總結(jié)是一個自我反思的機(jī)會，能夠幫助我們找到改進(jìn)的方向。在寫總結(jié)時，可以運(yùn)用一些修辭手法和變換句式，增加語言的變化和表達(dá)的層次?？偨Y(jié)的過程需要冷靜客觀，不要陷入情緒或個人主觀判斷。
醫(yī)保管理制度篇一
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時計費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
醫(yī)保辦公室工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心qq群，及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
醫(yī)保辦主任職責(zé)
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
醫(yī)保管理制度篇二
1、嚴(yán)格按照規(guī)定及各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)保患者各項費(fèi)用的結(jié)算工作。
2、掌握各級各類醫(yī)保政策，按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的`醫(yī)療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。
3、切實做好醫(yī)保住院患者各項費(fèi)用的審核工作。
4、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算及管理，及時與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。
6、按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時報送各項報表，定期與財務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫(yī)保管理制度篇三
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。
1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴(yán)肅處理。
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進(jìn)工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的'生活方式。
3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。
3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。
6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
醫(yī)保管理制度篇四
1.收到前來就診的患者就診單時，需認(rèn)真核對患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。
2.及時為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。
3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結(jié)算時只負(fù)責(zé)個人費(fèi)用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費(fèi)用先由醫(yī)院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費(fèi)用做到及時結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。
1.收接外院單據(jù)時要認(rèn)真核對單據(jù)和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。
2.接單據(jù)時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。
3.接單據(jù)時要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。
1.醫(yī)?；颊呓Y(jié)算時做好費(fèi)用審核，并將費(fèi)用全部上傳市社保中心。
2.認(rèn)真核對醫(yī)保結(jié)算單中的'各項指標(biāo)。
3.每天將結(jié)算的醫(yī)?；颊呓Y(jié)算單進(jìn)行整理。
1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。
2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報醫(yī)保中心。
醫(yī)保管理制度篇五
為進(jìn)一步密切縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共享責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、高效運(yùn)行管理機(jī)制，實現(xiàn)目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制和責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金對縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行總額預(yù)算管理?；鹂傤~預(yù)算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預(yù)算，及時結(jié)算。
2.結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。
3.分期預(yù)撥，定期考核。
4.積極推進(jìn)，平穩(wěn)過渡。
總額預(yù)算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進(jìn)行預(yù)算，將95%的部分作為縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體預(yù)算基金，交由縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，負(fù)責(zé)承擔(dān)參保居民當(dāng)年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險對象）等規(guī)定的報銷費(fèi)用，5%的部分為合理超支分擔(dān)預(yù)備金。
實行按季度預(yù)撥?？h財政局根據(jù)確定的預(yù)算總額，在每季度前10個工作日內(nèi)，將當(dāng)季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開設(shè)基金專戶，?？顚Ｓ茫忾]運(yùn)行，并于季度終了10個工作日內(nèi)向縣醫(yī)保局、縣財政局報送基金財務(wù)報告。
（一）結(jié)算方式。由牽頭醫(yī)院按月對縣內(nèi)外各級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)報、非即時結(jié)報材料（含門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)等）進(jìn)行審核，確認(rèn)后由牽頭醫(yī)院對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用及時結(jié)算支付。
（二）審核結(jié)算內(nèi)容。依據(jù)臨床路徑、按病種付費(fèi)和drgs（按疾病診斷相關(guān)分組）等情況審核結(jié)算，同時審核報補(bǔ)材料的完整性、初審內(nèi)容的準(zhǔn)確性、大額及異常費(fèi)用真實性、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)范性等。
（三）審核結(jié)算時限。即時結(jié)報按月?lián)嵔Y(jié)算，審核不超過20個工作日，結(jié)算支付不超過5個工作日；非即時結(jié)報審核不超過25個工作日，結(jié)算支付不超過5個工作日。
（四）結(jié)算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結(jié)算支付總額的90%對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，余額10%由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。
年度醫(yī)?；鸢山Y(jié)余部分原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實際結(jié)算占比分配，由牽頭醫(yī)院提出分配計劃報縣政府及相關(guān)部門，經(jīng)批準(zhǔn)后撥付到縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度醫(yī)保基金包干出現(xiàn)不足的`，原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實際結(jié)算占比分?jǐn)偂?BR> 縣醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對總額預(yù)算包干基金使用情況的監(jiān)督?？h醫(yī)保局派駐總會計師對總額預(yù)算包干基金的撥付使用進(jìn)行監(jiān)督。要建立對牽頭醫(yī)院和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查機(jī)制，組織開展專項檢查、日?；楹汀帮w行檢查”；建立智能審核系統(tǒng)，提升軟硬件系統(tǒng)的功能，在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費(fèi)和drgs（按疾病診斷相關(guān)分組）等審核結(jié)算系統(tǒng)；通過數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)保基金監(jiān)控管理力度；對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行考核。
建立專家?guī)熘贫龋瑢＜規(guī)熵?fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)報材料審核結(jié)果、結(jié)算支付、檢查處理提出書面異議的情形進(jìn)行復(fù)審，通過公開征集方式，建立醫(yī)保基金支付審核專家?guī)?，隨機(jī)抽取專家?guī)斐蓡T參與專項檢查、日?；楹汀帮w行檢查”。
建立醫(yī)?；鹗褂霉_制度，醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付情況按季公開；建立異常情況監(jiān)測機(jī)制，牽頭醫(yī)院在審核過程中發(fā)現(xiàn)有異常情況，要及時向醫(yī)保局報備并提出督查處理建議。
縣財政局要掌握基金支出情況，指導(dǎo)督促牽頭醫(yī)院落實執(zhí)行醫(yī)?；鹣嚓P(guān)財務(wù)管理規(guī)定和制度。
縣審計局要加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С黾肮芾砬闆r的審計，進(jìn)行審計監(jiān)督。
牽頭醫(yī)院自身的已審核結(jié)報材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方全部復(fù)審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結(jié)算時限辦理相關(guān)事項，出現(xiàn)審核或撥付不及時、不規(guī)范的，要視情節(jié)輕重予以懲處；情節(jié)嚴(yán)重，造成負(fù)面影響的，追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。
縣醫(yī)保局對總額預(yù)算工作進(jìn)行績效評價，重點(diǎn)考核指標(biāo)運(yùn)行情況、醫(yī)保協(xié)議履行情況、舉報線索及督辦反饋機(jī)制、智能審核系統(tǒng)建設(shè)情況、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎懲機(jī)制，對考核中執(zhí)行總額預(yù)算工作較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎勵，對考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的，扣除違規(guī)費(fèi)用并予以處罰，違規(guī)及處罰費(fèi)用從涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年結(jié)算資金中扣除，不參與縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干結(jié)余分配。
本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇六
第一條 為規(guī)范行政單位的財務(wù)行為，加強(qiáng)行政單位的財務(wù)管理，保障行政單位工作正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)相關(guān)財經(jīng)法規(guī)，結(jié)合本局實際，制定本制度。
第二條 局機(jī)關(guān)財務(wù)管理主要內(nèi)容包括：預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、結(jié)算管理、會計人員管理、財務(wù)監(jiān)督。
第三條 行政單位財務(wù)管理的基本原則是：勤儉節(jié)約、量入為出、收支平衡、統(tǒng)籌安排，注重資金的使用效益。
第四條局機(jī)關(guān)財務(wù)管理的主要任務(wù)是:合理編制并嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算，定期編制財務(wù)報表，如實反映財務(wù)收支情況，加強(qiáng)資產(chǎn)的全面管理。
第五條 行政單位按照財政部門的要求編制下年度部門預(yù)算，并報局黨組會議審定。部門預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。收入預(yù)算是將下年度納入到國庫管理的非稅收入，實行收支兩條線管理，及時繳入國庫，不得滯留或挪用。支出預(yù)算中基本支出應(yīng)本著節(jié)約、從儉的原則編報。項目支出是根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府工作安排，結(jié)合本單位年度工作任務(wù)，本著先急后緩的原則，在保證基本支出需求下，結(jié)合財力情況，從納入項目庫的項目中統(tǒng)籌安排。
第六條 局機(jī)關(guān)辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請，填寫物品采購計劃單，報辦公室匯總審定后統(tǒng)一采購，金額達(dá)到政府采購標(biāo)準(zhǔn)的實行政府采購。各科室不得未經(jīng)批準(zhǔn)自行采購。購買辦公用品超過限額的一律采用轉(zhuǎn)賬或公務(wù)卡結(jié)算。辦公用品發(fā)票必須附有明細(xì)清單，經(jīng)手人按照一般程序報賬。其它工程類、設(shè)計制作類等大件物品采購需嚴(yán)格按照政府采購標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并提供合同及驗收單。
第七條 行政單位必須依法管理使用國有資產(chǎn)，完善資產(chǎn)管理制度，維護(hù)資產(chǎn)的安全和完整，提高資產(chǎn)的使用效益。固定資產(chǎn)管理按照誰用誰管誰負(fù)責(zé)的原則，各科室對其使用的資產(chǎn)負(fù)責(zé)。辦公室負(fù)責(zé)建立固定資產(chǎn)實物登記卡，詳細(xì)記載固定資產(chǎn)的使用情況，明確使用人的責(zé)任。財務(wù)科負(fù)責(zé)將新增固定資產(chǎn)錄入到資產(chǎn)管理系統(tǒng)內(nèi)，保證賬實相符。如需處置，需報財政部門批準(zhǔn)后，由辦公室統(tǒng)計好進(jìn)行處置。處置收入交由財務(wù)科上繳非稅，并在資產(chǎn)管理系統(tǒng)里登記減少。
第八條 原始憑證必須真實、合法、有效、完整。原始憑證的報銷需審核無誤后，經(jīng)手人簽字，分管領(lǐng)導(dǎo)及單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可報銷。發(fā)票沒有明細(xì)的須附附件，用公務(wù)卡結(jié)算的須附pos機(jī)刷卡憑條。資金支付應(yīng)按照現(xiàn)金管理、國庫集中支付和公務(wù)卡管理的有關(guān)制度執(zhí)行結(jié)算。對于大額支出，需以紙質(zhì)報告形式交由辦公室，經(jīng)黨組會議研究后，分管領(lǐng)導(dǎo)和單位負(fù)責(zé)人簽字后，方可轉(zhuǎn)賬。
第九條會計人員必須遵守職業(yè)道德，熟悉國家有關(guān)法律、法規(guī)和國家統(tǒng)一會計制度。會計人員的工作崗位須有計劃的進(jìn)行輪換。會計人員必須參加會計業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證每年有一定時間用于學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。會計人員因崗位變動應(yīng)辦理交接手續(xù)。列出交接清單，逐項核對后，由交接人、接收人、監(jiān)交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財務(wù)科留存一份，存檔備查。原則上，一般會計人員由會計機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會計主管人員監(jiān)交，會計機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會計主管人員交接由單位負(fù)責(zé)人監(jiān)交。
第十條行政單位應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國會計法》、《政府會計制度》等法規(guī)建立健全財務(wù)、會計監(jiān)督體系。單位負(fù)責(zé)人對財務(wù)、會計監(jiān)督工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。會計人員對本單位的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行財務(wù)監(jiān)督。同時做好審計、財政部門的外部監(jiān)督。
第十一條 本制度由批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇七
1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2―3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
3、貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的.執(zhí)行情況。
5、及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、ic卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。
2、診療時嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。
3、藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
4、收住病人時必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5、出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇八
為加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)管理，保證我局機(jī)關(guān)工作正常開展，促進(jìn)機(jī)關(guān)廉政建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國會計法》和省xx財務(wù)管理工作的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我局實際情況，特制訂本制度。
（一）預(yù)算內(nèi)資金，包括由地方財政撥款的行政機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)、專項調(diào)查經(jīng)費(fèi)和省統(tǒng)計局撥款的統(tǒng)計事業(yè)費(fèi)、專項調(diào)查經(jīng)費(fèi)。
（二）預(yù)算外資金。主要指本局通過各種方式創(chuàng)收所得資金。
（一）堅持：“計劃開支、量入為出，按章辦事、民主理財”和“全程管理，重在源頭”的原則，加強(qiáng)預(yù)算管理。全局性和各科室所需的會議費(fèi)、印刷費(fèi)、購置費(fèi)和專項調(diào)查費(fèi)用等各項經(jīng)費(fèi)均應(yīng)事先編制預(yù)算，經(jīng)辦公室審核、局領(lǐng)導(dǎo)或局長辦公會議研究批準(zhǔn)后，辦公室嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行。
（二）加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格審批制度。報銷各種經(jīng)費(fèi)開支，繼續(xù)執(zhí)行、完善會計審查、辦公室主任審核、分管局領(lǐng)導(dǎo)“一支筆”審批的“三步走”管理制度。各項經(jīng)費(fèi)開支報銷，均由申請報銷人（經(jīng)辦人）填好報銷憑證，經(jīng)會計審查、辦公室主任審核后，報分管領(lǐng)導(dǎo)審批，其中專項調(diào)查、基建項目和大宗設(shè)備購置等重大經(jīng)費(fèi)開支，分管局領(lǐng)導(dǎo)按集體審定的預(yù)算審批；各科室差旅費(fèi)、會議費(fèi)、設(shè)備購置費(fèi)等開支，除按上述規(guī)定，由分管局領(lǐng)導(dǎo)審批外，科室負(fù)責(zé)人必須審核簽字，其購置的設(shè)備必須經(jīng)辦公室驗收登記后方可報銷。
（三）建立、健全各項財務(wù)帳目，堅持日清月結(jié)，做到帳帳相符、帳表相符、
帳物相符。按時報送各項財務(wù)報表，局辦公室定期向分管局領(lǐng)導(dǎo)匯報一次經(jīng)費(fèi)收支情況，以及財務(wù)管理工作中存在問題，并不定期向全局職工公布，接受群眾監(jiān)督。
（四）加強(qiáng)現(xiàn)金管理，嚴(yán)格現(xiàn)金開支范圍。對規(guī)定轉(zhuǎn)帳起點(diǎn)以上的開支，原則上應(yīng)經(jīng)銀行轉(zhuǎn)帳結(jié)算，特殊情況需現(xiàn)金結(jié)算的，必須報經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)審批；屬于現(xiàn)金結(jié)算的開支，要從嚴(yán)掌握，加強(qiáng)管理。財務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心，確保庫存現(xiàn)金安全。
（五）及時結(jié)算往來款項，嚴(yán)禁職工拖欠公款。各項經(jīng)費(fèi)的往來款項要及時結(jié)算，收入要及時到帳，開支要及時報銷。統(tǒng)計教育培訓(xùn)、年鑒宣傳發(fā)行及膠印業(yè)務(wù)等收入款項，一般應(yīng)在事畢后兩個月內(nèi)及時全額到帳，（逾期一個月由財務(wù)人員發(fā)出提示，三個月由辦公室自本人工資中扣除并按有關(guān)規(guī)定給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰）。嚴(yán)禁經(jīng)辦人截留挪用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按違反財經(jīng)紀(jì)律論處。除因公出差、購物外，職工個人一般不得借支公款。因公借款需填寫正式借據(jù)，由分管局領(lǐng)導(dǎo)審批，并于返回后及時報銷結(jié)清。職工遇特殊情況（指重大的天災(zāi)人禍）確需借支公款者，由本人提出書面報告送局長或局長辦公會議研究審批，并制訂還款計劃，認(rèn)真執(zhí)行。
（六）堅持開源與節(jié)流相結(jié)合的原則，按照國家規(guī)定的政策、制度，積極組織收入，增加資金來源，為促進(jìn)統(tǒng)計工作創(chuàng)造條件。按照國家有關(guān)規(guī)定，切實加強(qiáng)預(yù)算外資金管理，實行“收支兩條線”。
（七）加強(qiáng)國有固定資產(chǎn)管理，具體制度按《安徽省統(tǒng)計部門國有固定資產(chǎn)管理細(xì)則》執(zhí)行。
各項經(jīng)費(fèi)開支，必須嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律和財務(wù)規(guī)定，大力壓縮經(jīng)費(fèi)開支，尤其是專項經(jīng)費(fèi)的開支，一定要嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（一）差旅費(fèi)
因公出差需經(jīng)分管局長批準(zhǔn)，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)住宿。較近的縣、市均應(yīng)早出晚歸，不在外地住宿。
（二）會議費(fèi)
各類會議一律實行會議費(fèi)用審批制度，按批準(zhǔn)限額嚴(yán)格執(zhí)行，不得任意增列項目和提高標(biāo)準(zhǔn)。各類會議一般只開到縣、市、區(qū)，會議地點(diǎn)原則上安排在滁城。一般專業(yè)性會議，由主辦科室申報，經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)審核后，交局長辦公會議研究審批；全局性會議，經(jīng)局長辦公會議研究決定，由辦公室提出會議費(fèi)用預(yù)算，報局長審批。各類會議的會務(wù)工作，一律由辦公室統(tǒng)一負(fù)責(zé)。
（三）辦公費(fèi)
辦公用品實行各科專人按季領(lǐng)用制度，由辦公室統(tǒng)一購買，計劃供應(yīng)。一般情況下，辦公用品不直接發(fā)至個人。各科室或個人未經(jīng)辦公室同意不得自行購買辦公用品。報刊訂閱應(yīng)本著實用、節(jié)約的原則從嚴(yán)掌握，除全局統(tǒng)一確定的報刊外，一個專業(yè)限訂一種報紙或一種雜志，并由辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)一訂閱，各科室不得自行訂閱。辦公用電應(yīng)注意節(jié)約，空調(diào)、照明、計算機(jī)要做到停用斷電。
（四）印刷費(fèi)
各種報表、資料除無法印刷者外一律交本局膠印室印刷，并嚴(yán)格控制各種印刷品數(shù)量，防止浪費(fèi)。對確需外出印刷者，需報局長辦公會議研究批準(zhǔn)，由局辦公室統(tǒng)一聯(lián)系。
（五）郵電費(fèi)
資費(fèi)用開支。同時，文件、資料應(yīng)注意加強(qiáng)文字修養(yǎng)，忌發(fā)“長篇大論”；文件、資料發(fā)送范圍應(yīng)嚴(yán)格控制，盡量減少份數(shù)。嚴(yán)格控制電話費(fèi)用開支，能用函件解決的問題不用電話，使用電話（特別是長途電話）應(yīng)事先擬好通話要點(diǎn)，通話中不敘家常、不講廢話，盡量縮短通話時間。嚴(yán)禁使用168等信息電話。
（六）其他費(fèi)用
上述各項費(fèi)用之外其他費(fèi)用，參照上述規(guī)則執(zhí)行。
與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度
（一）院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。
（二）負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。
（三）值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。
（四）總值班人員，按時認(rèn)真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。
（五）值班領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。
（六）值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。
（七）每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。
醫(yī)保管理制度篇九
為減輕鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，達(dá)到引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中勞社［20］87號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。
一、xx鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情需要的，可到市醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)或市醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費(fèi)用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：
（1）使用《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用；
（3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化x光（透視及照片）、黑白b超、心電圖檢查所發(fā)生的費(fèi)用。
三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費(fèi)用包括：
（2）出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi)；
（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費(fèi)用；
（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預(yù)防接種等費(fèi)用；
（5）戒毒、戒煙等費(fèi)用；
（6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費(fèi)用；
（8）屬他人責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（如交通事故、醫(yī)療事故等）；
（9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（10）其他特診、特需醫(yī)療費(fèi)，非治療性費(fèi)用。
四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在參保所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在市醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費(fèi)用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證）和使用專門病歷（專門病歷由醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進(jìn)行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，對強(qiáng)行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進(jìn)行處理。
六、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意。
七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)：
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《鎮(zhèn)實施（市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。
（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)熱心為參保人員服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人員在本機(jī)構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)后進(jìn)行屬報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用以門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算；經(jīng)查實，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取門診醫(yī)療包干費(fèi)而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。
（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。對非屬本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人，診前應(yīng)預(yù)先告知其不能在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯將非參保人員或非屬本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，所產(chǎn)生的費(fèi)用損失由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)示牌”和公示本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍區(qū)域點(diǎn)的名稱；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。
（6）為了保障醫(yī)療安全，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購，由市醫(yī)院藥庫按市招標(biāo)價統(tǒng)一調(diào)撥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自采購，經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，并扣除當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部的門診基本醫(yī)療保險包干費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重造成醫(yī)療事故的將取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用給付，實行門診費(fèi)用包干制度。
（1）市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全鎮(zhèn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給市醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費(fèi)用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
（2）市醫(yī)院撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)用，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際負(fù)責(zé)的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式進(jìn)行給付，具體撥付方式按《鎮(zhèn)實施（城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定執(zhí)行。
九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機(jī)關(guān)依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)保管理制度篇十
1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。
2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
醫(yī)保管理制度篇十一
第一條 為促使本市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計信息在衛(wèi)生管理與決策中的信息、咨詢與監(jiān)督作用，更好地為本市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》（以下簡稱《統(tǒng)計法》）、《x經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》及《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的基本任務(wù)是根據(jù)《統(tǒng)計法》和國家有關(guān)政策法規(guī)，依法采集衛(wèi)生資源投入、分配與選用、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益、居民健康水平等統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提供統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計咨詢和統(tǒng)計監(jiān)督。
第三條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)根據(jù)《統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定，重視和加強(qiáng)統(tǒng)計專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)，充實統(tǒng)計信息人員，提高統(tǒng)計信息人員的素質(zhì)。統(tǒng)計信息人員按《統(tǒng)計法》行使衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查、統(tǒng)計報告和統(tǒng)計監(jiān)督的職權(quán)，不受任何侵犯。
第四條 市、區(qū)衛(wèi)生局在開展統(tǒng)計信息工作中應(yīng)與國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心和同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)密切配合，并在業(yè)務(wù)上接受其指導(dǎo)。
第五條 各區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本制度實施衛(wèi)生統(tǒng)計信息管理工作，并根據(jù)本制度，結(jié)合本區(qū)、本單位的具體情況，制定相應(yīng)的統(tǒng)計信息工作管理制度和統(tǒng)計信息人員崗位職責(zé)。
第二章 組織管理
第六條 市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息職能主管部門，市醫(yī)學(xué)信息中心為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門，均應(yīng)配備專職統(tǒng)計信息管理人員；區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)統(tǒng)計工作任務(wù)的需要確定主管部門并配備專職或兼職統(tǒng)計管理人員。
第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計信息組織按下列原則設(shè)置：
（一）各級各類醫(yī)院設(shè)立統(tǒng)計信息機(jī)構(gòu)，配備專職統(tǒng)計人員。
（二）其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位統(tǒng)計工作任務(wù)的需要配備適當(dāng)?shù)膶Ｂ毣蚣媛毥y(tǒng)計人員。
（三）各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均按屬地化管理，及時按規(guī)定與各區(qū)衛(wèi)生局建立業(yè)務(wù)關(guān)系，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第三章 人員配置
第八條 醫(yī)院的統(tǒng)計信息人員按以下標(biāo)準(zhǔn)配備：
1、300張床位以下2-3人；
4、800張床位以上5人以上；
上述人員配備僅指專職統(tǒng)計人員，不包括病案管理人員。
第九條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加或補(bǔ)充專職衛(wèi)生統(tǒng)計人員，原則上應(yīng)從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專職或兼職統(tǒng)計人員，必須按《x經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》的要求，持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經(jīng)在崗的.統(tǒng)計人員尚未領(lǐng)取《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》者，由單位督促其在限期內(nèi)培訓(xùn)合格方可繼續(xù)在崗工作。
第十條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立衛(wèi)生統(tǒng)計信息人員的培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高統(tǒng)計信息人員的業(yè)務(wù)水平。統(tǒng)計信息人員繼續(xù)教育參照國家人事部、國家統(tǒng)計局聯(lián)合印發(fā)的《統(tǒng)計人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》、x市衛(wèi)生局印發(fā)的《x市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理辦法》執(zhí)行。
第四章 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作職責(zé)
第十一條 市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計信息工作職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)制定本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃，執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，指導(dǎo)本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作，對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，負(fù)責(zé)本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
（三）負(fù)責(zé)公布本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，統(tǒng)一管理、提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料，統(tǒng)計咨詢。
（四）做好衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒。
（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究，編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
（六）組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn)、交流活動，并負(fù)責(zé)開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
（七）建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo)。
（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動。
（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)
第十二條 市醫(yī)學(xué)信息中心統(tǒng)計工作職責(zé)：
（一）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門收集、審核、匯總本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
（三）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門開展本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的公布工作，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料的查詢和統(tǒng)計咨詢服務(wù)。
（四）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門完成衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒的編輯和發(fā)行。
（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
（六）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn)、交流活動，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
（七）在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo)。
（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動。
（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計信息工作職責(zé)：
（一）根據(jù)本制度的要求，結(jié)合本單位的具體情況，制定統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度，按時完成各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。
（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統(tǒng)計資料的保管工作，及時備份電腦數(shù)據(jù)。
（四）做好年度衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。
（五）對本單位的計劃執(zhí)行、業(yè)務(wù)開展和管理工作等情況進(jìn)行綜合或?qū)ｎ}統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督。
（六）做好統(tǒng)計咨詢和信息反饋工作，準(zhǔn)確、及時地為有關(guān)部門提供統(tǒng)計信息。
（七）有條件的單位可采取創(chuàng)辦統(tǒng)計櫥窗、統(tǒng)計簡報等方式豐富統(tǒng)計工作的.內(nèi)容，增強(qiáng)統(tǒng)計工作的表現(xiàn)力和影響力。
（八）積極參與本單位信息化建設(shè)工作，推進(jìn)統(tǒng)計信息的網(wǎng)絡(luò)化和規(guī)范化建設(shè)。
（九）按要求完成繼續(xù)教育培訓(xùn)任務(wù)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
（十）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)
第五章 衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查和統(tǒng)計報表制度
第十四條 市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍內(nèi)的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)地方衛(wèi)生局批準(zhǔn)頒發(fā)，并報同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)計調(diào)查范圍超出市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局批準(zhǔn)報同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后頒發(fā)。
第十五條 由市、區(qū)衛(wèi)生局制定，經(jīng)同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)備案或批準(zhǔn)的衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須在表的右上角標(biāo)明表號、制表機(jī)關(guān)名稱、備案或批準(zhǔn)機(jī)關(guān)名稱、備案或批準(zhǔn)文號。衛(wèi)生統(tǒng)計信息機(jī)構(gòu)或統(tǒng)計人員必須嚴(yán)格按照統(tǒng)計調(diào)查程序、上報日期和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》是全國統(tǒng)一的衛(wèi)生統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，市、區(qū)衛(wèi)生局可在嚴(yán)格執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》的前提下，制定補(bǔ)充性的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度未經(jīng)制定機(jī)關(guān)同意，任何單位和個人不得修改。
第十七條 市屬衛(wèi)生事業(yè)單位和各區(qū)衛(wèi)生局須上報的各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表及時限要求：
（一）每月15日前須報送上月如下報表：
1.醫(yī)院工作報表（門診部分）；
2.醫(yī)院工作報表（醫(yī)技科室）；
3.醫(yī)院工作報表（住院部分）；
4.醫(yī)院各科（區(qū)）經(jīng)濟(jì)收入報表；
5.醫(yī)院收支情況及經(jīng)濟(jì)效益分析表；
6.廣東省部分病種住院醫(yī)療費(fèi)報表；
7.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類報表；
8.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（合計）；
9.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（男）；
10.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（女）；
11.單病種報表；
12.醫(yī)院住院病人手術(shù)分類報表。
13.病案首頁原始數(shù)據(jù)。
（二）季報、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：
1. 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)1表），同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)4表），同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
3. 診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)6表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）；
4. xx縣基本情況（衛(wèi)統(tǒng)6表附表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）
（三）3月20日前須報送如下報表：
1. 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)2表）；
2. 部分衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)3表）。
醫(yī)保管理制度篇十二
一、醫(yī)?；颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫(yī)院住院病人診斷標(biāo)準(zhǔn)》方能住院，需持醫(yī)療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù)，由醫(yī)?？茖彶槿?、證是否相符。
二、醫(yī)?；颊咦≡汉螅结t(yī)院醫(yī)?？频怯泜浒冈?4小時內(nèi)上報上級醫(yī)保中心。
三、醫(yī)?；颊咦≡汉螅瑧?yīng)早診斷、早治療，疑難病要在三天內(nèi)做出診斷。為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查及重復(fù)檢查，所以的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)保科審批后方可實施。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)的記載，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)?？茖徟蠓娇墒褂谩?BR> 六、要嚴(yán)格加強(qiáng)住院管理，不準(zhǔn)掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。
醫(yī)保管理制度篇十三
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。
三、 系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。
四、 網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對操作系統(tǒng)殺毒，對數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地數(shù)據(jù)庫）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
八、 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)保管理制度篇十四
（l）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。
（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
2、門診部工作制度
（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。
（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。
3、結(jié)算人員工作制度
（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。
（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。
4、藥械科工作制度
（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。
（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應(yīng)處方。
5、醫(yī)務(wù)科工作制度
（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機(jī)室工作制度
（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。
（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。
（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。
（4）負(fù)責(zé)計算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。
醫(yī)保管理制度篇十五
根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財政局紹興市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理方案（試行）的通知》（紹市醫(yī)?！?0xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保嵭薪B興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制訂本方案。
實行醫(yī)?；鸾B興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理。強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，合理確定、科學(xué)分配總額預(yù)算指標(biāo)，通過對總額預(yù)算的過程管理、精細(xì)管理，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過10%，確保參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，確保不發(fā)生影響社會穩(wěn)定事件。
堅持“以收定支、總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則，對基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）的醫(yī)保基金實行總額預(yù)算管理，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束的良性機(jī)制，更加合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金。
（一）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，不包括職工醫(yī)保個人賬戶基金、職工醫(yī)保生育保險費(fèi)用支出、大病保險統(tǒng)賬籌資支出。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預(yù)算指標(biāo)。
（二）納入我市總額預(yù)算管理的醫(yī)療費(fèi)用是指我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)用：
1.普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含門、急診和藥店購藥醫(yī)療費(fèi)用，下同）；
2.住院醫(yī)療費(fèi)用（含日間手術(shù)和預(yù)住院醫(yī)療費(fèi)用，下同）；
3.門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用；
4.以上費(fèi)用包含異地就醫(yī)（含異地安置）的醫(yī)療費(fèi)用。
由市基本醫(yī)療保險基金結(jié)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組）具體負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理方案的制訂和實施。
（一）嚴(yán)格執(zhí)行上級下達(dá)的總額預(yù)算指標(biāo)
紹興市醫(yī)保下達(dá)我市的20xx年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金86264.10萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金93856.95萬元。
年度總額預(yù)算指標(biāo)原則上不予調(diào)整。確因醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等其他需要調(diào)整的客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組向上級部門申請合理調(diào)整預(yù)算總額。
（二）科學(xué)分配各類基金預(yù)算額度
1.按照職工醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)4%、居民醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)2.5%的比例提取預(yù)留金，用于支持新項目、新技術(shù)的開展，新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支出，落實上級相關(guān)政策等。其余基金分為以下幾部分：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；鹬С?，整體作為一個預(yù)決算單位；
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)?；鹬С?，分市內(nèi)和市外兩個預(yù)決算單位；
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定病種門診醫(yī)保基金支出；
（5）居民醫(yī)保生育定額補(bǔ)貼基金支出。
其中規(guī)定病種門診醫(yī)?；鹬С?、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)?；鹬С?、定點(diǎn)零售藥店其他基金支出部分、居民醫(yī)保生育定額補(bǔ)貼基金支出確定預(yù)留指標(biāo)，按項目付費(fèi)；決算時，超出預(yù)算指標(biāo)部分在預(yù)留金中支出，結(jié)余部分納入預(yù)留金。
2.科學(xué)分配住院、門診等預(yù)算額度。
（1）住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以全市所有住院醫(yī)?；鹬С鰹橐粋€整體預(yù)算單位（含異地住院費(fèi)用），按照drgs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的相關(guān)要求，不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以20xx年上半年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保基金統(tǒng)籌支出為基礎(chǔ)，綜合考慮歷史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費(fèi)用、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為醫(yī)保基金預(yù)算管理責(zé)任單位，年度門診醫(yī)?；痤A(yù)算金額以醫(yī)共體整體為單位確定。
（3）市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算部分預(yù)算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內(nèi)所有定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鹬С鲎鳛橐粋€預(yù)算單位，不細(xì)分到各定點(diǎn)零售藥店。
3.各醫(yī)共體、其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要根據(jù)下達(dá)的門診預(yù)算額度，建立動態(tài)管理預(yù)警制度，對于超過月度預(yù)算額度的情況，要及時分析原因，落實控費(fèi)舉措。
（三）健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制
1.建立“結(jié)余合理留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
2.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；饹Q算時（包括以全市作為一個預(yù)算單位的住院費(fèi)用、市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用），出現(xiàn)結(jié)余或超支的（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤A(yù)算額度與按項目結(jié)算所需醫(yī)?；鹬С鱿啾龋啥c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診醫(yī)療費(fèi)用、市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用分別決算。
具體留用或分擔(dān)比例按照紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理方案執(zhí)行。
3.市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算部分醫(yī)保基金支出決算后留用或分擔(dān)的總額，按各定點(diǎn)零售藥店年度統(tǒng)籌基金支出比重留用或分擔(dān)。根據(jù)紹興市醫(yī)療保障局專題會議紀(jì)要〔20xx〕2號規(guī)定可憑藥店購藥發(fā)票報銷的醫(yī)保費(fèi)用不納入預(yù)決算。
4.納入醫(yī)保定點(diǎn)不足3個自然年度的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從預(yù)留金中支付，不設(shè)定預(yù)算額。與上年相比，要求門診次均費(fèi)用增長率不超過5%、人次人頭比增長率不超過2%，超過部分對應(yīng)的統(tǒng)籌基金支出醫(yī)保基金不予支付。
尚無上年度完整數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診次均費(fèi)用和人次人頭比基數(shù)參照同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參考20xx年上半年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)確定。本方案實施后納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)?；鹬С鰪念A(yù)留金中按實支付。
5.為促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，在職工醫(yī)保預(yù)留金中提取300萬元，用于獎勵在住院業(yè)務(wù)中推廣使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項目，年終結(jié)算時按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項目醫(yī)?？傤~所占權(quán)重分配。
6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因特殊原因，導(dǎo)致業(yè)務(wù)量急劇下降或上升的，由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組確定該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體決算中的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
7.結(jié)算統(tǒng)計口徑為當(dāng)年醫(yī)保年度，時間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的決算工作。納入年度考核的費(fèi)用為減去日常審核、稽核等已扣除費(fèi)用后的實際發(fā)生費(fèi)用，決算完成后因醫(yī)保違規(guī)違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調(diào)整醫(yī)?；饹Q算結(jié)果的依據(jù)。
（四）納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議
按照紹興市醫(yī)保局統(tǒng)一安排，將總額預(yù)算管理納入醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，建立考核指標(biāo)體系，實施動態(tài)預(yù)警管理，加強(qiáng)研判分析指導(dǎo)。加大總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況考核力度和結(jié)果應(yīng)用。
（五）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
衛(wèi)健、醫(yī)保等部門要針對實行總額預(yù)算管理后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費(fèi)、提供購藥服務(wù)滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，對執(zhí)行醫(yī)保政策不力、侵害參保人員合法權(quán)益的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人要嚴(yán)肅查處。
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?？傤~預(yù)算管理的實施事關(guān)廣大參保人員的切身利益，事關(guān)醫(yī)?；鸾B興市級統(tǒng)籌工作的有效推進(jìn)，市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組要充分發(fā)揮市級統(tǒng)籌工作專班、醫(yī)保聯(lián)席會議等組織優(yōu)勢，強(qiáng)化管理、壓實責(zé)任，按照市級下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，組織實施我市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算規(guī)則。
（二）落實工作責(zé)任。醫(yī)療保障局要牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理工作，深化總額預(yù)算管理下的醫(yī)保支付方式改革工作，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間的協(xié)商談判機(jī)制。財政局要指導(dǎo)做好醫(yī)?；鹂冃Ч芾硪约捌渌Y金的協(xié)調(diào)和保障工作。衛(wèi)生健康局要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化總額預(yù)算管理能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價，完善與醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法。
（三）營造良好氛圍。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的宣傳，積極向廣大群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣講改革政策。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。
本方案自20xx年1月1日起實施。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇十六
為確?；踞t(yī)療保險基金的合理安全使用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20xx〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔20xx〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛(wèi)生健康委員會等五部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關(guān)部門意見，結(jié)合我市實際制定出臺《漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》。
本辦法共4章15條：第一章總則，明確制定依據(jù)與原則、實行總額預(yù)算管理的范圍及對象；第二章預(yù)算控制指標(biāo)分配，合理確定醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總額及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo)；第三章預(yù)算控制指標(biāo)結(jié)算，實行“總額控制、按月預(yù)付、綜合考核、年終決算”的結(jié)算方式。第四章監(jiān)督和管理。
（一）明確管理對象，提高我市醫(yī)?；鹗褂眯?。從20xx年度全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付情況看，全年統(tǒng)籌基金支付超過100萬元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有136家，基金支付量占據(jù)了全市基金支付的99%，大數(shù)集中效應(yīng)明顯，加強(qiáng)對規(guī)模以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的'基金使用管理可以顯著提高我市醫(yī)保基金使用效率。
（二）科學(xué)確定指標(biāo)，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。堅持“以收定支”的原則，根據(jù)全市當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)算收入總額確定全年醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算指標(biāo),筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。在確定的醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總量范圍內(nèi)，以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的加權(quán)平均值核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo)。同時按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)時間、有效服務(wù)量等因素，進(jìn)一步細(xì)化落實到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),合理控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
（三）建立完善機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動性。建立“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余額度和超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；?。
（四）落實綜合考核，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量?？傤~預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和年度考核，年度綜合考核對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評估，評估結(jié)果與預(yù)算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，積極防范實行總額預(yù)算后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監(jiān)督，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。
本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。
醫(yī)保管理制度篇十七
一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》條件的需住院的醫(yī)療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補(bǔ)辦手續(xù)）。
二、病人住院后，一般情況下當(dāng)日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內(nèi)確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫(yī)?？茖徟蠓娇蓪嵤?。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)記載，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內(nèi)的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)?？仆?，醫(yī)保中心批準(zhǔn)方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負(fù)。
六、嚴(yán)格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結(jié)，防止重復(fù)住院。同一種病15日內(nèi)不能重復(fù)住院，對于符合轉(zhuǎn)診條件，須科主任簽字，醫(yī)保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保管理制度篇一
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時計費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
醫(yī)保辦公室工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心qq群，及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
醫(yī)保辦主任職責(zé)
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
醫(yī)保管理制度篇二
1、嚴(yán)格按照規(guī)定及各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)保患者各項費(fèi)用的結(jié)算工作。
2、掌握各級各類醫(yī)保政策，按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的`醫(yī)療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。
3、切實做好醫(yī)保住院患者各項費(fèi)用的審核工作。
4、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算及管理，及時與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。
6、按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時報送各項報表，定期與財務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫(yī)保管理制度篇三
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。
1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴(yán)肅處理。
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進(jìn)工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的'生活方式。
3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。
3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。
6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
醫(yī)保管理制度篇四
1.收到前來就診的患者就診單時，需認(rèn)真核對患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。
2.及時為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。
3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結(jié)算時只負(fù)責(zé)個人費(fèi)用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費(fèi)用先由醫(yī)院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費(fèi)用做到及時結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。
1.收接外院單據(jù)時要認(rèn)真核對單據(jù)和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。
2.接單據(jù)時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。
3.接單據(jù)時要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。
1.醫(yī)?；颊呓Y(jié)算時做好費(fèi)用審核，并將費(fèi)用全部上傳市社保中心。
2.認(rèn)真核對醫(yī)保結(jié)算單中的'各項指標(biāo)。
3.每天將結(jié)算的醫(yī)?；颊呓Y(jié)算單進(jìn)行整理。
1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。
2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報醫(yī)保中心。
醫(yī)保管理制度篇五
為進(jìn)一步密切縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共享責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、高效運(yùn)行管理機(jī)制，實現(xiàn)目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制和責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金對縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行總額預(yù)算管理?；鹂傤~預(yù)算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預(yù)算，及時結(jié)算。
2.結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。
3.分期預(yù)撥，定期考核。
4.積極推進(jìn)，平穩(wěn)過渡。
總額預(yù)算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進(jìn)行預(yù)算，將95%的部分作為縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體預(yù)算基金，交由縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，負(fù)責(zé)承擔(dān)參保居民當(dāng)年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險對象）等規(guī)定的報銷費(fèi)用，5%的部分為合理超支分擔(dān)預(yù)備金。
實行按季度預(yù)撥?？h財政局根據(jù)確定的預(yù)算總額，在每季度前10個工作日內(nèi)，將當(dāng)季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開設(shè)基金專戶，?？顚Ｓ茫忾]運(yùn)行，并于季度終了10個工作日內(nèi)向縣醫(yī)保局、縣財政局報送基金財務(wù)報告。
（一）結(jié)算方式。由牽頭醫(yī)院按月對縣內(nèi)外各級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)報、非即時結(jié)報材料（含門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)等）進(jìn)行審核，確認(rèn)后由牽頭醫(yī)院對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用及時結(jié)算支付。
（二）審核結(jié)算內(nèi)容。依據(jù)臨床路徑、按病種付費(fèi)和drgs（按疾病診斷相關(guān)分組）等情況審核結(jié)算，同時審核報補(bǔ)材料的完整性、初審內(nèi)容的準(zhǔn)確性、大額及異常費(fèi)用真實性、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)范性等。
（三）審核結(jié)算時限。即時結(jié)報按月?lián)嵔Y(jié)算，審核不超過20個工作日，結(jié)算支付不超過5個工作日；非即時結(jié)報審核不超過25個工作日，結(jié)算支付不超過5個工作日。
（四）結(jié)算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結(jié)算支付總額的90%對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，余額10%由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。
年度醫(yī)?；鸢山Y(jié)余部分原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實際結(jié)算占比分配，由牽頭醫(yī)院提出分配計劃報縣政府及相關(guān)部門，經(jīng)批準(zhǔn)后撥付到縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度醫(yī)保基金包干出現(xiàn)不足的`，原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實際結(jié)算占比分?jǐn)偂?BR> 縣醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對總額預(yù)算包干基金使用情況的監(jiān)督?？h醫(yī)保局派駐總會計師對總額預(yù)算包干基金的撥付使用進(jìn)行監(jiān)督。要建立對牽頭醫(yī)院和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查機(jī)制，組織開展專項檢查、日?；楹汀帮w行檢查”；建立智能審核系統(tǒng)，提升軟硬件系統(tǒng)的功能，在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費(fèi)和drgs（按疾病診斷相關(guān)分組）等審核結(jié)算系統(tǒng)；通過數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)保基金監(jiān)控管理力度；對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行考核。
建立專家?guī)熘贫龋瑢＜規(guī)熵?fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)報材料審核結(jié)果、結(jié)算支付、檢查處理提出書面異議的情形進(jìn)行復(fù)審，通過公開征集方式，建立醫(yī)保基金支付審核專家?guī)?，隨機(jī)抽取專家?guī)斐蓡T參與專項檢查、日?；楹汀帮w行檢查”。
建立醫(yī)?；鹗褂霉_制度，醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付情況按季公開；建立異常情況監(jiān)測機(jī)制，牽頭醫(yī)院在審核過程中發(fā)現(xiàn)有異常情況，要及時向醫(yī)保局報備并提出督查處理建議。
縣財政局要掌握基金支出情況，指導(dǎo)督促牽頭醫(yī)院落實執(zhí)行醫(yī)?；鹣嚓P(guān)財務(wù)管理規(guī)定和制度。
縣審計局要加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С黾肮芾砬闆r的審計，進(jìn)行審計監(jiān)督。
牽頭醫(yī)院自身的已審核結(jié)報材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方全部復(fù)審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結(jié)算時限辦理相關(guān)事項，出現(xiàn)審核或撥付不及時、不規(guī)范的，要視情節(jié)輕重予以懲處；情節(jié)嚴(yán)重，造成負(fù)面影響的，追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。
縣醫(yī)保局對總額預(yù)算工作進(jìn)行績效評價，重點(diǎn)考核指標(biāo)運(yùn)行情況、醫(yī)保協(xié)議履行情況、舉報線索及督辦反饋機(jī)制、智能審核系統(tǒng)建設(shè)情況、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎懲機(jī)制，對考核中執(zhí)行總額預(yù)算工作較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎勵，對考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的，扣除違規(guī)費(fèi)用并予以處罰，違規(guī)及處罰費(fèi)用從涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年結(jié)算資金中扣除，不參與縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干結(jié)余分配。
本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇六
第一條 為規(guī)范行政單位的財務(wù)行為，加強(qiáng)行政單位的財務(wù)管理，保障行政單位工作正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)相關(guān)財經(jīng)法規(guī)，結(jié)合本局實際，制定本制度。
第二條 局機(jī)關(guān)財務(wù)管理主要內(nèi)容包括：預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、結(jié)算管理、會計人員管理、財務(wù)監(jiān)督。
第三條 行政單位財務(wù)管理的基本原則是：勤儉節(jié)約、量入為出、收支平衡、統(tǒng)籌安排，注重資金的使用效益。
第四條局機(jī)關(guān)財務(wù)管理的主要任務(wù)是:合理編制并嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算，定期編制財務(wù)報表，如實反映財務(wù)收支情況，加強(qiáng)資產(chǎn)的全面管理。
第五條 行政單位按照財政部門的要求編制下年度部門預(yù)算，并報局黨組會議審定。部門預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。收入預(yù)算是將下年度納入到國庫管理的非稅收入，實行收支兩條線管理，及時繳入國庫，不得滯留或挪用。支出預(yù)算中基本支出應(yīng)本著節(jié)約、從儉的原則編報。項目支出是根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府工作安排，結(jié)合本單位年度工作任務(wù)，本著先急后緩的原則，在保證基本支出需求下，結(jié)合財力情況，從納入項目庫的項目中統(tǒng)籌安排。
第六條 局機(jī)關(guān)辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請，填寫物品采購計劃單，報辦公室匯總審定后統(tǒng)一采購，金額達(dá)到政府采購標(biāo)準(zhǔn)的實行政府采購。各科室不得未經(jīng)批準(zhǔn)自行采購。購買辦公用品超過限額的一律采用轉(zhuǎn)賬或公務(wù)卡結(jié)算。辦公用品發(fā)票必須附有明細(xì)清單，經(jīng)手人按照一般程序報賬。其它工程類、設(shè)計制作類等大件物品采購需嚴(yán)格按照政府采購標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并提供合同及驗收單。
第七條 行政單位必須依法管理使用國有資產(chǎn)，完善資產(chǎn)管理制度，維護(hù)資產(chǎn)的安全和完整，提高資產(chǎn)的使用效益。固定資產(chǎn)管理按照誰用誰管誰負(fù)責(zé)的原則，各科室對其使用的資產(chǎn)負(fù)責(zé)。辦公室負(fù)責(zé)建立固定資產(chǎn)實物登記卡，詳細(xì)記載固定資產(chǎn)的使用情況，明確使用人的責(zé)任。財務(wù)科負(fù)責(zé)將新增固定資產(chǎn)錄入到資產(chǎn)管理系統(tǒng)內(nèi)，保證賬實相符。如需處置，需報財政部門批準(zhǔn)后，由辦公室統(tǒng)計好進(jìn)行處置。處置收入交由財務(wù)科上繳非稅，并在資產(chǎn)管理系統(tǒng)里登記減少。
第八條 原始憑證必須真實、合法、有效、完整。原始憑證的報銷需審核無誤后，經(jīng)手人簽字，分管領(lǐng)導(dǎo)及單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可報銷。發(fā)票沒有明細(xì)的須附附件，用公務(wù)卡結(jié)算的須附pos機(jī)刷卡憑條。資金支付應(yīng)按照現(xiàn)金管理、國庫集中支付和公務(wù)卡管理的有關(guān)制度執(zhí)行結(jié)算。對于大額支出，需以紙質(zhì)報告形式交由辦公室，經(jīng)黨組會議研究后，分管領(lǐng)導(dǎo)和單位負(fù)責(zé)人簽字后，方可轉(zhuǎn)賬。
第九條會計人員必須遵守職業(yè)道德，熟悉國家有關(guān)法律、法規(guī)和國家統(tǒng)一會計制度。會計人員的工作崗位須有計劃的進(jìn)行輪換。會計人員必須參加會計業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證每年有一定時間用于學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。會計人員因崗位變動應(yīng)辦理交接手續(xù)。列出交接清單，逐項核對后，由交接人、接收人、監(jiān)交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財務(wù)科留存一份，存檔備查。原則上，一般會計人員由會計機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會計主管人員監(jiān)交，會計機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會計主管人員交接由單位負(fù)責(zé)人監(jiān)交。
第十條行政單位應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國會計法》、《政府會計制度》等法規(guī)建立健全財務(wù)、會計監(jiān)督體系。單位負(fù)責(zé)人對財務(wù)、會計監(jiān)督工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。會計人員對本單位的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行財務(wù)監(jiān)督。同時做好審計、財政部門的外部監(jiān)督。
第十一條 本制度由批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇七
1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2―3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
3、貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的.執(zhí)行情況。
5、及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、ic卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。
2、診療時嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。
3、藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
4、收住病人時必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5、出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇八
為加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)管理，保證我局機(jī)關(guān)工作正常開展，促進(jìn)機(jī)關(guān)廉政建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國會計法》和省xx財務(wù)管理工作的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我局實際情況，特制訂本制度。
（一）預(yù)算內(nèi)資金，包括由地方財政撥款的行政機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)、專項調(diào)查經(jīng)費(fèi)和省統(tǒng)計局撥款的統(tǒng)計事業(yè)費(fèi)、專項調(diào)查經(jīng)費(fèi)。
（二）預(yù)算外資金。主要指本局通過各種方式創(chuàng)收所得資金。
（一）堅持：“計劃開支、量入為出，按章辦事、民主理財”和“全程管理，重在源頭”的原則，加強(qiáng)預(yù)算管理。全局性和各科室所需的會議費(fèi)、印刷費(fèi)、購置費(fèi)和專項調(diào)查費(fèi)用等各項經(jīng)費(fèi)均應(yīng)事先編制預(yù)算，經(jīng)辦公室審核、局領(lǐng)導(dǎo)或局長辦公會議研究批準(zhǔn)后，辦公室嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行。
（二）加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格審批制度。報銷各種經(jīng)費(fèi)開支，繼續(xù)執(zhí)行、完善會計審查、辦公室主任審核、分管局領(lǐng)導(dǎo)“一支筆”審批的“三步走”管理制度。各項經(jīng)費(fèi)開支報銷，均由申請報銷人（經(jīng)辦人）填好報銷憑證，經(jīng)會計審查、辦公室主任審核后，報分管領(lǐng)導(dǎo)審批，其中專項調(diào)查、基建項目和大宗設(shè)備購置等重大經(jīng)費(fèi)開支，分管局領(lǐng)導(dǎo)按集體審定的預(yù)算審批；各科室差旅費(fèi)、會議費(fèi)、設(shè)備購置費(fèi)等開支，除按上述規(guī)定，由分管局領(lǐng)導(dǎo)審批外，科室負(fù)責(zé)人必須審核簽字，其購置的設(shè)備必須經(jīng)辦公室驗收登記后方可報銷。
（三）建立、健全各項財務(wù)帳目，堅持日清月結(jié)，做到帳帳相符、帳表相符、
帳物相符。按時報送各項財務(wù)報表，局辦公室定期向分管局領(lǐng)導(dǎo)匯報一次經(jīng)費(fèi)收支情況，以及財務(wù)管理工作中存在問題，并不定期向全局職工公布，接受群眾監(jiān)督。
（四）加強(qiáng)現(xiàn)金管理，嚴(yán)格現(xiàn)金開支范圍。對規(guī)定轉(zhuǎn)帳起點(diǎn)以上的開支，原則上應(yīng)經(jīng)銀行轉(zhuǎn)帳結(jié)算，特殊情況需現(xiàn)金結(jié)算的，必須報經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)審批；屬于現(xiàn)金結(jié)算的開支，要從嚴(yán)掌握，加強(qiáng)管理。財務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心，確保庫存現(xiàn)金安全。
（五）及時結(jié)算往來款項，嚴(yán)禁職工拖欠公款。各項經(jīng)費(fèi)的往來款項要及時結(jié)算，收入要及時到帳，開支要及時報銷。統(tǒng)計教育培訓(xùn)、年鑒宣傳發(fā)行及膠印業(yè)務(wù)等收入款項，一般應(yīng)在事畢后兩個月內(nèi)及時全額到帳，（逾期一個月由財務(wù)人員發(fā)出提示，三個月由辦公室自本人工資中扣除并按有關(guān)規(guī)定給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰）。嚴(yán)禁經(jīng)辦人截留挪用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按違反財經(jīng)紀(jì)律論處。除因公出差、購物外，職工個人一般不得借支公款。因公借款需填寫正式借據(jù)，由分管局領(lǐng)導(dǎo)審批，并于返回后及時報銷結(jié)清。職工遇特殊情況（指重大的天災(zāi)人禍）確需借支公款者，由本人提出書面報告送局長或局長辦公會議研究審批，并制訂還款計劃，認(rèn)真執(zhí)行。
（六）堅持開源與節(jié)流相結(jié)合的原則，按照國家規(guī)定的政策、制度，積極組織收入，增加資金來源，為促進(jìn)統(tǒng)計工作創(chuàng)造條件。按照國家有關(guān)規(guī)定，切實加強(qiáng)預(yù)算外資金管理，實行“收支兩條線”。
（七）加強(qiáng)國有固定資產(chǎn)管理，具體制度按《安徽省統(tǒng)計部門國有固定資產(chǎn)管理細(xì)則》執(zhí)行。
各項經(jīng)費(fèi)開支，必須嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律和財務(wù)規(guī)定，大力壓縮經(jīng)費(fèi)開支，尤其是專項經(jīng)費(fèi)的開支，一定要嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（一）差旅費(fèi)
因公出差需經(jīng)分管局長批準(zhǔn)，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)住宿。較近的縣、市均應(yīng)早出晚歸，不在外地住宿。
（二）會議費(fèi)
各類會議一律實行會議費(fèi)用審批制度，按批準(zhǔn)限額嚴(yán)格執(zhí)行，不得任意增列項目和提高標(biāo)準(zhǔn)。各類會議一般只開到縣、市、區(qū)，會議地點(diǎn)原則上安排在滁城。一般專業(yè)性會議，由主辦科室申報，經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)審核后，交局長辦公會議研究審批；全局性會議，經(jīng)局長辦公會議研究決定，由辦公室提出會議費(fèi)用預(yù)算，報局長審批。各類會議的會務(wù)工作，一律由辦公室統(tǒng)一負(fù)責(zé)。
（三）辦公費(fèi)
辦公用品實行各科專人按季領(lǐng)用制度，由辦公室統(tǒng)一購買，計劃供應(yīng)。一般情況下，辦公用品不直接發(fā)至個人。各科室或個人未經(jīng)辦公室同意不得自行購買辦公用品。報刊訂閱應(yīng)本著實用、節(jié)約的原則從嚴(yán)掌握，除全局統(tǒng)一確定的報刊外，一個專業(yè)限訂一種報紙或一種雜志，并由辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)一訂閱，各科室不得自行訂閱。辦公用電應(yīng)注意節(jié)約，空調(diào)、照明、計算機(jī)要做到停用斷電。
（四）印刷費(fèi)
各種報表、資料除無法印刷者外一律交本局膠印室印刷，并嚴(yán)格控制各種印刷品數(shù)量，防止浪費(fèi)。對確需外出印刷者，需報局長辦公會議研究批準(zhǔn)，由局辦公室統(tǒng)一聯(lián)系。
（五）郵電費(fèi)
資費(fèi)用開支。同時，文件、資料應(yīng)注意加強(qiáng)文字修養(yǎng)，忌發(fā)“長篇大論”；文件、資料發(fā)送范圍應(yīng)嚴(yán)格控制，盡量減少份數(shù)。嚴(yán)格控制電話費(fèi)用開支，能用函件解決的問題不用電話，使用電話（特別是長途電話）應(yīng)事先擬好通話要點(diǎn)，通話中不敘家常、不講廢話，盡量縮短通話時間。嚴(yán)禁使用168等信息電話。
（六）其他費(fèi)用
上述各項費(fèi)用之外其他費(fèi)用，參照上述規(guī)則執(zhí)行。
與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度
（一）院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。
（二）負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。
（三）值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。
（四）總值班人員，按時認(rèn)真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。
（五）值班領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。
（六）值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。
（七）每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。
醫(yī)保管理制度篇九
為減輕鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，達(dá)到引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中勞社［20］87號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。
一、xx鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情需要的，可到市醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)或市醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費(fèi)用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：
（1）使用《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用；
（3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化x光（透視及照片）、黑白b超、心電圖檢查所發(fā)生的費(fèi)用。
三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費(fèi)用包括：
（2）出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi)；
（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費(fèi)用；
（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預(yù)防接種等費(fèi)用；
（5）戒毒、戒煙等費(fèi)用；
（6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費(fèi)用；
（8）屬他人責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（如交通事故、醫(yī)療事故等）；
（9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（10）其他特診、特需醫(yī)療費(fèi)，非治療性費(fèi)用。
四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在參保所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在市醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費(fèi)用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證）和使用專門病歷（專門病歷由醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進(jìn)行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，對強(qiáng)行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進(jìn)行處理。
六、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意。
七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)：
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《鎮(zhèn)實施（市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。
（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)熱心為參保人員服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人員在本機(jī)構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)后進(jìn)行屬報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用以門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算；經(jīng)查實，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取門診醫(yī)療包干費(fèi)而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。
（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。對非屬本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人，診前應(yīng)預(yù)先告知其不能在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯將非參保人員或非屬本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，所產(chǎn)生的費(fèi)用損失由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)示牌”和公示本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍區(qū)域點(diǎn)的名稱；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。
（6）為了保障醫(yī)療安全，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購，由市醫(yī)院藥庫按市招標(biāo)價統(tǒng)一調(diào)撥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自采購，經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，并扣除當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部的門診基本醫(yī)療保險包干費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重造成醫(yī)療事故的將取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用給付，實行門診費(fèi)用包干制度。
（1）市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全鎮(zhèn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給市醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費(fèi)用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
（2）市醫(yī)院撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)用，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際負(fù)責(zé)的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式進(jìn)行給付，具體撥付方式按《鎮(zhèn)實施（城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定執(zhí)行。
九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機(jī)關(guān)依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)保管理制度篇十
1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。
2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
醫(yī)保管理制度篇十一
第一條 為促使本市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計信息在衛(wèi)生管理與決策中的信息、咨詢與監(jiān)督作用，更好地為本市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》（以下簡稱《統(tǒng)計法》）、《x經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》及《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的基本任務(wù)是根據(jù)《統(tǒng)計法》和國家有關(guān)政策法規(guī)，依法采集衛(wèi)生資源投入、分配與選用、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益、居民健康水平等統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提供統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計咨詢和統(tǒng)計監(jiān)督。
第三條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)根據(jù)《統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定，重視和加強(qiáng)統(tǒng)計專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)，充實統(tǒng)計信息人員，提高統(tǒng)計信息人員的素質(zhì)。統(tǒng)計信息人員按《統(tǒng)計法》行使衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查、統(tǒng)計報告和統(tǒng)計監(jiān)督的職權(quán)，不受任何侵犯。
第四條 市、區(qū)衛(wèi)生局在開展統(tǒng)計信息工作中應(yīng)與國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心和同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)密切配合，并在業(yè)務(wù)上接受其指導(dǎo)。
第五條 各區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本制度實施衛(wèi)生統(tǒng)計信息管理工作，并根據(jù)本制度，結(jié)合本區(qū)、本單位的具體情況，制定相應(yīng)的統(tǒng)計信息工作管理制度和統(tǒng)計信息人員崗位職責(zé)。
第二章 組織管理
第六條 市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息職能主管部門，市醫(yī)學(xué)信息中心為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門，均應(yīng)配備專職統(tǒng)計信息管理人員；區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)統(tǒng)計工作任務(wù)的需要確定主管部門并配備專職或兼職統(tǒng)計管理人員。
第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計信息組織按下列原則設(shè)置：
（一）各級各類醫(yī)院設(shè)立統(tǒng)計信息機(jī)構(gòu)，配備專職統(tǒng)計人員。
（二）其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位統(tǒng)計工作任務(wù)的需要配備適當(dāng)?shù)膶Ｂ毣蚣媛毥y(tǒng)計人員。
（三）各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均按屬地化管理，及時按規(guī)定與各區(qū)衛(wèi)生局建立業(yè)務(wù)關(guān)系，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第三章 人員配置
第八條 醫(yī)院的統(tǒng)計信息人員按以下標(biāo)準(zhǔn)配備：
1、300張床位以下2-3人；
4、800張床位以上5人以上；
上述人員配備僅指專職統(tǒng)計人員，不包括病案管理人員。
第九條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加或補(bǔ)充專職衛(wèi)生統(tǒng)計人員，原則上應(yīng)從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專職或兼職統(tǒng)計人員，必須按《x經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》的要求，持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經(jīng)在崗的.統(tǒng)計人員尚未領(lǐng)取《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》者，由單位督促其在限期內(nèi)培訓(xùn)合格方可繼續(xù)在崗工作。
第十條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立衛(wèi)生統(tǒng)計信息人員的培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高統(tǒng)計信息人員的業(yè)務(wù)水平。統(tǒng)計信息人員繼續(xù)教育參照國家人事部、國家統(tǒng)計局聯(lián)合印發(fā)的《統(tǒng)計人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》、x市衛(wèi)生局印發(fā)的《x市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理辦法》執(zhí)行。
第四章 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作職責(zé)
第十一條 市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計信息工作職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)制定本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃，執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，指導(dǎo)本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作，對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，負(fù)責(zé)本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
（三）負(fù)責(zé)公布本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，統(tǒng)一管理、提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料，統(tǒng)計咨詢。
（四）做好衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒。
（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究，編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
（六）組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn)、交流活動，并負(fù)責(zé)開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
（七）建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo)。
（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動。
（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)
第十二條 市醫(yī)學(xué)信息中心統(tǒng)計工作職責(zé)：
（一）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門收集、審核、匯總本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
（三）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門開展本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的公布工作，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料的查詢和統(tǒng)計咨詢服務(wù)。
（四）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門完成衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒的編輯和發(fā)行。
（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
（六）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn)、交流活動，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
（七）在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo)。
（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動。
（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計信息工作職責(zé)：
（一）根據(jù)本制度的要求，結(jié)合本單位的具體情況，制定統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度，按時完成各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。
（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統(tǒng)計資料的保管工作，及時備份電腦數(shù)據(jù)。
（四）做好年度衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。
（五）對本單位的計劃執(zhí)行、業(yè)務(wù)開展和管理工作等情況進(jìn)行綜合或?qū)ｎ}統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督。
（六）做好統(tǒng)計咨詢和信息反饋工作，準(zhǔn)確、及時地為有關(guān)部門提供統(tǒng)計信息。
（七）有條件的單位可采取創(chuàng)辦統(tǒng)計櫥窗、統(tǒng)計簡報等方式豐富統(tǒng)計工作的.內(nèi)容，增強(qiáng)統(tǒng)計工作的表現(xiàn)力和影響力。
（八）積極參與本單位信息化建設(shè)工作，推進(jìn)統(tǒng)計信息的網(wǎng)絡(luò)化和規(guī)范化建設(shè)。
（九）按要求完成繼續(xù)教育培訓(xùn)任務(wù)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
（十）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)
第五章 衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查和統(tǒng)計報表制度
第十四條 市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍內(nèi)的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)地方衛(wèi)生局批準(zhǔn)頒發(fā)，并報同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)計調(diào)查范圍超出市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局批準(zhǔn)報同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后頒發(fā)。
第十五條 由市、區(qū)衛(wèi)生局制定，經(jīng)同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)備案或批準(zhǔn)的衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須在表的右上角標(biāo)明表號、制表機(jī)關(guān)名稱、備案或批準(zhǔn)機(jī)關(guān)名稱、備案或批準(zhǔn)文號。衛(wèi)生統(tǒng)計信息機(jī)構(gòu)或統(tǒng)計人員必須嚴(yán)格按照統(tǒng)計調(diào)查程序、上報日期和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》是全國統(tǒng)一的衛(wèi)生統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，市、區(qū)衛(wèi)生局可在嚴(yán)格執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》的前提下，制定補(bǔ)充性的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度未經(jīng)制定機(jī)關(guān)同意，任何單位和個人不得修改。
第十七條 市屬衛(wèi)生事業(yè)單位和各區(qū)衛(wèi)生局須上報的各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表及時限要求：
（一）每月15日前須報送上月如下報表：
1.醫(yī)院工作報表（門診部分）；
2.醫(yī)院工作報表（醫(yī)技科室）；
3.醫(yī)院工作報表（住院部分）；
4.醫(yī)院各科（區(qū)）經(jīng)濟(jì)收入報表；
5.醫(yī)院收支情況及經(jīng)濟(jì)效益分析表；
6.廣東省部分病種住院醫(yī)療費(fèi)報表；
7.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類報表；
8.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（合計）；
9.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（男）；
10.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（女）；
11.單病種報表；
12.醫(yī)院住院病人手術(shù)分類報表。
13.病案首頁原始數(shù)據(jù)。
（二）季報、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：
1. 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)1表），同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)4表），同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
3. 診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)6表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）；
4. xx縣基本情況（衛(wèi)統(tǒng)6表附表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）
（三）3月20日前須報送如下報表：
1. 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)2表）；
2. 部分衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)3表）。
醫(yī)保管理制度篇十二
一、醫(yī)?；颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫(yī)院住院病人診斷標(biāo)準(zhǔn)》方能住院，需持醫(yī)療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù)，由醫(yī)?？茖彶槿?、證是否相符。
二、醫(yī)?；颊咦≡汉螅结t(yī)院醫(yī)?？频怯泜浒冈?4小時內(nèi)上報上級醫(yī)保中心。
三、醫(yī)?；颊咦≡汉螅瑧?yīng)早診斷、早治療，疑難病要在三天內(nèi)做出診斷。為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查及重復(fù)檢查，所以的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)保科審批后方可實施。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)的記載，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)?？茖徟蠓娇墒褂谩?BR> 六、要嚴(yán)格加強(qiáng)住院管理，不準(zhǔn)掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。
醫(yī)保管理制度篇十三
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。
三、 系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。
四、 網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對操作系統(tǒng)殺毒，對數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地數(shù)據(jù)庫）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
八、 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)保管理制度篇十四
（l）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。
（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
2、門診部工作制度
（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。
（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。
3、結(jié)算人員工作制度
（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。
（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。
4、藥械科工作制度
（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。
（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應(yīng)處方。
5、醫(yī)務(wù)科工作制度
（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機(jī)室工作制度
（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。
（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。
（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。
（4）負(fù)責(zé)計算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。
醫(yī)保管理制度篇十五
根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財政局紹興市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理方案（試行）的通知》（紹市醫(yī)?！?0xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保嵭薪B興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制訂本方案。
實行醫(yī)?；鸾B興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理。強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，合理確定、科學(xué)分配總額預(yù)算指標(biāo)，通過對總額預(yù)算的過程管理、精細(xì)管理，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過10%，確保參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，確保不發(fā)生影響社會穩(wěn)定事件。
堅持“以收定支、總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則，對基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）的醫(yī)保基金實行總額預(yù)算管理，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束的良性機(jī)制，更加合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金。
（一）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，不包括職工醫(yī)保個人賬戶基金、職工醫(yī)保生育保險費(fèi)用支出、大病保險統(tǒng)賬籌資支出。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預(yù)算指標(biāo)。
（二）納入我市總額預(yù)算管理的醫(yī)療費(fèi)用是指我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)用：
1.普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含門、急診和藥店購藥醫(yī)療費(fèi)用，下同）；
2.住院醫(yī)療費(fèi)用（含日間手術(shù)和預(yù)住院醫(yī)療費(fèi)用，下同）；
3.門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用；
4.以上費(fèi)用包含異地就醫(yī)（含異地安置）的醫(yī)療費(fèi)用。
由市基本醫(yī)療保險基金結(jié)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組）具體負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理方案的制訂和實施。
（一）嚴(yán)格執(zhí)行上級下達(dá)的總額預(yù)算指標(biāo)
紹興市醫(yī)保下達(dá)我市的20xx年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金86264.10萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金93856.95萬元。
年度總額預(yù)算指標(biāo)原則上不予調(diào)整。確因醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等其他需要調(diào)整的客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組向上級部門申請合理調(diào)整預(yù)算總額。
（二）科學(xué)分配各類基金預(yù)算額度
1.按照職工醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)4%、居民醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)2.5%的比例提取預(yù)留金，用于支持新項目、新技術(shù)的開展，新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支出，落實上級相關(guān)政策等。其余基金分為以下幾部分：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；鹬С?，整體作為一個預(yù)決算單位；
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)?；鹬С?，分市內(nèi)和市外兩個預(yù)決算單位；
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定病種門診醫(yī)保基金支出；
（5）居民醫(yī)保生育定額補(bǔ)貼基金支出。
其中規(guī)定病種門診醫(yī)?；鹬С?、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)?；鹬С?、定點(diǎn)零售藥店其他基金支出部分、居民醫(yī)保生育定額補(bǔ)貼基金支出確定預(yù)留指標(biāo)，按項目付費(fèi)；決算時，超出預(yù)算指標(biāo)部分在預(yù)留金中支出，結(jié)余部分納入預(yù)留金。
2.科學(xué)分配住院、門診等預(yù)算額度。
（1）住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以全市所有住院醫(yī)?；鹬С鰹橐粋€整體預(yù)算單位（含異地住院費(fèi)用），按照drgs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的相關(guān)要求，不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以20xx年上半年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保基金統(tǒng)籌支出為基礎(chǔ)，綜合考慮歷史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費(fèi)用、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為醫(yī)保基金預(yù)算管理責(zé)任單位，年度門診醫(yī)?；痤A(yù)算金額以醫(yī)共體整體為單位確定。
（3）市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算部分預(yù)算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內(nèi)所有定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鹬С鲎鳛橐粋€預(yù)算單位，不細(xì)分到各定點(diǎn)零售藥店。
3.各醫(yī)共體、其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要根據(jù)下達(dá)的門診預(yù)算額度，建立動態(tài)管理預(yù)警制度，對于超過月度預(yù)算額度的情況，要及時分析原因，落實控費(fèi)舉措。
（三）健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制
1.建立“結(jié)余合理留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
2.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；饹Q算時（包括以全市作為一個預(yù)算單位的住院費(fèi)用、市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用），出現(xiàn)結(jié)余或超支的（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤A(yù)算額度與按項目結(jié)算所需醫(yī)?；鹬С鱿啾龋啥c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診醫(yī)療費(fèi)用、市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算費(fèi)用分別決算。
具體留用或分擔(dān)比例按照紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理方案執(zhí)行。
3.市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算部分醫(yī)保基金支出決算后留用或分擔(dān)的總額，按各定點(diǎn)零售藥店年度統(tǒng)籌基金支出比重留用或分擔(dān)。根據(jù)紹興市醫(yī)療保障局專題會議紀(jì)要〔20xx〕2號規(guī)定可憑藥店購藥發(fā)票報銷的醫(yī)保費(fèi)用不納入預(yù)決算。
4.納入醫(yī)保定點(diǎn)不足3個自然年度的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從預(yù)留金中支付，不設(shè)定預(yù)算額。與上年相比，要求門診次均費(fèi)用增長率不超過5%、人次人頭比增長率不超過2%，超過部分對應(yīng)的統(tǒng)籌基金支出醫(yī)保基金不予支付。
尚無上年度完整數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診次均費(fèi)用和人次人頭比基數(shù)參照同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參考20xx年上半年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)確定。本方案實施后納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)?；鹬С鰪念A(yù)留金中按實支付。
5.為促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，在職工醫(yī)保預(yù)留金中提取300萬元，用于獎勵在住院業(yè)務(wù)中推廣使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項目，年終結(jié)算時按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項目醫(yī)?？傤~所占權(quán)重分配。
6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因特殊原因，導(dǎo)致業(yè)務(wù)量急劇下降或上升的，由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組確定該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體決算中的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
7.結(jié)算統(tǒng)計口徑為當(dāng)年醫(yī)保年度，時間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的決算工作。納入年度考核的費(fèi)用為減去日常審核、稽核等已扣除費(fèi)用后的實際發(fā)生費(fèi)用，決算完成后因醫(yī)保違規(guī)違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調(diào)整醫(yī)?；饹Q算結(jié)果的依據(jù)。
（四）納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議
按照紹興市醫(yī)保局統(tǒng)一安排，將總額預(yù)算管理納入醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，建立考核指標(biāo)體系，實施動態(tài)預(yù)警管理，加強(qiáng)研判分析指導(dǎo)。加大總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況考核力度和結(jié)果應(yīng)用。
（五）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
衛(wèi)健、醫(yī)保等部門要針對實行總額預(yù)算管理后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費(fèi)、提供購藥服務(wù)滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，對執(zhí)行醫(yī)保政策不力、侵害參保人員合法權(quán)益的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人要嚴(yán)肅查處。
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?？傤~預(yù)算管理的實施事關(guān)廣大參保人員的切身利益，事關(guān)醫(yī)?；鸾B興市級統(tǒng)籌工作的有效推進(jìn)，市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組要充分發(fā)揮市級統(tǒng)籌工作專班、醫(yī)保聯(lián)席會議等組織優(yōu)勢，強(qiáng)化管理、壓實責(zé)任，按照市級下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，組織實施我市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算規(guī)則。
（二）落實工作責(zé)任。醫(yī)療保障局要牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理工作，深化總額預(yù)算管理下的醫(yī)保支付方式改革工作，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間的協(xié)商談判機(jī)制。財政局要指導(dǎo)做好醫(yī)?；鹂冃Ч芾硪约捌渌Y金的協(xié)調(diào)和保障工作。衛(wèi)生健康局要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化總額預(yù)算管理能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價，完善與醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法。
（三）營造良好氛圍。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的宣傳，積極向廣大群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣講改革政策。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。
本方案自20xx年1月1日起實施。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度篇十六
為確?；踞t(yī)療保險基金的合理安全使用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20xx〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔20xx〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛(wèi)生健康委員會等五部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關(guān)部門意見，結(jié)合我市實際制定出臺《漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》。
本辦法共4章15條：第一章總則，明確制定依據(jù)與原則、實行總額預(yù)算管理的范圍及對象；第二章預(yù)算控制指標(biāo)分配，合理確定醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總額及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo)；第三章預(yù)算控制指標(biāo)結(jié)算，實行“總額控制、按月預(yù)付、綜合考核、年終決算”的結(jié)算方式。第四章監(jiān)督和管理。
（一）明確管理對象，提高我市醫(yī)?；鹗褂眯?。從20xx年度全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付情況看，全年統(tǒng)籌基金支付超過100萬元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有136家，基金支付量占據(jù)了全市基金支付的99%，大數(shù)集中效應(yīng)明顯，加強(qiáng)對規(guī)模以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的'基金使用管理可以顯著提高我市醫(yī)保基金使用效率。
（二）科學(xué)確定指標(biāo)，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。堅持“以收定支”的原則，根據(jù)全市當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)算收入總額確定全年醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算指標(biāo),筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。在確定的醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總量范圍內(nèi)，以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的加權(quán)平均值核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo)。同時按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)時間、有效服務(wù)量等因素，進(jìn)一步細(xì)化落實到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),合理控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
（三）建立完善機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動性。建立“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余額度和超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；?。
（四）落實綜合考核，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量?？傤~預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和年度考核，年度綜合考核對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評估，評估結(jié)果與預(yù)算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，積極防范實行總額預(yù)算后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監(jiān)督，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。
本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。
醫(yī)保管理制度篇十七
一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》條件的需住院的醫(yī)療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補(bǔ)辦手續(xù)）。
二、病人住院后，一般情況下當(dāng)日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內(nèi)確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫(yī)?？茖徟蠓娇蓪嵤?。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)記載，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內(nèi)的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)?？仆?，醫(yī)保中心批準(zhǔn)方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負(fù)。
六、嚴(yán)格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結(jié)，防止重復(fù)住院。同一種病15日內(nèi)不能重復(fù)住院，對于符合轉(zhuǎn)診條件，須科主任簽字，醫(yī)保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。