ic卡、醫(yī)保證到勞動保障部門公布的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)。
第二十九條 參保居民因病住院確需轉(zhuǎn)外治療的，須由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出書面申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批；因急診需在非定點或非選擇醫(yī)院住院的，應(yīng)于入院后3日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。轉(zhuǎn)到外地住院或非定點醫(yī)院治療的，出院后憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批手續(xù)、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、收費明細表和有效費用單據(jù)按規(guī)定結(jié)算。未按程序自行入院治療所發(fā)生的一切醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。
第三十條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺治療的；
（二）自殺、故意自傷、自殘的；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；
（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范監(jiān)督管理。違反協(xié)議規(guī)定的，追回違規(guī)資金并處以違約金，違約金可用于獎勵、宣傳等支出；情節(jié)嚴重的，終止協(xié)議。
第三十二條 各級勞動保障部門組織財政、衛(wèi)生、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障部門視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報批評，或取消定點資格。
第三十三條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)?；鸬模t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
第七章 基金管理與服務(wù)
第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費、各級財政的補助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。第三十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計、監(jiān)管制度。第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征各種稅費。
第三十七條 各級勞動保障部門和財政部門，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
第三十八條 市勞動保障部門會同市財政部門，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和財政、居民收入的提高及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行情況，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補助辦法和醫(yī)療保險待遇等做出相應(yīng)調(diào)整，并報市政府批準(zhǔn)后實施。
第三十九條 各級勞動保障部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民人數(shù)按比例增加人員，加強隊伍建設(shè)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項工作。第四十條 每個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）使用再就業(yè)公益性崗位指標(biāo)配備1-3名醫(yī)療保險協(xié)管員。各級財政對每個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）撥付開辦費10000元，并按參保居民人數(shù)對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）、學(xué)校、幼兒園給予經(jīng)費補助，補助標(biāo)準(zhǔn)2元/人年，開辦費及補助資金屬于市本級管理的由市、區(qū)（桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)）財政開支，屬于縣（市）管理的由縣（市）財政開支，列入當(dāng)?shù)刎斦甓阮A(yù)算。市本級開辦費的補貼由市、桃城區(qū)各撥付5000元，經(jīng)費補助由市、桃城區(qū)各補1元。屬于開發(fā)區(qū)所轄社區(qū)的補助由市、開發(fā)區(qū)各負擔(dān)50%。第四十一條 街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和各級勞動保障部門負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保險協(xié)管員的管理，街道辦事處提供辦公場所，勞動保障部門負責(zé)協(xié)管員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工資發(fā)放，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第八章 附則
第四十二條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府協(xié)調(diào)解決。
第四十三條 市勞動保障部門可根據(jù)本實施方案的內(nèi)容制定具體實施細則。本實施方案由市勞動保障部門負責(zé)解釋。第四十四條 本實施方案自2009年7月1日起施行。
醫(yī)保工作方案篇十七
為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б妫S護參保人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)保基金安全，確保各項醫(yī)療保險政策準(zhǔn)確執(zhí)行，加強醫(yī)療保險基金支出真實、合理運行，現(xiàn)制訂如下稽核方案。
隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴重，引起社會各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗檢査等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參保患者盲目“點菜”甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象時有發(fā)生。
面對定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保稽核是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金支付壓力和規(guī)范管理呼喚強有力的監(jiān)管，加強稽核是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。
1、依法合理
依據(jù)相關(guān)法律、規(guī)章及醫(yī)保規(guī)范性文件，遵循工作規(guī)程。
2、客觀公正
以事實為依據(jù)，公平公正對待稽核對象，正確履行職責(zé)。
3、廉潔高效
遵守稽核紀律，優(yōu)化工作流程，提高工作質(zhì)量與效率。
（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面
1、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)費用結(jié)算情況。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店履行《服務(wù)協(xié)議》的情況。
3、參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況。
4、相關(guān)單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。
（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型
1、日常辭核：按照稽核計劃定期對稽核對象進行稽核。
2、專項稽核：針對一定時期內(nèi)存在的普遍或突出間題進行稽核。
3、舉報稽核：根據(jù)投訴舉報，對有關(guān)稽核對象進行稽核。
稽核工作應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。
（三）稽核方式
1、實地稽核：到定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店或其他相關(guān)場所進行稽核。
2、書面稽核：根據(jù)稽核對象提供的相關(guān)書面材料進行稽核
3、網(wǎng)絡(luò)稽核：利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進行稽核。
4、約談稽核：利用與稽核對象進行當(dāng)面了解、核實情況進行稽核。
5、第三方稽核：對異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費用真實性可以通過購買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費用的真實性進行稽核。
1、采用實地方式對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或參保人實施稽核時，通過查閱和調(diào)取材料、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員等方法進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。
3、采用網(wǎng)絡(luò)方式對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行稽核時，可向核對象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測結(jié)果，通過稽核對象核實與反饋進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時可結(jié)合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進行稽核。
4、采用網(wǎng)絡(luò)方式對參保人實施確核時，可結(jié)合用約談方式對參保人進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時，可結(jié)合實地稽核方式進行稽核。
5、采用約談方式對定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店或參保人實施核時，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實況進行調(diào)查取證。
1、在査核資料時，對有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明，填寫《社會保險稽核工作記錄表》
2、在收集證據(jù)時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險憑證等），應(yīng)進行登記并出具材料清單，詳細寫明材料名稱、頁數(shù)（份數(shù)）等內(nèi)容，經(jīng)稽核對象核對后簽字或蓋章確認。
4、在調(diào)查詢問時，制作社會保險稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。
5、實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應(yīng)少于x人，并向稽核對象出示有效證件。
1、稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核結(jié)論，并向稽核對象發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對象簽收，稽核對象拒不簽收的，采取留置送達。
2、稽核機構(gòu)對稽核對象提出有異議的書面意見，要進行核實或組織合議，并根據(jù)核實情況或合議結(jié)論，形成對異議的認定結(jié)果?；藱C構(gòu)組織合議時，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會保險稽核合議記錄。
3、相關(guān)主管部門可獨立確認異議問題的，稽核機構(gòu)可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。
稽核機構(gòu)對稽核結(jié)果進行復(fù)核并形成處理意見發(fā)給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的，按有關(guān)行政復(fù)議政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對舉報投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知舉報投訴人。
稽核機構(gòu)督促定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店根據(jù)核結(jié)果進行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態(tài)，指導(dǎo)稽核工作的有效開展；同時將稽核情況報告給上級主管行政部門，作為完善政策的參考。
稽核結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店年度考核和參保人員的誠信管理。
按照稽核業(yè)務(wù)流程，在規(guī)定期限內(nèi)及時辦結(jié)，整理好各類卷宗和臺賬，及時整理裝訂，移交歸檔，做出稽核總結(jié)，改進和完善稽核工作。