最熱放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(模板18篇)

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    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇一
    認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
    申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
    被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××任××職務(wù)
    聯(lián)系電話:××××××
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣(市)部門(mén)
    申請(qǐng)人(簽字):××
    20××年××月××日
    認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
    申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
    被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××任××職務(wù)
    聯(lián)系電話:××××××
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣(市)部門(mén)
    申請(qǐng)人(簽字):××
    20××年××月××日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇二
    申請(qǐng)人:陳在旭,男,1983年12月24日出生,漢族,住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號(hào),身份證號(hào)碼:***336,是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工。聯(lián)系電話0***。
    被申請(qǐng)人:慈溪市康威音像設(shè)備有限公司,地址:浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū)。聯(lián)系電話***(胡主任)法定代表人:張堅(jiān)能;聯(lián)系電話:***請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。
    事實(shí)與理由:
    陳在旭是被申請(qǐng)人公司沖床車間的檢驗(yàn)員,事發(fā)時(shí)間是2011年11月17日早上八點(diǎn)半至九點(diǎn)的樣子。當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人在巡檢,看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,申請(qǐng)人就向車間主任反應(yīng)。過(guò)了會(huì)兒,劉思倫就氣沖沖的走向申請(qǐng)人,手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條,連續(xù)在申請(qǐng)人的臉上劃了幾道口子。導(dǎo)致受傷至今沒(méi)能上班。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    慈溪市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    申請(qǐng)人(簽字):
    2011年12月20日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇三
    申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
    被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
    事實(shí)與理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被招入公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    申請(qǐng)人(簽字):××
    ××××年××月×× 日
    工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
    申請(qǐng)人:王××,男,××年×月×日生,漢族,住××市××路358號(hào),系××建筑工程有限公司職工。
    委托代理人:××,××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
    事實(shí)與理由:
    2005年2月9日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,在××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天,于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
    此致
    ××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
    申請(qǐng)人:王××
    2006年8月20日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇四
    申請(qǐng)人:____________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號(hào)碼:____________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
    被申請(qǐng)人:_______________公司,地址:___________。
    法定代表人:____________,任__________職務(wù)
    聯(lián)系電話:______________
    請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
    根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    __________縣(市)
    部門(mén)申請(qǐng)人(簽字):______________
    ________年__________月__________日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇五
    申請(qǐng)人:
    受傷害職工:
    申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:xx年xx月xx日
    職工姓名:
    性別:
    出生日期:xx年xx月xx日
    身份證號(hào)碼:
    聯(lián)系電話:
    家庭地址郵政編碼:
    工作單位聯(lián)系電話:
    單位地址郵政編碼:
    職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間:
    事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間:
    受傷害部位職業(yè)病名稱:
    接觸職業(yè)?。?BR>    危害崗位接觸職業(yè)病:
    危害時(shí)間:
    受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè)):
    申請(qǐng)事項(xiàng):
    申請(qǐng)人簽字:
    xx年xx月xx日
    用人單位意見(jiàn):
    經(jīng)辦人簽字:
    (公章)
    xx年xx月xx日
    社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字:
    xx年xx月xx日
    負(fù)責(zé)人簽字:
    (公章)
    xx年xx月xx日
    備注:
    填表說(shuō)明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚。
    2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
    3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
    4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě)。
    5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。
    6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū),或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇六
    申請(qǐng)人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:
    被申請(qǐng)人:住址:
    法定代表人:
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
    事實(shí)和理由:
    xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
    住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。
    此致
    xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    申請(qǐng)人:
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇七
    申請(qǐng)人:姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù))
    被申請(qǐng)人:名稱,地址,聯(lián)系方式,法定代表人姓名、職務(wù)
    申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人____年____月____日做出的________(具體行政行為),現(xiàn)向你局(廳)申請(qǐng)行政復(fù)議。
    復(fù)議請(qǐng)求(對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)腵要求):
    ________________________________________
    主要事實(shí)和理由:
    此致
    申請(qǐng)人:________(簽名或蓋章)
    年月日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇八
    尊敬的'領(lǐng)導(dǎo):
    工作崗位:巖工
    聯(lián)系電話:
    家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市
    事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
    20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
    1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
    2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
    3、創(chuàng)傷性休克
    4、頭部開(kāi)放性外傷
    5、左肺挫傷
    6、腎囊腫,血腫不除外。
    后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    此致
    敬禮!
    申請(qǐng)人:xx
    xx年xx月xx日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇九
    住所:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)
    法定代表人:×××,總經(jīng)理
    聯(lián)系電話:×××××
    被申請(qǐng)人:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局
    復(fù)議請(qǐng)求:
    撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
    事實(shí)與理由:
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年x月x日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在x月xx日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師,1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在20x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
    此致
    申請(qǐng)人(簽字):
    二xxx年x月xx日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十一
    山東濰坊律師:
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
    申請(qǐng)人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯(lián)系電話:
    被申請(qǐng)人:住址:
    法定代表人:
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
    事實(shí)和理由:
    xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的`工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
    住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。
    此致
    xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    申請(qǐng)人:
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十二
    申請(qǐng)人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯(lián)系電話:
    被申請(qǐng)人:住址:
    法定代表人:
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
    事實(shí)和理由:
    xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
    住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定,特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。
    此致
    xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    申請(qǐng)人:
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十三
    申請(qǐng)人:
    受傷害職工:
    申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:年 月 日
    職工姓名
    性別
    出生日期 年 月 日
    身份證號(hào)碼
    聯(lián)系電話
    家庭地址
    郵政編碼
    工作單位
    聯(lián)系電話
    單位地址
    郵政編碼
    職業(yè)、工種或工作崗位
    參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
    診斷時(shí)間
    受傷害部位
    職業(yè)病名稱
    接觸職業(yè)病
    危害崗位
    接觸職業(yè)病
    危害時(shí)間
    受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng):
    申請(qǐng)人簽字:
    年月日
    用人單位意見(jiàn):
    經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
    社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字:
    年月日負(fù)責(zé)人簽字:
    (公章)年月日備注:
    填表說(shuō)明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚。
    2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
    3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
    4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě)。
    5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。
    6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū),或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十四
    申請(qǐng)人:汪某某,男,1969年5月9日生,漢族,無(wú)業(yè),住南京市xxxxx。
    被申請(qǐng)人:南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    法定代表人:刁xx,職務(wù):局長(zhǎng)。
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
    事實(shí)與理由:
    20xx年3月28,申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為:
    一、該工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清,證據(jù)不足。
    申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司,從事廚師長(zhǎng)一職,此一、二審法院判決書(shū)業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定的案情為:在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是:申請(qǐng)人身為廚師,他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,因此,別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,大概在8點(diǎn)多,學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,也不太繁忙了,因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí),因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
    另外,被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此,申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明:
    在一、二審訴訟階段,南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書(shū)面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,一份為南廣學(xué)院門(mén)衛(wèi)的證言,2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外,南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證,且此證人與xx公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但,事后事實(shí)證明,申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此,申請(qǐng)人認(rèn)為,南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。
    現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,特依法向貴局提起行政復(fù)議,請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的`復(fù)議請(qǐng)求。
    此致
    江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳
    申請(qǐng)人:
    20xx年月日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十五
    被申請(qǐng)人:********有限公司。
    法定代表人:**
    委托代理人:**電話:153******33
    請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過(guò)程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
    1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
    2外傷性脾破裂
    申請(qǐng)人:**
    二**年七月**日
    二、工傷死亡認(rèn)定條件
    《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對(duì)工傷范圍作出了規(guī)定,凡符合下列情形之一的,應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。
    第十四條 職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:
    (1)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
    (3)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
    (4)患職業(yè)病的;
    (5)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
    (7)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
    第十五條 職工有下列情形之一的,視同工傷:
    (1)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;
    (2)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
    (3)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
    職工有前款第(1)項(xiàng)、第(2)項(xiàng)情形的,按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇;職工有前款第(3)項(xiàng)情形的,按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。
    第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定,但是有下列情形之一的,不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷:
    (1)故意犯罪的;
    (2)醉酒或者吸毒的;
    (3)自殘或者自殺的。
    三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的
    (一)提出申請(qǐng)
    用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
    用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。
    提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》,并提交下列材料:
    1、本人身份證或者社??◤?fù)印件;
    3、死亡證明;
    4、有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):
    (6)在停工留薪期死亡的,提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。
    提交復(fù)印件的,需要把原件呈送人社局審驗(yàn)。
    (二)受理申請(qǐng)
    人社局收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核,材料完整的,作出受理或者不予受理的決定;材料不完整的,應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人補(bǔ)正材料后,在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。
    社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)決定受理的,應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書(shū)》;決定不予受理的,應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書(shū)》。
    (三)調(diào)查核實(shí)
    門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,可以根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí),應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行,并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合,據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。
    (四)作出決定
    人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定,出具《認(rèn)定工傷決定書(shū)》或者《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》。其中,對(duì)于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng),應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。
    人社局受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結(jié)論為依據(jù)的,在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結(jié)論期間,作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止,并書(shū)面通知申請(qǐng)人。
    (五)送達(dá)決定
    人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi),將《認(rèn)定工傷決定書(shū)》或者《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》送達(dá)受傷害職工(或者其近親屬)和用人單位,并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
    《認(rèn)定工傷決定書(shū)》和《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
    職工或者其近親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的,可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十六
    申請(qǐng)人:王某性別:男身份證號(hào)碼:家庭住址:
    聯(lián)系電話:131xx
    用人單位:?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?BR>    單位聯(lián)系電話:
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
    事實(shí)情況
    20xx年7月20日15時(shí)許,王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
    此致
    敬禮
    申請(qǐng)人:王某(按手?。?BR>    20xx年1月15日
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十七
    申請(qǐng)人:xx市xxxx有限公司,地址:xx市西城路25號(hào)法定代表人:xxx,職務(wù):總經(jīng)理。
    被申請(qǐng)人:xx市人力資源和社會(huì)保障局,地址:xx市市府路9號(hào),負(fù)責(zé)人:xxx,職務(wù):局長(zhǎng)。
    申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào)),向xx市某某提出復(fù)議申請(qǐng),請(qǐng)求:撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))。
    事實(shí)及理由:
    xxx于20xx年1月21日向被申請(qǐng)人xx市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),自稱其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司車間干活時(shí)受傷,請(qǐng)求認(rèn)定工傷。
    xx市人力資源和社會(huì)保障局受理該案件后,僅以現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù),申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷的.證據(jù)嚴(yán)重不足,理由如下:現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來(lái)講,很明顯屬于證人證言,xx市人力資源和社會(huì)保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷,必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)?、證言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的特點(diǎn),錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大,其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大,無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中,錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此,申請(qǐng)人認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定,明顯屬于《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第28條第三款第(1)項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形,行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。
    綜上,懇請(qǐng)復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))。
    此致
    申請(qǐng)人(公章):xx市xxxx有限公司
    二0xx年六月二十六
    放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十八
    請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年xx月xx日