比喻是一種修辭手法，它可以通過類比使抽象概念更具體，讓文章更生動有趣。多進行寫作練習(xí)和修改，可以提高寫作的流暢度和表達效果。如果想要更好地掌握這個領(lǐng)域的知識，可以參考以下給出的一些書籍。
工傷鑒定申請書樣板圖篇一
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
申請人：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷鑒定申請書樣板圖篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
[]
工傷鑒定申請書樣板圖篇三
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構(gòu)，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
工傷鑒定申請書樣板圖篇四
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
zz市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
年月日
工傷鑒定申請書樣板圖篇五
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇六
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇七
法定代表人：xx
地址：xx
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
工傷鑒定申請書樣板圖篇八
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定，狹義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。下面是小編給大家?guī)淼?022工傷鑒定申請書樣板，希望能幫助到大家!
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
1、申報
(1)單位申請
職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應(yīng)當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應(yīng)在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內(nèi)填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關(guān)材料。
未參加工傷保險的用人單位應(yīng)提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(2)職工或直系親屬申請
用人單位未在規(guī)定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權(quán)規(guī)定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知申請人。
3、調(diào)查
對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書》，要求單位提供相關(guān)材料，單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)如實提供情況和有關(guān)證據(jù)，在規(guī)定的時間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的，視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。
如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。有關(guān)單位和個人應(yīng)據(jù)實提供情況和有關(guān)證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉(zhuǎn)由用人單位負擔。
4、認定
勞動保障行政部門應(yīng)在正式受理之日起60日內(nèi)做出認定結(jié)論，開出《工傷認定結(jié)論書》。工傷認定結(jié)論作出之日起20個工作日內(nèi)送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)。
由此可見，申請工傷鑒定的時效是一年，具體到申請工傷鑒定時間超過一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個人原因?qū)е掠馄诘模毠た梢岳^續(xù)向當?shù)厝松绮块T提出工傷鑒定，即使超期也沒有關(guān)系，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。
工傷一般是在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
1、醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認定的，應(yīng)當在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請;
2、醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認定的，應(yīng)當在作出工傷認定后三十日內(nèi)提出申請;
3、申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時限提出申請。 自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定;
用人單位單獨申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
綜上所述，關(guān)于工傷鑒定是怎么鑒定的問題，首先，工傷鑒定的申請可以由用人單位、受傷職工或者其直系親屬提出，鑒定機構(gòu)為設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會，鑒定機構(gòu)在接受申請后60天內(nèi)做出鑒定結(jié)論，最長不超過90天，職工收到鑒定結(jié)果后有異議的可以在15天內(nèi)向省級鑒定機構(gòu)提出鑒定申請。
工傷鑒定申請書樣板圖篇九
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
以廣州市為例
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫，女，19__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：
申請日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十一
導(dǎo)語：工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關(guān)事宜進行鑒定的行為。
****市人民法院：
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月 附：
相關(guān)證據(jù)材料
1、 工地施工員張某的.證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、 交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
?
工亡仲裁申請書范文三篇
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仲裁申請書（工傷賠償）
工傷鑒定申請書樣板圖篇十二
申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯(lián)系電話______。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人：
______年______月______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十三
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十四
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十五
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十六
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的`責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十七
申請人：
被申請人：
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十八
地址：__廣場c區(qū)九層
電話：0571—__
傳真：0571—__
申請事項：
事實與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20__）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，（20__）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條（二）"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
職果發(fā)生工傷在經(jīng)治后傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定
工傷鑒定申請書樣板圖篇十九
法定代表人：xx
地址：xx
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的.責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
工傷鑒定申請書樣板圖篇二十
____勞動能力鑒定委員會：
(一)工傷認定申請表;
(二)職工本人身份證明;
(三)與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料;
(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應(yīng)當同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：
(一)屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;
(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;
(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇二十一
申請人：
被申請人：
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇一
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
申請人：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷鑒定申請書樣板圖篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
[]
工傷鑒定申請書樣板圖篇三
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構(gòu)，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
工傷鑒定申請書樣板圖篇四
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
zz市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
年月日
工傷鑒定申請書樣板圖篇五
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇六
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇七
法定代表人：xx
地址：xx
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
工傷鑒定申請書樣板圖篇八
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定，狹義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。下面是小編給大家?guī)淼?022工傷鑒定申請書樣板，希望能幫助到大家!
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
1、申報
(1)單位申請
職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應(yīng)當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應(yīng)在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內(nèi)填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關(guān)材料。
未參加工傷保險的用人單位應(yīng)提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(2)職工或直系親屬申請
用人單位未在規(guī)定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權(quán)規(guī)定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知申請人。
3、調(diào)查
對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書》，要求單位提供相關(guān)材料，單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)如實提供情況和有關(guān)證據(jù)，在規(guī)定的時間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的，視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。
如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。有關(guān)單位和個人應(yīng)據(jù)實提供情況和有關(guān)證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉(zhuǎn)由用人單位負擔。
4、認定
勞動保障行政部門應(yīng)在正式受理之日起60日內(nèi)做出認定結(jié)論，開出《工傷認定結(jié)論書》。工傷認定結(jié)論作出之日起20個工作日內(nèi)送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)。
由此可見，申請工傷鑒定的時效是一年，具體到申請工傷鑒定時間超過一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個人原因?qū)е掠馄诘模毠た梢岳^續(xù)向當?shù)厝松绮块T提出工傷鑒定，即使超期也沒有關(guān)系，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。
工傷一般是在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
1、醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認定的，應(yīng)當在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請;
2、醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認定的，應(yīng)當在作出工傷認定后三十日內(nèi)提出申請;
3、申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時限提出申請。 自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定;
用人單位單獨申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
綜上所述，關(guān)于工傷鑒定是怎么鑒定的問題，首先，工傷鑒定的申請可以由用人單位、受傷職工或者其直系親屬提出，鑒定機構(gòu)為設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會，鑒定機構(gòu)在接受申請后60天內(nèi)做出鑒定結(jié)論，最長不超過90天，職工收到鑒定結(jié)果后有異議的可以在15天內(nèi)向省級鑒定機構(gòu)提出鑒定申請。
工傷鑒定申請書樣板圖篇九
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
以廣州市為例
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫，女，19__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人：
申請日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十一
導(dǎo)語：工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關(guān)事宜進行鑒定的行為。
****市人民法院：
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月 附：
相關(guān)證據(jù)材料
1、 工地施工員張某的.證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、 交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
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仲裁申請書（工傷賠償）
工傷鑒定申請書樣板圖篇十二
申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯(lián)系電話______。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人：
______年______月______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十三
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十四
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十五
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十六
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的`責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十七
申請人：
被申請人：
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十八
地址：__廣場c區(qū)九層
電話：0571—__
傳真：0571—__
申請事項：
事實與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20__）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，（20__）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條（二）"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
職果發(fā)生工傷在經(jīng)治后傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定
工傷鑒定申請書樣板圖篇十九
法定代表人：xx
地址：xx
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的.責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
工傷鑒定申請書樣板圖篇二十
____勞動能力鑒定委員會：
(一)工傷認定申請表;
(二)職工本人身份證明;
(三)與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料;
(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應(yīng)當同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：
(一)屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;
(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;
(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇二十一
申請人：
被申請人：
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。
申請人：
日期：