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醫(yī)院援助申請書篇一
申請人：______________
性不：________________
年齡：________________
民族：________________
住址：________________
工作單位：____________
聯(lián)系電話：____________
被申請人：____________
此致
________法律援助中心
申請人（簽章）：________ ______年______月______日
醫(yī)院援助申請書篇二
興仁縣人民法院及有關(guān)部門：
我因交通事故受傷致殘起訴被告吳雙杰和保險公司賠償案，因我家庭原較困難，全靠我在興仁縣百德中學(xué)任保衛(wèi)工作支撐，現(xiàn)殘疾后已經(jīng)失業(yè)，加之醫(yī)療已經(jīng)借了六萬多元高利貸。特申請各級人民法院依法給予法律援助，準(zhǔn)予本人緩交訴訟費用，由被告方最終承擔(dān)。
特此申請
申請人：
20xx年元月二十五日
醫(yī)院援助申請書篇三
文化程度：_________________文盲小學(xué)中學(xué)大專以上
身體狀況：_________________健康殘疾嚴(yán)重疾病
曾否申請過法律援助：_________________否是
贍養(yǎng)/撫養(yǎng)/扶養(yǎng)國家賠償見義勇為損害賠償婚姻家庭其他
申請人在申請事項中的法律地位
刑事：_________________自訴人犯罪嫌疑人被告人被害人被害人近親屬
仲裁代理行政訴訟代理非訴訟代理公證證明
偵察中已起訴一審中二審中重審中再審中
申請法律援助的案情理由：_________________
申請人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本開支：_________________元/月家庭成員及經(jīng)濟狀況日下：_________________(單位：_________________元)
姓名年齡與其關(guān)系月均收入職業(yè)工作單位或就讀學(xué)校申請人家庭月平均收入________元，年度總收入________元。
申請人家庭每月基本經(jīng)濟開支：_________________(單位：_________________元/月)
另需說明的事項：_________________
申請人(法定代理人)：_________________
申請時間：_________________
醫(yī)院援助申請書篇四
全校師生：
生命多么可貴，人生僅此一次，當(dāng)你過著健康快樂的生活，享受著生命樂趣的時候，你可曾想過就在我們的身邊，有一位年僅13歲的青春少女正在與病魔進行著殊死搏斗。沈紫妮，女，13歲，臨湘市七中139班學(xué)生，x年正月14日，被發(fā)現(xiàn)患有白血病，現(xiàn)正在長沙復(fù)診、治療，預(yù)計需要醫(yī)藥費100多萬元。在此之前，沈紫妮的弟弟沈紫濤也因患白血病于20xx年5月2日永遠(yuǎn)離開了這個世界，時年6歲。接連的磨難和打擊對這個本就困難的家庭無疑是雪上加霜。在這萬難的時候，沈紫妮的父母急切需要得到政府和社會各界的愛心援助，以便讓沈紫妮的生命得以延續(xù)。老師們、同學(xué)們，中華民族素有扶危濟困、行善積德的美德，我們臨湘市職業(yè)中專更是一個有責(zé)任心的團隊。記得去年我們學(xué)校12級財會班患白血病的李詩漪同學(xué)，也正是在全校師生以及各兄弟學(xué)校師生和社會各界的愛心援助下，疾病得到了有效的控制，病情有了一定的好轉(zhuǎn)，生命得到了延續(xù)。如今臨湘市七中的沈紫妮同學(xué)正在飽受同樣的折磨。和諧社會，天下一家，沈紫妮同學(xué)也就是我們?nèi)w同學(xué)的妹妹。
因為我們是一家人，因為我們也曾經(jīng)得到過他人的幫助，面對這種情況，我們也應(yīng)該伸出援助之手，積極捐款，獻出我們的愛心，為她送去溫暖、送去希望。也許你并不富裕，但集腋成裘、聚沙成塔。請從壓歲錢中拿出那么一點點，少吃一點零食，少買一根雪糕。伸出你的援助之手，獻出你的愛心！也許這些捐款對你來說不算什么，但是這些積少成多的愛心，就能換回他同你一樣陽光的笑容，換回他同你一樣健康的身體。當(dāng)他重返校園的時候，相信每一個曾經(jīng)幫助過他的人，都會為她感到欣慰，請相信，她一定能在我們的幫助下戰(zhàn)勝病魔。
在此，我們真誠的倡議：
獻出你無私的愛，伸出你溫暖的手；一分一元，每一分錢都呼喚著人間真情，都憧憬著挽救生命的夢想！五元十元，每一元錢都體現(xiàn)著人心慈善，都意味著奉獻無私的愛意！讓我們一起點燃希望之火，盡自己的微薄之力，獻出一份愛心；讓我們共同努力來救助這個年輕的生命吧！
只要人人都獻出一點愛，世間將變成美好的人間！
倡議人：xxx
時間：xx年x月x日
醫(yī)院援助申請書篇五
申請人：xx，男，東鄉(xiāng)族，現(xiàn)年xx歲，家庭其他成員想人。家住xx鎮(zhèn)xx村民xx社xx號。本人因患有xxxx，且引起xxxx，，先后在xx醫(yī)院、xx醫(yī)院進行檢查治療。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：
首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在xx醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。
再次在xx醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。
最后在xx州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。
病人醫(yī)藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：xx1.3元。因本人家庭經(jīng)濟收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的.大病醫(yī)療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療?，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。
因此，本人特向東鄉(xiāng)縣人民政府民政局申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮！
申請人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)院援助申請書篇六
申請的事實和理由：
申請人林______在______年______月以前一直在家務(wù)農(nóng)。由于家庭人口較多，經(jīng)濟不寬裕，申請人于______年______月與同村其他十多個人一起到______市打工掙錢。正巧此時______建筑公司在招民工開挖位于______市境內(nèi)的過山隧道，報酬較普通建筑勞務(wù)略高，并承諾提供勞動所需的安全和醫(yī)療等保障。申請人于是便和同村其他民工一起報名開挖隧道。工程5個月結(jié)束，申請人與其他同村民工領(lǐng)回工資后于______年______月回家。但回家半年后，即從______年______月底開始，申請人開始出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭發(fā)脫落、膚色發(fā)紅起斑并潰爛、高燒不止等現(xiàn)象，同村與申請人一道在____市務(wù)工開挖隧道的其他人也不同程度地出現(xiàn)了上述情況，其中一人已于______年______月死亡。后經(jīng)省人民醫(yī)院檢查鑒定，申請人屬于重度矽中毒。省交通廳于______年______月對位于______市的隧道施工現(xiàn)場環(huán)境進行了測鑒定，認(rèn)定該隧道所穿過的山體中含有大量的硫化硅，屬于強放射性物質(zhì)，對長期位于其環(huán)境中的人體具有很強的傷害性。申請人和其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物質(zhì)的傷害所致。而______建筑公司利欲熏心、貪財忘義，明知該山體含有大量劇毒放射物，卻隱瞞實情而不告知申請人等民工，也不提供足夠防御輻射的安全措施，是申請人等受到致命傷害的最根本原因。事情發(fā)生后，申請人等多次聯(lián)系________建筑公司和其發(fā)包人______市交通局，但數(shù)家單位都以各種理由推脫責(zé)任，拒不提供任何補償。申請人等在萬般無奈、走投無路的情況下，向____縣人民法院起訴，要求依《民法通則》等的規(guī)定判決兩被告承擔(dān)造成申請人人身傷害的法律責(zé)任，共計人民幣80萬元。
申請人的經(jīng)濟狀況：
申請人家中有父親（68歲，右臂癱瘓）、母親（64歲）、妻子及一子一女（分別為12歲和5歲）和申請人共6口人，以務(wù)農(nóng)為生。除了申請人在外打工掙錢，沒有其他任何經(jīng)濟來源。由于申請人因矽中毒重病在身，家里沒有主要勞動力，經(jīng)濟狀況更加惡化。申請人為治病已經(jīng)花去將近4萬元（申請人家中原有積蓄12000元，打工所得5300元，向親友借債2萬元，已全部用完），孩子也已經(jīng)因交不起學(xué)費而輟學(xué)。由于申請人病情逐漸惡化，繼續(xù)治療需要大筆費用，而上述被告又拒不承擔(dān)責(zé)任，因此申請人家庭實際上已經(jīng)陷人絕境而無以為繼了。申請人雖然已向縣人民法院起訴，但由于按法律規(guī)定原告必須預(yù)付訴訟費用，而全部訴訟費用需3萬余元，申請人根本支付不起。在萬般無奈之下，申請人求助于______市法律援助中心，期望能夠得到貴中心的幫助，以討回公道，維護法律的尊嚴(yán)和自己的合法權(quán)益。
醫(yī)院援助申請書篇七
申請人基本情況：
文化程度：_________________
身體狀況：_________________
人群類別：_________________
曾否申請過法律援助：_________________
民事/行政/仲裁：_________________
刑事：_________________
申請法律援助方式：_________________
申請事項法律狀態(tài)：_________________
申請法律援助的案情理由：_________________
申請人基本經(jīng)濟狀況：_________________
申請人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本開支：_________________元/月家庭成員及經(jīng)濟狀況日下：_________________(單位：元)
申請人家庭每月基本經(jīng)濟開支：_________________(單位：元/月)
基本生活費用合計：_______________
合計
另需說明的事項：_________________
申請人(法定代理人)：_________________
申請時間：_________________
醫(yī)院援助申請書篇八
我叫甘小莉，女，漢族，18歲，家住三臺老莊灣村。20xx年8月25日15時21分，在x180吉木薩爾縣轄區(qū)29公里加90米處發(fā)生道路交通事故，造成了我奶奶重傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，我的媽媽當(dāng)場死亡，我的'爺爺當(dāng)場死亡的重特大交通事故。至使我失去3位親人，打亂了我平靜的生活，現(xiàn)在善后處理已經(jīng)完成。已經(jīng)支出一大筆錢，債臺高筑，醫(yī)院還在追債，到現(xiàn)在肇事方?jīng)]有出一分錢，我本人是一名腦癱殘疾貳級，須專人陪護，我失去了媽媽，沒有人監(jiān)護我。我的家境也不好，父親在外打工，還有一個弟弟在上學(xué)，已無力支付這高昂的費用，被逼無奈，現(xiàn)在家里已經(jīng)無力聘請律師為我追討各項醫(yī)療費用和我的一切費用，我懇請縣司法局能給我法律援助。
申請人：甘小莉
20xx年8月31日
醫(yī)院援助申請書篇九
申請人：______________
性別：________________
年齡：________________
民族：________________
住址：________________
工作單位：____________
聯(lián)系電話：____________
被申請人：____________
此致
________法律援助中心
申請人(簽章)：_________
_____年______月______日
申請人為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的`，由其監(jiān)護人或者法定代理人代為申請。
申請援助時請?zhí)峤灰韵虏牧?
一、本申請書；
二、身份證(或者其他有效的身份證明，代理申請人還應(yīng)當(dāng)提交有代理權(quán)的證明)；
四、有關(guān)法律援助事項的相關(guān)證明、證據(jù)材料(復(fù)印件)。
醫(yī)院援助申請書篇十
申請人：呂光偉，男，（6102xxxxx81）19xx年10月25日生，大專文化，漢族，住陜西省銅川市印臺區(qū)崔家溝煤礦宿舍2號。
法定代理人：張玉梅，女，（申請人母親）19xx年12月16日生，漢族，住陜西省興平市店張街道辦事處三村。
委托代理人：陳建祥，男，（系申請人妹丈）60歲，住陜西省興平市東城一中家屬院。郵政地址：西安市南小巷嘉福小區(qū)，“陜西通盛巖土責(zé)任有限公司”；陳建祥收，郵編：710xx2.聯(lián)系電話：13289216644，134xxxxx8郵箱：xxxxxxxxx申請事項：請求法律援助。
事實與理由：
20xx年2月5日xx時40分，申請人駕駛陜d80243號二輪摩托車由西蘭公路店張段中間隔離帶岔口向北行駛，被被申請人耿強（江蘇雙良空調(diào)股份有限公司汽車司機）駕駛的蘇be0502桑塔納小客車向北行駛與申請人摩托車相撞，申請人雖經(jīng)多次手術(shù)治療，但仍落下終身殘疾；20xx年10月26日經(jīng)咸陽市刑警支隊法醫(yī)鑒定：腦部五級傷殘，右腿七級傷殘，左腿傷殘未鑒定，經(jīng)多次調(diào)解無效，本次事故經(jīng)公安交通部門認(rèn)定，申請人與被申請人同等責(zé)任。20xx年5月10日，申請人起訴到江陰市人民法院，20xx年7月xx日江陰市人民法院民事裁定《（20xx）澄民一初字20xx號》申請人“醫(yī)療尚未終結(jié)，本案中止訴訟”。本案前期醫(yī)療費經(jīng)江陰市人民法院20xx年12月12日已判決【（20xx）澄民一初字20xx號】一審法院不顧申請人提出免于訴訟費的申請，違法判申請人負(fù)擔(dān)訴訟費975元。因申請人不服一審人民法院判決，上訴到無錫市中級人民法院，并提出免交上訴費的申請，二審法院同意了全部免交4900元上訴費。（申請人目前要啟動程序，提出向被告雙良空調(diào)股份有限公司索賠應(yīng)判的所有費用）。申請人家庭經(jīng)濟情況：
自從申請人出交通事故住院后，其妻獨自外出自今，不顧申請人及孩子死活，申請人由其母及兄弟妹子雇人照管，從20xx年自今，申請人全家四人全部享受城市最低生活保障。
綜上所述：申請人：1.是因身體遭受嚴(yán)重?fù)p害請求賠償?shù)模?.是無固定生活來源的重度殘疾人；3.是正在享受城市最低生活保障待遇的人員。根據(jù)國務(wù)院《法律援助條例》；江蘇省《法律援助條例》最高人民法院司法部印發(fā)《關(guān)于民事訴訟法律援助工作規(guī)定》無錫市《殘疾人法律援助暫行規(guī)定》的規(guī)定，申請人申請貴中心給與法律援助。
為什么要在這時向貴法律援助中心申請？原因有三：其表現(xiàn)如下：
1.自從20xx年5月申請人將被申請人江蘇雙良空調(diào)股份有限公司起訴到江陰法院以后，申請人向該院遞交了先于執(zhí)行的申請，按《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)該使用裁定，而江陰法院不予理睬，（當(dāng)事人申請石沉大海，沒有任何文字答復(fù)，剝奪了申請人的申請復(fù)議權(quán)）當(dāng)申請人電話咨詢，法官答復(fù)，領(lǐng)導(dǎo)研究決定。
助的殘疾人，當(dāng)?shù)胤稍鷻C構(gòu)或者人民法院應(yīng)當(dāng)給予幫助，依法為其提供法律援助或者司法救助”。第六十一條規(guī)定“違反本法規(guī)定，對侵害殘疾人權(quán)益行為的`申訴、控告、檢舉，推諉、拖延、壓制不予查處，或者對提出申訴、控告、檢舉的人進行打擊報復(fù)的，由其所在單位、主管部門或者上級機關(guān)責(zé)令改正，并依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分”。而江陰法院在20xx年12月12日的判決中明知申請人既是城市低保戶又是殘疾人，應(yīng)該訴訟費全免，就是不給申請人法律救助，判決訴訟費975元，另外還有違法的事實，不再舉例。
3.事故發(fā)生自今已六年有余，申請人長期癱瘓在床，（申請人私下請法醫(yī)看后，認(rèn)為最低三級傷殘）申請人妻離子散，母親年邁七十有余，長期患有冠心病，因病借債十五萬元，本案長期不能結(jié)案，申請人得不到賠償，案情比較復(fù)雜，屬于跨省區(qū)法律援助案件。以上就是申請人這時向貴院申請的原因。
此致
江陰市法律援助中心
附證據(jù)目錄材料
申請人：呂光偉
二〇xx年九月二十四日
醫(yī)院援助申請書篇十一
我從華人裝飾上班，快到吃午飯的時候不辛從鐵架梯上摔下來，當(dāng)時人已昏了過去，在一起做事的還有一位工友，把我扶到，過了一會走來一個好心女生叫了兩個保安來幫忙，保安打了120，把我送到了161醫(yī)院，證人有：兩位保安、一位工友、華人裝飾兩位老板。
我叫趙見先，男，今年49歲，身份證號碼422xxxxxxxx2xx10，原籍湖北省漢川市麻河鎮(zhèn)趙西村人。我于20xx年xx月20日來漢在華人裝修公司打工，該公司營業(yè)執(zhí)照注冊號法定代表人，因華人公司不給營業(yè)執(zhí)照和法定代表人就沒有填之空白。經(jīng)營范圍裝飾。在20xx年xx月28日工作期間（上午xx：20時許），因該公司在員工工作期間的保護措施沒有保障，致使本人從高空中不慎墜落，摔倒在地上，高空的`物件也隨之掉落砸在本人身上，后被工友送入161醫(yī)院，經(jīng)診斷左側(cè)肋骨8根骨折。該公司除送來前期診療費用3000元錢，住院2天后，因嫌大醫(yī)院住院費、護理費用高，而將我轉(zhuǎn)入武漢市第十一醫(yī)院，第一次交住院費10000元，第二次于19日交住院費2000元，從住院22天到現(xiàn)在，病情未見好轉(zhuǎn)，反而胸腔內(nèi)有淤血，身體漸感不適，現(xiàn)住院費用已所剩不多，醫(yī)院再三催款，而該公司又不繼續(xù)打款治療，本人身體、精神遭受雙重打擊，處于劣勢群體的我毫無辦法，只好想起了農(nóng)民工的娘家法律援助中心，希望法律援助中心為我主張正義。因此，請求江漢區(qū)法律援助中心給予我如下法律援助：
1、因華人公司繼續(xù)墊付住院期間的醫(yī)療費。
2、協(xié)助進行傷殘事故鑒定。
3、賠付本人的后期治療費用。
4、賠付家屬陪護費用。
申請人：趙見先
證人簽字：
20xx年12月22日
醫(yī)院援助申請書篇十二
申請的事實和理由：
申請人林xx在20xx年xx月以前一直在家務(wù)農(nóng)。由于家庭人口較多，經(jīng)濟不寬裕，申請人于20xx年xx月與同村其他十多個人一起到xx市打工掙錢。正巧此時xx建筑公司在招民工開挖位于xx市境內(nèi)的過山隧道，報酬較普通建筑勞務(wù)略高，并承諾提供勞動所需的安全和醫(yī)療等保障。申請人于是便和同村其他民工一起報名開挖隧道。工程5個月結(jié)束，申請人與其他同村民工領(lǐng)回工資后于20xx年xx月回家。但回家半年后，即從20xx年xx月底開始，申請人開始出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭發(fā)脫落、膚色發(fā)紅起斑并潰爛、高燒不止等現(xiàn)象，同村與申請人一道在xx市務(wù)工開挖隧道的其他人也不同程度地出現(xiàn)了上述情況，其中一人已于20xx年xx月死亡。后經(jīng)省人民醫(yī)院檢查鑒定，申請人屬于重度矽中毒。省交通廳于xx年xx月對位于xx市的隧道施工現(xiàn)場環(huán)境進行了測鑒定，認(rèn)定該隧道所穿過的山體中含有大量的硫化硅，屬于強放射性物質(zhì)，對長期位于其環(huán)境中的人體具有很強的傷害性。申請人和其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物質(zhì)的傷害所致。而xx建筑公司利欲熏心、貪財忘義，明知該山體含有大量劇毒放射物，卻隱瞞實情而不告知申請人等民工，也不提供足夠防御輻射的安全措施，是申請人等受到致命傷害的最根本原因。事情發(fā)生后，申請人等多次聯(lián)系xxxx建筑公司和其發(fā)包人xx市交通局，但數(shù)家單位都以各種理由推脫責(zé)任，拒不提供任何補償。申請人等在萬般無奈、走投無路的情況下，向xx縣人民法院起訴，要求依《民法通則》等的規(guī)定判決兩被告承擔(dān)造成申請人人身傷害的法律責(zé)任，共計人民幣80萬元。
申請人的經(jīng)濟狀況：
申請人家中有父親（68歲，右臂癱瘓）、母親（64歲）、妻子及一子一女（分別為12歲和5歲）和申請人共6口人，以務(wù)農(nóng)為生。除了申請人在外打工掙錢，沒有其他任何經(jīng)濟來源。由于申請人因矽中毒重病在身，家里沒有主要勞動力，經(jīng)濟狀況更加惡化。申請人為治病已經(jīng)花去將近4萬元（申請人家中原有積蓄12000元，打工所得5300元，向親友借債2萬元，已全部用完），孩子也已經(jīng)因交不起學(xué)費而輟學(xué)。由于申請人病情逐漸惡化，繼續(xù)治療需要大筆費用，而上述被告又拒不承擔(dān)責(zé)任，因此申請人家庭實際上已經(jīng)陷人絕境而無以為繼了。申請人雖然已向縣人民法院起訴，但由于按法律規(guī)定原告必須預(yù)付訴訟費用，而全部訴訟費用需3萬余元，申請人根本支付不起。在萬般無奈之下，申請人求助于xx市法律援助中心，期望能夠得到貴中心的幫助，以討回公道，維護法律的.尊嚴(yán)和自己的合法權(quán)益。
有關(guān)證明材料：
1．xx省交通廳對位于xx市境內(nèi)的施工現(xiàn)場環(huán)境檢測鑒定結(jié)論1份。
2.．xx省人民醫(yī)院的診斷材料和醫(yī)療收費單據(jù)共5份。
3．申請人的戶籍身份證明材料2份。
4.．xx村村委會和xx縣社會保障部門開具的申請人的經(jīng)濟狀況的證明材料3份。
5．關(guān)于申請人在xx建筑公司在xx、市隧道施工處分工的證明材料2份，以及馬xx、田xx、張xx等的證明。
此致
xx市法律援助中心
申請人：林xx（簽章）
20xx年xx月xx日
醫(yī)院援助申請書篇十三
尊敬的司法局局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫宋淑蘭，今年69歲，我丈夫王國良（大修廠職工）于30年前為農(nóng)機局辦事時因公死亡。三十年來，我的生活一直靠農(nóng)機局和大修廠救濟、補助維持生活。我心里也一直在默默地感激黨和政府、感激農(nóng)機局歷屆領(lǐng)導(dǎo)對我這個孤寡人家的關(guān)懷和照顧。如今，我年歲已大，體弱多病，患有嚴(yán)重的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓及冠心??；胃部還做過大手術(shù)。多年來，經(jīng)常去醫(yī)院看病，每天都得吃藥，醫(yī)藥費占去了我大部分有限的遺屬生活費，（遺屬生活費每月95元）因此，我的生活日益艱難，生活特別困難。眼下，年關(guān)將至，為了能使我過一個安靜平和、不再為吃喝犯愁的春節(jié)，為此，特向農(nóng)機局領(lǐng)導(dǎo)提出困難補助申請，請您們根據(jù)我的.目前處境和實際情況給予一定的經(jīng)濟補助，以幫助我順利、心情愉快地渡過今年的春節(jié)。
申請人：宋淑蘭
20xx年一月十五日
醫(yī)院援助申請書篇一
申請人：______________
性不：________________
年齡：________________
民族：________________
住址：________________
工作單位：____________
聯(lián)系電話：____________
被申請人：____________
此致
________法律援助中心
申請人（簽章）：________ ______年______月______日
醫(yī)院援助申請書篇二
興仁縣人民法院及有關(guān)部門：
我因交通事故受傷致殘起訴被告吳雙杰和保險公司賠償案，因我家庭原較困難，全靠我在興仁縣百德中學(xué)任保衛(wèi)工作支撐，現(xiàn)殘疾后已經(jīng)失業(yè)，加之醫(yī)療已經(jīng)借了六萬多元高利貸。特申請各級人民法院依法給予法律援助，準(zhǔn)予本人緩交訴訟費用，由被告方最終承擔(dān)。
特此申請
申請人：
20xx年元月二十五日
醫(yī)院援助申請書篇三
文化程度：_________________文盲小學(xué)中學(xué)大專以上
身體狀況：_________________健康殘疾嚴(yán)重疾病
曾否申請過法律援助：_________________否是
贍養(yǎng)/撫養(yǎng)/扶養(yǎng)國家賠償見義勇為損害賠償婚姻家庭其他
申請人在申請事項中的法律地位
刑事：_________________自訴人犯罪嫌疑人被告人被害人被害人近親屬
仲裁代理行政訴訟代理非訴訟代理公證證明
偵察中已起訴一審中二審中重審中再審中
申請法律援助的案情理由：_________________
申請人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本開支：_________________元/月家庭成員及經(jīng)濟狀況日下：_________________(單位：_________________元)
姓名年齡與其關(guān)系月均收入職業(yè)工作單位或就讀學(xué)校申請人家庭月平均收入________元，年度總收入________元。
申請人家庭每月基本經(jīng)濟開支：_________________(單位：_________________元/月)
另需說明的事項：_________________
申請人(法定代理人)：_________________
申請時間：_________________
醫(yī)院援助申請書篇四
全校師生：
生命多么可貴，人生僅此一次，當(dāng)你過著健康快樂的生活，享受著生命樂趣的時候，你可曾想過就在我們的身邊，有一位年僅13歲的青春少女正在與病魔進行著殊死搏斗。沈紫妮，女，13歲，臨湘市七中139班學(xué)生，x年正月14日，被發(fā)現(xiàn)患有白血病，現(xiàn)正在長沙復(fù)診、治療，預(yù)計需要醫(yī)藥費100多萬元。在此之前，沈紫妮的弟弟沈紫濤也因患白血病于20xx年5月2日永遠(yuǎn)離開了這個世界，時年6歲。接連的磨難和打擊對這個本就困難的家庭無疑是雪上加霜。在這萬難的時候，沈紫妮的父母急切需要得到政府和社會各界的愛心援助，以便讓沈紫妮的生命得以延續(xù)。老師們、同學(xué)們，中華民族素有扶危濟困、行善積德的美德，我們臨湘市職業(yè)中專更是一個有責(zé)任心的團隊。記得去年我們學(xué)校12級財會班患白血病的李詩漪同學(xué)，也正是在全校師生以及各兄弟學(xué)校師生和社會各界的愛心援助下，疾病得到了有效的控制，病情有了一定的好轉(zhuǎn)，生命得到了延續(xù)。如今臨湘市七中的沈紫妮同學(xué)正在飽受同樣的折磨。和諧社會，天下一家，沈紫妮同學(xué)也就是我們?nèi)w同學(xué)的妹妹。
因為我們是一家人，因為我們也曾經(jīng)得到過他人的幫助，面對這種情況，我們也應(yīng)該伸出援助之手，積極捐款，獻出我們的愛心，為她送去溫暖、送去希望。也許你并不富裕，但集腋成裘、聚沙成塔。請從壓歲錢中拿出那么一點點，少吃一點零食，少買一根雪糕。伸出你的援助之手，獻出你的愛心！也許這些捐款對你來說不算什么，但是這些積少成多的愛心，就能換回他同你一樣陽光的笑容，換回他同你一樣健康的身體。當(dāng)他重返校園的時候，相信每一個曾經(jīng)幫助過他的人，都會為她感到欣慰，請相信，她一定能在我們的幫助下戰(zhàn)勝病魔。
在此，我們真誠的倡議：
獻出你無私的愛，伸出你溫暖的手；一分一元，每一分錢都呼喚著人間真情，都憧憬著挽救生命的夢想！五元十元，每一元錢都體現(xiàn)著人心慈善，都意味著奉獻無私的愛意！讓我們一起點燃希望之火，盡自己的微薄之力，獻出一份愛心；讓我們共同努力來救助這個年輕的生命吧！
只要人人都獻出一點愛，世間將變成美好的人間！
倡議人：xxx
時間：xx年x月x日
醫(yī)院援助申請書篇五
申請人：xx，男，東鄉(xiāng)族，現(xiàn)年xx歲，家庭其他成員想人。家住xx鎮(zhèn)xx村民xx社xx號。本人因患有xxxx，且引起xxxx，，先后在xx醫(yī)院、xx醫(yī)院進行檢查治療。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：
首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在xx醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。
再次在xx醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。
最后在xx州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。
病人醫(yī)藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：xx1.3元。因本人家庭經(jīng)濟收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的.大病醫(yī)療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療?，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。
因此，本人特向東鄉(xiāng)縣人民政府民政局申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮！
申請人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)院援助申請書篇六
申請的事實和理由：
申請人林______在______年______月以前一直在家務(wù)農(nóng)。由于家庭人口較多，經(jīng)濟不寬裕，申請人于______年______月與同村其他十多個人一起到______市打工掙錢。正巧此時______建筑公司在招民工開挖位于______市境內(nèi)的過山隧道，報酬較普通建筑勞務(wù)略高，并承諾提供勞動所需的安全和醫(yī)療等保障。申請人于是便和同村其他民工一起報名開挖隧道。工程5個月結(jié)束，申請人與其他同村民工領(lǐng)回工資后于______年______月回家。但回家半年后，即從______年______月底開始，申請人開始出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭發(fā)脫落、膚色發(fā)紅起斑并潰爛、高燒不止等現(xiàn)象，同村與申請人一道在____市務(wù)工開挖隧道的其他人也不同程度地出現(xiàn)了上述情況，其中一人已于______年______月死亡。后經(jīng)省人民醫(yī)院檢查鑒定，申請人屬于重度矽中毒。省交通廳于______年______月對位于______市的隧道施工現(xiàn)場環(huán)境進行了測鑒定，認(rèn)定該隧道所穿過的山體中含有大量的硫化硅，屬于強放射性物質(zhì)，對長期位于其環(huán)境中的人體具有很強的傷害性。申請人和其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物質(zhì)的傷害所致。而______建筑公司利欲熏心、貪財忘義，明知該山體含有大量劇毒放射物，卻隱瞞實情而不告知申請人等民工，也不提供足夠防御輻射的安全措施，是申請人等受到致命傷害的最根本原因。事情發(fā)生后，申請人等多次聯(lián)系________建筑公司和其發(fā)包人______市交通局，但數(shù)家單位都以各種理由推脫責(zé)任，拒不提供任何補償。申請人等在萬般無奈、走投無路的情況下，向____縣人民法院起訴，要求依《民法通則》等的規(guī)定判決兩被告承擔(dān)造成申請人人身傷害的法律責(zé)任，共計人民幣80萬元。
申請人的經(jīng)濟狀況：
申請人家中有父親（68歲，右臂癱瘓）、母親（64歲）、妻子及一子一女（分別為12歲和5歲）和申請人共6口人，以務(wù)農(nóng)為生。除了申請人在外打工掙錢，沒有其他任何經(jīng)濟來源。由于申請人因矽中毒重病在身，家里沒有主要勞動力，經(jīng)濟狀況更加惡化。申請人為治病已經(jīng)花去將近4萬元（申請人家中原有積蓄12000元，打工所得5300元，向親友借債2萬元，已全部用完），孩子也已經(jīng)因交不起學(xué)費而輟學(xué)。由于申請人病情逐漸惡化，繼續(xù)治療需要大筆費用，而上述被告又拒不承擔(dān)責(zé)任，因此申請人家庭實際上已經(jīng)陷人絕境而無以為繼了。申請人雖然已向縣人民法院起訴，但由于按法律規(guī)定原告必須預(yù)付訴訟費用，而全部訴訟費用需3萬余元，申請人根本支付不起。在萬般無奈之下，申請人求助于______市法律援助中心，期望能夠得到貴中心的幫助，以討回公道，維護法律的尊嚴(yán)和自己的合法權(quán)益。
醫(yī)院援助申請書篇七
申請人基本情況：
文化程度：_________________
身體狀況：_________________
人群類別：_________________
曾否申請過法律援助：_________________
民事/行政/仲裁：_________________
刑事：_________________
申請法律援助方式：_________________
申請事項法律狀態(tài)：_________________
申請法律援助的案情理由：_________________
申請人基本經(jīng)濟狀況：_________________
申請人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本開支：_________________元/月家庭成員及經(jīng)濟狀況日下：_________________(單位：元)
申請人家庭每月基本經(jīng)濟開支：_________________(單位：元/月)
基本生活費用合計：_______________
合計
另需說明的事項：_________________
申請人(法定代理人)：_________________
申請時間：_________________
醫(yī)院援助申請書篇八
我叫甘小莉，女，漢族，18歲，家住三臺老莊灣村。20xx年8月25日15時21分，在x180吉木薩爾縣轄區(qū)29公里加90米處發(fā)生道路交通事故，造成了我奶奶重傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，我的媽媽當(dāng)場死亡，我的'爺爺當(dāng)場死亡的重特大交通事故。至使我失去3位親人，打亂了我平靜的生活，現(xiàn)在善后處理已經(jīng)完成。已經(jīng)支出一大筆錢，債臺高筑，醫(yī)院還在追債，到現(xiàn)在肇事方?jīng)]有出一分錢，我本人是一名腦癱殘疾貳級，須專人陪護，我失去了媽媽，沒有人監(jiān)護我。我的家境也不好，父親在外打工，還有一個弟弟在上學(xué)，已無力支付這高昂的費用，被逼無奈，現(xiàn)在家里已經(jīng)無力聘請律師為我追討各項醫(yī)療費用和我的一切費用，我懇請縣司法局能給我法律援助。
申請人：甘小莉
20xx年8月31日
醫(yī)院援助申請書篇九
申請人：______________
性別：________________
年齡：________________
民族：________________
住址：________________
工作單位：____________
聯(lián)系電話：____________
被申請人：____________
此致
________法律援助中心
申請人(簽章)：_________
_____年______月______日
申請人為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的`，由其監(jiān)護人或者法定代理人代為申請。
申請援助時請?zhí)峤灰韵虏牧?
一、本申請書；
二、身份證(或者其他有效的身份證明，代理申請人還應(yīng)當(dāng)提交有代理權(quán)的證明)；
四、有關(guān)法律援助事項的相關(guān)證明、證據(jù)材料(復(fù)印件)。
醫(yī)院援助申請書篇十
申請人：呂光偉，男，（6102xxxxx81）19xx年10月25日生，大專文化，漢族，住陜西省銅川市印臺區(qū)崔家溝煤礦宿舍2號。
法定代理人：張玉梅，女，（申請人母親）19xx年12月16日生，漢族，住陜西省興平市店張街道辦事處三村。
委托代理人：陳建祥，男，（系申請人妹丈）60歲，住陜西省興平市東城一中家屬院。郵政地址：西安市南小巷嘉福小區(qū)，“陜西通盛巖土責(zé)任有限公司”；陳建祥收，郵編：710xx2.聯(lián)系電話：13289216644，134xxxxx8郵箱：xxxxxxxxx申請事項：請求法律援助。
事實與理由：
20xx年2月5日xx時40分，申請人駕駛陜d80243號二輪摩托車由西蘭公路店張段中間隔離帶岔口向北行駛，被被申請人耿強（江蘇雙良空調(diào)股份有限公司汽車司機）駕駛的蘇be0502桑塔納小客車向北行駛與申請人摩托車相撞，申請人雖經(jīng)多次手術(shù)治療，但仍落下終身殘疾；20xx年10月26日經(jīng)咸陽市刑警支隊法醫(yī)鑒定：腦部五級傷殘，右腿七級傷殘，左腿傷殘未鑒定，經(jīng)多次調(diào)解無效，本次事故經(jīng)公安交通部門認(rèn)定，申請人與被申請人同等責(zé)任。20xx年5月10日，申請人起訴到江陰市人民法院，20xx年7月xx日江陰市人民法院民事裁定《（20xx）澄民一初字20xx號》申請人“醫(yī)療尚未終結(jié)，本案中止訴訟”。本案前期醫(yī)療費經(jīng)江陰市人民法院20xx年12月12日已判決【（20xx）澄民一初字20xx號】一審法院不顧申請人提出免于訴訟費的申請，違法判申請人負(fù)擔(dān)訴訟費975元。因申請人不服一審人民法院判決，上訴到無錫市中級人民法院，并提出免交上訴費的申請，二審法院同意了全部免交4900元上訴費。（申請人目前要啟動程序，提出向被告雙良空調(diào)股份有限公司索賠應(yīng)判的所有費用）。申請人家庭經(jīng)濟情況：
自從申請人出交通事故住院后，其妻獨自外出自今，不顧申請人及孩子死活，申請人由其母及兄弟妹子雇人照管，從20xx年自今，申請人全家四人全部享受城市最低生活保障。
綜上所述：申請人：1.是因身體遭受嚴(yán)重?fù)p害請求賠償?shù)模?.是無固定生活來源的重度殘疾人；3.是正在享受城市最低生活保障待遇的人員。根據(jù)國務(wù)院《法律援助條例》；江蘇省《法律援助條例》最高人民法院司法部印發(fā)《關(guān)于民事訴訟法律援助工作規(guī)定》無錫市《殘疾人法律援助暫行規(guī)定》的規(guī)定，申請人申請貴中心給與法律援助。
為什么要在這時向貴法律援助中心申請？原因有三：其表現(xiàn)如下：
1.自從20xx年5月申請人將被申請人江蘇雙良空調(diào)股份有限公司起訴到江陰法院以后，申請人向該院遞交了先于執(zhí)行的申請，按《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)該使用裁定，而江陰法院不予理睬，（當(dāng)事人申請石沉大海，沒有任何文字答復(fù)，剝奪了申請人的申請復(fù)議權(quán)）當(dāng)申請人電話咨詢，法官答復(fù)，領(lǐng)導(dǎo)研究決定。
助的殘疾人，當(dāng)?shù)胤稍鷻C構(gòu)或者人民法院應(yīng)當(dāng)給予幫助，依法為其提供法律援助或者司法救助”。第六十一條規(guī)定“違反本法規(guī)定，對侵害殘疾人權(quán)益行為的`申訴、控告、檢舉，推諉、拖延、壓制不予查處，或者對提出申訴、控告、檢舉的人進行打擊報復(fù)的，由其所在單位、主管部門或者上級機關(guān)責(zé)令改正，并依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分”。而江陰法院在20xx年12月12日的判決中明知申請人既是城市低保戶又是殘疾人，應(yīng)該訴訟費全免，就是不給申請人法律救助，判決訴訟費975元，另外還有違法的事實，不再舉例。
3.事故發(fā)生自今已六年有余，申請人長期癱瘓在床，（申請人私下請法醫(yī)看后，認(rèn)為最低三級傷殘）申請人妻離子散，母親年邁七十有余，長期患有冠心病，因病借債十五萬元，本案長期不能結(jié)案，申請人得不到賠償，案情比較復(fù)雜，屬于跨省區(qū)法律援助案件。以上就是申請人這時向貴院申請的原因。
此致
江陰市法律援助中心
附證據(jù)目錄材料
申請人：呂光偉
二〇xx年九月二十四日
醫(yī)院援助申請書篇十一
我從華人裝飾上班，快到吃午飯的時候不辛從鐵架梯上摔下來，當(dāng)時人已昏了過去，在一起做事的還有一位工友，把我扶到，過了一會走來一個好心女生叫了兩個保安來幫忙，保安打了120，把我送到了161醫(yī)院，證人有：兩位保安、一位工友、華人裝飾兩位老板。
我叫趙見先，男，今年49歲，身份證號碼422xxxxxxxx2xx10，原籍湖北省漢川市麻河鎮(zhèn)趙西村人。我于20xx年xx月20日來漢在華人裝修公司打工，該公司營業(yè)執(zhí)照注冊號法定代表人，因華人公司不給營業(yè)執(zhí)照和法定代表人就沒有填之空白。經(jīng)營范圍裝飾。在20xx年xx月28日工作期間（上午xx：20時許），因該公司在員工工作期間的保護措施沒有保障，致使本人從高空中不慎墜落，摔倒在地上，高空的`物件也隨之掉落砸在本人身上，后被工友送入161醫(yī)院，經(jīng)診斷左側(cè)肋骨8根骨折。該公司除送來前期診療費用3000元錢，住院2天后，因嫌大醫(yī)院住院費、護理費用高，而將我轉(zhuǎn)入武漢市第十一醫(yī)院，第一次交住院費10000元，第二次于19日交住院費2000元，從住院22天到現(xiàn)在，病情未見好轉(zhuǎn)，反而胸腔內(nèi)有淤血，身體漸感不適，現(xiàn)住院費用已所剩不多，醫(yī)院再三催款，而該公司又不繼續(xù)打款治療，本人身體、精神遭受雙重打擊，處于劣勢群體的我毫無辦法，只好想起了農(nóng)民工的娘家法律援助中心，希望法律援助中心為我主張正義。因此，請求江漢區(qū)法律援助中心給予我如下法律援助：
1、因華人公司繼續(xù)墊付住院期間的醫(yī)療費。
2、協(xié)助進行傷殘事故鑒定。
3、賠付本人的后期治療費用。
4、賠付家屬陪護費用。
申請人：趙見先
證人簽字：
20xx年12月22日
醫(yī)院援助申請書篇十二
申請的事實和理由：
申請人林xx在20xx年xx月以前一直在家務(wù)農(nóng)。由于家庭人口較多，經(jīng)濟不寬裕，申請人于20xx年xx月與同村其他十多個人一起到xx市打工掙錢。正巧此時xx建筑公司在招民工開挖位于xx市境內(nèi)的過山隧道，報酬較普通建筑勞務(wù)略高，并承諾提供勞動所需的安全和醫(yī)療等保障。申請人于是便和同村其他民工一起報名開挖隧道。工程5個月結(jié)束，申請人與其他同村民工領(lǐng)回工資后于20xx年xx月回家。但回家半年后，即從20xx年xx月底開始，申請人開始出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭發(fā)脫落、膚色發(fā)紅起斑并潰爛、高燒不止等現(xiàn)象，同村與申請人一道在xx市務(wù)工開挖隧道的其他人也不同程度地出現(xiàn)了上述情況，其中一人已于20xx年xx月死亡。后經(jīng)省人民醫(yī)院檢查鑒定，申請人屬于重度矽中毒。省交通廳于xx年xx月對位于xx市的隧道施工現(xiàn)場環(huán)境進行了測鑒定，認(rèn)定該隧道所穿過的山體中含有大量的硫化硅，屬于強放射性物質(zhì)，對長期位于其環(huán)境中的人體具有很強的傷害性。申請人和其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物質(zhì)的傷害所致。而xx建筑公司利欲熏心、貪財忘義，明知該山體含有大量劇毒放射物，卻隱瞞實情而不告知申請人等民工，也不提供足夠防御輻射的安全措施，是申請人等受到致命傷害的最根本原因。事情發(fā)生后，申請人等多次聯(lián)系xxxx建筑公司和其發(fā)包人xx市交通局，但數(shù)家單位都以各種理由推脫責(zé)任，拒不提供任何補償。申請人等在萬般無奈、走投無路的情況下，向xx縣人民法院起訴，要求依《民法通則》等的規(guī)定判決兩被告承擔(dān)造成申請人人身傷害的法律責(zé)任，共計人民幣80萬元。
申請人的經(jīng)濟狀況：
申請人家中有父親（68歲，右臂癱瘓）、母親（64歲）、妻子及一子一女（分別為12歲和5歲）和申請人共6口人，以務(wù)農(nóng)為生。除了申請人在外打工掙錢，沒有其他任何經(jīng)濟來源。由于申請人因矽中毒重病在身，家里沒有主要勞動力，經(jīng)濟狀況更加惡化。申請人為治病已經(jīng)花去將近4萬元（申請人家中原有積蓄12000元，打工所得5300元，向親友借債2萬元，已全部用完），孩子也已經(jīng)因交不起學(xué)費而輟學(xué)。由于申請人病情逐漸惡化，繼續(xù)治療需要大筆費用，而上述被告又拒不承擔(dān)責(zé)任，因此申請人家庭實際上已經(jīng)陷人絕境而無以為繼了。申請人雖然已向縣人民法院起訴，但由于按法律規(guī)定原告必須預(yù)付訴訟費用，而全部訴訟費用需3萬余元，申請人根本支付不起。在萬般無奈之下，申請人求助于xx市法律援助中心，期望能夠得到貴中心的幫助，以討回公道，維護法律的.尊嚴(yán)和自己的合法權(quán)益。
有關(guān)證明材料：
1．xx省交通廳對位于xx市境內(nèi)的施工現(xiàn)場環(huán)境檢測鑒定結(jié)論1份。
2.．xx省人民醫(yī)院的診斷材料和醫(yī)療收費單據(jù)共5份。
3．申請人的戶籍身份證明材料2份。
4.．xx村村委會和xx縣社會保障部門開具的申請人的經(jīng)濟狀況的證明材料3份。
5．關(guān)于申請人在xx建筑公司在xx、市隧道施工處分工的證明材料2份，以及馬xx、田xx、張xx等的證明。
此致
xx市法律援助中心
申請人：林xx（簽章）
20xx年xx月xx日
醫(yī)院援助申請書篇十三
尊敬的司法局局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫宋淑蘭，今年69歲，我丈夫王國良（大修廠職工）于30年前為農(nóng)機局辦事時因公死亡。三十年來，我的生活一直靠農(nóng)機局和大修廠救濟、補助維持生活。我心里也一直在默默地感激黨和政府、感激農(nóng)機局歷屆領(lǐng)導(dǎo)對我這個孤寡人家的關(guān)懷和照顧。如今，我年歲已大，體弱多病，患有嚴(yán)重的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓及冠心??；胃部還做過大手術(shù)。多年來，經(jīng)常去醫(yī)院看病，每天都得吃藥，醫(yī)藥費占去了我大部分有限的遺屬生活費，（遺屬生活費每月95元）因此，我的生活日益艱難，生活特別困難。眼下，年關(guān)將至，為了能使我過一個安靜平和、不再為吃喝犯愁的春節(jié)，為此，特向農(nóng)機局領(lǐng)導(dǎo)提出困難補助申請，請您們根據(jù)我的.目前處境和實際情況給予一定的經(jīng)濟補助，以幫助我順利、心情愉快地渡過今年的春節(jié)。
申請人：宋淑蘭
20xx年一月十五日