優(yōu)質調解末果協(xié)議書大全(17篇)

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    總結的過程中,我們要客觀冷靜地分析自己,不偏不倚地看待自己的表現(xiàn)。在寫總結之前,應該先進行充分的準備和資料收集。小編為大家搜集了一些優(yōu)秀的總結范文,供大家參考學習。
    調解末果協(xié)議書篇一
    編號:
    當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
    糾紛簡要情況:
    經調解,自愿達成如下協(xié)議:
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    本協(xié)議一式 份,當事人、 人民調解委員會 各持一份。
    當事人(簽章):
    調解員 (簽名):
    年月日
    調解末果協(xié)議書篇二
    身份證號碼:xxxxxx
    乙方:xxx
    身份證號碼:xxxxxx
    經雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費元、生活費,等合計人民幣,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
    二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
    三、甲方履行賠償義務后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復查時由甲方陪同復查,產生費用由甲方負責。
    四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。
    以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
    甲方:(簽字)
    乙方:(簽字)
    見證方:
    xx年xx月xx日
    調解末果協(xié)議書篇三
    被申請人名稱:xx市紡織有限責任公司 法定代表人:江 委托代理人:黃x 爭議的主要事實:
    申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。20xx年10月,申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成,xx市紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果:
    經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:
    一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。
    二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。
    三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
    四、其他無爭議。
    本調解書與裁決書具有同等法律效力。
    申請方代理人: 被申請方代理人: 調解員署名:
    20xx年10月19日
    調解末果協(xié)議書篇四
    為了切實保障債權人的利益,給債務人商貿公司重振的機會,共謀發(fā)展。甲乙雙方經過反復協(xié)商,就商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協(xié)議:
    1.商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外,還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
    2.清償債務的辦法。每季度商貿公司與債權人會議結算一次,清償?shù)膫钣蓚鶛嗳藭h按比例分配給債權人。
    3.清償債務的期限。近兩年內務必償還債權總額的旦%,剩余款項務必在三年內還清。
    4.關于債務的減免數(shù)額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
    不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。
    以上各項經人民許可生效后,對債權人、債務人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產生法律效力以后構成的債權人不發(fā)生效力。
    甲方:_______乙方:_______
    法定代表人:_______會議主席:_______
    調解末果協(xié)議書篇五
    丙方:夏xx 丁方:劉xx
    因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案,現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致,達成調解協(xié)議如下:
    1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元(壹拾萬元整)解決上述糾紛,其中乙方承擔四萬元,丙丁支付六萬元。
    2、乙方于調解協(xié)議簽訂后,立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任,甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書,解除對乙方的財產保全。
    3、丙丁于調解協(xié)議簽訂后,立即支付給甲方一萬元,剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元;6月30日前支付二萬元;20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項,如有逾期,視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期,甲方有權向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。
    4、本協(xié)議一式五份,自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢,甲乙丙丁各方再無瓜葛。
    甲方: 乙方:
    丙方: 丁方:
    簽訂日期:20xx年7月27日
    調解末果協(xié)議書篇六
    甲(公司):
    乙:(員工)
    茲就乙解除與甲勞動關系糾紛事宜,經甲乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。
    一、對于*****之違紀事宜,甲已經充分理解到自己的做法確實給乙造成了不良影響,甲對此向乙表示歉意,對乙因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
    二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況,及目前的實際處境,乙經研究決定向甲支付一次性補助金,金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補助費用,已經充分考慮了甲的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)乙對甲的人文關懷,而做出的一次性補助。
    三、本協(xié)議書簽訂后,甲須在三日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請,并向乙提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書,乙在收到甲提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
    四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用,將該補助費用直接存入所代甲開立的銀行存折,甲或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙已經履行完畢支付義務。
    五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。
    六、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項,乙應按約定向甲或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項,甲(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。
    七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
    八、本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)一份,由乙向有關部門備案二份。
    甲:
    年 月 日
    乙:
    年 月 日
    調解末果協(xié)議書篇七
    甲方:身份證號碼:
    乙方:身份證號碼:
    甲乙雙方因家庭所事、生活習慣等原因經常發(fā)生爭吵導致矛盾升化,經**司法所調解,雙方達成如下協(xié)議:
    一、甲方**不能無中生有,故意挑起家庭矛盾,說話傷害乙方自尊心。
    二、 乙方必須戒酒,不能借故喝酒亂打罵甲方,挑起家庭矛盾。
    三、 乙方上班所得工資交給甲方保管,有家庭經濟往來支出雙方共同商量支出形式及金額大小。
    四、 乙方必須承擔家庭發(fā)展計劃,勇于承擔男人責任。
    五、 任何一方不遵守協(xié)議,自行承擔法律責任。
    甲方簽字:(蓋手印)
    乙方簽字:(蓋手印)
    二0一*年*月*日
    調解末果協(xié)議書篇八
    趙,男,漢族,現(xiàn)年30歲,銅廠村委會大河邊村村民
    趙,男,漢族,現(xiàn)年24歲,銅廠村委會大河邊村村民
    大河鎮(zhèn)大水昝煤礦
    案由:20xx年10月10日,大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡,大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經檢驗,全身無傷痕、無中毒跡象,排除他殺、自殺、 投毒等人為因素,經征求死者家屬意見,不作醫(yī)學鑒定,初定為疾病意外死亡,大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調處,死者親屬申請法律援助并獲得批準,自愿達成善后處理協(xié)議書。
    一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
    三、雙方自協(xié)議簽字之日起,由親屬領尸離礦,擇日安葬;
    六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;
    七、本協(xié)議書一式三份,大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
    當事人簽字:
    調解單位:法律援助工作站
    20xx年10月10日
    調解末果協(xié)議書篇九
    侵權方:姓名: 性別: 民族: 聯(lián)系電話: 身份證號碼:家庭住址:
    受害方:姓名: 性別: 民族: 聯(lián)系電話: 身份證號碼:家庭住址:
    1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20xx年5月起,由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮(zhèn)泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊;修建方式為靠墻修建。
    2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋;從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害,開始裂縫;導致受害人152。7平米基礎建筑面積的房屋整體受損?,F(xiàn)房屋估價在45—50萬元之間。
    3、現(xiàn)就調解之日起查看房屋受損情況如下:
    a、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害;最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損;有多處地方已經透光。
    b、二樓后房,前廳門道整體受損。
    c、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續(xù)修建;如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。
    d、據(jù)鑒定機構咨詢結果表明;房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右;受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知;不排除有重大受損的可能。
    e、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建;之前受害方的排水空間被占用;排水成為雙方的共同問題需要解決。
    f、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現(xiàn)了嚴重損害;化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。
    就以上問題;受害方與侵權方多次協(xié)調未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達成以下調解內容:
    1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失:萬元;作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。
    2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實;為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協(xié)商達成方案為;侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用;同時排水、防水問題由侵權方承擔。
    3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性;如果以后房屋出現(xiàn)無法修復的狀況;責任由侵權人承擔。
    4、今后受害人清理化糞池時,侵害方需要無條件配合。
    本侵權協(xié)議書一式三份;經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。
    侵權人(簽章):
    受害人(簽章):
    調解人(簽章):
    20xx年x月x日
    調解末果協(xié)議書篇十
    執(zhí)行申請人:上海甲有限公司(以下稱甲方)
    被申請人:上海乙有限公司(以下稱乙方)
    被申請人:上海丙股份有限公司(以下稱丙方)
    上海甲有限公司訴上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租賃合同糾紛一案,業(yè)經上海市××區(qū)人民法院于20xx年11月29日作出(20xx)×民二(商)初字第×××號民事判決書,并已發(fā)生法律效力。經甲、乙、丙三方協(xié)商,達成協(xié)議如下:
    一、乙、丙倆方對判決書確定的支付義務不持有異議。
    二、甲、乙、丙三方約定:
    (1)乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民幣33,656元(叁萬叁仟陸佰伍拾陸元整);丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款項人民幣50,206元(伍萬零貳佰零陸元整);丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款項人民幣50,000元(伍萬元整)。
    (2)乙、丙倆方如能如期履行上述約定,甲方放棄其他執(zhí)行請求。
    (3)本案申請執(zhí)行費由乙、丙方承擔。
    (4)甲方自愿承擔(20xx)松民二(商)初字第×××號民事判決書確定的由乙、丙倆方承擔的一審訴訟費用2945元。
    三、乙方自愿對丙方向甲方履行本協(xié)議確定的`支付款項承擔連帶保證責任。
    四、本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字后即具有法律效力。本協(xié)議履行過程中,如一方不履行或不完全履行和解協(xié)議約定的內容,甲方可向××區(qū)人民法院申請恢復對原生效法律文書的執(zhí)行。
    五、乙、丙倆方需按期向××區(qū)人民法院或甲方銀行賬戶支付本協(xié)議確定的款項。
    甲方銀行賬戶:
    甲方銀行賬號:
    甲方開戶銀行:
    六、本協(xié)議書一式肆份。甲、乙、丙方各執(zhí)壹份,交××區(qū)人民法院壹份。
    甲方:上海甲有限公司(公章) 乙方:上海乙有限公司(公章)
    法定代表人: (章) 法定代表人: (章)
    丙方:上海丙有限公司(公章)
    法定代表人: (章)
    年 月 日
    調解末果協(xié)議書篇十一
    甲方:________,性別:____,____族,________年________月________日出生,住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。
    乙方:________,性別:____,____族,________年________月________號出生,住________市________縣________鎮(zhèn)________村________號。
    甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達成如下協(xié)議:
    一、甲方的________年________月________日在工地因受傷遭受的損失,經雙方核算,共計________元(________萬元整),該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
    二、乙方自愿向甲方支付________元,其中________年________月________日付款________元,________年________月________付款________元,________年________月________日付款________元,________年________月________日付款________元。
    三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。
    四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。
    五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。
    甲方:
    乙方:
    ____年____月____日
    ____年____月____日
    調解末果協(xié)議書篇十二
    乙方:___________
    鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
    第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下:
    ____市20____年度職工平均工資:____元。
    ____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。
    ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
    第二條償項目及計算方法(略)
    第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。( )
    第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
    第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    甲方:__________醫(yī)院 乙方代表:________
    日期:________ 日期:________
    調解末果協(xié)議書篇十三
    乙方(被告):____________
    丙方(被告):________有限公司
    在法院的.主持下,就________號民間借貸糾紛案,達成如下和解協(xié)議:
    一、在法院依本協(xié)議作出調解書之次日內,乙方向甲方給付________萬元人民幣。
    二、乙方承諾在調解書生效后的四個月內向甲方給付________萬元人民幣。
    三、乙方如期足額付清上述款項時,甲與乙丙方就不再有任何的債權債務關系。乙方若逾期給付,乙方將依法向甲方給付借款的本息。
    四、在乙方付清上述款項之次日內,甲方辦妥解除____市____室房產的抵押登記手續(xù)。
    五、甲、乙雙方共同確認:甲方指定所持有的經(20___)廈證內字第號公證的一式四份乙方《委托書》(下稱《委托書》)已被撤銷。甲方保證在乙方給付萬元人民幣的同時向乙方返還一式四份的《委托書》原件,并保證從未持《委托書》對____市室房產作抵押給甲方外的其它任何處分,否則,甲方愿承擔連帶的賠償責任。
    六、甲方負責在 _____天內辦妥互聯(lián)網上就乙方因本案被公告被登載之取除事宜。
    七、本案全部訴訟費用由乙方承擔。
    八、本協(xié)議自各方簽字或蓋章之日起生效,一式五份,甲方持兩份,乙、丙兩方各持一份,提交____市中級人民法院一份,各份具有同等的法律效力。
    調解末果協(xié)議書篇十四
    甲方:______ 法定監(jiān)護人:______
    乙方:______ 法定監(jiān)護人:______ 法定監(jiān)護人:______
    經雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學校發(fā)生的學生傷害事故,經地方公安派出所及校方多次調解,本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
    二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
    三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
    四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
    八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
    調解末果協(xié)議書篇十五
    乙方:
    為加快神朔鐵路建設進度,確保神朔鐵路擴能建設順利進行,由中鐵建電
    氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部承建的三岔站站場既有電力線路改造
    工程。為使沿線群眾經濟不受損失,經雙方共同協(xié)商,達成以下賠償協(xié)議:
    一、賠償標準:
    1、電桿坑:耕地元/個非耕地 元/個
    2、拉線坑:耕地元/個非耕地 元/個
    3、青苗補償:農作物玉米元/畝;農作物大豆元/畝
    4、砍伐樹木賠償,普通樹胸徑在10cm以上 元/棵,胸徑在10cm以下元/棵。已掛果的果樹元/棵,未掛果的果樹元/棵。
    荒田、河道等不能種植的地方電桿坑、拉線不賠償。
    二、付款方式:
    按照甲方在施工中損壞的青苗,樹木和草地、電桿坑,拉線坑的實際數(shù)量,由甲乙雙方共同丈量,清點。待甲方施工結束后,甲方用現(xiàn)金一次性給予付清并填好賠償清單,乙方收到賠償款后應及時給甲方出具收據(jù)和甲方需要的相關手續(xù)。
    三、甲乙雙方的責任和義務:
    甲方在施工過程中,應盡量保護好乙方的莊稼,努力做到使村名的損失降低到最低限度。乙方應積極配合好甲方施工,不得隨意刁難甲方,確保甲方施工順利進行。如發(fā)現(xiàn)問題雙方領導共同協(xié)商解決。
    四、補償款結清后,此協(xié)議自行生效。
    五、以上協(xié)議雙方共同遵守,此協(xié)議一式四份,甲乙雙方各兩份,從簽字之日起生效。
    甲方:中鐵建電氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部 代表人:
    乙方: 代表人:
    年 月 日
    調解末果協(xié)議書篇十六
    受傷職工經認定工傷后,按《工傷保險條例》和《關于農民工參加工傷保險有關問題的通知》(魯勞社20xx23號)有關規(guī)定享受工傷保險待遇。
    工傷事故調解協(xié)議書
    編號:(___)___調___號
    申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
    被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
    糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未的情況下,向本委會提出申請,要求對此事進行調解。
    經調解,自愿達成如下協(xié)議:
    1.由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;
    2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
    本協(xié)議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
    當事人(簽名)________
    調解員(簽名)________
    _______年____月_____日
    調解末果協(xié)議書篇十七
    當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
    申請人:陳__________,男,19__________年_____月_____日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__________鎮(zhèn)__________村_____組。職業(yè):拉絲廠操作工。
    被申請人:鄭__________,男,19__________年_____月_____日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__________鎮(zhèn)__________村_____組。職業(yè):拉絲廠經營者。
    糾紛簡要情況:_____年12月15日晚7時左右,陳__________在拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭__________拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳__________在多次于其交涉未果的'情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
    經調解,自愿達成如下協(xié)議:
    1)由鄭__________承擔所有的醫(yī)療費用;
    3)陳__________與鄭__________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
    履行協(xié)議的方式、地點、期限:
    1)本協(xié)議簽定之時,由鄭__________一次性支付給申請人陳__________現(xiàn)金壹萬貳仟元。
    2)在_____年3月31日前,由鄭__________為陳__________付清所有的醫(yī)療費用。
    本協(xié)議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
    當事人(簽名或蓋章):_____
    調解員(簽名):_____
    _____年_____月_____日(人民調解委員會印)