在我們的學(xué)習(xí)和工作生活中扮演著重要的角色。在總結(jié)中，我們應(yīng)該注意整體性和系統(tǒng)性。創(chuàng)造性地運用以下總結(jié)范文中的思路和表達方式，可以讓您的總結(jié)更出彩。
醫(yī)院退費申請書篇一
住所：_______
申請理由：_______
根據(jù)(20________)深寶法民一初字第號準(zhǔn)予撤回起訴裁定書，特申請貴院退回一審案件受理費元。
退回賬號：_______
開戶銀行：_______
開戶名：_______
此致
深圳市寶安區(qū)人民法院
醫(yī)院退費申請書篇二
___人民法院：
申請人__，申請人與____一案，申請人于貴院受理該案時依法繳納了案件受理費人民幣____元?，F(xiàn)貴院已經(jīng)作出__________號民事判決/裁定書，裁定________，故申請人申請貴院退還申請人已經(jīng)繳納的案件受理費人民幣____元。
致此
甘肅省高級人民法院
申請人：__
____年__月__日
醫(yī)院退費申請書篇三
望予以批準(zhǔn)。謝謝!
申請人：_________________
_____年__________月__________日
戶名：_________________王某
注：加粗部分根據(jù)個人判決書寫或調(diào)解書寫，是調(diào)解書的改成調(diào)解書。
醫(yī)院退費申請書篇四
惠州市惠城區(qū)人民法院：
貴院審理的原告譚敏訴被告惠州市桃源藥業(yè)有限公司民間借貸糾紛一案[(2010)惠城法民一初字第826號]，現(xiàn)已調(diào)解結(jié)案，原告特申請退回訴訟費590元。
望批準(zhǔn)為盼！
申請人：
年月日
聯(lián)系方式：
醫(yī)院退費申請書篇五
委托代理人：福建__律師事務(wù)所郭東艦律師，電話：_______
申請事項：請求退還二審上訴費13110元。
申請理由：
我因與云南德欽縣景區(qū)管理局、扎西__等人身損害賠償糾紛一案，不服云南省迪慶藏族自治州中級人民法院（20__）迪法民初字第16號《民事判決書》而上訴到貴院，并預(yù)交了13110元上訴費。貴院于20__年4月11日裁定發(fā)回重審，現(xiàn)一審法院審理完畢，已做出（20__）迪法民初字第17號民事調(diào)解書。
從20__年8月受傷至今，為了籌措巨額的`治療費用，我已經(jīng)花光了家里所有的積蓄，還將父母的住房抵押借了十幾萬元的外債。目前，家中生活十分困難，因此懇請貴院退還預(yù)交的13110元上訴費，請貴院予以批準(zhǔn)。
此致
云南省高級人民法院
申請人：王__
20__年8月15日
醫(yī)院退費申請書篇六
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
時間的步伐匆匆，轉(zhuǎn)眼已經(jīng)進入了____月份醫(yī)院里的工作最繁忙的季節(jié)又到了，雖然天氣炎熱，病人又多，但醫(yī)院里的醫(yī)生和護士毫無怨言，這種兢兢業(yè)業(yè)的精神也在感染著我，使我下定決心要把自己份內(nèi)的事情做好，盡職盡責(zé)。
現(xiàn)在，我在護士崗位已經(jīng)工作了將近一年了，能夠認(rèn)真完成組織分配下來的任務(wù)，認(rèn)真處理協(xié)調(diào)好臨床醫(yī)患的正確關(guān)系，嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)及服務(wù)理念的更新，認(rèn)真協(xié)助醫(yī)院搞好科技創(chuàng)新工作，并同時提高自己的業(yè)務(wù)能力水平，本著以病人為中心的理念，以推動科技創(chuàng)新為基礎(chǔ)來代表最廣大人民群眾的根本利益為中心，認(rèn)真配合醫(yī)院做好自己的本職工作。
我想作為一名要求進步的青年，特申請合同再續(xù)期，而且我暗下決心，要干，就要干好，認(rèn)真學(xué)習(xí)和摸索新的崗位職責(zé)，把護士科的工作做好，不辜負院領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，不僅如此，業(yè)務(wù)知識還要擠時間繼續(xù)鉆研，將服務(wù)工作與業(yè)務(wù)能力的提高有機地融合在一起，爭取做到護士工作和業(yè)務(wù)能力的提高兩不誤。
希望院領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)我的續(xù)聘申請！
此致
敬禮
申請人：xxx
年月日
醫(yī)院退費申請書篇七
廉江市人民法院：
當(dāng)事人我現(xiàn)在提出退費申請，請求退還本人一審、二審行政訴訟費用共100元，理由如下：執(zhí)行[20________]湛中法行終字第125號判決。
所以特此申請
此致
申請人：____電話：____
日期：____年____月____日
醫(yī)院退費申請書篇八
您好！
感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的申請報告。本人xx，現(xiàn)年45歲，在內(nèi)一科工作20余年，一直本著服務(wù)病人，心系患者的服務(wù)理念從事神經(jīng)內(nèi)科的護理工作?，F(xiàn)因身體原因，不能勝任科室工作，本著對科室負責(zé)、對醫(yī)院負責(zé)特申請調(diào)離臨床科室，調(diào)離內(nèi)一科。
這次申請調(diào)離的原因有以下幾點，希望
領(lǐng)導(dǎo)
批準(zhǔn)。
1、身體健康狀況不好，這幾年曾因多種疾病連續(xù)幾年都在住院治療，飽受疾病折磨。耳鳴、耳聾，神經(jīng)衰弱常常讓我夜不能眠。不能彎腰負重時常需要同事幫忙，視力下降、眼花看不清耽誤工作，現(xiàn)又因頸椎病、肩周炎導(dǎo)致不能長時間伏案工作。近1年勞累過度后常常會出現(xiàn)右下腹疼痛，為避免我基礎(chǔ)疾病加重，因此不能夠緊張和勞累。臨床科室年輕護士都難以承受的緊張、繁忙的工作量，實在不適合我這年長、體弱、多病者。
異常不能離開我的監(jiān)護。白天上班，晚上照顧老人不能休息好嚴(yán)重影響我的健康。孝敬老人是晚輩應(yīng)盡的本分，工作和盡孝不能兩全，因此夜間不能參加科室搶救工作。
3、內(nèi)一科常年工作量大，搶救病人多。因為我一個拉科室后腿，給其它護士增加麻煩本人心感愧疚。不能得到好的休息，工作中就不能集中精力，一旦出錯將損害到病人利益乃至醫(yī)院利益。我個人利益是小，醫(yī)院利益是大，如若不能勝任科室的搶救工作，就應(yīng)該調(diào)離臨床一線，讓生命的`綠色通道更加暢通！
懇請院
領(lǐng)導(dǎo)
考慮我的身體狀況和家中情況，為不損害病人、科室、醫(yī)院的利益，調(diào)換我到能夠勝任的崗位如：病案室、導(dǎo)醫(yī)發(fā)揮我的余熱。我將一如既往勤奮工作、兢兢業(yè)業(yè)，為醫(yī)院發(fā)展做
出自
己應(yīng)有的貢獻。
申請人：
xxx
申請日期：20xx年x月x日
醫(yī)院退費申請書篇九
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
我是專業(yè)學(xué)生，學(xué)號，我自愿申請前往貴醫(yī)院進行自主聯(lián)系實習(xí)，時間從20xx年7月xx日——20xx年4月xx日止，共計38周，愿院領(lǐng)導(dǎo)能給予批準(zhǔn)。
實習(xí)期間我將服從醫(yī)院的管理與教育，嚴(yán)格遵守實習(xí)醫(yī)院的各項管理制度，并自覺遵守學(xué)校制定的實習(xí)管理條例。期盼貴醫(yī)院能給我一次在貴醫(yī)院實習(xí)的機會，在此之間我一定會踏實努力的向帶教老師們學(xué)習(xí)，把所學(xué)的'知識運用于實踐，認(rèn)真勤懇的做好工作，嚴(yán)格要求自己，保證自己的人身安全，并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負責(zé)，．嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。
特此申請懇請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)
申請人：
20xx年3月6日
醫(yī)院退費申請書篇十
住所：_____
申請理由：_________________________
根據(jù)(20xx)深寶法民一初字第號準(zhǔn)予撤回起訴裁定書，特申請貴院退回一審案件受理費元。
退回賬號：__________
開戶銀行：_____
開戶名：_____
此致
深圳市寶安區(qū)人民法院
醫(yī)院退費申請書篇十一
重慶xx有限公司：
您好！
我公司與貴公司合作產(chǎn)品云芝胞內(nèi)糖肽膠囊。
于20xx年10月份開始，貴公司要求我公司從貴公司開票到我方終端醫(yī)藥公司，我公司當(dāng)時從貴公司拿貨底價為：14元，開票價價為：48.17元。
扣去稅款4.17元，返我公司30元。因貴公司要我們先墊付貨款14元/盒，貴公司要返還我公司為：30元商務(wù)費+14元（我公司先墊付的貨款）國藥控股溫州有限公司全額匯款到貴公司，其中只有4.17元為貴公司的稅款。
其他款項都應(yīng)退回我公司帳戶。貴公司現(xiàn)在每一批總共扣了我們兩次底價貨款，發(fā)貨時打的貨款一次，我們回款后又再扣我們貨款一次?，F(xiàn)特請貴公司領(lǐng)導(dǎo)按實際情況返我們共10080元的貨款。（打款明細詳見附表）
請貴公司領(lǐng)導(dǎo)審查，謝謝！祝工作愉快！
申請人：xxx
20xx年x月x日
醫(yī)院退費申請書篇十二
市人民法院：
貴院受理原告訴被告民間借貸糾紛一案，案號為號。判決由被告承擔(dān)訴訟費元?，F(xiàn)該判決已生效，根據(jù)法律規(guī)定，特申請貴院退回原告墊付的訴訟費用。
特此申請，請予批準(zhǔn)！
附：申請人收款賬號：
1、開戶名：
2、開戶行：
3、賬號：
匯入上述賬號的款項視為我方收款。
申請人：
年月日
醫(yī)院退費申請書篇十三
貴院受理原告訴被告民間借貸糾紛一案，案號為號。判決由被告承擔(dān)訴訟費元?，F(xiàn)該判決已生效，根據(jù)法律規(guī)定，特申請貴院退回原告墊付的訴訟費用。
特此申請，請予批準(zhǔn)！
附：申請人收款賬號：
1、開戶名：
2、開戶行：
3、賬號：
匯入上述賬號的款項視為我方收款。
申請人:xx
申請時間：xx
醫(yī)院退費申請書篇十四
望予以批準(zhǔn)。謝謝!
申請人：_________________
_____年__________月__________日
戶名：_________________王某
注：加粗部分根據(jù)個人判決書寫或調(diào)解書寫，是調(diào)解書的'改成調(diào)解書。
醫(yī)院退費申請書篇十五
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
請求事項：
請求貴院退還申請人繳納的申請人與_______一案案件受理費人民幣_______元。
事實和理由：
申請人與與_______一案，申請人于貴院受理該案時依法繳納了案件受理費人民幣_______元?，F(xiàn)貴院已經(jīng)作出_______號民事判決/裁定書，裁定______________，故申請人申請貴院退還申請人已經(jīng)繳納的案件受理費人民幣_______元。
申請人收取所退案件受理費的賬戶如下：
開戶行：_________________
戶名：_________________
賬號：_________________
此致
_________________人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)院退費申請書篇十六
請求退還二審上訴費________元。
我因與__________縣景區(qū)管理局、扎某某等人身損害賠償糾紛一案，不服__________省__________州中級人民法院(20__________)迪法民初字第__________號《民事判決書》而上訴到貴院，并預(yù)交了______元上訴費。貴院于20__________年______月______日裁定發(fā)回重審，現(xiàn)一審法院審理完畢，已做出(20__________)迪法民初字第17號民事調(diào)解書。
從20__________年8月受傷至今，為了籌措巨額的治療費用，我已經(jīng)花光了家里所有的積蓄，還將父母的`住房抵押借了十幾萬元的外債。目前，家中生活十分困難，因此懇請貴院退還預(yù)交的______元上訴費，請貴院予以批準(zhǔn)。
此致
__________省高級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)院退費申請書篇一
住所：_______
申請理由：_______
根據(jù)(20________)深寶法民一初字第號準(zhǔn)予撤回起訴裁定書，特申請貴院退回一審案件受理費元。
退回賬號：_______
開戶銀行：_______
開戶名：_______
此致
深圳市寶安區(qū)人民法院
醫(yī)院退費申請書篇二
___人民法院：
申請人__，申請人與____一案，申請人于貴院受理該案時依法繳納了案件受理費人民幣____元?，F(xiàn)貴院已經(jīng)作出__________號民事判決/裁定書，裁定________，故申請人申請貴院退還申請人已經(jīng)繳納的案件受理費人民幣____元。
致此
甘肅省高級人民法院
申請人：__
____年__月__日
醫(yī)院退費申請書篇三
望予以批準(zhǔn)。謝謝!
申請人：_________________
_____年__________月__________日
戶名：_________________王某
注：加粗部分根據(jù)個人判決書寫或調(diào)解書寫，是調(diào)解書的改成調(diào)解書。
醫(yī)院退費申請書篇四
惠州市惠城區(qū)人民法院：
貴院審理的原告譚敏訴被告惠州市桃源藥業(yè)有限公司民間借貸糾紛一案[(2010)惠城法民一初字第826號]，現(xiàn)已調(diào)解結(jié)案，原告特申請退回訴訟費590元。
望批準(zhǔn)為盼！
申請人：
年月日
聯(lián)系方式：
醫(yī)院退費申請書篇五
委托代理人：福建__律師事務(wù)所郭東艦律師，電話：_______
申請事項：請求退還二審上訴費13110元。
申請理由：
我因與云南德欽縣景區(qū)管理局、扎西__等人身損害賠償糾紛一案，不服云南省迪慶藏族自治州中級人民法院（20__）迪法民初字第16號《民事判決書》而上訴到貴院，并預(yù)交了13110元上訴費。貴院于20__年4月11日裁定發(fā)回重審，現(xiàn)一審法院審理完畢，已做出（20__）迪法民初字第17號民事調(diào)解書。
從20__年8月受傷至今，為了籌措巨額的`治療費用，我已經(jīng)花光了家里所有的積蓄，還將父母的住房抵押借了十幾萬元的外債。目前，家中生活十分困難，因此懇請貴院退還預(yù)交的13110元上訴費，請貴院予以批準(zhǔn)。
此致
云南省高級人民法院
申請人：王__
20__年8月15日
醫(yī)院退費申請書篇六
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
時間的步伐匆匆，轉(zhuǎn)眼已經(jīng)進入了____月份醫(yī)院里的工作最繁忙的季節(jié)又到了，雖然天氣炎熱，病人又多，但醫(yī)院里的醫(yī)生和護士毫無怨言，這種兢兢業(yè)業(yè)的精神也在感染著我，使我下定決心要把自己份內(nèi)的事情做好，盡職盡責(zé)。
現(xiàn)在，我在護士崗位已經(jīng)工作了將近一年了，能夠認(rèn)真完成組織分配下來的任務(wù)，認(rèn)真處理協(xié)調(diào)好臨床醫(yī)患的正確關(guān)系，嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)及服務(wù)理念的更新，認(rèn)真協(xié)助醫(yī)院搞好科技創(chuàng)新工作，并同時提高自己的業(yè)務(wù)能力水平，本著以病人為中心的理念，以推動科技創(chuàng)新為基礎(chǔ)來代表最廣大人民群眾的根本利益為中心，認(rèn)真配合醫(yī)院做好自己的本職工作。
我想作為一名要求進步的青年，特申請合同再續(xù)期，而且我暗下決心，要干，就要干好，認(rèn)真學(xué)習(xí)和摸索新的崗位職責(zé)，把護士科的工作做好，不辜負院領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，不僅如此，業(yè)務(wù)知識還要擠時間繼續(xù)鉆研，將服務(wù)工作與業(yè)務(wù)能力的提高有機地融合在一起，爭取做到護士工作和業(yè)務(wù)能力的提高兩不誤。
希望院領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)我的續(xù)聘申請！
此致
敬禮
申請人：xxx
年月日
醫(yī)院退費申請書篇七
廉江市人民法院：
當(dāng)事人我現(xiàn)在提出退費申請，請求退還本人一審、二審行政訴訟費用共100元，理由如下：執(zhí)行[20________]湛中法行終字第125號判決。
所以特此申請
此致
申請人：____電話：____
日期：____年____月____日
醫(yī)院退費申請書篇八
您好！
感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的申請報告。本人xx，現(xiàn)年45歲，在內(nèi)一科工作20余年，一直本著服務(wù)病人，心系患者的服務(wù)理念從事神經(jīng)內(nèi)科的護理工作?，F(xiàn)因身體原因，不能勝任科室工作，本著對科室負責(zé)、對醫(yī)院負責(zé)特申請調(diào)離臨床科室，調(diào)離內(nèi)一科。
這次申請調(diào)離的原因有以下幾點，希望
領(lǐng)導(dǎo)
批準(zhǔn)。
1、身體健康狀況不好，這幾年曾因多種疾病連續(xù)幾年都在住院治療，飽受疾病折磨。耳鳴、耳聾，神經(jīng)衰弱常常讓我夜不能眠。不能彎腰負重時常需要同事幫忙，視力下降、眼花看不清耽誤工作，現(xiàn)又因頸椎病、肩周炎導(dǎo)致不能長時間伏案工作。近1年勞累過度后常常會出現(xiàn)右下腹疼痛，為避免我基礎(chǔ)疾病加重，因此不能夠緊張和勞累。臨床科室年輕護士都難以承受的緊張、繁忙的工作量，實在不適合我這年長、體弱、多病者。
異常不能離開我的監(jiān)護。白天上班，晚上照顧老人不能休息好嚴(yán)重影響我的健康。孝敬老人是晚輩應(yīng)盡的本分，工作和盡孝不能兩全，因此夜間不能參加科室搶救工作。
3、內(nèi)一科常年工作量大，搶救病人多。因為我一個拉科室后腿，給其它護士增加麻煩本人心感愧疚。不能得到好的休息，工作中就不能集中精力，一旦出錯將損害到病人利益乃至醫(yī)院利益。我個人利益是小，醫(yī)院利益是大，如若不能勝任科室的搶救工作，就應(yīng)該調(diào)離臨床一線，讓生命的`綠色通道更加暢通！
懇請院
領(lǐng)導(dǎo)
考慮我的身體狀況和家中情況，為不損害病人、科室、醫(yī)院的利益，調(diào)換我到能夠勝任的崗位如：病案室、導(dǎo)醫(yī)發(fā)揮我的余熱。我將一如既往勤奮工作、兢兢業(yè)業(yè)，為醫(yī)院發(fā)展做
出自
己應(yīng)有的貢獻。
申請人：
xxx
申請日期：20xx年x月x日
醫(yī)院退費申請書篇九
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
我是專業(yè)學(xué)生，學(xué)號，我自愿申請前往貴醫(yī)院進行自主聯(lián)系實習(xí)，時間從20xx年7月xx日——20xx年4月xx日止，共計38周，愿院領(lǐng)導(dǎo)能給予批準(zhǔn)。
實習(xí)期間我將服從醫(yī)院的管理與教育，嚴(yán)格遵守實習(xí)醫(yī)院的各項管理制度，并自覺遵守學(xué)校制定的實習(xí)管理條例。期盼貴醫(yī)院能給我一次在貴醫(yī)院實習(xí)的機會，在此之間我一定會踏實努力的向帶教老師們學(xué)習(xí)，把所學(xué)的'知識運用于實踐，認(rèn)真勤懇的做好工作，嚴(yán)格要求自己，保證自己的人身安全，并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負責(zé)，．嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。
特此申請懇請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)
申請人：
20xx年3月6日
醫(yī)院退費申請書篇十
住所：_____
申請理由：_________________________
根據(jù)(20xx)深寶法民一初字第號準(zhǔn)予撤回起訴裁定書，特申請貴院退回一審案件受理費元。
退回賬號：__________
開戶銀行：_____
開戶名：_____
此致
深圳市寶安區(qū)人民法院
醫(yī)院退費申請書篇十一
重慶xx有限公司：
您好！
我公司與貴公司合作產(chǎn)品云芝胞內(nèi)糖肽膠囊。
于20xx年10月份開始，貴公司要求我公司從貴公司開票到我方終端醫(yī)藥公司，我公司當(dāng)時從貴公司拿貨底價為：14元，開票價價為：48.17元。
扣去稅款4.17元，返我公司30元。因貴公司要我們先墊付貨款14元/盒，貴公司要返還我公司為：30元商務(wù)費+14元（我公司先墊付的貨款）國藥控股溫州有限公司全額匯款到貴公司，其中只有4.17元為貴公司的稅款。
其他款項都應(yīng)退回我公司帳戶。貴公司現(xiàn)在每一批總共扣了我們兩次底價貨款，發(fā)貨時打的貨款一次，我們回款后又再扣我們貨款一次?，F(xiàn)特請貴公司領(lǐng)導(dǎo)按實際情況返我們共10080元的貨款。（打款明細詳見附表）
請貴公司領(lǐng)導(dǎo)審查，謝謝！祝工作愉快！
申請人：xxx
20xx年x月x日
醫(yī)院退費申請書篇十二
市人民法院：
貴院受理原告訴被告民間借貸糾紛一案，案號為號。判決由被告承擔(dān)訴訟費元?，F(xiàn)該判決已生效，根據(jù)法律規(guī)定，特申請貴院退回原告墊付的訴訟費用。
特此申請，請予批準(zhǔn)！
附：申請人收款賬號：
1、開戶名：
2、開戶行：
3、賬號：
匯入上述賬號的款項視為我方收款。
申請人：
年月日
醫(yī)院退費申請書篇十三
貴院受理原告訴被告民間借貸糾紛一案，案號為號。判決由被告承擔(dān)訴訟費元?，F(xiàn)該判決已生效，根據(jù)法律規(guī)定，特申請貴院退回原告墊付的訴訟費用。
特此申請，請予批準(zhǔn)！
附：申請人收款賬號：
1、開戶名：
2、開戶行：
3、賬號：
匯入上述賬號的款項視為我方收款。
申請人:xx
申請時間：xx
醫(yī)院退費申請書篇十四
望予以批準(zhǔn)。謝謝!
申請人：_________________
_____年__________月__________日
戶名：_________________王某
注：加粗部分根據(jù)個人判決書寫或調(diào)解書寫，是調(diào)解書的'改成調(diào)解書。
醫(yī)院退費申請書篇十五
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
請求事項：
請求貴院退還申請人繳納的申請人與_______一案案件受理費人民幣_______元。
事實和理由：
申請人與與_______一案，申請人于貴院受理該案時依法繳納了案件受理費人民幣_______元?，F(xiàn)貴院已經(jīng)作出_______號民事判決/裁定書，裁定______________，故申請人申請貴院退還申請人已經(jīng)繳納的案件受理費人民幣_______元。
申請人收取所退案件受理費的賬戶如下：
開戶行：_________________
戶名：_________________
賬號：_________________
此致
_________________人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)院退費申請書篇十六
請求退還二審上訴費________元。
我因與__________縣景區(qū)管理局、扎某某等人身損害賠償糾紛一案，不服__________省__________州中級人民法院(20__________)迪法民初字第__________號《民事判決書》而上訴到貴院，并預(yù)交了______元上訴費。貴院于20__________年______月______日裁定發(fā)回重審，現(xiàn)一審法院審理完畢，已做出(20__________)迪法民初字第17號民事調(diào)解書。
從20__________年8月受傷至今，為了籌措巨額的治療費用，我已經(jīng)花光了家里所有的積蓄，還將父母的`住房抵押借了十幾萬元的外債。目前，家中生活十分困難，因此懇請貴院退還預(yù)交的______元上訴費，請貴院予以批準(zhǔn)。
此致
__________省高級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日