忍耐是一種重要的品質(zhì)，它能夠幫助我們克服困難和挑戰(zhàn)。宏觀和微觀的角度結(jié)合，可以讓總結(jié)更全面、準(zhǔn)確。以下是一些經(jīng)典總結(jié)的例子，希望對大家寫作有所啟發(fā)。
工傷的委托書篇一
身份證(其他有效證件)號碼________________
工作單位_________________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
[(法人或者其他組織)名稱_________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______]
委托代理人：姓名______電話_____________
被申請人：名稱______________________
行政復(fù)議請求：______________________
_____________________________。
事實和理由：_______________________
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))
年月日
工傷的委托書篇二
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險金理賠和補(bǔ)充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手印）：
受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。?BR> 20xx年x月x日
附：受委托人的.身份證復(fù)印件
工傷的委托書篇三
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：_______ 性別：_______
聯(lián)系電話：_______
工作單位及職務(wù)：_______
經(jīng)常居住地：_______
委托權(quán)限：_______ 申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：_______
日期：_______
工傷的委托書篇四
委托人因（事由）?，F(xiàn)委托:姓名：
身份證號：為工傷事務(wù)代理人。授權(quán)其權(quán)限為：
1、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請、撤銷工傷認(rèn)定申請、提交工傷認(rèn)定申請各種材料、提出（或辦理）勞動能力鑒定申請等。
2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等法律文書。
委托人（或用人單位）：
受委托人（簽字蓋章）：
20xx年x月x日
工傷的委托書篇五
住所地：______街______號
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項：
對______的`左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
______年______月______日
工傷的委托書篇六
本人，于 在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托 前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名： 性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人： 日期：年 月 日
受委托人：日期：年 月 日
工傷的委托書篇七
勞動和社會保障局：
我單位職工______________于______________年________月________日因____________________________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：____________________________；聯(lián)系電話：____________________________；送達(dá)地地：____________________________）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項：
申請工傷認(rèn)定；
簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書；
其他委托事項：
委托人簽章：______________公司
受委托人簽章：____________________________
______________年________月________日
工傷的委托書篇八
委托事項：
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：______________
_______年____月____日
用人單位（蓋章）：______________
_______年____月____日
工傷的委托書篇九
__人力資源和社會保障局：
我單位職工___（身份證號：110_______________）于____年__月__日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工___（身份證號：__________________；聯(lián)系電話：____________）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
單位法人簽字：
受委托人簽字：
____年__月__日
工傷的委托書篇十
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
_______年____月____日
工傷的委托書篇十一
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：日期：年月日
受委托人：日期：年月日
工傷的委托書篇十二
住所地：______街______號
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項：
對______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的.______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
______年______月______日
工傷的委托書篇十三
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險金理賠和補(bǔ)充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手?。?BR> 受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。?BR> 20xx年x月x日
附：受委托人的身份證復(fù)印件
工傷的委托書篇十四
人民政府行政復(fù)議辦公室：
你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，依照法律規(guī)定，特委托：
下列人員為我（單位）的代理人
（1）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
（2）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
委托事項與權(quán)限：
委托人：
受委托人：
二0一 年 月 日
注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書
（2）特別授權(quán)為：代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請求、進(jìn)行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書等。
工傷的委托書篇十五
委托人：
委托人：
工傷鑒定不需要提交委托書。勞動能力鑒定是勞動者因工負(fù)傷后，勞動鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)國家鑒定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用有關(guān)政策和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法、手段對工傷職工傷殘程度和喪失勞動能力程度進(jìn)行綜合評定，是給予受傷害職工保險待遇的基礎(chǔ)和前提條件。職工遭受工傷事故傷害，經(jīng)過治療傷情相對穩(wěn)定，存在殘疾、影響勞動能力的，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。勞動能力鑒定不需要提交委托書，應(yīng)當(dāng)填寫勞動能力鑒定申請表，并提交下列材料：
1、《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件;
3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件;
4、勞動能力鑒定委員會規(guī)定的其他材料。
《工傷保險條例》第二十一條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定。第二十二條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門等部門制定。第二十三條勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
委托人：
受托人：
日期：
工傷的委托書篇十六
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托xxx（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險金理賠和補(bǔ)充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
委托事項和權(quán)限：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手?。簒xx
受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手印）：xxxx
xxxx年x月x日
附：受委托人的身份證復(fù)印件
工傷的委托書篇十七
現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的`委托代理人。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
委托人：______________(簽章)
受委托人：______________(簽章)
_______年____月____日
樣本
工傷的委托書篇一
身份證(其他有效證件)號碼________________
工作單位_________________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
[(法人或者其他組織)名稱_________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______]
委托代理人：姓名______電話_____________
被申請人：名稱______________________
行政復(fù)議請求：______________________
_____________________________。
事實和理由：_______________________
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))
年月日
工傷的委托書篇二
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險金理賠和補(bǔ)充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手印）：
受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。?BR> 20xx年x月x日
附：受委托人的.身份證復(fù)印件
工傷的委托書篇三
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：_______ 性別：_______
聯(lián)系電話：_______
工作單位及職務(wù)：_______
經(jīng)常居住地：_______
委托權(quán)限：_______ 申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：_______
日期：_______
工傷的委托書篇四
委托人因（事由）?，F(xiàn)委托:姓名：
身份證號：為工傷事務(wù)代理人。授權(quán)其權(quán)限為：
1、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請、撤銷工傷認(rèn)定申請、提交工傷認(rèn)定申請各種材料、提出（或辦理）勞動能力鑒定申請等。
2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等法律文書。
委托人（或用人單位）：
受委托人（簽字蓋章）：
20xx年x月x日
工傷的委托書篇五
住所地：______街______號
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項：
對______的`左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
______年______月______日
工傷的委托書篇六
本人，于 在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托 前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名： 性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人： 日期：年 月 日
受委托人：日期：年 月 日
工傷的委托書篇七
勞動和社會保障局：
我單位職工______________于______________年________月________日因____________________________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：____________________________；聯(lián)系電話：____________________________；送達(dá)地地：____________________________）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項：
申請工傷認(rèn)定；
簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書；
其他委托事項：
委托人簽章：______________公司
受委托人簽章：____________________________
______________年________月________日
工傷的委托書篇八
委托事項：
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：______________
_______年____月____日
用人單位（蓋章）：______________
_______年____月____日
工傷的委托書篇九
__人力資源和社會保障局：
我單位職工___（身份證號：110_______________）于____年__月__日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工___（身份證號：__________________；聯(lián)系電話：____________）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
單位法人簽字：
受委托人簽字：
____年__月__日
工傷的委托書篇十
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
_______年____月____日
工傷的委托書篇十一
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：日期：年月日
受委托人：日期：年月日
工傷的委托書篇十二
住所地：______街______號
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項：
對______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的.______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
______年______月______日
工傷的委托書篇十三
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險金理賠和補(bǔ)充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手?。?BR> 受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。?BR> 20xx年x月x日
附：受委托人的身份證復(fù)印件
工傷的委托書篇十四
人民政府行政復(fù)議辦公室：
你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，依照法律規(guī)定，特委托：
下列人員為我（單位）的代理人
（1）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
（2）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
委托事項與權(quán)限：
委托人：
受委托人：
二0一 年 月 日
注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書
（2）特別授權(quán)為：代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請求、進(jìn)行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書等。
工傷的委托書篇十五
委托人：
委托人：
工傷鑒定不需要提交委托書。勞動能力鑒定是勞動者因工負(fù)傷后，勞動鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)國家鑒定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用有關(guān)政策和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法、手段對工傷職工傷殘程度和喪失勞動能力程度進(jìn)行綜合評定，是給予受傷害職工保險待遇的基礎(chǔ)和前提條件。職工遭受工傷事故傷害，經(jīng)過治療傷情相對穩(wěn)定，存在殘疾、影響勞動能力的，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。勞動能力鑒定不需要提交委托書，應(yīng)當(dāng)填寫勞動能力鑒定申請表，并提交下列材料：
1、《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件;
3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件;
4、勞動能力鑒定委員會規(guī)定的其他材料。
《工傷保險條例》第二十一條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定。第二十二條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門等部門制定。第二十三條勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
委托人：
受托人：
日期：
工傷的委托書篇十六
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托xxx（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險金理賠和補(bǔ)充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
委托事項和權(quán)限：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手?。簒xx
受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手印）：xxxx
xxxx年x月x日
附：受委托人的身份證復(fù)印件
工傷的委托書篇十七
現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的`委托代理人。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
委托人：______________(簽章)
受委托人：______________(簽章)
_______年____月____日
樣本