教育是培養(yǎng)人才、繁榮社會的重要保障，它不僅關(guān)乎個人的發(fā)展，也關(guān)系到國家的未來。較為完美的總結(jié)需要我們清晰明了地梳理思路，準(zhǔn)確地表達(dá)出我們的觀點(diǎn)和見解?？纯此说目偨Y(jié)范文，可以更好地了解不同領(lǐng)域和情況下的總結(jié)寫作要求和風(fēng)格特點(diǎn)。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇一
（自然人）
委托人：***，男，****年*月出生，**市**鄉(xiāng)**村人。聯(lián)系電話：***********。
受托人：***，男，，****年*月出生，**市**鄉(xiāng)**村人。聯(lián)系電話：***********。
委托人因*******************判決一案，特委托***作為其代理人。
受托人***的代理權(quán)限：了解執(zhí)行情況，參加執(zhí)行和解，提出執(zhí)行建議，代領(lǐng)執(zhí)行法律文書。
受托人：
年月日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇二
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
委托單位（蓋章）：_________
法定代表人（簽名）：_________
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
債務(wù)授權(quán)委托書（討債，追債，收債合同書）
委托合同（合同編號：委字200第號）
委托方（簡稱甲方）：
受托方（簡稱乙方）：咨詢有限公司
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著互惠誠信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇三
委托人：___________，男/女，_________年_____月_____日出生，_____族，____________________（寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)），住_______________。聯(lián)系方式：________________。
受委托人：___________，__________律師事務(wù)所律師，聯(lián)系方式：_______________。
受委托人：___________，男/女，_____年_____月_____日出生，_____族，_____（寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)），住__________。聯(lián)系方式：________________。受托人系委托人的_______________（寫明受托人與委托人的關(guān)系）。
現(xiàn)委托__________、__________在_______________（寫明當(dāng)事人和案由）一案中，作為我方參加訴訟的委托訴訟代理人。
委托事項(xiàng)與權(quán)限如下：___________
委托人（簽名）_____
_____年_____月_____日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇四
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
委托單位(蓋章)：_________
法定代表人(簽名)：_________
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
債務(wù)授權(quán)委托書(討債，追債，收債合同書)
委 托 合 同(合同編號：委 字 200 第 號)
委托方(簡稱甲方)：
受托方(簡稱乙方)：咨詢有限公司
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著互惠誠信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇五
委托人：___________________，性別：____________________，身份證號碼：______________________。
被委托人：_________________，性別：____________________，身份證號碼：______________________。
本人工作繁忙，不能親自辦理我方與__________的撫養(yǎng)權(quán)糾紛一案的相關(guān)手續(xù)及事宜，特委托____________作為我的訴訟代理人，代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，代理人______的`代理權(quán)限為：代為調(diào)查、取證、答辯、出庭應(yīng)訴。對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：__________
_____年____月____日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇六
委托人(本案被告人)：****，男，****年*月**日生，家住**省**縣***街***號。公民身份證號碼：********************。電話：***********。
現(xiàn)委托受委托人在***與被告人***在******合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。
訴訟代理人**的代理權(quán)限為：全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求)
委托人：(簽名)xuexila
****年*月*日
受委托人身份證復(fù)印件：
民事訴訟代理授權(quán)委托書格式
委托人：性別：年齡：
住址：電話：
受委托人：姓名：職務(wù)：
工作單位：電話：
受委托人：姓名：職務(wù)：
工作單位：電話：
我與______________________________因________________糾紛一案，現(xiàn)委托上列受委托人作為我的________________訴訟代理人。
代理人________________的代理權(quán)限為：
代理人________________的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)xuexila
年月日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇七
委托人姓名__________(或單位名稱)
所在地址：____________________
法定代表人姓名：______________
職務(wù)：________________________
受委托人姓名：______________
職務(wù)：________________________
工作單位：___________________
住址：________________________
電話：_______________________
現(xiàn)委托上列受委托人____在我單位與____因____糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
受委托人委托代理權(quán)限如下：____________
委托代理時間為：______________________
委托人或單位(蓋章)：_________法定代表人(簽名)：_________
________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：____________
注意：
1、授權(quán)委托書須由委托人簽名或者蓋章，并且說明委托之事項(xiàng)和權(quán)限。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴，必須經(jīng)過被代理人的特別授權(quán)。
2、訴訟代理人權(quán)限發(fā)生變更或者解除，需要當(dāng)事人書面呈告人民法院，并且由人民法院通知對方當(dāng)事人。
3、此書一式二份，一份由委托人保管，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇八
委托人(本案被告人)：，男，*年*月**日生，家住**省**縣*街號。公民身份證號碼：。電話： 。
現(xiàn)委托受委托人在與被告人在
合同
糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。
訴訟代理人代理權(quán)限為：全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求)
委托人：(簽名)
*年* 月 *日
受委托人身份證復(fù)印件：
民事訴訟代理授權(quán)委托書格式
委托人： 性別： 年齡：
住址： 電話：
受委托人：姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
受委托人： 姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
我與______________________________因________________糾紛一案，現(xiàn)委托上列受委托人作為我的________________訴訟代理人。
代理人________________的代理權(quán)限為：
代理人________________的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)
年 月 日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇九
受委托人：姓名：____職務(wù)：____工作單位____電話：____
現(xiàn)委托上列受委托人在我與____因____糾紛一案中，作為我的____訴訟代理人。
代理人____的代理權(quán)限為：
代理人____的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)年月日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十
茲有我單位法定代表人__________同事，身份證號________________________，委托我單位__________同事為我方到貴單位辦理___________________________有關(guān)的事務(wù)。該代理人在法定代表人授權(quán)范圍內(nèi)辦理的業(yè)務(wù)，均由我公司負(fù)責(zé)履行、承擔(dān)法律責(zé)任。
附全權(quán)代理人情況：
本委托書在委托期限內(nèi)一直有效。如需更換委托人，需先行撤銷原委托人的授權(quán)委托，再重新出具新的授權(quán)委托書。原授權(quán)委托人在其授權(quán)委托書有限時間內(nèi)簽署的所有業(yè)務(wù)不因授權(quán)的撤銷而無效。
委托人：____________
______年______月______日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十一
原告：____，男，衡南縣人，漢族，________年________月________日出生于衡南，縣冠市鎮(zhèn)舊田村荷葉組，身份證號碼____________。
被告：____，男，衡南縣人，漢族，________年________月________日出生于衡南縣，現(xiàn)戶口遷移至衡南縣泉溪鎮(zhèn)石獅居委會羅家祠堂14號，身份證號碼____________。
訴訟請求：請求衡南縣人民法院依法判決楊左軍償還楊東武欠款104000元，負(fù)擔(dān)本案一切訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
此致
____________人民法院
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十二
委托人（本案被告人）：______________，男，20___年___月___日生，家住___省___縣_____街_____號。公民身份證號碼：______電話：____。
現(xiàn)委托受委托人在______與被告人_____在___合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。
訴訟代理人___的代理權(quán)限為：全權(quán)代理（包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求）
委托人：______________（簽名）
20__年___月__日
受委托人身份證復(fù)印件：______
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十三
茲委托受托人____________為我的代理人，全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng)：（寫明辦理的事項(xiàng)）
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
代理人有（或無）轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：（簽名或蓋章）
____年____月____日
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公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十四
委托人：地址：聯(lián)系方式：
受委托人：地址：聯(lián)系方式：
現(xiàn)委托上列受委托人在我與因糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理權(quán)限為：xxx
代理期限：
注：此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十五
委托人張×光因債務(wù)糾紛一案，委托近親屬(胞兄)張×海擔(dān)任本案第一審的訴訟代理。
雙方商定的'代理權(quán)限為：
1.委托人在本案訴訟中的一切法定權(quán)利均由代理人行使，代理人要認(rèn)真保護(hù)委托人的合法權(quán)益，按時出席法庭參加訴訟活動。
2.在本案被告人愿意償還債務(wù)的情況下，如債款的償還時間在三個月以內(nèi)時，代理人有權(quán)決定和解。
3.如被告在兩周以內(nèi)償還債款，代理人有權(quán)決定撤回訴訟。
4.如被告不能全部用現(xiàn)金清償，代理人有權(quán)決定用某些實(shí)物折抵。
5.如被告清償確有困難時，代理人可以決定放棄一部分訴訟請求。
本授權(quán)委托書的有效期限，自簽訂之日起至本案一審終結(jié)止。
呈送
××縣人民法院
委托人：張×光(簽章)
受托人：張×海(簽章
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十六
受委托人：張新玲，黑龍江信誠律師事務(wù)所，律師。
現(xiàn)委托上列受委托人在我與哈爾濱銀行股份有限公司霞曼支行因 借款合同糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。
代理人張新玲的代理權(quán)限為：
代為提起訴訟；代為答辯；代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求；代為調(diào)查收集證據(jù)；代為出庭參加訴訟；代為調(diào)解；代為和解；代收法律文書。
委 托 人（簽字）：
受委托人（簽字）：
二〇xx年四月十二日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇一
（自然人）
委托人：***，男，****年*月出生，**市**鄉(xiāng)**村人。聯(lián)系電話：***********。
受托人：***，男，，****年*月出生，**市**鄉(xiāng)**村人。聯(lián)系電話：***********。
委托人因*******************判決一案，特委托***作為其代理人。
受托人***的代理權(quán)限：了解執(zhí)行情況，參加執(zhí)行和解，提出執(zhí)行建議，代領(lǐng)執(zhí)行法律文書。
受托人：
年月日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇二
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
委托單位（蓋章）：_________
法定代表人（簽名）：_________
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
債務(wù)授權(quán)委托書（討債，追債，收債合同書）
委托合同（合同編號：委字200第號）
委托方（簡稱甲方）：
受托方（簡稱乙方）：咨詢有限公司
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著互惠誠信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇三
委托人：___________，男/女，_________年_____月_____日出生，_____族，____________________（寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)），住_______________。聯(lián)系方式：________________。
受委托人：___________，__________律師事務(wù)所律師，聯(lián)系方式：_______________。
受委托人：___________，男/女，_____年_____月_____日出生，_____族，_____（寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)），住__________。聯(lián)系方式：________________。受托人系委托人的_______________（寫明受托人與委托人的關(guān)系）。
現(xiàn)委托__________、__________在_______________（寫明當(dāng)事人和案由）一案中，作為我方參加訴訟的委托訴訟代理人。
委托事項(xiàng)與權(quán)限如下：___________
委托人（簽名）_____
_____年_____月_____日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇四
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱：_________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
委托單位(蓋章)：_________
法定代表人(簽名)：_________
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
債務(wù)授權(quán)委托書(討債，追債，收債合同書)
委 托 合 同(合同編號：委 字 200 第 號)
委托方(簡稱甲方)：
受托方(簡稱乙方)：咨詢有限公司
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著互惠誠信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇五
委托人：___________________，性別：____________________，身份證號碼：______________________。
被委托人：_________________，性別：____________________，身份證號碼：______________________。
本人工作繁忙，不能親自辦理我方與__________的撫養(yǎng)權(quán)糾紛一案的相關(guān)手續(xù)及事宜，特委托____________作為我的訴訟代理人，代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，代理人______的`代理權(quán)限為：代為調(diào)查、取證、答辯、出庭應(yīng)訴。對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：__________
_____年____月____日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇六
委托人(本案被告人)：****，男，****年*月**日生，家住**省**縣***街***號。公民身份證號碼：********************。電話：***********。
現(xiàn)委托受委托人在***與被告人***在******合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。
訴訟代理人**的代理權(quán)限為：全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求)
委托人：(簽名)xuexila
****年*月*日
受委托人身份證復(fù)印件：
民事訴訟代理授權(quán)委托書格式
委托人：性別：年齡：
住址：電話：
受委托人：姓名：職務(wù)：
工作單位：電話：
受委托人：姓名：職務(wù)：
工作單位：電話：
我與______________________________因________________糾紛一案，現(xiàn)委托上列受委托人作為我的________________訴訟代理人。
代理人________________的代理權(quán)限為：
代理人________________的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)xuexila
年月日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇七
委托人姓名__________(或單位名稱)
所在地址：____________________
法定代表人姓名：______________
職務(wù)：________________________
受委托人姓名：______________
職務(wù)：________________________
工作單位：___________________
住址：________________________
電話：_______________________
現(xiàn)委托上列受委托人____在我單位與____因____糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
受委托人委托代理權(quán)限如下：____________
委托代理時間為：______________________
委托人或單位(蓋章)：_________法定代表人(簽名)：_________
________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：____________
注意：
1、授權(quán)委托書須由委托人簽名或者蓋章，并且說明委托之事項(xiàng)和權(quán)限。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴，必須經(jīng)過被代理人的特別授權(quán)。
2、訴訟代理人權(quán)限發(fā)生變更或者解除，需要當(dāng)事人書面呈告人民法院，并且由人民法院通知對方當(dāng)事人。
3、此書一式二份，一份由委托人保管，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇八
委托人(本案被告人)：，男，*年*月**日生，家住**省**縣*街號。公民身份證號碼：。電話： 。
現(xiàn)委托受委托人在與被告人在
合同
糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。
訴訟代理人代理權(quán)限為：全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求)
委托人：(簽名)
*年* 月 *日
受委托人身份證復(fù)印件：
民事訴訟代理授權(quán)委托書格式
委托人： 性別： 年齡：
住址： 電話：
受委托人：姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
受委托人： 姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
我與______________________________因________________糾紛一案，現(xiàn)委托上列受委托人作為我的________________訴訟代理人。
代理人________________的代理權(quán)限為：
代理人________________的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)
年 月 日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇九
受委托人：姓名：____職務(wù)：____工作單位____電話：____
現(xiàn)委托上列受委托人在我與____因____糾紛一案中，作為我的____訴訟代理人。
代理人____的代理權(quán)限為：
代理人____的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)年月日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十
茲有我單位法定代表人__________同事，身份證號________________________，委托我單位__________同事為我方到貴單位辦理___________________________有關(guān)的事務(wù)。該代理人在法定代表人授權(quán)范圍內(nèi)辦理的業(yè)務(wù)，均由我公司負(fù)責(zé)履行、承擔(dān)法律責(zé)任。
附全權(quán)代理人情況：
本委托書在委托期限內(nèi)一直有效。如需更換委托人，需先行撤銷原委托人的授權(quán)委托，再重新出具新的授權(quán)委托書。原授權(quán)委托人在其授權(quán)委托書有限時間內(nèi)簽署的所有業(yè)務(wù)不因授權(quán)的撤銷而無效。
委托人：____________
______年______月______日
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十一
原告：____，男，衡南縣人，漢族，________年________月________日出生于衡南，縣冠市鎮(zhèn)舊田村荷葉組，身份證號碼____________。
被告：____，男，衡南縣人，漢族，________年________月________日出生于衡南縣，現(xiàn)戶口遷移至衡南縣泉溪鎮(zhèn)石獅居委會羅家祠堂14號，身份證號碼____________。
訴訟請求：請求衡南縣人民法院依法判決楊左軍償還楊東武欠款104000元，負(fù)擔(dān)本案一切訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
此致
____________人民法院
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十二
委托人（本案被告人）：______________，男，20___年___月___日生，家住___省___縣_____街_____號。公民身份證號碼：______電話：____。
現(xiàn)委托受委托人在______與被告人_____在___合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。
訴訟代理人___的代理權(quán)限為：全權(quán)代理（包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求）
委托人：______________（簽名）
20__年___月__日
受委托人身份證復(fù)印件：______
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十三
茲委托受托人____________為我的代理人，全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng)：（寫明辦理的事項(xiàng)）
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
代理人有（或無）轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：（簽名或蓋章）
____年____月____日
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公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十四
委托人：地址：聯(lián)系方式：
受委托人：地址：聯(lián)系方式：
現(xiàn)委托上列受委托人在我與因糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理權(quán)限為：xxx
代理期限：
注：此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十五
委托人張×光因債務(wù)糾紛一案，委托近親屬(胞兄)張×海擔(dān)任本案第一審的訴訟代理。
雙方商定的'代理權(quán)限為：
1.委托人在本案訴訟中的一切法定權(quán)利均由代理人行使，代理人要認(rèn)真保護(hù)委托人的合法權(quán)益，按時出席法庭參加訴訟活動。
2.在本案被告人愿意償還債務(wù)的情況下，如債款的償還時間在三個月以內(nèi)時，代理人有權(quán)決定和解。
3.如被告在兩周以內(nèi)償還債款，代理人有權(quán)決定撤回訴訟。
4.如被告不能全部用現(xiàn)金清償，代理人有權(quán)決定用某些實(shí)物折抵。
5.如被告清償確有困難時，代理人可以決定放棄一部分訴訟請求。
本授權(quán)委托書的有效期限，自簽訂之日起至本案一審終結(jié)止。
呈送
××縣人民法院
委托人：張×光(簽章)
受托人：張×海(簽章
公民個人委托訴訟授權(quán)委托書篇十六
受委托人：張新玲，黑龍江信誠律師事務(wù)所，律師。
現(xiàn)委托上列受委托人在我與哈爾濱銀行股份有限公司霞曼支行因 借款合同糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。
代理人張新玲的代理權(quán)限為：
代為提起訴訟；代為答辯；代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求；代為調(diào)查收集證據(jù)；代為出庭參加訴訟；代為調(diào)解；代為和解；代收法律文書。
委 托 人（簽字）：
受委托人（簽字）：
二〇xx年四月十二日