優(yōu)秀醫(yī)療糾紛賠償申請書范文(23篇)

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    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇一
    乙方(患者方):_____性別:_____年齡:_____
    身份證號碼:_____住址:_____聯(lián)系電話:_____
    甲、乙雙方就患者_____(身份證號碼:__________)
    于_____年__月__日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
    1、治療經(jīng)過:______________________________
    2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
    3、補償數(shù)額和給付方式:甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣____
    4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。
    5、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。
    6、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
    7、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
    甲方:(蓋章)
    甲方代表:(簽字)_____年__月__日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇二
    乙方:____
    甲乙雙方于年月 日因瑣事在安海永盛ktv發(fā)生糾紛,互相發(fā)生廝打,乙方將甲方致輕微傷,經(jīng)醫(yī)院檢查證明,甲方已恢復(fù)正常,并無大礙。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,于_年_________月_________日簽訂《人身損害賠償協(xié)議書》,達成如下協(xié)議:
    第一條 關(guān)于賠償問題:
    由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫(yī)療費等貳萬貳仟元人民幣,肆萬元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬元人民幣,余下貳萬元人民幣一年內(nèi)支付。
    第二條 關(guān)于甲方日后身體狀況的問題:
    甲方接受乙方賠償,甲方日后再發(fā)生任何身體健康問題均與乙方無關(guān)。
    第三條 甲方簽訂協(xié)議后,不再向任何機關(guān)或單位主張該起糾紛的權(quán)利。甲方對乙方表示諒
    解。
    第四條 該協(xié)議雙方簽字、按手印后,即發(fā)生法律效力,永不反悔。
    第五條 本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。
    甲方:_________ 乙方:_________
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇三
    甲方:__縣人民醫(yī)院,法定代表人:___。
    乙方:___,男,漢族,_歲,__縣__鎮(zhèn)__村村民。
    乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療,并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至_市人民醫(yī)院普外科住院治療,因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院,再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重,搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由,糾集數(shù)十人,多次在縣醫(yī)院鬧事,嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午,______等人又到縣委上訪,要求解決賠償或者救助問題。
    4月1日下午,縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_,縣委常委、宣傳部長_,縣法院院長_,縣檢察院檢察長_,縣公安局局長_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人,在縣信訪局接訪了劉_等人。經(jīng)_書記主持的信訪聯(lián)席會議決定:鑒于劉_家庭經(jīng)濟非常困難,本人年事已高,突然喪妻,兒子單身,本人生活無依托,且一家人未參加新農(nóng)合,巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題,并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
    在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下,經(jīng)征求乙方意見,同意協(xié)商解決問題。為此,經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商,就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議:
    甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的`上述______元退還給乙方。
    2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
    3、自本協(xié)議簽訂之日起,乙方須在三天之內(nèi)自行將______尸體從太平間移走,自行安葬。若逾期不移走尸體,乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
    4、乙方確認______的死因系疾病本身發(fā)展變化所致,甲方在治療過程中不存在任何過錯,甲方無醫(yī)療損害責任,不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費,且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后,乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑,要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。
    5、甲方協(xié)調(diào)_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇,并給予指導(dǎo)、幫助劉_辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。
    6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議,雙方應(yīng)共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方,并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。
    7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效,本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方(簽字蓋章):______
    代表人:______
    乙方(簽字):______
    參與部門單位代表(簽字):______
    乙方親屬(簽字):______
    __年_月_日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇四
    被申請人
    事實與理由:
    一、事情經(jīng)過
    20xx年10月14日上午10點,申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷,導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折,雙腿大面積擦傷,右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫(yī)院急診科就診,經(jīng)急診醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合,于下午3點左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū),于16日上午進行鎖骨固定手術(shù),19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院,回家約一周后感到身體不適,26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀,于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng),后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院,在分院治療5日后,出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹,經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓,后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
    二、院方存在問題
    1、關(guān)于破傷風(fēng)。
    第一,破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時注射。當時急診醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合、包扎,傷口的情況只有急診醫(yī)生了解,按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗,我母親的傷口深且污染嚴重(傷口內(nèi)有泥土及雜草),完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求,按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快,一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看,當前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理,注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負責制,無論什么原因,處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
    第二,院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系,疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室,在這里說一個細節(jié)問題,當時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時,電話聯(lián)系申請人的兒子(有通話記錄),急診醫(yī)生問:你辦理好住院手續(xù)嗎?申請人的兒子說:還沒有,我正在排隊。醫(yī)生說:你母親的骨折手術(shù)近日排不上,最快也得一星期以后,你考慮一下怎么辦?當時申請人的兒子考慮:一星期后做骨折手術(shù)肯定不行,我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦,看看能轉(zhuǎn)到骨科進行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒,也能聯(lián)系到病人家屬,病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療,沒有離開醫(yī)院,醫(yī)生的責任心哪去了,只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識,從而導(dǎo)致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明,院方應(yīng)對破傷風(fēng)負全部責任。
    2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后,院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施;二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥,也是血栓形成的一個原因,兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng),申請人也不會長期靜臥,申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險會降低很多,如果院方采取預(yù)防血栓措施,申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險也會降低很多。上述兩個原因,院方均存在過錯,所以院方應(yīng)對深靜脈血栓負主要責任。
    治療不當或者其他嚴重違法醫(yī)療規(guī)程的行為,給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟上造成極大傷害。
    最后,我想大家對破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚,可以想到申請人所承受的痛苦,大家也應(yīng)該明白,身體和精神上受到的傷害是無法彌補的,也是不可逆的,希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮,充分考慮患者所承受的痛苦,給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)!
    請求事項:
    一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。
    二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。
    申請人:
    ______年______月______日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇五
    乙方(患方) 身份證號 住址
    患者基本情況
    患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病,甲方以“ ”收治入院 。
    甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議:
    一、甲方同意乙方要求,不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。
    二、甲方同意乙方要求,一次性補償乙方各類費用共計人民幣*元。該補償費包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費用,乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。
    三、補償款支付時間及方式,甲方在年 月 日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
    四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    五、甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中,不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
    六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
    甲方:乙方:
    見證人:
    年 月 日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇六
    甲方:
    乙方:
    乙方x之妻x于x年x月x日因患“__、__”等病在x縣醫(yī)院外二科住院治療,并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院普外科住院治療,因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院,再次入住x縣醫(yī)院。由于病情危重,搶救無效于x年x月x日死亡。死者丈夫x及眾親屬以x死亡系x縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由,糾集數(shù)十人,多次在縣醫(yī)院鬧事,嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午,x等人又到縣委上訪,要求解決賠償或者救助問題。
    4月1日下午,縣委書記召集縣委常委、政法委書記,縣委常委、宣傳部長x,縣法院院長x,縣檢察院檢察長x,縣公安局局長x以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人,在縣信訪局接訪了劉x等人。經(jīng)書記主持的信訪聯(lián)席會議決定:鑒于劉x家庭經(jīng)濟非常困難,本人年事已高,突然喪妻,兒子單身,本人生活無依托,且一家人未參加新農(nóng)合,巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同x鎮(zhèn)人民政府一次性為劉x解決救助問題,并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下,經(jīng)征求乙方意見,同意協(xié)商解決問題。為此,經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商,就處理馬x因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議:
    1、甲方免除死者在該院第一次住院時已交納醫(yī)療費用_______元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費用_______元。甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述_______元退還給乙方。
    2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助_______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
    3、自本協(xié)議簽訂之日起,乙方須在三天之內(nèi)自行將馬x尸體從太平間移走,自行安葬。若逾期不移走尸體,乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
    4、乙方確認馬x的死因系疾病本身發(fā)展變化所致,甲方在治療過程中不存在任何過錯,甲方無醫(yī)療損害責任,不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費,且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后,乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑,要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬x死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。
    5、甲方協(xié)調(diào)x鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇,并給予指導(dǎo)、幫助劉x辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。
    6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議,雙方應(yīng)共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方,并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。
    7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效,本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、x鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方(簽字蓋章):代表人:
    乙方(簽字):
    參與部門單位代表(簽字):
    乙方親屬(簽字)
    二0__年x月x日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇七
    申請人 王巧蓮 出生日期 1951年7月16日
    民 族 漢 身份證號 ***788 住 址 虞城縣古王集鄉(xiāng)李大夫莊村
    被申請人 商丘市第一人民醫(yī)院 法定代表人
    事實與理由:
    一、事情經(jīng)過
    2015年10月14日上午10點,申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷,導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折,雙腿大面積擦傷,右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫(yī)院急診科就診,經(jīng)急診醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合,于下午3點左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū),于16日上午進行鎖骨固定手術(shù),19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院,回家約一周后感到身體不適,26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀,于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng),后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院,在分院治療5日后,出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹,經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓,后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
    二、院方存在問題
    1、關(guān)于破傷風(fēng)。
    第一,破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時注射。當時急診醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合、包扎,傷口的情況只有急診醫(yī)生了解,按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗,我母親的傷口深且污染嚴重(傷口內(nèi)有泥土及雜草),完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求,按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快,一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看,當前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理,注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負責制,無論什么原因,處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
    第二,院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系,疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室,在這里說一個細節(jié)問題,當時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時,電話聯(lián)系申請人的兒子(有通話記錄),急診醫(yī)生問:你辦理好住院手續(xù)嗎?申請人的兒子說:還沒有,我正在排隊。醫(yī)生說:你母親的骨折手術(shù)近日排不上,最快也得一星期以后,你考慮一下怎么辦?當時申請人的兒子考慮:一星期后做骨折手術(shù)肯定不行,我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦,看看能轉(zhuǎn)到骨科進行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒,也能聯(lián)系到病人家屬,病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療,沒有離開醫(yī)院,醫(yī)生的責任心哪去了,只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識,從而導(dǎo)致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明,院方應(yīng)對破傷風(fēng)負全部責任。
    2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后,院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施;二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥,也是血栓形成的一個原因,兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng),申請人也不會長期靜臥,申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險會降低很多,如果院方采取預(yù)防血栓措施,申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險也會降低很多。上述兩個原因,院方均存在過錯,所以院方應(yīng)對深靜脈血栓負主要責任。
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇八
     醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書怎么寫呢?下面我們就來看看相關(guān)的賠償協(xié)議書范文吧!
     甲方:某xxxx醫(yī)院
     乙方: ×××
     鑒于患者×××曾于20××年×月×日至20××年×月× 日在甲方處治療, 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
     第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
     某市20××年度職工平均工資: 元。
     某市20××年度城鎮(zhèn)居民平均生活費: 元。
     某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元。
     第二條 賠償項目及計算方法(略)
     第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項。
     第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
     第五條 本協(xié)議一式兩份, 甲、乙雙方各執(zhí)一份, 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
     甲方:北京×××醫(yī)院 乙方:
     代表:
     日期: 日期:
     甲方:*****醫(yī)院
     乙方:******(患者或其家屬)
     鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
     第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
     ******職工平均工資: 元
     ******城鎮(zhèn)居民平均生活費: 元
     ******城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元
     第二條 補償項目及計算方法
     甲方同意向乙方補償下述款項:******
     第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
     第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
     第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
     甲方:
     乙方:
     代表:
     日期: 日期:
     甲方:_____________________
     乙方:_______________________
     ____________年______月______日,乙方在雇主甲方承包的______市一工地內(nèi)受傷,導(dǎo)致其左足跖跗關(guān)節(jié)脫位,左足跖跗關(guān)節(jié)諸骨多發(fā)骨折的后果,現(xiàn)經(jīng)____________律師事務(wù)所_________律師的調(diào)解,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下,達成如下協(xié)議:
     1、 賠償金額:
     乙方住院期間,醫(yī)療費及二次手術(shù)費已由甲方支付,并由甲方家屬護理乙方。
     現(xiàn)甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計__________________元(___萬___仟元整)。
     2、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權(quán)利。
     3、付款期限:
     于該協(xié)議簽訂當日一次性付清。
     4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后,乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
     5、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽字后生效。
     甲方:_______________________
     乙方:_______________________
     ____________年______月______日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇九
    乙方: __×
    鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
    第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
    某市×年度職工平均工資:__×元。
    某市×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:__×元。
    某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:__×元。
    第二條 償項目及計算方法(略)
    第三條 方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
    第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    第五條 協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    甲方:__×醫(yī)院 乙方:
    代表:
    日期: 日期:
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十
    醫(yī)療糾紛司法鑒定在現(xiàn)代社會,醫(yī)療糾紛不斷,醫(yī)患關(guān)系緊張,如何處理好醫(yī)患糾紛。如何打贏醫(yī)療官司。如何最大限度的保護患者的合法權(quán)益。是醫(yī)療律師不得不面對、不得不解決的問題,醫(yī)療糾紛司法鑒定。
    醫(yī)療糾紛不僅涉及到法律知識、醫(yī)學(xué)知識,還涉及到司法鑒定知識。律師不是醫(yī)生,關(guān)于專業(yè)性極強的醫(yī)療糾紛訴訟案件,筆者認為能否勝訴,關(guān)鍵在于司法鑒定。
    從患者就診開始,患者與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系就成立了?;颊咦鳛橄M者,同意的是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)院有義務(wù)保障患者的生命權(quán)、健康權(quán)與知情權(quán),患者有義務(wù)配合醫(yī)院的醫(yī)療工作,不得隱瞞病情,不得虛假陳述,不得拒絕治療。
    在整個醫(yī)療過程中(包含但不限于搶救、診斷、手術(shù)、護理與康復(fù)過程等),由于患者處于劣勢地位,加上對醫(yī)療知識的欠缺,很難對自己的病情做出正確的推斷。而且,醫(yī)療行為存在著巨大的風(fēng)險,醫(yī)院在醫(yī)療過程中,可能違反醫(yī)療常規(guī),如患者被沒有醫(yī)師資格的人搶救、診斷與醫(yī)療;患者被錯診、漏診與誤診;患者被錯誤的施行手術(shù)、護理與用藥;患者在不知情的情況下消費高額醫(yī)療費用等等,導(dǎo)致醫(yī)患糾紛劍拔弩張。
    者是否構(gòu)成殘疾。構(gòu)成殘疾的程度。是否需要護理依靠。需要護理依靠的時間。是否需要二次手術(shù)。二次手術(shù)的費用。醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)性疾病是否有因果關(guān)系。醫(yī)療費用是否合理。醫(yī)療處置是否得當。......這些問題是醫(yī)療糾紛中經(jīng)常遇到的問題,也是醫(yī)患雙方爭議的焦點,筆者作為長期從事醫(yī)療糾紛訴訟與司法鑒定代理的律師,拋磚引玉,談?wù)勧t(yī)療糾紛中司法鑒定的種類及注意事項。
    一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
    患者及其家屬認為醫(yī)院的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的,能夠向醫(yī)院住所地的醫(yī)學(xué)會申請醫(yī)療事故技術(shù)首次鑒定,通常是區(qū)(縣、縣級市)級醫(yī)學(xué)會。假如患者病情嚴重,影響惡劣的,能夠向?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)級醫(yī)學(xué)會申請首次鑒定。
    患者或者醫(yī)院對首次鑒定不服的,能夠在一定的期限內(nèi),向上一級醫(yī)學(xué)會申請再次鑒定,再次鑒定具有最終的鑒定效力,患者與醫(yī)院不能申請再次鑒定。
    在北京地區(qū),首次鑒定的費用是3000元,再次鑒定的費用是3500元,由申請鑒定的一方墊付,由敗訴方承擔。
    科學(xué)性、權(quán)威性很難令人信服。
    由于患者與律師缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識,導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定“難于上青天”。即使構(gòu)成醫(yī)療事故的,根據(jù)國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理條例》索賠,當事人也往往是“賠了夫人又折兵”,導(dǎo)致患者雪上加霜、身心憔悴,司法鑒定《醫(yī)療糾紛司法鑒定》。
    在北京地區(qū),更多的患者與律師選擇了國家司-法-部與xx省司法局公告在冊的、有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu),做醫(yī)療過錯鑒定。
    二、醫(yī)療過錯鑒定
    醫(yī)療過錯鑒定是最近幾年出現(xiàn)的一種新的司法鑒定類型,是對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的必要補充與合理監(jiān)督?;颊吣軌虿唤?jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而逕行選擇醫(yī)療過錯鑒定,或者者對不構(gòu)成醫(yī)療事故,無法參照《醫(yī)療事故處理條例》進行索賠,但醫(yī)院確實存在醫(yī)療過失的情形,患者選擇醫(yī)療過錯鑒定是一種明智的舉措。
    這樣以來,患者做醫(yī)療過錯鑒定有更大的把握與選擇余地,;不像申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,患者只有抽簽的權(quán)利,沒有其他選擇的機會,而且醫(yī)學(xué)會的專家“神龍見首不見尾”,讓患者感受到自己花了鑒定費,專家卻在“幫醫(yī)院說話”。
    北京地區(qū)能做醫(yī)療過錯鑒定的司法鑒定機構(gòu)只有四五家,收費通常在6000元左右,基本上只同意法院與律師所的委托。
    筆者認為,患者認為醫(yī)院的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故或者存在
    醫(yī)療過錯的,直接起訴到法院,然后原被告雙方在法院的主持下共同委托醫(yī)學(xué)會做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,或者委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)做醫(yī)療過錯鑒定,并不可取,是一種極其冒險的做法,極有可能加重患者的經(jīng)濟負擔與敗訴風(fēng)險。
    筆者認為,比較可行的做法是,律師在同意委托后,應(yīng)當向法醫(yī)咨詢做醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯鑒定的可行性。假如法醫(yī)根據(jù)患者的活動受限情況與患者提供的診斷證明書、病例復(fù)印件與片子(如x光片、ct片),認為構(gòu)成醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯的,律師能夠?qū)Ρ取夺t(yī)療事故處理條例》與《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,計算一下是醫(yī)療事故賠償?shù)亩?,還是醫(yī)療過錯賠償?shù)亩唷?BR>    假如醫(yī)療事故賠償?shù)亩啵蓭熌軌蚍e極準備醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;假如醫(yī)療過錯賠償?shù)亩?,代理人能夠動員患者做醫(yī)療過錯鑒定。
    作為律師一定要選好案由,比如。人身損害賠償糾紛、醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛與醫(yī)療過錯損害賠償糾紛等。
    三、傷殘程度鑒定
    有的患者由于醫(yī)院的醫(yī)療過失行為,導(dǎo)致肢體或者某種器官被截肢或者摘除,或者盡管沒有被截肢或者摘除,但是存在著一定程度的功能障礙。
    在這種情況下,律師應(yīng)建議患者在做醫(yī)療過錯鑒定的同時,要求司法鑒定機構(gòu)做傷殘程度鑒定。
    關(guān)于醫(yī)療過錯鑒定成立的,患者確實構(gòu)成殘疾的,做傷殘程度鑒定對最大程度的保護患者的合法權(quán)益至關(guān)重要。假如定上殘,就能夠為患者主張傷殘賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(通常是指具有撫養(yǎng)關(guān)系的父母、子女)、誤工費(假如能夠定殘的話,誤工費能夠計算到定殘之日前一天)與必要的精神損害撫慰金。
    假如定不上殘,則這些項目的賠償則無從談起。
    傷殘分為十個等級,一級最重(植物人狀態(tài)),賠償系數(shù)為100%;十級最輕,賠償系數(shù)為10%。
    假如患者是城鎮(zhèn)居民,北京地區(qū)2006年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是19978元,按照十級傷殘計算,患者的傷殘賠償金是:20年x19978元x10%==39956元。
    假如患者是農(nóng)村居民,北京地區(qū)2006年農(nóng)村居民人均純收入是8620元,按照十級傷殘計算,患者的傷殘賠償金是:20年x8620元x10%==17240元。
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十一
    申請人______,女,______年10月15日生,漢族,____市人,住______。
    委托代理人______,男,______年12月生,漢族,____市人,住址同上,系申請人之夫。
    被申請人某單位
    法定代表人____,男,該單位負責人。
    委托代理人______,男,該院____科科長,代理權(quán)限為特別授權(quán)。
    ____市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱調(diào)解中心)于20__年10月19日受理了申請人____與被申請人____市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案,依法由調(diào)解員____主持,____參與調(diào)解。申請人委托代理人____,被申請人委托代理____參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
    調(diào)解查明:(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的`處理過程作一個簡短的描述),同意在調(diào)解中心調(diào)解。
    在調(diào)解中,雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定,經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
    一、申請人先后____次住院費用共計____元,由被申請人承擔。
    二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣______元(含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費)。
    三、申請人自愿放棄其它請求事項,雙方無其它爭議。
    四、本調(diào)解書生效后,申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結(jié),申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權(quán)利。
    五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章,調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當事人應(yīng)當按照約定履行。
    六、本協(xié)議書壹式叁份,當事人各執(zhí)壹份,調(diào)解中心留存壹份。
    申請人簽名:
    被申請人簽名:
    調(diào)解員:簽名:
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十二
    xx物業(yè)管理公司:
    您好!
    我是xx的業(yè)主,今年xx新購買的房子,經(jīng)過一個夏天和秋天的東奔西跑,裝修設(shè)計、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等,每個環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血,終于裝修完畢,大部分家具已經(jīng)入戶,準備一個月以后入住,本以為居住環(huán)境會改善一下,然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了,現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來,家中凌亂不堪,一家人的生活被打亂了,對我造成了極大的經(jīng)濟損失,對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負面影響?,F(xiàn)將情況說明如下,并提出索賠申請。
    xx年xx月xx日物業(yè)對xx號樓進行供熱管道冷調(diào),因為物業(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個房間進水:
    的時間為9:00左右;
    (4) 物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘,但是物業(yè)人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴重,而是忽略了這一工作失誤,任由事件惡化,我家是因為其他事情來房子才發(fā)現(xiàn)全房子都是水了,萬幸沒有造成更大的損失。
    因而釀成此時事件的責任在于物業(yè)公司,現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。
    我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
    定制家具:一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx(書房
    實木家具;全實木家具一套(四把椅子和一個茶桌);
    床墊:放在主臥的床一套;
    木門和門套:實木木門以及門套,實木烤漆木門;
    燈具:燈具到貨,已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈,其他燈具在地上,紙箱被泡。
    本計劃下個周末進餐桌、電視柜和其他兩張床,安裝其他燈具,進而完成全部裝修,隨時可以入住了,預(yù)計一個月以后搬過來住。
    現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財產(chǎn)說明如下。
    3.1 我家的情況
    [1]廚房:泄水的源頭,整個櫥柜地柜被水沖、被泡;廚房的實木門套底部受潮嚴重;
    [9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損;
    [10] 廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟(弄臟好說,關(guān)鍵是被濺了大量的水)
    3.2 樓下的情況
    因為發(fā)現(xiàn)的還算及時,截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水,其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之后再做觀測。
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十三
    xx有限公司:
    本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx,本人在貴公司工作期間,于________年____月____日3點多左右,為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞,反而把自己雙手的手掌都砸碎了(這一部分要具體的寫出地點和事情的經(jīng)過),本廠員工(姓名)馬上把我送進了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院,因搶救及時,雙手掌保住了,但(這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況,再寫造成的對生話的影響,最后寫對身心的影響。)留下了很大的后遺癥,給我今后的生活帶來了很多的痛苦,工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常,左手因傷到神經(jīng),手腕骨斷,導(dǎo)致手掌手指麻痹,沒力,每當手腕一用力,會痛。右手情況較嚴重,因拇指被砸斷,手背斷了三根骨頭,導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲,其他手指不靈活,活動不方便,右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候,手指會輕微刺痛。
    貴公司應(yīng)給予合理賠償?,F(xiàn)本人提出如下賠償方案。
    現(xiàn)金賠償方案:
    1、住院治療和出院后門診治療費用共元
    2、工傷期間的基本工資元
    3、住院期間家屬的陪護費和相應(yīng)的交通費共元
    4、營養(yǎng)費元
    5、精神損失費元
    請貴公司7天內(nèi)給我一個合理的答復(fù)。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    申請時間
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十四
    賠償義務(wù)機關(guān):_________區(qū)人民法院
    請求事項:
    1、賠償精神撫慰金________萬元
    2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
    3、賠償申請人治療精神疾患,改換環(huán)境,安家費________萬元
    4、賠償申請人工資補差________萬元
    5、賠償申請人補發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元
    6、賠償申請人申訴期間的.醫(yī)藥費及歧視性費用________萬元
    7、向申請人發(fā)還20__________年多沒收的原止馬營14號坵號410640—2祖產(chǎn)簡單房二間(共2。65平方丈)或按照現(xiàn)有房間價值賠償。
    8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房,房租共________元
    事實和理由:
    _____年_____月_____日,__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書,判決被告人_______有期徒刑五年,交原單位執(zhí)行,私房出租部分及非法所得房租予以沒收(20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服,不懈地申訴。
    此致
    __________人民法院
    申請人:______________
    _____年_____月_____日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十五
    賠償請求人:_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
    賠償義務(wù)機關(guān):_________________……(寫明名稱、住所地)。
    法定代表人:_________________……(寫明姓名、職務(wù))。
    _______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由),申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
    ……(事實與理由,主要是認為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的`事實和根據(jù),申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。
    此致
    _______________人民法院
    賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
    _____________年__________月__________日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十六
    乙方:_公司
    甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案,乙方向建平縣人民法院提起訴訟,在該案訴訟過程中,雙方在平等、自愿,協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,達成如下協(xié)議,以資共同遵守。
    1. 甲方確定于協(xié)議生效之日起三日內(nèi),一次性支付給乙方貨款及墊付運費余款計人民幣2010000.00元(大寫:貳佰零壹萬元),并支付乙方1萬元(大寫:壹萬元)作為法院立案訴訟費損失,其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔。
    2. 乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內(nèi),向建平縣人民法院自動申請撤回起訴,同時撤回對甲方的訴訟財產(chǎn)保全申請。
    3. 本協(xié)議自甲、乙雙方履行完畢后,就本次買賣合同訴訟,甲、乙雙方再無任何糾紛。
    4. 本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方(蓋章):乙方(蓋章):授權(quán)代表:授權(quán)代表:簽訂時間:年 月日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十七
    尊敬的董事長:您好!
    我叫殷占衛(wèi),今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今,在本廠已有十二個年頭,十二年來,我堅守崗位、兢兢業(yè)業(yè),為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟效益。由于長期超負荷的工作,自己身體嚴重透支,2013年年底終因腦溢血發(fā)作,倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸,用二十多萬元資金搶救我的生命,本人實在是萬分感謝。現(xiàn)在我的命是保住了,但卻落下了終生殘疾,后半生失去了自理能力。現(xiàn)在家里上有老下有小,父母將近八十歲,年事已高,孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命,我真是喊天天不應(yīng),喊地地不靈。懇請董事長大發(fā)慈悲,對我進行人道主義的救助,解決我后半生的后顧之憂,有可能的話,請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩,看在我們弟兄十幾年的情分上,您就發(fā)發(fā)慈悲吧,給兄弟一個活路,我們家老少和親朋好友都會感激不盡的,也永遠會記住您的大恩大德。
    切切!叩拜!
    申請人:殷占衛(wèi)
    2014年5月9日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十八
    申請人:李_______,男,_____歲,漢族,______省_____市人,住_____省_____市______鎮(zhèn)。
    委托代理人:寧_____(李_____之妻),52歲,漢族,無業(yè),______省______市人,住址同李_______ 。
    委托代理人:李_______(李_____之子),29歲,漢族,_____省_______市人,現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊后勤服役。
    被請求賠償義務(wù)機關(guān):_____市公安局______分局。
    法定代表人:姜______,_______市公安局______分局局長。
    委托代表人:王______,_______市公安局______分局干部。
    委托代理人:張______,_______市公安局______分局干部。
    賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案,特向______市公安局______分局申請國家賠償。
    申請事項:
    請求宣武分局賠償:
    1.已發(fā)生的醫(yī)藥費元、今后治療費10萬元;
    2.護理費每日1125元及用于治療、訴訟所花費的車船費元;
    3.誤工損失費元;
    4.殘疾賠償金元;
    5.精神損失費10萬元。
    申請理由:
    ______年______月_____日凌晨2時許,_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時,誤將申請人當成犯罪嫌疑人,用槍托擊打申請人的頭部,致申請人當場暈倒。申請人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進行檢查,經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查,診斷為神經(jīng)癥、癲癇病,需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起,故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請人由此所遭受的損失。
    此致
    _____市公安局____分局
    申請人:李____________ ______年______月_____日
    附:1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊、ct檢查報告單;
    2.______醫(yī)院腦電圖報告單;
    3.____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊;
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十九
    申請人:_________________,男、漢族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,現(xiàn)住_________________。
    請求事項:
    1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
    2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。
    事實和理由:
    在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
    1、左肩部、胸部軟組織損傷。
    2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
    3、右側(cè)胸腔積液。
    4、腦外傷綜合癥。
    于同年10月14日出院。
    受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
    綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,共合計_________________元。
    此致
    申請人:_________________
    _________年_____月_____日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇二十
    請求事項:
    1、解除雙方的勞動關(guān)系;
    2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用,總計____元(詳見賠償清單)。
    事實與理由:
    ____年____月____日,申請人與被申請人簽訂《勞動合同》,約定申請人在被申請人工廠從事____工作,月工資為____元,但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本,被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。
    ____年____月____日,申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中,由于意外,導(dǎo)致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后,申請人被送到____人民醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:右中指環(huán)指毀損傷。
    經(jīng)過____天治療后,申請人出院,______人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書,建議申請人繼續(xù)治療一個月,休息兩個月。____年____月____日,____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認定決定書》。后經(jīng)____市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。
    在此期間,被申請人除了支付申請人______元的醫(yī)療費外,其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計____元費用,被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、______號《工傷認定決定書》、______號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
    綜上所述,申請人在被申請人處因工致殘,事實清楚,證據(jù)充分,被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此,為了維護自身權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請貴會依法裁決。
    此致
    敬禮!
    ____市人民法院
    具狀人:______
    ____年____月____日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇二十一
    乙方:_________________
    甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
    一、患者基本情況:
    住址:_________________市
    區(qū)鎮(zhèn)
    疾病診斷:_________________
    治療結(jié)果:_________________
    二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:_________________
    三、醫(yī)療事故原因
    四、賠償數(shù)額
    1、醫(yī)療費:_________________元;
    2、誤工費:_________________元;
    3、住院伙食補助費:_________________元;
    4、陪護費:_________________元;
    5、殘疾生活補助費:_________________元;
    6、殘疾用具費:_________________元;
    7、喪葬費:_________________元;
    8、被撫養(yǎng)人生活費:_________________元;
    9、交通費:_________________元;
    10、住宿費:_________________元;
    11、精神損害撫慰金:_________________元;
    12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
    住宿費:_________________元(不超過2人)
    合計:_________________元
    五、償款給付時間:_________________
    六、違約責任
    七、其他
    1、出院處理:_________________
    2、如為死亡患者,尸體處理
    3、其他
    八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:_________________乙方:_________________
    日期:_________________日期:_________________
    見證人:_________________
    日期:_________________
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇二十二
    申訴人:馬xx,男,漢族,39歲,系常熟市xx工具公司職工,住沙家浜xx。電話:
    被訴人:常熟市xx工具有限公司。
    法定代表人:系該公司總經(jīng)理。
    住所地:沙家浜鎮(zhèn)。
    仲裁請求:
    一、由被訴人承擔經(jīng)濟補償金7000元。
    事實與理由:
    申訴人于20xx年到xx工具廠上班,從事專業(yè)的拉絲工作,合同每年一簽,合同約定每月保底工資是1000元,到了20xx年6月30日,被訴人關(guān)閉了拉絲車間,要求申訴人到另一個車間參加勞動,可是申訴人根本不會操作,無法適應(yīng)新的工種。因此,正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更,改變了原有工種,造成了勞動合同中止。
    根據(jù)國家勞動法規(guī)定:勞動者不能勝任新的工作,經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的,由用人單位解除勞動合同的,應(yīng)給予經(jīng)濟補償金。補償標準為按職工在本企業(yè)的工作年限,每工作一年支付一個月工資,現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年,應(yīng)得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后,被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險,損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定:建立用工關(guān)系,必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法(勞動部20xx年12月3日發(fā)布)第十條規(guī)定:用人單位解除勞動合同后,未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟補償?shù)?,除全額發(fā)給經(jīng)濟補償金外,還須按該經(jīng)濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的,均為未依法為勞動者繳納社會保險費,申請人可以要求解除勞動合同,中止勞動關(guān)系。至此,被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系,必須給予經(jīng)濟補償金。
    綜上所述,申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定,享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益,特向仲裁委員會委申請仲裁,請依法公正裁決。
    此致
    常熟市勞動爭議仲裁委員會
    申訴人:馬__
    __年七月g日
    醫(yī)療糾紛賠償申請書篇二十三
    法定代表人:____________________
    職務(wù):_________________董事長
    電話:_________________________________
    郵編:_____________________
    申請事項和理由:
    申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案,貴院于________年____月____日已審理完結(jié),下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書,并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權(quán)益。
    此致
    北京市____區(qū)人民法院
    申請人:_________________
    ________年____月____日