最新老人護理費申請書(案例18篇)

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    每個人都應該習慣總結自己的經歷,這樣才能不斷進步。寫總結時,我們要注意語言簡潔明了,重點突出。以下是一些相關案例分析
    老人護理費申請書篇一
    xx縣xx鄉(xiāng)xx村村委:
    我叫xxx,男,現(xiàn)年xx歲,家住xx鄉(xiāng)xx村四組。我妻子今年xx歲。年老多病,積勞成疾,已經不能再下田地干活,喪失了基本的勞動能力。致使家庭異常困難,年收入還不能維持基本生活,生活特別艱苦。我相信只有政府能救我兩老于水火之中。特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。
    我于xxxx年接連做了兩臺大手術,現(xiàn)如今有腎結石、肝管結石、胃潰瘍等多種疾病,幾乎喪失了勞動能力。我妻子患有嚴重的胃病、嚴重的風濕性關節(jié)炎。每年需要一筆不小的醫(yī)藥費用,現(xiàn)在生活舉步維艱,雖有兒女,可是他們也有家室,家境一直不太好,為撫養(yǎng)孫輩長大成才,俱已負債累累.根本無力照看我夫妻二人.由于舊傷在身,我一到陰天下雨腿部疼痛難忍,每年醫(yī)藥費開支都在三四千元以上,憑自己根本不能負擔.加之現(xiàn)在基本已喪失勞動能力,沒有固定的生活來源,生活特別艱苦。如今,我病情不見好轉還有加重趨勢,現(xiàn)在我連基本生活都不能維持,生活十分拮據,特申請領取低保。
    我相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手!讓我們能安度晚年!望批準!!
    此致
    敬禮
    xx鎮(zhèn)xx村村民:xxx
    xxxx年x月xx日
    老人護理費申請書篇二
    xx民政局:
    我叫王國雄,今年87歲,是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人,由于年事已高,不僅不能從事力所能及的活,而且長年生病,臥床不起,只能靠侄兒幫助料理生活??墒谴丝讨秲阂惨呀?0多歲了,且長期有病纏身,無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的'老人了。
    此刻,我沒有了任何的經濟來源,無法承受醫(yī)藥費用,生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活,請求政府賦予解決一些經濟困難補助,望各位領導批發(fā)為感!
    特此申請!
    此致
    敬禮!
    申請人:xx
    20xx年x月xx日
    老人護理費申請書篇三
    尊敬的學校領導,老師:
    xx年8月,當我接到學校錄取通知書時,真是喜憂參半:喜的是,終于可以進入夢寐以求的大學學習;憂的是,每年上萬元的學費從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走,東借西湊,可是9月份我到大學報到時,仍然還是捉襟見肘,是偉大的母校以她寬容的胸膛接納了我這個寒門學子。
    可是如今,父母不再年輕,體弱多病,家境亦無好轉,面對每年8000元的學費以及上海高昂的生活開支,親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學業(yè)之外,還兼任了社會工作,業(yè)余打工的所得很是有限。但是,我依然堅定地選擇了學習這條路,因為我知道,在求學成才面前,任何經濟上的'困難都是暫時的、都是可以戰(zhàn)勝的。
    離校后我一定按照協(xié)議規(guī)定按時償還貸款,決不拖欠,因為我知道還有很多和我處境差不多的學子等著這筆貸款去交學費!請銀行和學校領導相信我,我以我的人格作為擔保!特此申請,望予批準!
    此致
    敬禮
    申請人:xxx
    申請日期:20xx年x月x日
    老人護理費申請書篇四
    尊敬的`領導:
    您好!
    我叫彭保菊,今年72歲,是西江村六組人。我和丈夫一直在家務農,靠著幾分薄田度日.沒有其他經濟來源。我和丈夫共生育了四個女孩。丈夫是家里主要的,也是唯一的勞動力。然而,天有不測風云,人有旦夕禍福。我的丈夫于xx年因病去世。在丈夫生病治療期間,我們花光了家里微薄的積蓄。大女兒也已早亡,其余三女均嫁入貧困山區(qū).生活拮據,自己都難以維持生活,因此也無力贍養(yǎng)老母。
    如今我孤身一人,手因染上了風濕病,無錢醫(yī)治而呈半癱狀態(tài),喪失了勞動能力。現(xiàn)在生活已舉步維艱,無力維持了。幾經斟酌之后,我個人特向政府申請低保,以度艱難的時日。希望政府向我是伸出援助之手,解決我的生活危機。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    老人護理費申請書篇五
    尊敬的領導:
    您們好!
    我是xx五組303號居民岳xx,現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級領導幫助我,幫助我和我的家庭渡過難關,讓我的兒子能安心恢復身體,孫子、孫女能有幸和其他的同學一起順利完成學業(yè)。
    我本人于20xx年,查出患有食道癌,由于發(fā)現(xiàn)較早,及時做手術治療,前后花銷達十余萬元,現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴重消瘦,體重不到100斤,一句話要分幾次才能說完。老伴70歲,一直身體不好,患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療,我們老兩口幾乎每月都要住院?,F(xiàn)在我們年齡已大,地里重體力活根本做不動,只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
    因為脊髓受損,留下嚴重后遺癥,以后也不能干重體力勞動。現(xiàn)在全家外債累累,家庭生活舉步維艱。每個月僅孩子們的生活費都很難保證,對我們家庭來說是一筆很大的開銷。家中的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上,感覺壓力很大。
    基于以上情況,我的家庭在萬般無奈情況下,才向政府、各位領導伸出援助之手,提請困難補助,幫我們一把,幫我們家庭渡過難關,幫孩子們完成學業(yè)。我們全家翹首期待。
    特此申請!
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年x月x日
    老人護理費申請書篇六
    我叫王國雄,今年87歲,是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人,由于年事已高,不僅不能從事力所能及的'活,而且長年生病,臥床不起,只能靠侄兒幫助料理生活??墒谴丝讨秲阂惨呀?0多歲了,且長期有病纏身,無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。
    此刻,我沒有了任何的經濟來源,無法承受醫(yī)藥費用,生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活,請求政府賦予解決一些經濟困難補助,望各位領導批發(fā)為感!
    特此申請
    此致
    敬禮!
    申請人:xxxx
    20xx年x月xx日
    老人護理費申請書篇七
    我叫王xx,今年87歲,是xx縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人,由于年事已高,不僅不能從事力所能及的活,而且長年生病,臥床不起,只能靠侄兒幫助料理生活。可是現(xiàn)在侄兒也已經60多歲了,且長期有病纏身,無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了?,F(xiàn)在,我沒有了任何的經濟來源,無法承受醫(yī)藥費用,生活非常拮據。為了我這無依無靠的老人今后的生活,請求政府給予解決一些困難補助,望各位領導批發(fā)為感!
    特此申請
    此致
    敬禮!
    xxx
    20xx年x月x日
    老人護理費申請書篇八
    請求事項:
    請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
    事實和理由:
    20__年3月11日20時許,被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿有限公司的號車,沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門,適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路,駕車與相撞,碰撞后號車因避讓不當駛入對向機動車道,與號車相撞,兩車受損,受傷,造成交通事故。事故發(fā)生后,原告被送往西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院救治,診斷為:急性閉合性顱腦損傷:
    1、右額葉腦挫裂傷,
    2、顱底骨折;
    3、左枕部硬膜外血腫;
    4、雙側感音神經性聾。
    于20__年3月12日入住該醫(yī)院治療,于年月日出院共天;出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復查,診斷為:雙耳神經性聾(聽力損失60db),顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害,花費了大量的費用,至今還經常感到各種不適癥狀,需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《xxx民事訴訟法》之規(guī)定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
    此致
    敬禮!
    申請人:申請書模板
    __年__月__日
    老人護理費申請書篇九
    委托代理人:林鵬,重慶萬可律師事務所律師,特別授權。
    法定代表人:**,系公司總經理。
    請求事項:
    1、判決解除原告和被告之間的勞動關系,終止工傷保險關系;
    2、裁決被告支付原告醫(yī)療費**元、一次*傷殘補助金**元、一次*就業(yè)補助金**元、一次*醫(yī)療補助金**元、停工留薪期待遇**元、生活津貼**元、住院伙食補助費**元、護理費用**元、交通費**元、住宿費**元、生活護理費**元、殘疾輔助器具費用**元、營養(yǎng)費**元、鑒定費**元、續(xù)醫(yī)費**元。以上金額總計**元。
    3、本案的全部訴訟費用由被告承擔。
    事實與理由:
    ****年**月**日,原告到重慶**有限公司承包的位于**項目從事**工作,被告未與原告簽訂書面勞動合同,亦未為原告繳納社會保險。****年**月**日,原告在**項目做**時不慎因**原因受傷。當即由被告安排人員送到重慶**醫(yī)院治療,經該院診斷為:
    1.左尺橈骨粉碎*骨折;
    2.左跟骨開放*骨折;
    3.腰椎壓縮*骨折。
    ****年**月**
    老人護理費申請書篇十
     尊敬的領導:
     我叫xxx,xx縣xxx鎮(zhèn)(鄉(xiāng))xxx村第x組人,xxxx年xx月出生,現(xiàn)年xx歲。由于原來家境貧寒,小學只讀了x年級,家中有x口人,現(xiàn)在居住在自家的土房子里,房屋是xx年自己動手建的,住房面積為xx平方米。我家收入只有xx元,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:
     本人,姓名,出生年月,身體條件差,年老沒有勞動力。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。
     妻子,姓名,出生年月,沒有參加過工作,沒有任何收入。
     女兒,姓名,出生年月,早就遠嫁外地,她家生活也很困難,不能給我生活費用。
     兒子,姓名,出生年月,無穩(wěn)定工作和收入。
     本人和妻子由于學歷低,沒什么文化,沒有工作,只能干農活,種田為生。早些年輕還能從事勞動,由于現(xiàn)在年齡已高,手腳無力,沒有勞動能力。加上常年勞作,身體條件差,女兒和兒子也都是農民,沒有穩(wěn)定的工作和收入。早年沒不但沒有積蓄,為了治病還欠下xx元債務。憑一己之力根本不能負擔,生活特別艱苦。現(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了。我個人特向您們申請低保,希望能夠得到批準。
     此致
     敬禮!
     申請人:xxx
     xx年xx月xx日
     xxx民政所:
     我叫xxx,女,現(xiàn)年90歲,一個孤苦伶仃,孤寡老人。
     我感嘆人生的不公,命運的悲苦。在我風華正茂時,先后丈夫去世,3歲的兒子夭折。接連的遭遇,無情的打擊,使我失去了生活的勇氣。稀里糊涂的混光陰,也無心去改嫁,孤苦守寡至今。
     在我能勞動之時,艱難的度日,挨過一個個春夏,送走了一個個秋冬。僅有一間破屋,年久失修,早已蕩然無存,自然不必談“家”,更無須講“一貧如洗”。
    老人護理費申請書篇十一
     交口鄉(xiāng)鋪上村村委:
     我叫張桂娥,女,67歲,漢族,終身務農,現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。
     由于丈夫早逝,家境長期貧寒, 現(xiàn)又逐漸衰老,早年長期過渡勞苦,致使現(xiàn)在老病纏身,胃病、關節(jié)炎時時困擾著我,已不能下田干生活。兒女雖已成家,但因為早期的單親家境,都讀書不多,沒 有工作,沒有固定生活來源,只靠打零工維持著各自的基本生活,根本沒有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據,醫(yī)藥費、生活費更是沒有保障。
     為此,我特向政府申請農村低保,請求政府幫助我解決我的實際困難,解決我的生活危機。望政府、村委及各級領導批準!
     此致
     敬禮!
     申請人:
     年 月 日
    老人護理費申請書篇十二
    尊敬的'各位領導:
    我叫×××,××市××區(qū)××街××人,××××年×月出生,現(xiàn)年××歲。由于家境貧寒,描述申請人自身的情況如:家庭成員構成,家庭生活情況、收入來源,家庭的實際困難:(簡明扼要大約800字)。
    我家特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。
    申請人
    20xx年x月x日
    老人護理費申請書篇十三
    尊敬的領導:
    你好!
    我叫xx,現(xiàn)年62歲,家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長,1988年至1992年任xx村支部書記,在 任期間,我?guī)ьI組織全體村民修筑了 進村公路;帶領組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘,解決了 其時頭等“三浩劫”的交通問題,x通電問題,x農田灌溉問題,為集體事業(yè)忘我事情,鞠躬盡瘁,深得組織的信任和群眾的擁戴。
    然而,我不 幸在 1992年患坐骨神經疾病,無情的病魔使我無法事情和勞動,于當年年底主動告退,全家老小的重擔就壓在 妻子一 小我私家身上。如今,我病情不 見好轉還有 加重趨勢,每年還得花上千元的藥操縱病情;罷了 年過六旬的妻子大哥多病,積勞成疾,已經不 能再下地步干活,喪失了 根基的勞動能力;不 孝獨子常年在 外省靠賣體力為生,生活過得跋山涉水,對我二老生老病痛不 管不 問也無能力照顧。
    我兩個老人生活過得捉襟見肘,經常是有 這頓,沒下頓,生活出格艱苦.此刻連平時操縱病情的藥都只好停了 。幸好,我聽聞中央對非凡經濟困難的農民有政策照顧,可以申請低保,我異常的興奮,好似抓住了 一 根救命的稻草。于是,我特向上級帶領申請低保,以渡過目前的艱難時日。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    老人護理費申請書篇十四
    xxxx村村委:
    我叫張xx,女,67歲,漢族,終身務農,現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。
    由于丈夫早逝,家境長期貧寒,現(xiàn)又逐漸衰老,早年長期過渡勞苦,致使現(xiàn)在老病纏身,胃病、關節(jié)炎時時困擾著我,已不能下田干生活。兒女雖已成家,但因為早期的'單親家境,都讀書不多,沒有工作,沒有固定生活來源,只靠打零工維持著各自的基本生活,根本沒有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據,醫(yī)藥費、生活費更是沒有保障。
    為此,我特向政府申請農村低保,請求政府幫助我解決我的實際困難,解決我的生活危機。望政府、村委及各級領導批準!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    20xx年x月x日
    老人護理費申請書篇十五
    甲方(賠償義務人):
    身份證編號:
    地址:
    乙方(賠償權利人):
    身份證編號:
    地址:
    乙方于 年 月 日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,成都交警三分局調節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
    1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾,乙方有權要求甲方負傷殘費,需進一步協(xié)商解決。
    2、經醫(yī)院檢查,治療方案為:保守療法,目前經華西附一院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:70元/天*90天=6300元人民幣。(大寫: 人民幣)。
    3、因甲方造成乙方骨折,嘗失勞動能力,退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為:每月工資:1500元/月*3月=4500元人民幣。(大寫:人民幣)。
    4、營養(yǎng)費經甲乙雙方協(xié)商每天費用為:
    5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產生的費用(醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的50%。
    6、經醫(yī)院診斷一個月后需復查,如果乙方沒有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。
    7、乙方康復事故糾紛就此結束,此協(xié)議本協(xié)議一式三份,經成都市交警三分局公正,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。
    甲方簽字:乙方簽字:
    時間:時間:
    見證單位:見證單位:
    附:身份證復印件
    老人護理費申請書篇十六
    一、農村殘疾人低保申請書模板
    xx省xx市xx鎮(zhèn)村委:
    我叫xx,男,瑤族,x年x月xx日出生,家住x市x鎮(zhèn)x村,身體殘疾,在小的時候生了一場高燒不退所導致的小兒麻痹癥,右半個身體不能自理,致使家庭導致困難,年收入還不能維持基本生活,又沒有勞動能力或固定的生活來源,常常是吃了上頓沒有下頓,生活特別艱苦。
    幸好,我聽說我的這種情況可以申請低保,心里非常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,也只有黨能救我于水火之中。于是,幾經思考,特向黨申請低保,以度過艱苦的時日。我有理由相信偉大的中國共產黨,相信偉大的'政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手。請求政府根據,《農村低?!方o予我最低的生活保障。
    此致
    敬禮!
    申請人:xx
    二、城鎮(zhèn)殘疾人低保申請書模板
    尊敬的領導:
    你好!
    我是xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)居民,根據黨和政府的有關政策,我需申請最低生活保障。以下是我的基本情況和申請原因:
    姓名:性別:年齡:民族:身份證號:住址:家庭結構:
    申請原因:(年齡大生活困難、殘疾人、不具備勞動能力等)?,F(xiàn)在黨和國家的政策非常英明,更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請城市低保,我們異常地高興。于是幾經斟酌,我家特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。
    此致
    敬禮!
    申請人:xx
    xx年x月x日
    三、精神殘疾人低保申請書
    尊敬的社區(qū)領導:
    你們好!
    本人是四等殘疾,201x年在某某單位下崗。家里有三口人。孩子在上小學學。由于身體缺陷,找不見合適穩(wěn)定的工作,便沒有了穩(wěn)定的收入。因為身體的缺陷,我每天離不開藥物的依賴,再加上孩子的日常支出,對我這樣沒有穩(wěn)定收入的人來說藥費也是一種天文數(shù)字。所以我想申請殘疾人低保補助,望能同意。
    申請人:xx
    201x年x月x日
    四、燒傷殘疾人低保申請書
    申請人:xx,男,漢族,現(xiàn)年20歲
    申請事由:因本人小時候家中失火,全身燒傷,殘聯(lián)于送我到職業(yè)技術學院就讀畜牧獸醫(yī)專業(yè)兩年?,F(xiàn)在畢業(yè)了,鑒于本人身體殘疾,一家三口就靠父母打零工,勉強維持基本生計,家里就連住處都很是問題,在此特向有關部門申請殘疾人低保補助,希望相關部門領導能同意,在此萬分感謝。
    申請人:xx
    201x年x月x日
    五、智力殘疾人低保申請書
    尊敬的上級領導:
    我叫xx,男,彝族,65年7月出生,未婚,家住xxxxx。我因身體殘疾、智力低下,行動極為不便,生活不能自理,無法進行勞動,無任何經濟收入,生活十分困難,為了度過艱苦的時日,我特向上級領導申請農村低保補助。望批準。
    申請人:xx
    申請時間:201x年x月x日
    老人護理費申請書篇十七
    申請人:
    經營場所:
    法定代表人:
    被申請人:
    申請撤銷事項:
    1、請求法院依法撤銷中山市勞動爭議仲裁委員會作出的中勞仲案字446號仲裁裁決書的仲裁裁決,裁決申請人無需向被申請人支付任何費用。
    2、依法裁決被申請人承擔本案的全部裁決費用。
    事實與理由
    中勞仲案字446號仲裁裁決申請人向被申請人支付醫(yī)療費元、住院伙食補助費1960元、護理費5040元屬于認定事實不清、證據不足、適用法律錯誤,理由如下:
    首先,在仲裁審理時,被申請人向仲裁庭提交了醫(yī)療費收據,但是其用藥清單并未提供,無法判斷其醫(yī)療費是否存在超出工傷的治療范圍及使用藥物是否屬于社?;鸷藴实姆秶鷥?,如果案涉的醫(yī)療費超出工傷的治療范圍及社保基金核準的用藥范圍,超出部分的費用應由申請人自行承擔。
    根據《中山市工傷保險待遇表》的規(guī)定:治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。被申請人應就他治療工傷的診療項目符合上述規(guī)定的.標準而負有舉證責任。而中山市勞動爭議仲裁委員對此并沒有進行嚴格的審查就做出裁決,有失法律之公正。因此我主張超過該標準的醫(yī)療費由被申請人承擔。
    其次,裁決書認定護理費5040元,而該筆費用在被申請人向仲裁庭提交了醫(yī)療費收據已經有所體現(xiàn),再次裁決申請人向被申請人支付醫(yī)療費屬于重復計算了護理費用,違反法律規(guī)定。
    且裁決書裁決申請人向被申請人支付護理費的依據為《關于確定我市部分工傷保險待遇標準的通知》(中府辦〔20xx〕26號),然而該通知上沒有護理費的規(guī)定,此裁決為適用法律錯誤。
    再次,裁決申請人向被申請人支付住院期間的伙食補助費35元/天標準過高。
    綜上所述,中山市勞動仲裁爭議委員會作出的中勞仲案字446號仲裁裁決書的仲裁裁決認定事實不清,證據不足、適用法律法規(guī)錯誤,請求中山市中級人民法院依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條第(一)項的規(guī)定撤銷該仲裁裁決。
    此致
    市中級人民法院
    申請人:
    年 月 日
    老人護理費申請書篇十八
    ____交警支(大、中)隊:
    我叫______,男、____歲,住:__________________。
    今年__月__日__時__分許,我在____街____處被一輛____車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經過,可摘抄事故認定書),經____市人民醫(yī)院診斷為:
    1、________;
    2、________(按醫(yī)院診斷書書寫),通過____天治療,現(xiàn)在____處仍然____(所留下的殘疾),該殘疾將在____年內無法恢復,特向____交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。
    申請內容:
    1、______傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。
    2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。
    此致
    敬禮!
    申請人:______
    ____年____月____日