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醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇一
乙方(家庭代表)：______身份證號：______
固定電話：______移動電話：______
家庭地址：______
丙方：連平縣衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方(家庭醫(yī)生)職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：
(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：
星期一到星期五上午(8時______/______分至12時______/______分)
下午(14時30分至17時30分)
(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育)。
2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導(計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等)。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務。
(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的.家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀(發(fā)放健康處方)。
(六)為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
(七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
(八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
(九)履行健康信息的告知義務。
二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務：
(一)提供詳實的住址信息和個人資料。
(二)提供真實的個人健康資料。
(三)為每一次預約登記提供保證。
(四)對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。
(六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
(七)在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
(八)及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方(基層衛(wèi)生院)責任：
(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：______
乙方簽字：______
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇二
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的`居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇三
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：
乙方： 身份證號：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內(nèi)容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關系： 聯(lián)系電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
《責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇四
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數(shù) 人
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
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三、指導單位應加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務團隊簽約服務試點的指導意見》的相關規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預。 甲方為乙方提供以下服務：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務指南：即協(xié)議服務、預約服務、預告服務和轉(zhuǎn)診服務。
（四）健康規(guī)范管理：根據(jù)居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務。
（六）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇五
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的.職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）：
乙方（簽名）：
解約原因：
乙方確認（簽名）：
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇六
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇七
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
二、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇八
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
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醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇九
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：星期一到星期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0~6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的`家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期：_____年_____月_____日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十
同學：
您好！根據(jù)您參加我公司校園招聘的評估結(jié)果，公司有意想要請您加入xxx有限公司。
如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：
以下是您可能需要的信息：
一、簽約需準備的材料：依據(jù)xxx有限公司“新員工報到書”所要求準備，并提供體檢證明。
說明：
1、正式報到以持有畢業(yè)證、學位證、派遣證為準。
2、如果乙方體檢不合格（以國家公務員體檢標準為準），本協(xié)議
自動失效。
3、如果學生提供虛假資料，一經(jīng)查實，公司將與之解除協(xié)議、勞動合同關系，且不承擔違約責任。
我們的聯(lián)系方式：
負責人：__________
聯(lián)系電話：
通訊地址：
祝您在xxx工作愉快！
學生本人簽字：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十一
發(fā)包方：
承包方：約協(xié)議書重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰?BR> 簽約時間：03月16日
發(fā)包方（以下簡稱“甲方”）：
聯(lián)系方式：
地址：
承包方（以下簡稱“乙方”）：重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰?BR> 聯(lián)系方式：023—6776160713002339138
地址：重慶市江北區(qū)五紅路金科麗苑17---12#
依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國廣告法》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定，
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，在公平、誠實、信任、平等合作、互利互惠的基礎上，本著效率優(yōu)
先，質(zhì)量第一的原則，就甲方發(fā)包廣告類物料，由乙方承接制作的具體事宜，達成如下條款
并簽訂本協(xié)議。
第一條:簽約期限
甲方授權(quán)乙方制作廣告物料的期限為年，自月16日至年日。
如雙方對合作滿意，可于本協(xié)議到期前一個月，協(xié)商繼續(xù)合作事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意繼續(xù)
合作時，必須另行簽定代理協(xié)議，另行簽定協(xié)議時本協(xié)議自動失效。
第二條:甲方權(quán)利和義務
2.1為乙方入場施工創(chuàng)造條件;保障乙方進場施工時所需要的必要施工條件；
2.2參與工程質(zhì)量和施工進度的監(jiān)督；
2.3按照具體協(xié)議的約定，按時向乙方支付各工程款項；
2.4對乙方提交的竣工項目及時驗收;
第三條:乙方權(quán)利和義務
3.1施工中嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)定、規(guī)范及質(zhì)量標準，按期保質(zhì)完成各個合作項目；
3.2如遇到不可抗力因素，應及時通知甲方協(xié)商解決。
第四條:工程變更
項目施工方式如需變更，雙方必須協(xié)商一致，明確工程變更的相關細則、費用及工期。
第五條:工期延誤
對以下原因造成完工日延遲，工期順延：
5.1工程量變化或設計變更影響的；
5.2甲方同意工期順延的其它情況；
5.3不可抗力因素影響的（如下雨影響的、地震等）；
5.4非乙方原因而影響下一道工序施工的；
5.5按施工準備規(guī)定，甲方不能提供施工條件而影響的；
第六條:安全責任
乙方在確保安全的前提下施工，如純屬乙方因素出現(xiàn)安全事故并造成相關損失的，甲方
不負責任。但有相關法律、法規(guī)規(guī)定的`情況仍按相關執(zhí)行。
第七條:結(jié)款方式
甲方結(jié)款給乙方采取月結(jié)形式，即當月號對賬結(jié)清當月物料款。
第八條:其他事項
所有，并且向乙方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金；如果因為乙方原因終止協(xié)議須向
甲方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金。
受到罰款或給對方造成的經(jīng)濟損失由責任方負責賠償；
8.4在施工中，因工程質(zhì)量問題雙方意見不一而造成停工，均不按延遲工期論處，雙方應
主動要求有關部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理，盡快解決糾紛，以便繼續(xù)施工；
8.5經(jīng)雙方確認的附件與本協(xié)議一并生效。
第九條:協(xié)議爭議的解決方式
本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，按以下方式解決；
9.1向協(xié)議所在地仲裁委員會申請仲裁；
9.2依法向人民法院提起訴訟；
9.3協(xié)商解決;
第十條：附則
10.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）后生效，協(xié)議按工程預算履行完畢后自動終止；
10.2本協(xié)議一式份，乙方執(zhí)份；
甲方：（公章）乙方：（公章）
法人代表（簽章）：法人代表（簽章）：
代理人（簽章）：代理人（簽章）：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十二
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月日
簽約協(xié)議書模板
員工服務協(xié)議書
餐飲服務協(xié)議書
簽約儀式致辭
制作簡歷服務協(xié)議書
法律服務協(xié)議書
金融貸款服務協(xié)議書
驗資服務協(xié)議書范例
委托服務協(xié)議書模板
簽約合同范本
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十三
根據(jù)您對上述工作的.申請，我們很榮幸地按照以下條件為您提供本項工作；
________月_______日根據(jù)您在學校的綜合表現(xiàn)及雙方需求可延長或縮您的試用期限。自工作之日起，申請辭職須提前10天，工作未滿一個月者，工資不發(fā)放。
二、您在此級別的試用期基本工資是_________
三、您的職位僅僅表明了您需要履行的責任，學校有權(quán)在任何時候要求您從事行政、管理、監(jiān)督或其它的業(yè)務或工作。
您在學校工作，就必須保證學校的技術、資料及其它任何可能與您有關的信息進行保密。
1、遵守學校的各項規(guī)章，維護學校尊嚴，冷靜處理各項事務。
2、保管好交給您的或可能歸屬您所有圖書，記錄、文件及其它證件。并在需要時返還原件。
四、您的職位任職取決于您的健康狀況(體力和腦力）；如果學校認為有必要的話，有權(quán)要求您進行體檢。
五、您的職務與您呈交的有關您所受教育程度/證書有關；
六、請將回執(zhí)簽字后的意向書交學校，以表示您同意雇用的條款和條件。
_________________學校
年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十四
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的'疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十五
甲方：全科服務團隊負責人： 聯(lián)系電話： 全科服務團隊成員：
乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：
家庭住址：
服務單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務中心
為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、建立健康檔案并及時更新、維護，進行健康狀況評估，制定個性化的健康規(guī)劃。
2、健康信息告知，及時將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時將健康講座等活動信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、對0-6歲兒童進行預防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導等隨訪管理。
4、對孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。
5、對65歲以上老年人提供每年1次的免費健康體檢（包括國家
規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進行健康干預管理，提供中醫(yī)藥健康指導服務，必要時住院治療。
6、對高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導、健康教育，中醫(yī)藥健康干預等服務。
7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務，每年為病情穩(wěn)定的患者進行免費體檢1次（包括國家規(guī)定的'輔助檢查）。
8、對居家觀察的傳染病接觸者提供預防指導及消毒隔離指導。
9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時給予醫(yī)學指導或轉(zhuǎn)診建議。
10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務和預約門診服務。
11、為行動不便確實需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復指導服務。
12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展其他適宜基本醫(yī)療服務。
13、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時間安排，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方對甲方服務不滿意時，可向中心投訴、也可請中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方在給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律有抵觸，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名） 乙方（簽名）
年 月 日 年 月 日
服務單位法人（簽名）
服務單位地址：
服務單位電話：
甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 社區(qū)全科醫(yī)師團隊
乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號： 電話號碼： 身份證號碼： 住 址： 家庭成員：
甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團隊為乙方的家庭簽約服務團隊。
團隊隊長：
團隊成員：
團隊長電話號碼：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方免費提供以下個性化服務：
1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導。
2、提供分類服務—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動健康咨詢和分類指導服務。
（1）、65周歲及以上老年人服務內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。
（2）、高血壓患者服務內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導4次。
（3）、糖尿病患者服務內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導4次。
（4）、孕產(chǎn)婦保健服務內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》并提供孕婦健康狀況評估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。
（5）、0-6歲兒童保健服務內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預防接種證并進行常規(guī)預防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服務內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供6次隨訪并進行健康指導，每年在患者病情許可的情況下進行體格檢查1次。
3、提供上門服務——對空巢、行動不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務。
4、優(yōu)先醫(yī)療服務——對簽約居民來院就醫(yī)，實行全科醫(yī)師團隊成員預約服務和首診服務，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實行動態(tài)管理。
二、乙方自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務。
三、以上服務內(nèi)容為國家基本公共衛(wèi)生服務項目，不收取任何費用。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認蓋章： 乙方確認簽字：
年 月 日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十六
甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生
個人聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 行政村 村民小組 居民戶主
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的.防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）： 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
2
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十七
為進一步提高中心醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，深化社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵，推進全科醫(yī)生強化六位一體服務，切實履行健康守門人職責推進全科醫(yī)生承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、疾病康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，切實履行居民健康“守門人”職責，結(jié)合全市“責任醫(yī)生進網(wǎng)格、健康服務到家庭”工作和新城實際，制定全科醫(yī)生簽約服務方案如下：
一、目的意義
全科醫(yī)生簽約服務是以基層醫(yī)療機構(gòu)為主體，社區(qū)責任醫(yī)生團隊為依托，各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務體系為支撐，街道、社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，以簽約式服務為前提、多種服務形式和內(nèi)容相結(jié)合，因地制宜為群眾提供連續(xù)、綜合、個性化的基本衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生與居民簽訂一定期限的服務協(xié)議，與居民建立相對穩(wěn)定的契約服務關系，服務責任落實到全科醫(yī)生個人，對于落實預防為主、改善居民健康；建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關系、改善醫(yī)患矛盾；減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用等具有重要意義。
二、工作原則
堅持廣泛宣傳、因地制宜；自愿簽約、重點突出；規(guī)范服務、績效考核的工作原則，引導建立全科醫(yī)生簽約服務、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療等工作機制，引導社區(qū)家庭建立自我管理健康模式。
三、工作目標
建立符合新城轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作實際、滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求、提
升基本公共衛(wèi)生服務效率、富有鮮明特色的新型服務模式，優(yōu)先為60歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人和慢性病患者的家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。到2012年底，確保簽約服務率達到戶籍人口總戶數(shù)的30%。
四、實施辦法
（一）人員配置
社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)生以其所在責任區(qū)為服務范圍，與社區(qū)護士組成團隊共同承擔服務職責。
（二）服務方式
在“網(wǎng)格化管理、組團式服務”基礎上，由全科醫(yī)生根據(jù)“按家庭簽約、分人群服務”的原則，通過集體簽約、門診簽約、家庭簽約、專病簽約等方式，與居民家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議（暫定一年），約定服務內(nèi)容、方式、期限和雙方權(quán)利義務等款項，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。每戶家庭同期只能選擇1個全科醫(yī)生，簽約服務對象以重點慢性病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點健康管理人群為主。協(xié)議期滿后如服務對象未提出異議視為自動續(xù)約，如因特殊情況需變更全科醫(yī)生應重新簽約。
（三）服務內(nèi)容
1.基本公共衛(wèi)生服務
（1）免費提供基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》要求，以簽約家庭成員的需求為導向，開展相應服務。
知健康教育、講座等活動信息，改變不良行為生活方式，提高健康水平。
（3）免費提供重點人群約定服務。為簽約家庭中的慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預等服務，約定服務內(nèi)容、方式和頻次，開展合理用藥指導、健康評估與指導等隨訪管理服務。
（4）免費獲得健康宣教資料。優(yōu)先參與不同主題的健康活動，如健康短信群發(fā)平臺、慢病俱樂部、服務社活動等。
2.基本醫(yī)療服務
（5）按照有關規(guī)定優(yōu)先為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診治以及家庭病床服務，費用按《浙江省醫(yī)療服務收費標準》規(guī)定收取。
（6）免費提供雙向轉(zhuǎn)診服務。通過預約診療服務平臺等方式，為簽約居民提供向上級醫(yī)療機構(gòu)的快速轉(zhuǎn)診和預約診療服務，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復指導服務。
3.健康增值服務
（7）連續(xù)性健康管理服務。全科醫(yī)生根據(jù)年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約家庭提供下一年度的家庭健康保健計劃，并指導實施連續(xù)性健康干預措施。
（8）免費提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務。發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)測試結(jié)果對社區(qū)居民給出個性化的診療建議，包括體質(zhì)特性、體質(zhì)易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內(nèi)容。
（9）優(yōu)先提供個性化的健康體檢服務。根據(jù)不同簽約家庭成員的健康需求，制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先為其提供健康體檢服務。
（10）以慰問信、新年賀卡、短信等形式，每年對簽約居民及居民家庭的
健康問題進行總結(jié)。
五、實施步驟
（一）啟動階段（2017年1月）
向街道、管委會分管領導匯報，在公共衛(wèi)生聯(lián)絡員例會上進行發(fā)動，成立中心活動領導小組，制訂、印發(fā)全科醫(yī)生簽約服務工作方案，組織做好活動的宣傳、動員和工作規(guī)范及表冊的培訓工作。
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醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十八
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納x/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方簽字(蓋章)乙方(簽字)
簽約時間：年月日簽約時間：年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十九
xx衛(wèi)生院院始建于xx年，占地面積8500平方米，建筑面積1800平方米，在職職工37人，下設10處衛(wèi)生室，在職鄉(xiāng)村醫(yī)生17人。服務人口17623人，戶數(shù)4395戶。在市衛(wèi)生局正確領導下，根據(jù)邳州市衛(wèi)生局《關于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行家庭醫(yī)生式服務模式的意見》的文件精神，順應居民健康新需求，我院自今年四月中旬開始實行家庭醫(yī)生簽約式服務，初步形成以居民為對象、家庭醫(yī)生為主體的“片居包干、團隊合作、責任到人”的服務模式，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的具體做法向各位領導做一下匯報：
（一）準備階段
20xx年3月20日，我院成立以院長為負責人的“家庭醫(yī)生服務模式簽約工作領導小組”，成員由醫(yī)院院班子、防保站、相關職能科室人員組成，領導小組負責制定實施方案，安排工作進度并定期督導，保證工作的順利開展和實施效果。成立了2個家庭醫(yī)生式服務團隊，團隊成員為醫(yī)師、護士及公共衛(wèi)生人員組成，由鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生，并在每月下旬多次開展家庭醫(yī)生團隊、家庭醫(yī)生的培訓工作，并印刷“家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書”、“家庭醫(yī)生式服務團隊”聯(lián)系卡”2500份，做好啟動前準備。
（二）宣傳動員階段
自4月下旬開始，我院積極與各村大隊支書協(xié)調(diào)，利用喇叭，早晚播放家庭醫(yī)生式服務模式內(nèi)容，并印刷“致廣大農(nóng)民朋友的一封信”、“家庭醫(yī)生式服務服務知識問答”宣傳單3000份，并由健康教育人員在衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務模式的健康講座，以衛(wèi)生室轄區(qū)為單位，制作公示牌，宣傳條幅，努力提高轄區(qū)居民對這項工作的了解認識，為下一步簽約打下基礎。
（三）實施階段
五月上旬，我院全面實施家庭醫(yī)生服務模式，服務團隊實行包片包村包戶責任制，與居民家庭戶進行簽約，，開展家庭醫(yī)生式服務，并建立工作臺帳。所轄區(qū)域內(nèi)重點人群（老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者）、自愿簽約居民優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。簽約以家庭為單位，家庭成員均能利用家庭醫(yī)生服務。在開展入戶服務時，由服務團隊及家庭醫(yī)生組成簽約小組，與村民實行簽約服務，在簽約的同時一并告知服務的內(nèi)容，以及公共衛(wèi)生、基本藥物的內(nèi)容。在簽約完成后，由衛(wèi)生室工作人員把簽約居民及時登入電子臺帳，截止13年11月30日，我院轄區(qū)簽約戶數(shù)2245戶。服務人數(shù)9258人。
取得的成效：
（一）提高公共衛(wèi)生知曉率，在簽約同時充分告知公共衛(wèi)生服務、基本藥物內(nèi)容，使廣大百姓提高認識，了解新的形勢。
（二）改善醫(yī)患關系，通過入戶簽訂服務，宣傳每年一次的老年人健康體檢，每季度一次的慢性病健康隨訪管理，經(jīng)常性的健康咨詢指導、低鹽膳食指導，加深了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的溝通與聯(lián)系，增強了簽約居民的歸屬感，家庭醫(yī)生會逐漸成為老百姓的貼心人。
（三）從“被動”到“主動”。家庭醫(yī)生式服務的核心是服務模式和服務理念的轉(zhuǎn)變，簽約不僅僅是一種形式，更是沉甸甸的責任。基層醫(yī)務工作者的積極性和責任意識不斷提升，改變以前的要我服務轉(zhuǎn)變?yōu)榈浆F(xiàn)在的我要服務的轉(zhuǎn)思想。
存在的問題：
我院全面推行家庭醫(yī)生簽約服務雖然取得了一定效果，但由于仍處起步階段，還有許多不到位的地方：
1、家庭醫(yī)生簽約服務在宣傳廣度上還不夠，在衛(wèi)生室村莊知曉率較高，但是沒有衛(wèi)生室的村民知曉率較差，常遇到遭拒絕的現(xiàn)象。
2、部分社區(qū)居民和在職人員認為，社區(qū)醫(yī)生接觸面比較狹窄，業(yè)務水平有限，導致社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的服務能力所有顧慮。
下一步打算：
1、總結(jié)經(jīng)驗，推廣服務我院將及時總結(jié)開展家庭醫(yī)生服務的做法和初步成效，特別是社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的利用情況。
2、強化考核，持續(xù)服務我們將把家庭醫(yī)生式服務工作開展情況納入績效考核的重點內(nèi)容之一，通過季度考核、不定期督導檢查等形式，全面落實家庭醫(yī)生式服務的工作，確保家庭醫(yī)生式服務工作的持續(xù)推進和健康發(fā)展。
我院工作雖然取得了一定的成績，面對上級的要求和人民群眾的期望，仍有很大差距，存在許多困難和問題。在下一步的工作中，我們將學習兄弟單位好的做法，好的經(jīng)驗努力提高自己的工作水平。懇望各位領導對我院提出寶貴意見。
以上匯報不當之處請領導批評指正！
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醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇二十
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：渦陽縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（服務中心） 村室家庭醫(yī)生小組
乙方（戶主或代表）： 健康檔案號：341621 手機： 座機： 家庭住址： 家庭成員： 甲、乙雙方共同確定 家庭醫(yī)生小組為乙方提供社區(qū)衛(wèi)生服務。 家庭醫(yī)生手機：
甲、乙雙方本著平等、尊重和資源的原則，簽訂以下條款：
一、甲方職責
1．為乙方提供以下免費服務：
（1）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時將本單位印刷的健康教育處方及醫(yī)學科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1種；及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民，每年不少于1次。
（3）開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人，0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務及管理均按照《安徽省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》的要求進行。
（4）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
（5）制定疾病預防方案。定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
2．為乙方提供雙方商定服務。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的`家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)療的預約診療服務，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
4．保障乙方及時得到簽約服務。甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務；在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因不能提供服務時，要積極協(xié)調(diào)安排其他醫(yī)生為其服務。
二、乙方職責
1．提供健康相關信息。乙方及家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況與健康相關的信息及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。
3．執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
5．承擔不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負。
三、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
四、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）： 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇一
乙方(家庭代表)：______身份證號：______
固定電話：______移動電話：______
家庭地址：______
丙方：連平縣衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方(家庭醫(yī)生)職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：
(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：
星期一到星期五上午(8時______/______分至12時______/______分)
下午(14時30分至17時30分)
(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育)。
2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導(計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等)。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務。
(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的.家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀(發(fā)放健康處方)。
(六)為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
(七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
(八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
(九)履行健康信息的告知義務。
二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務：
(一)提供詳實的住址信息和個人資料。
(二)提供真實的個人健康資料。
(三)為每一次預約登記提供保證。
(四)對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。
(六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
(七)在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
(八)及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方(基層衛(wèi)生院)責任：
(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：______
乙方簽字：______
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇二
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的`居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇三
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：
乙方： 身份證號：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內(nèi)容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關系： 聯(lián)系電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
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醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇四
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數(shù) 人
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
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三、指導單位應加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務團隊簽約服務試點的指導意見》的相關規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預。 甲方為乙方提供以下服務：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務指南：即協(xié)議服務、預約服務、預告服務和轉(zhuǎn)診服務。
（四）健康規(guī)范管理：根據(jù)居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務。
（六）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇五
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的.職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）：
乙方（簽名）：
解約原因：
乙方確認（簽名）：
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇六
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇七
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
二、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇八
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇九
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：星期一到星期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0~6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的`家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期：_____年_____月_____日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十
同學：
您好！根據(jù)您參加我公司校園招聘的評估結(jié)果，公司有意想要請您加入xxx有限公司。
如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：
以下是您可能需要的信息：
一、簽約需準備的材料：依據(jù)xxx有限公司“新員工報到書”所要求準備，并提供體檢證明。
說明：
1、正式報到以持有畢業(yè)證、學位證、派遣證為準。
2、如果乙方體檢不合格（以國家公務員體檢標準為準），本協(xié)議
自動失效。
3、如果學生提供虛假資料，一經(jīng)查實，公司將與之解除協(xié)議、勞動合同關系，且不承擔違約責任。
我們的聯(lián)系方式：
負責人：__________
聯(lián)系電話：
通訊地址：
祝您在xxx工作愉快！
學生本人簽字：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十一
發(fā)包方：
承包方：約協(xié)議書重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰?BR> 簽約時間：03月16日
發(fā)包方（以下簡稱“甲方”）：
聯(lián)系方式：
地址：
承包方（以下簡稱“乙方”）：重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰?BR> 聯(lián)系方式：023—6776160713002339138
地址：重慶市江北區(qū)五紅路金科麗苑17---12#
依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國廣告法》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定，
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，在公平、誠實、信任、平等合作、互利互惠的基礎上，本著效率優(yōu)
先，質(zhì)量第一的原則，就甲方發(fā)包廣告類物料，由乙方承接制作的具體事宜，達成如下條款
并簽訂本協(xié)議。
第一條:簽約期限
甲方授權(quán)乙方制作廣告物料的期限為年，自月16日至年日。
如雙方對合作滿意，可于本協(xié)議到期前一個月，協(xié)商繼續(xù)合作事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意繼續(xù)
合作時，必須另行簽定代理協(xié)議，另行簽定協(xié)議時本協(xié)議自動失效。
第二條:甲方權(quán)利和義務
2.1為乙方入場施工創(chuàng)造條件;保障乙方進場施工時所需要的必要施工條件；
2.2參與工程質(zhì)量和施工進度的監(jiān)督；
2.3按照具體協(xié)議的約定，按時向乙方支付各工程款項；
2.4對乙方提交的竣工項目及時驗收;
第三條:乙方權(quán)利和義務
3.1施工中嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)定、規(guī)范及質(zhì)量標準，按期保質(zhì)完成各個合作項目；
3.2如遇到不可抗力因素，應及時通知甲方協(xié)商解決。
第四條:工程變更
項目施工方式如需變更，雙方必須協(xié)商一致，明確工程變更的相關細則、費用及工期。
第五條:工期延誤
對以下原因造成完工日延遲，工期順延：
5.1工程量變化或設計變更影響的；
5.2甲方同意工期順延的其它情況；
5.3不可抗力因素影響的（如下雨影響的、地震等）；
5.4非乙方原因而影響下一道工序施工的；
5.5按施工準備規(guī)定，甲方不能提供施工條件而影響的；
第六條:安全責任
乙方在確保安全的前提下施工，如純屬乙方因素出現(xiàn)安全事故并造成相關損失的，甲方
不負責任。但有相關法律、法規(guī)規(guī)定的`情況仍按相關執(zhí)行。
第七條:結(jié)款方式
甲方結(jié)款給乙方采取月結(jié)形式，即當月號對賬結(jié)清當月物料款。
第八條:其他事項
所有，并且向乙方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金；如果因為乙方原因終止協(xié)議須向
甲方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金。
受到罰款或給對方造成的經(jīng)濟損失由責任方負責賠償；
8.4在施工中，因工程質(zhì)量問題雙方意見不一而造成停工，均不按延遲工期論處，雙方應
主動要求有關部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理，盡快解決糾紛，以便繼續(xù)施工；
8.5經(jīng)雙方確認的附件與本協(xié)議一并生效。
第九條:協(xié)議爭議的解決方式
本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，按以下方式解決；
9.1向協(xié)議所在地仲裁委員會申請仲裁；
9.2依法向人民法院提起訴訟；
9.3協(xié)商解決;
第十條：附則
10.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）后生效，協(xié)議按工程預算履行完畢后自動終止；
10.2本協(xié)議一式份，乙方執(zhí)份；
甲方：（公章）乙方：（公章）
法人代表（簽章）：法人代表（簽章）：
代理人（簽章）：代理人（簽章）：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十二
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月日
簽約協(xié)議書模板
員工服務協(xié)議書
餐飲服務協(xié)議書
簽約儀式致辭
制作簡歷服務協(xié)議書
法律服務協(xié)議書
金融貸款服務協(xié)議書
驗資服務協(xié)議書范例
委托服務協(xié)議書模板
簽約合同范本
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十三
根據(jù)您對上述工作的.申請，我們很榮幸地按照以下條件為您提供本項工作；
________月_______日根據(jù)您在學校的綜合表現(xiàn)及雙方需求可延長或縮您的試用期限。自工作之日起，申請辭職須提前10天，工作未滿一個月者，工資不發(fā)放。
二、您在此級別的試用期基本工資是_________
三、您的職位僅僅表明了您需要履行的責任，學校有權(quán)在任何時候要求您從事行政、管理、監(jiān)督或其它的業(yè)務或工作。
您在學校工作，就必須保證學校的技術、資料及其它任何可能與您有關的信息進行保密。
1、遵守學校的各項規(guī)章，維護學校尊嚴，冷靜處理各項事務。
2、保管好交給您的或可能歸屬您所有圖書，記錄、文件及其它證件。并在需要時返還原件。
四、您的職位任職取決于您的健康狀況(體力和腦力）；如果學校認為有必要的話，有權(quán)要求您進行體檢。
五、您的職務與您呈交的有關您所受教育程度/證書有關；
六、請將回執(zhí)簽字后的意向書交學校，以表示您同意雇用的條款和條件。
_________________學校
年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十四
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的'疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十五
甲方：全科服務團隊負責人： 聯(lián)系電話： 全科服務團隊成員：
乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：
家庭住址：
服務單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務中心
為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、建立健康檔案并及時更新、維護，進行健康狀況評估，制定個性化的健康規(guī)劃。
2、健康信息告知，及時將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時將健康講座等活動信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、對0-6歲兒童進行預防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導等隨訪管理。
4、對孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。
5、對65歲以上老年人提供每年1次的免費健康體檢（包括國家
規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進行健康干預管理，提供中醫(yī)藥健康指導服務，必要時住院治療。
6、對高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導、健康教育，中醫(yī)藥健康干預等服務。
7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務，每年為病情穩(wěn)定的患者進行免費體檢1次（包括國家規(guī)定的'輔助檢查）。
8、對居家觀察的傳染病接觸者提供預防指導及消毒隔離指導。
9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時給予醫(yī)學指導或轉(zhuǎn)診建議。
10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務和預約門診服務。
11、為行動不便確實需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復指導服務。
12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展其他適宜基本醫(yī)療服務。
13、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時間安排，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方對甲方服務不滿意時，可向中心投訴、也可請中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方在給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律有抵觸，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名） 乙方（簽名）
年 月 日 年 月 日
服務單位法人（簽名）
服務單位地址：
服務單位電話：
甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 社區(qū)全科醫(yī)師團隊
乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號： 電話號碼： 身份證號碼： 住 址： 家庭成員：
甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團隊為乙方的家庭簽約服務團隊。
團隊隊長：
團隊成員：
團隊長電話號碼：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方免費提供以下個性化服務：
1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導。
2、提供分類服務—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動健康咨詢和分類指導服務。
（1）、65周歲及以上老年人服務內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。
（2）、高血壓患者服務內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導4次。
（3）、糖尿病患者服務內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導4次。
（4）、孕產(chǎn)婦保健服務內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》并提供孕婦健康狀況評估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。
（5）、0-6歲兒童保健服務內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預防接種證并進行常規(guī)預防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服務內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供6次隨訪并進行健康指導，每年在患者病情許可的情況下進行體格檢查1次。
3、提供上門服務——對空巢、行動不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務。
4、優(yōu)先醫(yī)療服務——對簽約居民來院就醫(yī)，實行全科醫(yī)師團隊成員預約服務和首診服務，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實行動態(tài)管理。
二、乙方自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務。
三、以上服務內(nèi)容為國家基本公共衛(wèi)生服務項目，不收取任何費用。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認蓋章： 乙方確認簽字：
年 月 日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十六
甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生
個人聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 行政村 村民小組 居民戶主
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的.防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）： 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
2
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十七
為進一步提高中心醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，深化社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵，推進全科醫(yī)生強化六位一體服務，切實履行健康守門人職責推進全科醫(yī)生承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、疾病康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，切實履行居民健康“守門人”職責，結(jié)合全市“責任醫(yī)生進網(wǎng)格、健康服務到家庭”工作和新城實際，制定全科醫(yī)生簽約服務方案如下：
一、目的意義
全科醫(yī)生簽約服務是以基層醫(yī)療機構(gòu)為主體，社區(qū)責任醫(yī)生團隊為依托，各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務體系為支撐，街道、社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，以簽約式服務為前提、多種服務形式和內(nèi)容相結(jié)合，因地制宜為群眾提供連續(xù)、綜合、個性化的基本衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生與居民簽訂一定期限的服務協(xié)議，與居民建立相對穩(wěn)定的契約服務關系，服務責任落實到全科醫(yī)生個人，對于落實預防為主、改善居民健康；建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關系、改善醫(yī)患矛盾；減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用等具有重要意義。
二、工作原則
堅持廣泛宣傳、因地制宜；自愿簽約、重點突出；規(guī)范服務、績效考核的工作原則，引導建立全科醫(yī)生簽約服務、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療等工作機制，引導社區(qū)家庭建立自我管理健康模式。
三、工作目標
建立符合新城轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作實際、滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求、提
升基本公共衛(wèi)生服務效率、富有鮮明特色的新型服務模式，優(yōu)先為60歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人和慢性病患者的家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。到2012年底，確保簽約服務率達到戶籍人口總戶數(shù)的30%。
四、實施辦法
（一）人員配置
社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)生以其所在責任區(qū)為服務范圍，與社區(qū)護士組成團隊共同承擔服務職責。
（二）服務方式
在“網(wǎng)格化管理、組團式服務”基礎上，由全科醫(yī)生根據(jù)“按家庭簽約、分人群服務”的原則，通過集體簽約、門診簽約、家庭簽約、專病簽約等方式，與居民家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議（暫定一年），約定服務內(nèi)容、方式、期限和雙方權(quán)利義務等款項，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。每戶家庭同期只能選擇1個全科醫(yī)生，簽約服務對象以重點慢性病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點健康管理人群為主。協(xié)議期滿后如服務對象未提出異議視為自動續(xù)約，如因特殊情況需變更全科醫(yī)生應重新簽約。
（三）服務內(nèi)容
1.基本公共衛(wèi)生服務
（1）免費提供基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》要求，以簽約家庭成員的需求為導向，開展相應服務。
知健康教育、講座等活動信息，改變不良行為生活方式，提高健康水平。
（3）免費提供重點人群約定服務。為簽約家庭中的慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預等服務，約定服務內(nèi)容、方式和頻次，開展合理用藥指導、健康評估與指導等隨訪管理服務。
（4）免費獲得健康宣教資料。優(yōu)先參與不同主題的健康活動，如健康短信群發(fā)平臺、慢病俱樂部、服務社活動等。
2.基本醫(yī)療服務
（5）按照有關規(guī)定優(yōu)先為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診治以及家庭病床服務，費用按《浙江省醫(yī)療服務收費標準》規(guī)定收取。
（6）免費提供雙向轉(zhuǎn)診服務。通過預約診療服務平臺等方式，為簽約居民提供向上級醫(yī)療機構(gòu)的快速轉(zhuǎn)診和預約診療服務，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復指導服務。
3.健康增值服務
（7）連續(xù)性健康管理服務。全科醫(yī)生根據(jù)年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約家庭提供下一年度的家庭健康保健計劃，并指導實施連續(xù)性健康干預措施。
（8）免費提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務。發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)測試結(jié)果對社區(qū)居民給出個性化的診療建議，包括體質(zhì)特性、體質(zhì)易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內(nèi)容。
（9）優(yōu)先提供個性化的健康體檢服務。根據(jù)不同簽約家庭成員的健康需求，制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先為其提供健康體檢服務。
（10）以慰問信、新年賀卡、短信等形式，每年對簽約居民及居民家庭的
健康問題進行總結(jié)。
五、實施步驟
（一）啟動階段（2017年1月）
向街道、管委會分管領導匯報，在公共衛(wèi)生聯(lián)絡員例會上進行發(fā)動，成立中心活動領導小組，制訂、印發(fā)全科醫(yī)生簽約服務工作方案，組織做好活動的宣傳、動員和工作規(guī)范及表冊的培訓工作。
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醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十八
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納x/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方簽字(蓋章)乙方(簽字)
簽約時間：年月日簽約時間：年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十九
xx衛(wèi)生院院始建于xx年，占地面積8500平方米，建筑面積1800平方米，在職職工37人，下設10處衛(wèi)生室，在職鄉(xiāng)村醫(yī)生17人。服務人口17623人，戶數(shù)4395戶。在市衛(wèi)生局正確領導下，根據(jù)邳州市衛(wèi)生局《關于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行家庭醫(yī)生式服務模式的意見》的文件精神，順應居民健康新需求，我院自今年四月中旬開始實行家庭醫(yī)生簽約式服務，初步形成以居民為對象、家庭醫(yī)生為主體的“片居包干、團隊合作、責任到人”的服務模式，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的具體做法向各位領導做一下匯報：
（一）準備階段
20xx年3月20日，我院成立以院長為負責人的“家庭醫(yī)生服務模式簽約工作領導小組”，成員由醫(yī)院院班子、防保站、相關職能科室人員組成，領導小組負責制定實施方案，安排工作進度并定期督導，保證工作的順利開展和實施效果。成立了2個家庭醫(yī)生式服務團隊，團隊成員為醫(yī)師、護士及公共衛(wèi)生人員組成，由鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生，并在每月下旬多次開展家庭醫(yī)生團隊、家庭醫(yī)生的培訓工作，并印刷“家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書”、“家庭醫(yī)生式服務團隊”聯(lián)系卡”2500份，做好啟動前準備。
（二）宣傳動員階段
自4月下旬開始，我院積極與各村大隊支書協(xié)調(diào)，利用喇叭，早晚播放家庭醫(yī)生式服務模式內(nèi)容，并印刷“致廣大農(nóng)民朋友的一封信”、“家庭醫(yī)生式服務服務知識問答”宣傳單3000份，并由健康教育人員在衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務模式的健康講座，以衛(wèi)生室轄區(qū)為單位，制作公示牌，宣傳條幅，努力提高轄區(qū)居民對這項工作的了解認識，為下一步簽約打下基礎。
（三）實施階段
五月上旬，我院全面實施家庭醫(yī)生服務模式，服務團隊實行包片包村包戶責任制，與居民家庭戶進行簽約，，開展家庭醫(yī)生式服務，并建立工作臺帳。所轄區(qū)域內(nèi)重點人群（老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者）、自愿簽約居民優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。簽約以家庭為單位，家庭成員均能利用家庭醫(yī)生服務。在開展入戶服務時，由服務團隊及家庭醫(yī)生組成簽約小組，與村民實行簽約服務，在簽約的同時一并告知服務的內(nèi)容，以及公共衛(wèi)生、基本藥物的內(nèi)容。在簽約完成后，由衛(wèi)生室工作人員把簽約居民及時登入電子臺帳，截止13年11月30日，我院轄區(qū)簽約戶數(shù)2245戶。服務人數(shù)9258人。
取得的成效：
（一）提高公共衛(wèi)生知曉率，在簽約同時充分告知公共衛(wèi)生服務、基本藥物內(nèi)容，使廣大百姓提高認識，了解新的形勢。
（二）改善醫(yī)患關系，通過入戶簽訂服務，宣傳每年一次的老年人健康體檢，每季度一次的慢性病健康隨訪管理，經(jīng)常性的健康咨詢指導、低鹽膳食指導，加深了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的溝通與聯(lián)系，增強了簽約居民的歸屬感，家庭醫(yī)生會逐漸成為老百姓的貼心人。
（三）從“被動”到“主動”。家庭醫(yī)生式服務的核心是服務模式和服務理念的轉(zhuǎn)變，簽約不僅僅是一種形式，更是沉甸甸的責任。基層醫(yī)務工作者的積極性和責任意識不斷提升，改變以前的要我服務轉(zhuǎn)變?yōu)榈浆F(xiàn)在的我要服務的轉(zhuǎn)思想。
存在的問題：
我院全面推行家庭醫(yī)生簽約服務雖然取得了一定效果，但由于仍處起步階段，還有許多不到位的地方：
1、家庭醫(yī)生簽約服務在宣傳廣度上還不夠，在衛(wèi)生室村莊知曉率較高，但是沒有衛(wèi)生室的村民知曉率較差，常遇到遭拒絕的現(xiàn)象。
2、部分社區(qū)居民和在職人員認為，社區(qū)醫(yī)生接觸面比較狹窄，業(yè)務水平有限，導致社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的服務能力所有顧慮。
下一步打算：
1、總結(jié)經(jīng)驗，推廣服務我院將及時總結(jié)開展家庭醫(yī)生服務的做法和初步成效，特別是社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的利用情況。
2、強化考核，持續(xù)服務我們將把家庭醫(yī)生式服務工作開展情況納入績效考核的重點內(nèi)容之一，通過季度考核、不定期督導檢查等形式，全面落實家庭醫(yī)生式服務的工作，確保家庭醫(yī)生式服務工作的持續(xù)推進和健康發(fā)展。
我院工作雖然取得了一定的成績，面對上級的要求和人民群眾的期望，仍有很大差距，存在許多困難和問題。在下一步的工作中，我們將學習兄弟單位好的做法，好的經(jīng)驗努力提高自己的工作水平。懇望各位領導對我院提出寶貴意見。
以上匯報不當之處請領導批評指正！
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醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇二十
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：渦陽縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（服務中心） 村室家庭醫(yī)生小組
乙方（戶主或代表）： 健康檔案號：341621 手機： 座機： 家庭住址： 家庭成員： 甲、乙雙方共同確定 家庭醫(yī)生小組為乙方提供社區(qū)衛(wèi)生服務。 家庭醫(yī)生手機：
甲、乙雙方本著平等、尊重和資源的原則，簽訂以下條款：
一、甲方職責
1．為乙方提供以下免費服務：
（1）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時將本單位印刷的健康教育處方及醫(yī)學科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1種；及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民，每年不少于1次。
（3）開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人，0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務及管理均按照《安徽省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》的要求進行。
（4）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
（5）制定疾病預防方案。定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
2．為乙方提供雙方商定服務。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的`家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)療的預約診療服務，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
4．保障乙方及時得到簽約服務。甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務；在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因不能提供服務時，要積極協(xié)調(diào)安排其他醫(yī)生為其服務。
二、乙方職責
1．提供健康相關信息。乙方及家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況與健康相關的信息及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。
3．執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
5．承擔不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負。
三、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
四、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）： 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日