健康的身心狀態(tài)對于實現(xiàn)個人目標非常重要。寫一篇較為完美的總結，需要我們全面準確地反映自己在學習或工作中的表現(xiàn)和收獲。以下是一些經典案例，供大家思考和參考。
工傷鑒定申請書樣板圖篇一
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇二
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉_____________醫(yī)院治療。經_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇三
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x年x月x日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x年x月x日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
了解工傷鑒定的有關內容是很有必要的，關于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網站的法律知識欄目。
工傷鑒定申請書樣板圖篇四
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇五
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
zz市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
年月日
工傷鑒定申請書樣板圖篇六
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
[]
工傷鑒定申請書樣板圖篇七
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
工傷鑒定申請書樣板圖篇八
申請人：
被申請人：
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇九
導語：工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿之后，由設區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關事宜進行鑒定的行為。
****市人民法院：
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月 附：
相關證據材料
1、 工地施工員張某的.證明，證明嚴某在確實正升公司工地務 工，已經形成事實上勞動關系。
2、 交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
?
工亡仲裁申請書范文三篇
工傷鑒定申請書
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工傷勞動仲裁申請書范本
仲裁申請書（工傷賠償）
工傷鑒定申請書樣板圖篇十
地址：__廣場c區(qū)九層
電話：0571—__
傳真：0571—__
申請事項：
事實與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20__）068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，（20__）068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規(guī)定的構成要件，不構成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條（二）"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
職果發(fā)生工傷在經治后傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定
工傷鑒定申請書樣板圖篇十一
申請人:__縣中板廠,住所地:__縣__鎮(zhèn)號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:__縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的__字號關于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。
復議請求:
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十二
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現(xiàn)在恢復很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十三
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。
據據相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十四
____勞動能力鑒定委員會：
(一)工傷認定申請表;
(二)職工本人身份證明;
(三)與企業(yè)存在勞動關系的證明材料;
(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
(一)屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;
(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;
(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十五
申請人：
被申請人：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇一
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇二
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉_____________醫(yī)院治療。經_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇三
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x年x月x日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x年x月x日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
了解工傷鑒定的有關內容是很有必要的，關于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網站的法律知識欄目。
工傷鑒定申請書樣板圖篇四
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請書樣板圖篇五
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王aa的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王aa系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王aa的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
zz市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
年月日
工傷鑒定申請書樣板圖篇六
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
[]
工傷鑒定申請書樣板圖篇七
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
工傷鑒定申請書樣板圖篇八
申請人：
被申請人：
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇九
導語：工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿之后，由設區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關事宜進行鑒定的行為。
****市人民法院：
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月 附：
相關證據材料
1、 工地施工員張某的.證明，證明嚴某在確實正升公司工地務 工，已經形成事實上勞動關系。
2、 交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
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仲裁申請書（工傷賠償）
工傷鑒定申請書樣板圖篇十
地址：__廣場c區(qū)九層
電話：0571—__
傳真：0571—__
申請事項：
事實與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20__）068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，（20__）068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規(guī)定的構成要件，不構成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條（二）"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
職果發(fā)生工傷在經治后傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定
工傷鑒定申請書樣板圖篇十一
申請人:__縣中板廠,住所地:__縣__鎮(zhèn)號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:__縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的__字號關于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。
復議請求:
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
工傷鑒定申請書樣板圖篇十二
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現(xiàn)在恢復很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十三
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。
據據相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇十四
____勞動能力鑒定委員會：
(一)工傷認定申請表;
(二)職工本人身份證明;
(三)與企業(yè)存在勞動關系的證明材料;
(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
(一)屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;
(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;
(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書樣板圖篇十五
申請人：
被申請人：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：
日期：