閱讀是培養(yǎng)人的想象力和創(chuàng)造力的有效途徑，我們應該多讀一些優(yōu)秀的文學作品。較為完美的總結應該具備客觀性和中立性，不帶有個人偏向。這里有一些寫得很好的總結范文，希望能夠給你帶來一些寫作的靈感。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇一
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請人：
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇二
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇三
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號碼：________________
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號碼：________________
被申請人：_________勞動和社會保障局
地址：__________________
申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，現向你局申請行政復議。
復議請求
請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。
主要事實和理由
一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據。
________年____月____日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實施的《工傷保險條例》是關于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據《工傷保險條例》相關規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權利人主張工傷保險待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償，已經得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據，依法應予撤銷。
二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。
因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質不同，法律關系不同，獲得賠償的法律基礎不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據勞動法律的相關規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構獲得的經濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經辦機構或者向用人單位，依據《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機構或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權，補償責任人是勞動保險機構或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權利人，依據《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法典》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權責任，是屬于私法領域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當事人只能選擇其中一種救濟方式。所以，工傷職工當然有權同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權益。
實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平。《工傷保險條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規(guī)定，是社會保障機構或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權利。如果職工發(fā)生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經辦機構就應當按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據的。
此致
________勞動和社會保障局
申請人：
________年____月____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇四
被申請人：_____，__。
申請事項
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。
2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫(yī)學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫(yī)療事故’，申請人負責的衛(wèi)生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫(yī)學會的鑒定結論缺少醫(yī)學依據。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果?，F被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______
申請人：
__年__月__日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇五
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，________時________分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇六
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇七
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇八
醫(yī)療損害指在診療護理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產生的不利的事實。一般醫(yī)療損害直接表現為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權及身體權的侵害。此外還可表現為對患者隱私權、名譽權的損害，甚至給患者帶來財產上和精神上的損害。其后果的表現形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會等。依據《醫(yī)療事故處理條例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標準(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復機會"作為一個獨立的損害后果，但在審判實踐中已經予以承認并得到運用。
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：xx
xx年xx月xx日
1、醫(yī)療費
（2）醫(yī)療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數額確定;
（4）器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。
2、誤工費
（1）誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定;
（2）誤工時間根據受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定;
（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;
（4）受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算;
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;
（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費
（1）護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定;
（2）護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;
（5）護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止;
（7）受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、住院伙食補助費
住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
5、營養(yǎng)費
營養(yǎng)費根據受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。
6、交通費
（1）交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算;
（2）交通費應當以正式票據為憑，有關憑據應當與就醫(yī)地點、時間、人數、次數相符合。
7、住宿費及伙食費
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
8、被撫養(yǎng)人生活費
（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;
（3）被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;
（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
9、精神損害撫慰金
精神損害的賠償數額根據以下因素確定：
（1）侵權人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外;
（2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié);
（3）侵權行為所造成的后果;
（4）侵權人的獲利情況;
（5）侵權人承擔責任的經濟能力;
（6）受訴法院所在地平均生活水平。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇九
小額貸款中心：
我叫，現年42歲，人，自務工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現為了解決再就業(yè)問題，準備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我愿意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發(fā)給以推薦為盼！
申請人：
________年____月____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十
借款人若需要銀行貸款，應當向銀行或其經辦機構直接提出書面申請，填寫《貸款申請書》。
申請書的內容應當包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式，同時還須向銀行提交以下材料：
1、借款人及保證人基本情況;
2、財務部門或會計師事務所核準的上年度財務報告，以及申請貸款前一期財務報告;
3、原有不合理占用貸款的糾正情況;
5、項目建議書和可行性報告;
6、銀行認為需要提供的其他有關材料;
7、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術改造方案或經批準的計劃任務書、初步設計和總概算。
二、銀行的審批
1立項
該階段的主要工作是確認審查目的、選定主要考察事項、制定并開始實施審查計劃。
2對借款人進行信用等級評估
信用等級是根據借款人的領導者素質、經濟實力、資金結構、履約情況、經營效益和發(fā)展前景等因素來評定的。
評級可以由貸款人獨立進行，內部掌握，也可以由有關部門批準的評估機構進行。
3進行可行性分析
這一階段包括發(fā)現問題、探究原因、確定問題的性質及可能的影響程序等。
其中，對企業(yè)的財務狀況的分析最為重要，因為它是銀行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據。
4綜合判斷
審查人員對調查人員提供的材料進行核實，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長期的發(fā)展，復測貸款的風險度，提出意見，按規(guī)定權限審批。
5進行貸前審查，確定能否貸款
銀行貸前審查的方式多種多樣，主要有接調查、側面調查等。
貸前審查結束后，由銀行經辦人員寫出貸款審查報告進行審批，并明確能否給予貸款。
三、簽訂借款合同
若銀行對借款申清進行審查后，認為各項均符合規(guī)定，并同意貸款，便與借款人簽訂《借款合同》。
在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權利和義務、違約責任、糾紛處理及雙方認為需要約定的其他事項。
《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力。
四、貸款的發(fā)放
借款合同簽訂后，雙方即可按合同規(guī)定核實貸款。
借款人可以根據借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計劃一次或多次提款。
借款人提款時，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù)。
銀行貸款從提取之日起開始計算利息。
借款人取得借款后，必須嚴格遵守借款合同，按合同約定的用途、方式使用貸款。
五、銀行貸后檢查
貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后，對其貸款提取情況和有關生產、經營情況、財務活動進行監(jiān)督和跟蹤調查。
六、貸款的收回與延期
貸款到期時，借款人應按借款合同按期足額歸還貸款本息。
1、銀行在短期貸款到期前1個星期、中長期貸款到期前1個月，向借款人發(fā)送還本付息通知單。
2、借款人應及時籌備資金，貸款到期時，一般由借款人主動開出結算憑證，交銀行辦理還款手續(xù)。
3、對于貸款到期而借款人未主動處款的，銀行可采取主動扣款的辦法，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。
借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應按規(guī)定提前的天數向銀行申清展期，填寫展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十一
電話：_________________000000000
申請事項：_________________
1、對陜a/_______________小型普通客車維修費進行鑒定;
事實和理由：_________________
20__________年8月30日6時許，被告_______________駕駛無牌照機動車(東風牌自卸車)沿富仁鄉(xiāng)建興村五組生產路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時，與由東向西_______________駕駛的陜a/_______________小型普通客車(車主為申請人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受傷，車輛受損。
【20__________】第0__________號交通事故責任認定書，認定書認定“_______________駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因?！笔鹿试斐申僡_______________小型普通客車基本報廢。
現申請人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項經濟損失金額，申請人向人民法院申請司法鑒定，望人民法院予以準許。
此致
20__________年_____月_____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十二
相關搜索：事故鑒定、鑒定機構、鑒定費用
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
****縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：***
**年**月**日
附：證據材料____。
申請人：劉悅(劉惠霞嬰)
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的.醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
2015年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、2015年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實質出血聲像;
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像;
四、2015年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常;
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產;
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十三
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
申請人：____________________
________年____月____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十四
申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出復議申請，要求_________________。
事實及理由：_________________
此致
(受理復議申請的行政機關)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
________年_______月_____日
附：1.申請書副本________份;
2.證據__________份。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十五
甲方：_________________
乙方：_________________
一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________。現甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。
二、甲乙雙方對已經履行的部分進行確認（具體確認的內容）
三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的，也可約定合同全部終止）。
四、爭議解決的方式（同上）
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字蓋章后生效。
簽訂時間：_________________
簽訂地點：_________________
解約申請書與一般的申請書差不多，但又有些區(qū)別，區(qū)別主要有正文內容必須明確解約的內容，比如解約時間、解約賠償之類的內容，如果另一方同意解約申請的，雙方可以另行簽訂補充協(xié)議明確解除雙方之間的合同關系。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇一
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請人：
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇二
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇三
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號碼：________________
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號碼：________________
被申請人：_________勞動和社會保障局
地址：__________________
申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，現向你局申請行政復議。
復議請求
請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。
主要事實和理由
一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據。
________年____月____日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實施的《工傷保險條例》是關于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據《工傷保險條例》相關規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權利人主張工傷保險待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償，已經得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據，依法應予撤銷。
二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。
因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質不同，法律關系不同，獲得賠償的法律基礎不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據勞動法律的相關規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構獲得的經濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經辦機構或者向用人單位，依據《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機構或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權，補償責任人是勞動保險機構或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權利人，依據《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法典》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權責任，是屬于私法領域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當事人只能選擇其中一種救濟方式。所以，工傷職工當然有權同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權益。
實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平。《工傷保險條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規(guī)定，是社會保障機構或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權利。如果職工發(fā)生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經辦機構就應當按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據的。
此致
________勞動和社會保障局
申請人：
________年____月____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇四
被申請人：_____，__。
申請事項
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。
2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫(yī)學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫(yī)療事故’，申請人負責的衛(wèi)生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫(yī)學會的鑒定結論缺少醫(yī)學依據。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果?，F被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______
申請人：
__年__月__日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇五
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，________時________分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院?？墒?，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇六
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇七
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇八
醫(yī)療損害指在診療護理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產生的不利的事實。一般醫(yī)療損害直接表現為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權及身體權的侵害。此外還可表現為對患者隱私權、名譽權的損害，甚至給患者帶來財產上和精神上的損害。其后果的表現形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會等。依據《醫(yī)療事故處理條例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標準(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復機會"作為一個獨立的損害后果，但在審判實踐中已經予以承認并得到運用。
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：xx
xx年xx月xx日
1、醫(yī)療費
（2）醫(yī)療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數額確定;
（4）器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。
2、誤工費
（1）誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定;
（2）誤工時間根據受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定;
（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;
（4）受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算;
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;
（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費
（1）護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定;
（2）護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;
（5）護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止;
（7）受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、住院伙食補助費
住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
5、營養(yǎng)費
營養(yǎng)費根據受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。
6、交通費
（1）交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算;
（2）交通費應當以正式票據為憑，有關憑據應當與就醫(yī)地點、時間、人數、次數相符合。
7、住宿費及伙食費
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
8、被撫養(yǎng)人生活費
（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;
（3）被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;
（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
9、精神損害撫慰金
精神損害的賠償數額根據以下因素確定：
（1）侵權人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外;
（2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié);
（3）侵權行為所造成的后果;
（4）侵權人的獲利情況;
（5）侵權人承擔責任的經濟能力;
（6）受訴法院所在地平均生活水平。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇九
小額貸款中心：
我叫，現年42歲，人，自務工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現為了解決再就業(yè)問題，準備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我愿意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發(fā)給以推薦為盼！
申請人：
________年____月____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十
借款人若需要銀行貸款，應當向銀行或其經辦機構直接提出書面申請，填寫《貸款申請書》。
申請書的內容應當包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式，同時還須向銀行提交以下材料：
1、借款人及保證人基本情況;
2、財務部門或會計師事務所核準的上年度財務報告，以及申請貸款前一期財務報告;
3、原有不合理占用貸款的糾正情況;
5、項目建議書和可行性報告;
6、銀行認為需要提供的其他有關材料;
7、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術改造方案或經批準的計劃任務書、初步設計和總概算。
二、銀行的審批
1立項
該階段的主要工作是確認審查目的、選定主要考察事項、制定并開始實施審查計劃。
2對借款人進行信用等級評估
信用等級是根據借款人的領導者素質、經濟實力、資金結構、履約情況、經營效益和發(fā)展前景等因素來評定的。
評級可以由貸款人獨立進行，內部掌握，也可以由有關部門批準的評估機構進行。
3進行可行性分析
這一階段包括發(fā)現問題、探究原因、確定問題的性質及可能的影響程序等。
其中，對企業(yè)的財務狀況的分析最為重要，因為它是銀行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據。
4綜合判斷
審查人員對調查人員提供的材料進行核實，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長期的發(fā)展，復測貸款的風險度，提出意見，按規(guī)定權限審批。
5進行貸前審查，確定能否貸款
銀行貸前審查的方式多種多樣，主要有接調查、側面調查等。
貸前審查結束后，由銀行經辦人員寫出貸款審查報告進行審批，并明確能否給予貸款。
三、簽訂借款合同
若銀行對借款申清進行審查后，認為各項均符合規(guī)定，并同意貸款，便與借款人簽訂《借款合同》。
在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權利和義務、違約責任、糾紛處理及雙方認為需要約定的其他事項。
《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力。
四、貸款的發(fā)放
借款合同簽訂后，雙方即可按合同規(guī)定核實貸款。
借款人可以根據借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計劃一次或多次提款。
借款人提款時，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù)。
銀行貸款從提取之日起開始計算利息。
借款人取得借款后，必須嚴格遵守借款合同，按合同約定的用途、方式使用貸款。
五、銀行貸后檢查
貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后，對其貸款提取情況和有關生產、經營情況、財務活動進行監(jiān)督和跟蹤調查。
六、貸款的收回與延期
貸款到期時，借款人應按借款合同按期足額歸還貸款本息。
1、銀行在短期貸款到期前1個星期、中長期貸款到期前1個月，向借款人發(fā)送還本付息通知單。
2、借款人應及時籌備資金，貸款到期時，一般由借款人主動開出結算憑證，交銀行辦理還款手續(xù)。
3、對于貸款到期而借款人未主動處款的，銀行可采取主動扣款的辦法，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。
借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應按規(guī)定提前的天數向銀行申清展期，填寫展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十一
電話：_________________000000000
申請事項：_________________
1、對陜a/_______________小型普通客車維修費進行鑒定;
事實和理由：_________________
20__________年8月30日6時許，被告_______________駕駛無牌照機動車(東風牌自卸車)沿富仁鄉(xiāng)建興村五組生產路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時，與由東向西_______________駕駛的陜a/_______________小型普通客車(車主為申請人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受傷，車輛受損。
【20__________】第0__________號交通事故責任認定書，認定書認定“_______________駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因?！笔鹿试斐申僡_______________小型普通客車基本報廢。
現申請人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項經濟損失金額，申請人向人民法院申請司法鑒定，望人民法院予以準許。
此致
20__________年_____月_____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十二
相關搜索：事故鑒定、鑒定機構、鑒定費用
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
****縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：***
**年**月**日
附：證據材料____。
申請人：劉悅(劉惠霞嬰)
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的.醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
2015年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、2015年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實質出血聲像;
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像;
四、2015年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常;
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產;
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十三
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
申請人：____________________
________年____月____日
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十四
申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出復議申請，要求_________________。
事實及理由：_________________
此致
(受理復議申請的行政機關)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
________年_______月_____日
附：1.申請書副本________份;
2.證據__________份。
醫(yī)療責任事故鑒定申請書篇十五
甲方：_________________
乙方：_________________
一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________。現甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。
二、甲乙雙方對已經履行的部分進行確認（具體確認的內容）
三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的，也可約定合同全部終止）。
四、爭議解決的方式（同上）
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字蓋章后生效。
簽訂時間：_________________
簽訂地點：_________________
解約申請書與一般的申請書差不多，但又有些區(qū)別，區(qū)別主要有正文內容必須明確解約的內容，比如解約時間、解約賠償之類的內容，如果另一方同意解約申請的，雙方可以另行簽訂補充協(xié)議明確解除雙方之間的合同關系。