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鑒定申請書的格式篇一
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一、20__年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
鑒定申請書的格式篇二
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動能力鑒定申請書。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
鑒定申請書的格式篇三
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒牵敝羅_______時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
鑒定申請書的格式篇四
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xx-xxx-xxx-xxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：
年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動能力鑒定委員會
申請人：王××
20xx年8月20日
鑒定申請書的格式篇五
申請人：住址：
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：x醫(yī)院
申請事項：
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
________年____月____日
鑒定申請書的格式篇六
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________
日期：_________年____月____日
鑒定申請書的格式篇七
申請人：嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。
被申請人：
法定代表人：
職務(wù)：
地址：
電話：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：2011年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)：
年月
鑒定申請書的格式篇八
被申請人：________________
地址：________________聯(lián)系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
鑒定申請書的格式篇九
建平縣人民法院：
原告綦宗祥訴被告井子英、王繼祥相鄰防免糾紛一案，為法院查明事實，原告申請人民法院，對被告侵占土地，超出自己宅基地范圍，侵占官街伙道，構(gòu)建院墻、牛棚、東廂房，妨害原告通行的現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場勘查、測量，以確定侵權(quán)事實。請予準(zhǔn)許。
申請人：
201x年6月1日
鑒定申請書的格式篇十
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由：
________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一、________年________月________日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、________年________月________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
鑒定申請書的格式篇十一
醫(yī)療事故司法鑒定申請書如下：
法定代表人：_________________，職務(wù)：______________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請人：_______________
鑒定申請書的格式篇十二
1咨詢了解
通過在線咨詢或者致電咨詢說明鑒定目的，鑒定專家根據(jù)個人情況給出鑒定意見和注意事項，并進(jìn)行采樣指導(dǎo)!
2樣本提交
向?qū)嶒炇姨峤挥H子鑒定樣本，個人親子鑒定可以選擇送樣或郵寄方式;司法親子鑒定，被鑒定人攜帶有效身份證件親自到場辦理，可以用于dna親子鑒定的樣本包括口腔試子、血痕、血液、帶毛囊的毛發(fā)等，也可以使用精斑、等特殊樣本。
3繳納費(fèi)用
可以通過現(xiàn)場繳納親子鑒定費(fèi)用和轉(zhuǎn)賬匯款方式付費(fèi)。攜帶樣本、鑒定申請表前去當(dāng)?shù)剜]局。
在郵局辦理郵政匯款或者通過銀行直接將鑒定費(fèi)用匯到我公司賬戶。
將匯款憑據(jù)復(fù)印一張。將樣本、鑒定申請表、匯款憑據(jù)復(fù)印件一起用特快專遞ems郵寄給我鑒定中心。
您可以在快件寄出1-3天之后來電詢問到件情況以及到款情況，
4dna檢測
鑒定樣本被編號后送入專業(yè)實驗室進(jìn)行dna檢測。
5數(shù)據(jù)分析
根據(jù)實驗室得到的dna數(shù)據(jù)，由專業(yè)人員進(jìn)行分析、計算，最終給出鑒定結(jié)論。
6出具結(jié)果
按照與委托方約定方式通知鑒定結(jié)果。
7報告發(fā)放
我們將按照您的`需要，采取電話、發(fā)短信、e-mail、快遞等各種方式告知您最終的鑒定結(jié)果。司法鑒定由委托人領(lǐng)取檢測報告或我單位郵寄報告給委托人。
注：不合格親子鑒定樣本的處理
1.接案人員可以拒絕接收不合格樣本或其他特別樣本。
2.拒收的檢材應(yīng)及時通知送檢人，并由送檢人簽字取回;
3.不合格樣本本實驗室只留存一個月，如果一月內(nèi)送檢人沒有來取樣本，我們將對樣本進(jìn)行銷毀。
鑒定申請書的格式篇十三
人民政府：
近年來，在市委、市政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，我鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)和社會各項事業(yè)快速發(fā)展，并取得了顯著成效。今年，我鄉(xiāng)將按照市委、市政府的統(tǒng)一部署，認(rèn)真開展各項工作，確保圓滿完成各項工作任務(wù)，在當(dāng)前的工作中，我鄉(xiāng)有以下幾方面的工作還需市政府在資金等方面予以大力支持和幫忙：
1、黃金大道拓寬改造工程問題。去年8月我鄉(xiāng)啟動了對原唯一縣通鄉(xiāng)公路——黃金大道實施拓寬改造工程，工程按規(guī)定進(jìn)行了招投標(biāo)，工程拓寬改造總里程為12公里，工程總造價多萬元(含招標(biāo)后增加項目)，而上級補(bǔ)貼資金為萬元/公里，項目資金缺口達(dá)余萬元，而我鄉(xiāng)幾乎無資金確保工程如期完工。
2、入鄉(xiāng)便道養(yǎng)護(hù)問題。由于石江鄉(xiāng)只有黃金大道一條縣通鄉(xiāng)公路，為不影響群眾出行，我鄉(xiāng)在黃金水庫邊新修了一條臨時入鄉(xiāng)公路，總投資余萬元，目前尚欠工程款余萬元。
3、招商引資啟動資金問題。我鄉(xiāng)屬非資源型鄉(xiāng)鎮(zhèn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重點為招商引資，招商引資前期投入較大，而我鄉(xiāng)資金困難，為確保完成招商引資工作任務(wù)，請市政府給我鄉(xiāng)安排必須的招商引資啟動資金。
申請人：
日期：
鑒定申請書的格式篇十四
地址：廣州市番禺區(qū)
法定代表人：小明職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項：
請求貴院委托相關(guān)機(jī)構(gòu)就張三提供的勞動合同上加蓋的印章的真實性作出司法鑒定，從而確定該勞動合同的真實性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責(zé)任。
申請理由：
張三于2003年7月30日至
2004年3月19日在申請人公司任業(yè)務(wù)經(jīng)理職，其在職期間不能勝任該職工作，無法完成申請人交付的工作任務(wù)，還以聯(lián)系業(yè)務(wù)為借口，通過欺騙的方式借支各項費(fèi)用，總額為7400元。張三在職期間不但沒有為公司創(chuàng)造利益，反而因其各種不負(fù)責(zé)任的言行給公司抹黑，造成申請人客戶流失，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和不良影響。
2004)番法民初字第4578號)。
當(dāng)時，由于申請人訴張三名譽(yù)侵權(quán)糾紛的訴訟請求得到一審判決(案號：(2004)番法民初字第3345號)的支持。申請人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬余元的經(jīng)濟(jì)損失可能性較小;其次，申請人在私下得到張三朋友的說情，表示愿意對其不良言行所造成的經(jīng)濟(jì)損失及其不良影響作出讓步;再者，申請人為了避免因此造成更大的經(jīng)濟(jì)損失，也會影響公司正常的運(yùn)營和社會聲譽(yù)。基于以上原因，申請人于2005年4月23日向貴院提出撤訴申請。
由于各種原因，貴院于2006
年2月16日通知申請人重新開庭審理此案，張三又拿出所謂的勞動合同作為申請人向其承諾相關(guān)報酬和提成的依據(jù)，但在申請人與其發(fā)生勞動關(guān)系期間，并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外，申請人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴(yán)重干擾了申請人正常的生產(chǎn)經(jīng)營秩序，必然會給申請人帶來更大的經(jīng)濟(jì)損失。
申請人認(rèn)為，張三所持有的勞動合同內(nèi)容及印章系屬其偽造，并非申請人真實意思表示，因此，特向貴院提出申請，請貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請人公章備案資料，同時向貴院提出司法鑒定的申請。
綜上所述，申請人請求貴院委托有關(guān)部門對張三提供的勞動合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實性，從而確定張三應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的偽造公司印章以及勞動合同的相關(guān)法律責(zé)任。
此致
廣州市番禺區(qū)人民法院
申請人：廣州市××××裝飾工程有限公司
二oo六年三月四日
鑒定申請書的格式篇十五
尊敬的學(xué)院教官隊：
鑒于我學(xué)院在暑假開學(xué)新生軍訓(xùn)期間需要教官進(jìn)行軍訓(xùn)，我志愿加入學(xué)院教官隊。
正所謂“君子疾沒世而名不稱焉”，既然我有能力，有熱情，我就想借此機(jī)會展現(xiàn)自己，相信我們新一屆大一會在我的訓(xùn)練和帶領(lǐng)下，成為一屆優(yōu)秀的大學(xué)生。
我已經(jīng)經(jīng)歷了一次軍訓(xùn)，軍訓(xùn)的教官正是現(xiàn)在大二的學(xué)長學(xué)姐們，在他們帶我們那幾天，我無時不刻對他們充滿了敬意和崇拜，在他們的帶領(lǐng)下，我嚴(yán)于律己，勤奮訓(xùn)練，養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣。
雖然每天的訓(xùn)練十分辛苦，但是痛并快樂著，也正是在這樣的環(huán)境下，我和我同學(xué)之間結(jié)成了深厚的友誼，體會到學(xué)長學(xué)姐給我們的關(guān)懷和溫暖。
正是軍訓(xùn)期間，教官對我的教誨和引導(dǎo)，成就了今天的我，讓我有了良好的生活規(guī)律和學(xué)習(xí)習(xí)慣。
我懷著感恩的心情想成為一名教官，以我自身良好的風(fēng)尚引導(dǎo)我的學(xué)弟學(xué)妹們，讓這份溫暖永遠(yuǎn)傳承下去，一級有一級的特色，一級有一級的溫暖。
此致
敬禮!
申請人：
時間：
鑒定申請書的格式篇十六
書交至各班團(tuán)支書或中隊長處，各班團(tuán)支書或中隊長負(fù)責(zé)保管好所收的申請書，并將名單報至班主任處備案，作為班主任參考依據(jù)。要求用語文方格紙書寫，字?jǐn)?shù)要求至少兩張方格紙。
（二）標(biāo)題：“入團(tuán)申請書”（居中）
（三）稱呼：一般寫“敬愛的團(tuán)組織”之類的話，這個要頂格寫，后面加冒號。
（四）正文：
1、談清自己對團(tuán)組織的認(rèn)識和入團(tuán)要求，這是青年加入共青團(tuán)組織的思想基礎(chǔ)
2、向組織介紹自己的成長過程，個人在思想，作風(fēng)，學(xué)習(xí)，生活，工作等方方面面的情況。
3、闡明自己入團(tuán)的動機(jī)，態(tài)度及愿望，入團(tuán)的動機(jī)、理由要重點寫。
4、入團(tuán)申請書的最后部分，談?wù)勛约涸谌雸F(tuán)后的打算，今后的發(fā)展方向。
行頂格寫。
（六）落款：要署上申請人所在中隊、姓名和成文日期，均寫在右下角，注意排列整齊。
鑒定申請書的格式篇十七
手段一“親情法”—憑借測試情感反應(yīng)探求真情
現(xiàn)代常上演的“奪子大戰(zhàn)”，在古代亦常發(fā)生，由于沒有dna這類高科技鑒定手段，要想弄清孩子的血緣關(guān)系頗為困難，但古人也有自己的辦法，常從“人之常情”中尋找蛛絲馬跡。
西漢時，潁川(今河南禹州市)有個大戶人家，兄弟二人住在一起，兄弟倆的媳婦都懷了身孕。哥哥的媳婦流產(chǎn)了，卻隱瞞了實情，將弟媳婦生的男孩子搶為己有。官司打了三年，也無法決斷。此事原見于東漢應(yīng)劭的《風(fēng)俗通》。
曾任過漢宣帝丞相的黃霸聽說后，決定進(jìn)行親子鑒定。其方法是，叫人把孩子抱到大堂上來，讓妯娌倆搶孩子，誰搶到歸誰。嫂子用力搶孩子，弟媳則怕弄傷孩子，表情悲傷。見到此景，黃霸作出了鑒定結(jié)論：孩子系弟媳婦所生。黃霸的理由很簡單，“汝貪家財，固欲得兒，寧慮或有所傷乎?”
這種從倫理、親情角度進(jìn)行親子鑒定的方法，一直為后世司法官員所采用。如北魏年間，李崇任揚(yáng)州(治所在睢陽)刺史時，也曾使用過類似方法，判斷“爭子案”。
《北史·李崇傳》記載，當(dāng)時，一位叫茍?zhí)┑娜藖G了3歲大的兒子，后在叫趙奉伯的人家里發(fā)現(xiàn)了孩子。但兩家都說孩子是自己的，都有鄰居可以證明，郡縣無法定案。李崇接案后，將小孩與兩家隔離幾天，之后突然派差員到兩家報信，稱孩子暴病而死，讓領(lǐng)回去埋葬。茍?zhí)┞犝f后，悲痛不已，趙奉伯卻一點也不悲痛，只是感嘆一番。就此，李崇鑒定孩子是茍?zhí)┑?，“遂以兒還泰”。
此事曾被后晉和氏父子所編的《疑獄集》收錄，成為古代司法親子鑒定的經(jīng)典案例之一。
手段二“常理法”—在常識常理中發(fā)現(xiàn)是與非
“不合常情”，是親情法親子鑒定的主要“理論基礎(chǔ)”，在古代的親子鑒定案處理中，與之相對應(yīng)的“不合常理”，則是古代親子鑒定的又一司法手段。
北宋時，李南公任長沙縣知縣，有個寡婦帶著兒子改嫁。七年后前夫家族來人，要接回兒子。此婦人不讓，稱孩子不是前夫的兒子。李南公接了這個“奪子案”，僅問了兩句話，就了斷了這樁官司。
《明史·魯穆傳》所記載的“兒似歸產(chǎn)”案，也很有代表性。魯穆任福建僉事時，有個叫周允文的人早年無后，將侄子過繼為子，后來其妾為他生了個兒子。周允文死后，侄子想獨霸家產(chǎn)，硬說妾生的孩子不是叔叔的親兒子，要趕走妾母子。
魯穆接到妾的狀子后，把周家的族人全召來，又悄悄地把妾生的兒子放在一些小孩當(dāng)中，讓他們辨認(rèn)誰像是周允文的兒子，大家都指那妾生的孩子。最后魯穆認(rèn)定周允文的侄子在說謊，妾之子是周允文的兒子，于是將周允文的家產(chǎn)全部判給了周允文和其妾所生的兒子。
上述兩起親子鑒定案，前者是根據(jù)小孩換牙的生理年齡，后者憑的則是面貌長相，判斷、鑒定的依據(jù)均來源于生理、生活常識，可以視之為“常理法”親子鑒定。面相、口音、年齡、走路姿勢等，都是常理法親子鑒定的重要條件。
手段三“合血法”—從血液的凝合程度鑒定血緣關(guān)系
在古代進(jìn)行親子鑒定的手段中，有的顯得更為神奇。清紀(jì)曉嵐《閱微草堂筆記·槐西雜志一》里所記的一則親子鑒定案，便很有“故事性”。山西有個商人外出做生意，家產(chǎn)托弟弟照管。外出期間，他娶了個媳婦，生了一個兒子。
十多年后，媳婦病故，商人遂帶著兒子回到老家。商人的弟弟怕哥哥索討家產(chǎn)，謊稱這孩子是哥哥抱養(yǎng)的，不能繼承父親的家產(chǎn)。主審的縣令遂在審理現(xiàn)場作親子鑒定：將商人和他兒子的`血，同時滴入清水中，父子倆的血很快凝合到了一起?？h令鑒定結(jié)論很快出來：商人之子系其親生子。
商人的弟弟不相信“滴血”這一套?；丶液笥H自試驗，將自己和兒子的血滴入水中，卻不相凝合。這一來，商人的弟弟找到了反駁的理由，訴稱縣令所用親子鑒定手段沒道理，結(jié)論不足為憑。接下來更戲劇化了。
鄉(xiāng)人聽說弟弟父子的血不凝合，便在背后議論兒子非其親生，是其老婆與某人私通所孕。商人的弟弟見外面?zhèn)鞯糜斜亲佑醒?，遂起了疑心，追查起老婆和奸夫，結(jié)果真的查出了老婆讓自己戴綠帽子的事實。
縣令所用的親子鑒定手段，在古代叫“合血法”。在親情、常理均無法判決的情況下，便會“合血”。合血法又叫“滴血法”，俗稱“滴血親”。其原理是：如果兩人有血緣關(guān)系，將手同時刺破，血滴入清水中，血即合一，否則不合。合血法最晚在東漢時即已在司法和民間親子鑒定中使用。
現(xiàn)代已發(fā)現(xiàn)，人類血型分a、b、ab、o等類型，利用血型確實可以部分實現(xiàn)親子鑒定，可以說合血法是中國古代的“dna鑒定技術(shù)”，盡管有些“原始”，但比歐美要早得多。不過，合血法也非完全科學(xué)。事實上，任何人的血滴到一起，不久即凝合為一。
其實，古人也已認(rèn)識這一問題，清黃六鴻在康熙三十三年編著的《?；萑珪分屑捶Q：“滴血之事，未可盡信”。紀(jì)曉嵐記述此故事時亦稱“官故憒憒”，直指其昏庸糊涂。
上述三種親子鑒定手段，基本上是在活人之間進(jìn)行的。如果一方已死亡，如何做親子鑒定?
手段四“滴骨法”—觀察骨頭沁血情況尋親
三國時期的史學(xué)家謝承在其所撰的《會稽先賢傳》中記載了這么一個故事：一名叫陳業(yè)的人，哥哥渡海死了，陳業(yè)前去認(rèn)尸。但一起死的有五六十人，尸體腐爛不堪，從外貌、體態(tài)上已無法辨認(rèn)。陳業(yè)于是割臂流血，灑于骨上，觀察其反應(yīng)。其中有一具尸骨，在陳業(yè)的血滴上后，很快沁入骨內(nèi)，其余皆流出。陳業(yè)據(jù)此認(rèn)定，這具尸骸就是他哥哥的。
南朝時，這種靠觀察骨頭吸收血液情況作親子鑒定的方法已很流行，最著名的一起是“豫章王蕭綜認(rèn)爹”案。據(jù)《梁書·豫章王蕭綜傳》記載，南朝齊東昏侯蕭寶卷的妃子吳淑媛十分美貌，齊朝滅亡后，梁武帝蕭衍占她為己有，收入后宮。
吳淑媛七個月生下了兒子，名喚蕭綜，宮內(nèi)議論這孩子的親生父親不是蕭衍，而是蕭寶卷。蕭綜長大后也懷疑自己的真實身世，相信民間所謂“以生者血瀝死者骨滲，即為父子”的說法，偷偷挖開東昏侯的墳?zāi)?，扒出骸骨，將自己的血滴到骨頭上，血很快沁入骨中。
為確證民間親情秘法的可靠性，蕭綜用自己剛出生不久的次子做試驗，把孩子悄悄弄死后，派人埋葬起來，之后再派人挖出孩子骨頭來，將自己的血滴入頭骨，果然仍能沁入。至此蕭綜確認(rèn)生父是蕭寶卷。
“滴骨法”俗稱“滴骨親”，在古代司法名著《洗冤錄》中有詳細(xì)的介紹，并作為一種“科學(xué)手段”，寫進(jìn)古代法醫(yī)工作手冊：“謂如某甲是父或母，有骸骨在，某乙來認(rèn)親生男或女，何以驗之?試令某乙就身刺一兩點血，滴骸骨上，是親生則血沁入骨內(nèi)，否則不入?！?BR> 滴骨法實乃滴血法的一種。最初主要是用來對付有意錯認(rèn)、申領(lǐng)尸骨，詐騙死者家產(chǎn)繼承權(quán)者。與滴血法一樣，僅憑血是否能沁入骨內(nèi)也是不科學(xué)的。現(xiàn)代法醫(yī)試驗發(fā)現(xiàn)，如果骨膜已朽，不論何人的血，滴上均能沁入;反之，如果骨膜未朽，即使是親人的血滴上，也無法被吸收。
其實，古人也早已觀察到這一漏洞容易被不法之徒鉆空子。清馮晟《談屑》中有一則“換棺”故事，說的就是欲霸占岳父家產(chǎn)的女婿采取“易尸”手段，破壞滴骨法鑒定。
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鑒定申請書的格式篇一
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一、20__年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
鑒定申請書的格式篇二
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動能力鑒定申請書。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
鑒定申請書的格式篇三
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒牵敝羅_______時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
鑒定申請書的格式篇四
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xx-xxx-xxx-xxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：
年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動能力鑒定委員會
申請人：王××
20xx年8月20日
鑒定申請書的格式篇五
申請人：住址：
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：x醫(yī)院
申請事項：
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
________年____月____日
鑒定申請書的格式篇六
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________
日期：_________年____月____日
鑒定申請書的格式篇七
申請人：嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。
被申請人：
法定代表人：
職務(wù)：
地址：
電話：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：2011年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)：
年月
鑒定申請書的格式篇八
被申請人：________________
地址：________________聯(lián)系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 人民法院
鑒定申請書的格式篇九
建平縣人民法院：
原告綦宗祥訴被告井子英、王繼祥相鄰防免糾紛一案，為法院查明事實，原告申請人民法院，對被告侵占土地，超出自己宅基地范圍，侵占官街伙道，構(gòu)建院墻、牛棚、東廂房，妨害原告通行的現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場勘查、測量，以確定侵權(quán)事實。請予準(zhǔn)許。
申請人：
201x年6月1日
鑒定申請書的格式篇十
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由：
________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一、________年________月________日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、________年________月________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
鑒定申請書的格式篇十一
醫(yī)療事故司法鑒定申請書如下：
法定代表人：_________________，職務(wù)：______________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請人：_______________
鑒定申請書的格式篇十二
1咨詢了解
通過在線咨詢或者致電咨詢說明鑒定目的，鑒定專家根據(jù)個人情況給出鑒定意見和注意事項，并進(jìn)行采樣指導(dǎo)!
2樣本提交
向?qū)嶒炇姨峤挥H子鑒定樣本，個人親子鑒定可以選擇送樣或郵寄方式;司法親子鑒定，被鑒定人攜帶有效身份證件親自到場辦理，可以用于dna親子鑒定的樣本包括口腔試子、血痕、血液、帶毛囊的毛發(fā)等，也可以使用精斑、等特殊樣本。
3繳納費(fèi)用
可以通過現(xiàn)場繳納親子鑒定費(fèi)用和轉(zhuǎn)賬匯款方式付費(fèi)。攜帶樣本、鑒定申請表前去當(dāng)?shù)剜]局。
在郵局辦理郵政匯款或者通過銀行直接將鑒定費(fèi)用匯到我公司賬戶。
將匯款憑據(jù)復(fù)印一張。將樣本、鑒定申請表、匯款憑據(jù)復(fù)印件一起用特快專遞ems郵寄給我鑒定中心。
您可以在快件寄出1-3天之后來電詢問到件情況以及到款情況，
4dna檢測
鑒定樣本被編號后送入專業(yè)實驗室進(jìn)行dna檢測。
5數(shù)據(jù)分析
根據(jù)實驗室得到的dna數(shù)據(jù)，由專業(yè)人員進(jìn)行分析、計算，最終給出鑒定結(jié)論。
6出具結(jié)果
按照與委托方約定方式通知鑒定結(jié)果。
7報告發(fā)放
我們將按照您的`需要，采取電話、發(fā)短信、e-mail、快遞等各種方式告知您最終的鑒定結(jié)果。司法鑒定由委托人領(lǐng)取檢測報告或我單位郵寄報告給委托人。
注：不合格親子鑒定樣本的處理
1.接案人員可以拒絕接收不合格樣本或其他特別樣本。
2.拒收的檢材應(yīng)及時通知送檢人，并由送檢人簽字取回;
3.不合格樣本本實驗室只留存一個月，如果一月內(nèi)送檢人沒有來取樣本，我們將對樣本進(jìn)行銷毀。
鑒定申請書的格式篇十三
人民政府：
近年來，在市委、市政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，我鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)和社會各項事業(yè)快速發(fā)展，并取得了顯著成效。今年，我鄉(xiāng)將按照市委、市政府的統(tǒng)一部署，認(rèn)真開展各項工作，確保圓滿完成各項工作任務(wù)，在當(dāng)前的工作中，我鄉(xiāng)有以下幾方面的工作還需市政府在資金等方面予以大力支持和幫忙：
1、黃金大道拓寬改造工程問題。去年8月我鄉(xiāng)啟動了對原唯一縣通鄉(xiāng)公路——黃金大道實施拓寬改造工程，工程按規(guī)定進(jìn)行了招投標(biāo)，工程拓寬改造總里程為12公里，工程總造價多萬元(含招標(biāo)后增加項目)，而上級補(bǔ)貼資金為萬元/公里，項目資金缺口達(dá)余萬元，而我鄉(xiāng)幾乎無資金確保工程如期完工。
2、入鄉(xiāng)便道養(yǎng)護(hù)問題。由于石江鄉(xiāng)只有黃金大道一條縣通鄉(xiāng)公路，為不影響群眾出行，我鄉(xiāng)在黃金水庫邊新修了一條臨時入鄉(xiāng)公路，總投資余萬元，目前尚欠工程款余萬元。
3、招商引資啟動資金問題。我鄉(xiāng)屬非資源型鄉(xiāng)鎮(zhèn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重點為招商引資，招商引資前期投入較大，而我鄉(xiāng)資金困難，為確保完成招商引資工作任務(wù)，請市政府給我鄉(xiāng)安排必須的招商引資啟動資金。
申請人：
日期：
鑒定申請書的格式篇十四
地址：廣州市番禺區(qū)
法定代表人：小明職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項：
請求貴院委托相關(guān)機(jī)構(gòu)就張三提供的勞動合同上加蓋的印章的真實性作出司法鑒定，從而確定該勞動合同的真實性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責(zé)任。
申請理由：
張三于2003年7月30日至
2004年3月19日在申請人公司任業(yè)務(wù)經(jīng)理職，其在職期間不能勝任該職工作，無法完成申請人交付的工作任務(wù)，還以聯(lián)系業(yè)務(wù)為借口，通過欺騙的方式借支各項費(fèi)用，總額為7400元。張三在職期間不但沒有為公司創(chuàng)造利益，反而因其各種不負(fù)責(zé)任的言行給公司抹黑，造成申請人客戶流失，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和不良影響。
2004)番法民初字第4578號)。
當(dāng)時，由于申請人訴張三名譽(yù)侵權(quán)糾紛的訴訟請求得到一審判決(案號：(2004)番法民初字第3345號)的支持。申請人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬余元的經(jīng)濟(jì)損失可能性較小;其次，申請人在私下得到張三朋友的說情，表示愿意對其不良言行所造成的經(jīng)濟(jì)損失及其不良影響作出讓步;再者，申請人為了避免因此造成更大的經(jīng)濟(jì)損失，也會影響公司正常的運(yùn)營和社會聲譽(yù)。基于以上原因，申請人于2005年4月23日向貴院提出撤訴申請。
由于各種原因，貴院于2006
年2月16日通知申請人重新開庭審理此案，張三又拿出所謂的勞動合同作為申請人向其承諾相關(guān)報酬和提成的依據(jù)，但在申請人與其發(fā)生勞動關(guān)系期間，并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外，申請人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴(yán)重干擾了申請人正常的生產(chǎn)經(jīng)營秩序，必然會給申請人帶來更大的經(jīng)濟(jì)損失。
申請人認(rèn)為，張三所持有的勞動合同內(nèi)容及印章系屬其偽造，并非申請人真實意思表示，因此，特向貴院提出申請，請貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請人公章備案資料，同時向貴院提出司法鑒定的申請。
綜上所述，申請人請求貴院委托有關(guān)部門對張三提供的勞動合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實性，從而確定張三應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的偽造公司印章以及勞動合同的相關(guān)法律責(zé)任。
此致
廣州市番禺區(qū)人民法院
申請人：廣州市××××裝飾工程有限公司
二oo六年三月四日
鑒定申請書的格式篇十五
尊敬的學(xué)院教官隊：
鑒于我學(xué)院在暑假開學(xué)新生軍訓(xùn)期間需要教官進(jìn)行軍訓(xùn)，我志愿加入學(xué)院教官隊。
正所謂“君子疾沒世而名不稱焉”，既然我有能力，有熱情，我就想借此機(jī)會展現(xiàn)自己，相信我們新一屆大一會在我的訓(xùn)練和帶領(lǐng)下，成為一屆優(yōu)秀的大學(xué)生。
我已經(jīng)經(jīng)歷了一次軍訓(xùn)，軍訓(xùn)的教官正是現(xiàn)在大二的學(xué)長學(xué)姐們，在他們帶我們那幾天，我無時不刻對他們充滿了敬意和崇拜，在他們的帶領(lǐng)下，我嚴(yán)于律己，勤奮訓(xùn)練，養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣。
雖然每天的訓(xùn)練十分辛苦，但是痛并快樂著，也正是在這樣的環(huán)境下，我和我同學(xué)之間結(jié)成了深厚的友誼，體會到學(xué)長學(xué)姐給我們的關(guān)懷和溫暖。
正是軍訓(xùn)期間，教官對我的教誨和引導(dǎo)，成就了今天的我，讓我有了良好的生活規(guī)律和學(xué)習(xí)習(xí)慣。
我懷著感恩的心情想成為一名教官，以我自身良好的風(fēng)尚引導(dǎo)我的學(xué)弟學(xué)妹們，讓這份溫暖永遠(yuǎn)傳承下去，一級有一級的特色，一級有一級的溫暖。
此致
敬禮!
申請人：
時間：
鑒定申請書的格式篇十六
書交至各班團(tuán)支書或中隊長處，各班團(tuán)支書或中隊長負(fù)責(zé)保管好所收的申請書，并將名單報至班主任處備案，作為班主任參考依據(jù)。要求用語文方格紙書寫，字?jǐn)?shù)要求至少兩張方格紙。
（二）標(biāo)題：“入團(tuán)申請書”（居中）
（三）稱呼：一般寫“敬愛的團(tuán)組織”之類的話，這個要頂格寫，后面加冒號。
（四）正文：
1、談清自己對團(tuán)組織的認(rèn)識和入團(tuán)要求，這是青年加入共青團(tuán)組織的思想基礎(chǔ)
2、向組織介紹自己的成長過程，個人在思想，作風(fēng)，學(xué)習(xí)，生活，工作等方方面面的情況。
3、闡明自己入團(tuán)的動機(jī)，態(tài)度及愿望，入團(tuán)的動機(jī)、理由要重點寫。
4、入團(tuán)申請書的最后部分，談?wù)勛约涸谌雸F(tuán)后的打算，今后的發(fā)展方向。
行頂格寫。
（六）落款：要署上申請人所在中隊、姓名和成文日期，均寫在右下角，注意排列整齊。
鑒定申請書的格式篇十七
手段一“親情法”—憑借測試情感反應(yīng)探求真情
現(xiàn)代常上演的“奪子大戰(zhàn)”，在古代亦常發(fā)生，由于沒有dna這類高科技鑒定手段，要想弄清孩子的血緣關(guān)系頗為困難，但古人也有自己的辦法，常從“人之常情”中尋找蛛絲馬跡。
西漢時，潁川(今河南禹州市)有個大戶人家，兄弟二人住在一起，兄弟倆的媳婦都懷了身孕。哥哥的媳婦流產(chǎn)了，卻隱瞞了實情，將弟媳婦生的男孩子搶為己有。官司打了三年，也無法決斷。此事原見于東漢應(yīng)劭的《風(fēng)俗通》。
曾任過漢宣帝丞相的黃霸聽說后，決定進(jìn)行親子鑒定。其方法是，叫人把孩子抱到大堂上來，讓妯娌倆搶孩子，誰搶到歸誰。嫂子用力搶孩子，弟媳則怕弄傷孩子，表情悲傷。見到此景，黃霸作出了鑒定結(jié)論：孩子系弟媳婦所生。黃霸的理由很簡單，“汝貪家財，固欲得兒，寧慮或有所傷乎?”
這種從倫理、親情角度進(jìn)行親子鑒定的方法，一直為后世司法官員所采用。如北魏年間，李崇任揚(yáng)州(治所在睢陽)刺史時，也曾使用過類似方法，判斷“爭子案”。
《北史·李崇傳》記載，當(dāng)時，一位叫茍?zhí)┑娜藖G了3歲大的兒子，后在叫趙奉伯的人家里發(fā)現(xiàn)了孩子。但兩家都說孩子是自己的，都有鄰居可以證明，郡縣無法定案。李崇接案后，將小孩與兩家隔離幾天，之后突然派差員到兩家報信，稱孩子暴病而死，讓領(lǐng)回去埋葬。茍?zhí)┞犝f后，悲痛不已，趙奉伯卻一點也不悲痛，只是感嘆一番。就此，李崇鑒定孩子是茍?zhí)┑?，“遂以兒還泰”。
此事曾被后晉和氏父子所編的《疑獄集》收錄，成為古代司法親子鑒定的經(jīng)典案例之一。
手段二“常理法”—在常識常理中發(fā)現(xiàn)是與非
“不合常情”，是親情法親子鑒定的主要“理論基礎(chǔ)”，在古代的親子鑒定案處理中，與之相對應(yīng)的“不合常理”，則是古代親子鑒定的又一司法手段。
北宋時，李南公任長沙縣知縣，有個寡婦帶著兒子改嫁。七年后前夫家族來人，要接回兒子。此婦人不讓，稱孩子不是前夫的兒子。李南公接了這個“奪子案”，僅問了兩句話，就了斷了這樁官司。
《明史·魯穆傳》所記載的“兒似歸產(chǎn)”案，也很有代表性。魯穆任福建僉事時，有個叫周允文的人早年無后，將侄子過繼為子，后來其妾為他生了個兒子。周允文死后，侄子想獨霸家產(chǎn)，硬說妾生的孩子不是叔叔的親兒子，要趕走妾母子。
魯穆接到妾的狀子后，把周家的族人全召來，又悄悄地把妾生的兒子放在一些小孩當(dāng)中，讓他們辨認(rèn)誰像是周允文的兒子，大家都指那妾生的孩子。最后魯穆認(rèn)定周允文的侄子在說謊，妾之子是周允文的兒子，于是將周允文的家產(chǎn)全部判給了周允文和其妾所生的兒子。
上述兩起親子鑒定案，前者是根據(jù)小孩換牙的生理年齡，后者憑的則是面貌長相，判斷、鑒定的依據(jù)均來源于生理、生活常識，可以視之為“常理法”親子鑒定。面相、口音、年齡、走路姿勢等，都是常理法親子鑒定的重要條件。
手段三“合血法”—從血液的凝合程度鑒定血緣關(guān)系
在古代進(jìn)行親子鑒定的手段中，有的顯得更為神奇。清紀(jì)曉嵐《閱微草堂筆記·槐西雜志一》里所記的一則親子鑒定案，便很有“故事性”。山西有個商人外出做生意，家產(chǎn)托弟弟照管。外出期間，他娶了個媳婦，生了一個兒子。
十多年后，媳婦病故，商人遂帶著兒子回到老家。商人的弟弟怕哥哥索討家產(chǎn)，謊稱這孩子是哥哥抱養(yǎng)的，不能繼承父親的家產(chǎn)。主審的縣令遂在審理現(xiàn)場作親子鑒定：將商人和他兒子的`血，同時滴入清水中，父子倆的血很快凝合到了一起?？h令鑒定結(jié)論很快出來：商人之子系其親生子。
商人的弟弟不相信“滴血”這一套?；丶液笥H自試驗，將自己和兒子的血滴入水中，卻不相凝合。這一來，商人的弟弟找到了反駁的理由，訴稱縣令所用親子鑒定手段沒道理，結(jié)論不足為憑。接下來更戲劇化了。
鄉(xiāng)人聽說弟弟父子的血不凝合，便在背后議論兒子非其親生，是其老婆與某人私通所孕。商人的弟弟見外面?zhèn)鞯糜斜亲佑醒?，遂起了疑心，追查起老婆和奸夫，結(jié)果真的查出了老婆讓自己戴綠帽子的事實。
縣令所用的親子鑒定手段，在古代叫“合血法”。在親情、常理均無法判決的情況下，便會“合血”。合血法又叫“滴血法”，俗稱“滴血親”。其原理是：如果兩人有血緣關(guān)系，將手同時刺破，血滴入清水中，血即合一，否則不合。合血法最晚在東漢時即已在司法和民間親子鑒定中使用。
現(xiàn)代已發(fā)現(xiàn)，人類血型分a、b、ab、o等類型，利用血型確實可以部分實現(xiàn)親子鑒定，可以說合血法是中國古代的“dna鑒定技術(shù)”，盡管有些“原始”，但比歐美要早得多。不過，合血法也非完全科學(xué)。事實上，任何人的血滴到一起，不久即凝合為一。
其實，古人也已認(rèn)識這一問題，清黃六鴻在康熙三十三年編著的《?；萑珪分屑捶Q：“滴血之事，未可盡信”。紀(jì)曉嵐記述此故事時亦稱“官故憒憒”，直指其昏庸糊涂。
上述三種親子鑒定手段，基本上是在活人之間進(jìn)行的。如果一方已死亡，如何做親子鑒定?
手段四“滴骨法”—觀察骨頭沁血情況尋親
三國時期的史學(xué)家謝承在其所撰的《會稽先賢傳》中記載了這么一個故事：一名叫陳業(yè)的人，哥哥渡海死了，陳業(yè)前去認(rèn)尸。但一起死的有五六十人，尸體腐爛不堪，從外貌、體態(tài)上已無法辨認(rèn)。陳業(yè)于是割臂流血，灑于骨上，觀察其反應(yīng)。其中有一具尸骨，在陳業(yè)的血滴上后，很快沁入骨內(nèi)，其余皆流出。陳業(yè)據(jù)此認(rèn)定，這具尸骸就是他哥哥的。
南朝時，這種靠觀察骨頭吸收血液情況作親子鑒定的方法已很流行，最著名的一起是“豫章王蕭綜認(rèn)爹”案。據(jù)《梁書·豫章王蕭綜傳》記載，南朝齊東昏侯蕭寶卷的妃子吳淑媛十分美貌，齊朝滅亡后，梁武帝蕭衍占她為己有，收入后宮。
吳淑媛七個月生下了兒子，名喚蕭綜，宮內(nèi)議論這孩子的親生父親不是蕭衍，而是蕭寶卷。蕭綜長大后也懷疑自己的真實身世，相信民間所謂“以生者血瀝死者骨滲，即為父子”的說法，偷偷挖開東昏侯的墳?zāi)?，扒出骸骨，將自己的血滴到骨頭上，血很快沁入骨中。
為確證民間親情秘法的可靠性，蕭綜用自己剛出生不久的次子做試驗，把孩子悄悄弄死后，派人埋葬起來，之后再派人挖出孩子骨頭來，將自己的血滴入頭骨，果然仍能沁入。至此蕭綜確認(rèn)生父是蕭寶卷。
“滴骨法”俗稱“滴骨親”，在古代司法名著《洗冤錄》中有詳細(xì)的介紹，并作為一種“科學(xué)手段”，寫進(jìn)古代法醫(yī)工作手冊：“謂如某甲是父或母，有骸骨在，某乙來認(rèn)親生男或女，何以驗之?試令某乙就身刺一兩點血，滴骸骨上，是親生則血沁入骨內(nèi)，否則不入?！?BR> 滴骨法實乃滴血法的一種。最初主要是用來對付有意錯認(rèn)、申領(lǐng)尸骨，詐騙死者家產(chǎn)繼承權(quán)者。與滴血法一樣，僅憑血是否能沁入骨內(nèi)也是不科學(xué)的。現(xiàn)代法醫(yī)試驗發(fā)現(xiàn)，如果骨膜已朽，不論何人的血，滴上均能沁入;反之，如果骨膜未朽，即使是親人的血滴上，也無法被吸收。
其實，古人也早已觀察到這一漏洞容易被不法之徒鉆空子。清馮晟《談屑》中有一則“換棺”故事，說的就是欲霸占岳父家產(chǎn)的女婿采取“易尸”手段，破壞滴骨法鑒定。
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