社會變革是時代發(fā)展過程中的必然產(chǎn)物，我們需要適應和引領這種變革。善于提煉關鍵信息，是寫好總結的關鍵。如果你正在寫一篇總結，不妨看看以下范文，或許能給你一些靈感和創(chuàng)作思路。
工傷職工復工申請書篇一
xxxx，女，xxx年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至xx市自來水公司至今。
在本人工作的時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲xx市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好xx市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的`重大事項：水價調整、十二五供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，xxxx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進xx市醫(yī)院神經(jīng)內科。xxxx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療。xxxx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。xxxx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xxxx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—xxxx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：xxx
申請日期：
工傷職工復工申請書篇二
尊敬的'領導：
我因患____________，經(jīng)______醫(yī)院診斷，需要住院醫(yī)治。于20____年__月__日，我向王同志提出了請病假的書面申請（附有醫(yī)院證明），并得到同意。
在醫(yī)院治療后，我的________病已經(jīng)痊愈，經(jīng)過醫(yī)院復查，我已經(jīng)恢復健康，完全可以全天上班工作。因此，我特申請回單位上班。請批準。
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇三
尊敬的領導：
您好!首先感謝領導能在百忙中抽出時間來閱讀我的申請。我叫王革紅，是本庫綜合科的一名職工。本人自從參加工作以來，一直熱愛糧食事業(yè)。在工作上，勤勤懇懇，認真做好各項工作，如期完成領導布置的各項任務，各方面能夠嚴格要求自己，虛心向他人學習，努力提高自己的各項業(yè)務能力，有較強的責任心和事業(yè)心，在工作中踏實認真。
我由于身體原因于____年6月，向單位請假治療，經(jīng)過一年多的治療，現(xiàn)在我的身體已經(jīng)恢復，可以從事各項勞動，我特申請回單位上班。請領導能夠給予批準。
此致
敬禮!
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇四
宜州市安監(jiān)局：
根據(jù)宜州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關于近期我市兩起煤礦事故的通報》（宜安監(jiān)管字【xx】42號）文件精神要求，我礦認真按文件要求進行了安全生產(chǎn)整頓工作，成立了以礦長黃照國為組長的安全生產(chǎn)整頓工作領導小組，明確分工，制定了安全生產(chǎn)停產(chǎn)整頓工作方案及工作計劃，并一一付諸實施，組織全體員工貫徹學習了安監(jiān)總明【xx】31號、安委明電【xx】9號文的通知精神，進行了全員培訓和復訓，進行了全礦的安全生產(chǎn)大檢查及安全生產(chǎn)隱患排查治理，嚴格按安全生產(chǎn)隱患整改“五落實”落實完成了整改，逐一對照上級要求完成了全礦的安全生產(chǎn)大檢查及安全生產(chǎn)隱患排查治理，自查自改后礦井各系統(tǒng)已安全可靠，符合安全生產(chǎn)條件，安全管理機構及人員配置、特殊工種人員已按要求配齊并都能持證上崗，現(xiàn)申請復工，請上級有關部門給予督查，批準我礦復工。
宜州市安慶煤業(yè)有限責任公司
拉浪煤礦五號井
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇五
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現(xiàn)春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據(jù)石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現(xiàn)場進行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，具體情況如下：
1、現(xiàn)場管理人員及職工到位情況：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現(xiàn)階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
2、安全教育、制度檢查情況：
經(jīng)檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
3、安全生產(chǎn)情況：
項目部對現(xiàn)場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現(xiàn)場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程?；臃雷o完好，鄰邊防護完整。
4、現(xiàn)場文明施工情況：
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現(xiàn)場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
5、施工機具設備運行情況：
經(jīng)檢查運行良好。
經(jīng)檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇六
平谷區(qū)建委工程科：
我單位于xx年12月27日至xx年3月6日春節(jié)期間放假，現(xiàn)在春節(jié)放假結束，于xx年3月7日正式開工，施工現(xiàn)場基本符合《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》的`要求，申請復工。
特此報告。
建設單位：北京市平谷區(qū)王新莊鎮(zhèn)放光村民委會項目負責人：
監(jiān)理單位：北京中城工程監(jiān)理有限責任公司
總監(jiān)理工程師：
施工單位：北京瑞鑫鴻達建筑工程有限公司
項目經(jīng)理：
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇七
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
____(工傷認定專用章)
__年____月____日
工傷職工復工申請書篇八
委托人聯(lián)系電話：_________________單位委托
用人單位意見：_________________同意作為本單位經(jīng)辦人辦理(職工名字)的工傷認定、勞動能力鑒定等有關事項。
用人單位：_________________(蓋章)
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇九
申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：法定代表人：任職務聯(lián)系電話：
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字)：
工傷職工復工申請書篇十
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現(xiàn)春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據(jù)石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現(xiàn)場進行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，具體情況如下：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現(xiàn)階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
經(jīng)檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
項目部對現(xiàn)場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現(xiàn)場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程?；臃雷o完好，鄰邊防護完整。
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現(xiàn)場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
經(jīng)檢查運行良好。
經(jīng)檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的.準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇十一
____勞動能力鑒定委員會：
申請人姓名________民族___出生_____年_____月、籍貫_______________，家庭住址______________，聯(lián)系電話___________。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
工傷職工復工申請書篇十二
____勞動能力鑒定委員會：
（一）工傷認定申請表；
（二）職工本人身份證明；
（三）與企業(yè)存在勞動關系的證明材料；
（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據(jù)材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷職工復工申請書篇十三
____勞動能力鑒定委員會：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20**年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20**年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷職工復工申請書篇十四
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷職工復工申請書篇十五
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的`經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷職工復工申請書篇十六
委托人：_________________姓名、男(女)、現(xiàn)年幾歲(也可寫出生______年____月____日)、漢族、職業(yè)，住址。電話。(委托人是單位的，應當寫單位全稱，住所地：_________________法定代表人：_________________)
現(xiàn)委托受托人某某，在我(是單位就寫公司)與(寫對方單位或者個人全稱)交通事故一案，因委托人的委托，作為被告某某的代理人，委托權限如下：_________________特別授權代理。即代為調查、提供證據(jù)、出庭、陳述，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為調解、和解，代為提起補充起訴、撤訴、反訴和申訴，代為簽署有關法律文件。
委托人：_________________簽名
_____年_____月_____日
工傷職工復工申請書篇十七
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
工傷職工復工申請書篇十八
單位法定代表人
單位地址郵編
聯(lián)系人聯(lián)系電話手機
參保代碼單位性質
行業(yè)風險類別事故類型
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話
家庭住址郵編
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間年月日
勞動保障卡號工種
身份證號
甘肅省勞動和社會保障局印制
填報要求
提出工傷認定申請應當提交下列材料：
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關旁證。
二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當事人無法提供以上憑證的，建議向當?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據(jù)進行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機構的醫(yī)療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經(jīng)住院治療的應出具出院記錄、手術記錄;醫(yī)療診斷證明應加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務處章”。
四、申請因工死亡認定，還應當提交職工死亡醫(yī)療機構搶救病歷和醫(yī)學死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應分別提交以下相應材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據(jù)(如：會議、調研、座談會等通知);(四)職工為維護國家利益、公共利益而傷(亡)的，應提交公安機關或有關部門的認定或結論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應提交法院、公安等相關部門出具有關法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導致傷(亡)的，應提交醫(yī)學證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現(xiàn)，并導致事故發(fā)生。
六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(場所)、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。
八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準復寫，填寫后不得復印。同時必須提供相關證據(jù)原件和復印件進行核對(復印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請人按工傷認定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。
用人單位對有關事故發(fā)生經(jīng)過的詳細調查：
用人單位對有關事故發(fā)生經(jīng)過簡述(不超過50個文字)：
勞動關系及承擔工傷保險責任單位簽章：年月日
注：此頁由用人單位填寫。
受傷職工對事故經(jīng)過的自訴：
傷(亡)職工身份證復印件粘貼處
復
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：
工傷職工復工申請書篇一
xxxx，女，xxx年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至xx市自來水公司至今。
在本人工作的時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲xx市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作：抓好xx市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的`重大事項：水價調整、十二五供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，xxxx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進xx市醫(yī)院神經(jīng)內科。xxxx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療。xxxx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。xxxx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xxxx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—xxxx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：xxx
申請日期：
工傷職工復工申請書篇二
尊敬的'領導：
我因患____________，經(jīng)______醫(yī)院診斷，需要住院醫(yī)治。于20____年__月__日，我向王同志提出了請病假的書面申請（附有醫(yī)院證明），并得到同意。
在醫(yī)院治療后，我的________病已經(jīng)痊愈，經(jīng)過醫(yī)院復查，我已經(jīng)恢復健康，完全可以全天上班工作。因此，我特申請回單位上班。請批準。
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇三
尊敬的領導：
您好!首先感謝領導能在百忙中抽出時間來閱讀我的申請。我叫王革紅，是本庫綜合科的一名職工。本人自從參加工作以來，一直熱愛糧食事業(yè)。在工作上，勤勤懇懇，認真做好各項工作，如期完成領導布置的各項任務，各方面能夠嚴格要求自己，虛心向他人學習，努力提高自己的各項業(yè)務能力，有較強的責任心和事業(yè)心，在工作中踏實認真。
我由于身體原因于____年6月，向單位請假治療，經(jīng)過一年多的治療，現(xiàn)在我的身體已經(jīng)恢復，可以從事各項勞動，我特申請回單位上班。請領導能夠給予批準。
此致
敬禮!
申請人：______
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇四
宜州市安監(jiān)局：
根據(jù)宜州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關于近期我市兩起煤礦事故的通報》（宜安監(jiān)管字【xx】42號）文件精神要求，我礦認真按文件要求進行了安全生產(chǎn)整頓工作，成立了以礦長黃照國為組長的安全生產(chǎn)整頓工作領導小組，明確分工，制定了安全生產(chǎn)停產(chǎn)整頓工作方案及工作計劃，并一一付諸實施，組織全體員工貫徹學習了安監(jiān)總明【xx】31號、安委明電【xx】9號文的通知精神，進行了全員培訓和復訓，進行了全礦的安全生產(chǎn)大檢查及安全生產(chǎn)隱患排查治理，嚴格按安全生產(chǎn)隱患整改“五落實”落實完成了整改，逐一對照上級要求完成了全礦的安全生產(chǎn)大檢查及安全生產(chǎn)隱患排查治理，自查自改后礦井各系統(tǒng)已安全可靠，符合安全生產(chǎn)條件，安全管理機構及人員配置、特殊工種人員已按要求配齊并都能持證上崗，現(xiàn)申請復工，請上級有關部門給予督查，批準我礦復工。
宜州市安慶煤業(yè)有限責任公司
拉浪煤礦五號井
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇五
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現(xiàn)春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據(jù)石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現(xiàn)場進行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，具體情況如下：
1、現(xiàn)場管理人員及職工到位情況：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現(xiàn)階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
2、安全教育、制度檢查情況：
經(jīng)檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
3、安全生產(chǎn)情況：
項目部對現(xiàn)場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現(xiàn)場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程?；臃雷o完好，鄰邊防護完整。
4、現(xiàn)場文明施工情況：
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現(xiàn)場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
5、施工機具設備運行情況：
經(jīng)檢查運行良好。
經(jīng)檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇六
平谷區(qū)建委工程科：
我單位于xx年12月27日至xx年3月6日春節(jié)期間放假，現(xiàn)在春節(jié)放假結束，于xx年3月7日正式開工，施工現(xiàn)場基本符合《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》的`要求，申請復工。
特此報告。
建設單位：北京市平谷區(qū)王新莊鎮(zhèn)放光村民委會項目負責人：
監(jiān)理單位：北京中城工程監(jiān)理有限責任公司
總監(jiān)理工程師：
施工單位：北京瑞鑫鴻達建筑工程有限公司
項目經(jīng)理：
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇七
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
____(工傷認定專用章)
__年____月____日
工傷職工復工申請書篇八
委托人聯(lián)系電話：_________________單位委托
用人單位意見：_________________同意作為本單位經(jīng)辦人辦理(職工名字)的工傷認定、勞動能力鑒定等有關事項。
用人單位：_________________(蓋章)
____年____月____日
工傷職工復工申請書篇九
申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：法定代表人：任職務聯(lián)系電話：
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字)：
工傷職工復工申請書篇十
因春節(jié)期間我工程暫停施工，現(xiàn)春節(jié)已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業(yè)班組人員已基本到位。根據(jù)石家莊市建委，市安監(jiān)站及公司關于春節(jié)后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現(xiàn)場進行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，具體情況如下：
本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。
本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業(yè)隊伍到齊，基本能滿足現(xiàn)階段施工作業(yè)需求，后續(xù)施工人員將在相應工序開工前一周內到位。
經(jīng)檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規(guī)程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業(yè)所涉及的特種作業(yè)人員均持證上崗，并按規(guī)定進行了報驗。
項目部對現(xiàn)場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節(jié)前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現(xiàn)場臨時用電已符合臨時用電規(guī)程?；臃雷o完好，鄰邊防護完整。
項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現(xiàn)場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。
經(jīng)檢查運行良好。
經(jīng)檢查整治，我項目部已做好春節(jié)后復工的.準備工作，已具備復工條件，計劃于！
河北鐵建工程有限公司第三項目部
20xx年x月x日
工傷職工復工申請書篇十一
____勞動能力鑒定委員會：
申請人姓名________民族___出生_____年_____月、籍貫_______________，家庭住址______________，聯(lián)系電話___________。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
工傷職工復工申請書篇十二
____勞動能力鑒定委員會：
（一）工傷認定申請表；
（二）職工本人身份證明；
（三）與企業(yè)存在勞動關系的證明材料；
（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據(jù)材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷職工復工申請書篇十三
____勞動能力鑒定委員會：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20**年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20**年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷職工復工申請書篇十四
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷職工復工申請書篇十五
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的`經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷職工復工申請書篇十六
委托人：_________________姓名、男(女)、現(xiàn)年幾歲(也可寫出生______年____月____日)、漢族、職業(yè)，住址。電話。(委托人是單位的，應當寫單位全稱，住所地：_________________法定代表人：_________________)
現(xiàn)委托受托人某某，在我(是單位就寫公司)與(寫對方單位或者個人全稱)交通事故一案，因委托人的委托，作為被告某某的代理人，委托權限如下：_________________特別授權代理。即代為調查、提供證據(jù)、出庭、陳述，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為調解、和解，代為提起補充起訴、撤訴、反訴和申訴，代為簽署有關法律文件。
委托人：_________________簽名
_____年_____月_____日
工傷職工復工申請書篇十七
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
工傷職工復工申請書篇十八
單位法定代表人
單位地址郵編
聯(lián)系人聯(lián)系電話手機
參保代碼單位性質
行業(yè)風險類別事故類型
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話
家庭住址郵編
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間年月日
勞動保障卡號工種
身份證號
甘肅省勞動和社會保障局印制
填報要求
提出工傷認定申請應當提交下列材料：
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關旁證。
二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當事人無法提供以上憑證的，建議向當?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據(jù)進行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機構的醫(yī)療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經(jīng)住院治療的應出具出院記錄、手術記錄;醫(yī)療診斷證明應加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務處章”。
四、申請因工死亡認定，還應當提交職工死亡醫(yī)療機構搶救病歷和醫(yī)學死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應分別提交以下相應材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據(jù)(如：會議、調研、座談會等通知);(四)職工為維護國家利益、公共利益而傷(亡)的，應提交公安機關或有關部門的認定或結論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應提交法院、公安等相關部門出具有關法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導致傷(亡)的，應提交醫(yī)學證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現(xiàn)，并導致事故發(fā)生。
六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(場所)、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。
八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準復寫，填寫后不得復印。同時必須提供相關證據(jù)原件和復印件進行核對(復印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請人按工傷認定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。
用人單位對有關事故發(fā)生經(jīng)過的詳細調查：
用人單位對有關事故發(fā)生經(jīng)過簡述(不超過50個文字)：
勞動關系及承擔工傷保險責任單位簽章：年月日
注：此頁由用人單位填寫。
受傷職工對事故經(jīng)過的自訴：
傷(亡)職工身份證復印件粘貼處
復
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：