人生的道路是一條不斷總結(jié)的旅程?？偨Y(jié)的目的是為了讓我們更好地認(rèn)識(shí)自己的優(yōu)勢(shì)和不足。以下是小編為大家收集的經(jīng)典小說(shuō)排行榜，快來(lái)看看吧！
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇一
我公司員工______，性別：__;名族：__;身份證號(hào)：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在__________項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時(shí)治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇二
茲有我大浦社區(qū)居民____，性別__，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_______。受傷時(shí)間___年_月_日_時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：__________。情況屬實(shí)。
特此證明
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
日期：
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇三
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我____________集團(tuán)有限公司(__________工程項(xiàng)目部)泥工______(身份證號(hào)碼：__________________________________)，________年____月____號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車翻掉砸到左腳，在____市____人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
__________________有限公司
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇四
我公司員工______，性別：__;民族：__;身份證號(hào)：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在__________項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時(shí)治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇五
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的'股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇六
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_________ __________。
受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：______________________________。
情況屬實(shí) 特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇七
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號(hào)碼__________________ ____________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇八
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_________ __________。 受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
特此證明!
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇九
我于____年____月____日____時(shí)____分左右，騎著自行車在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的'人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津______醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于____年____月____日去的天津____醫(yī)院，在____科____樓住院部____床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的____手術(shù)治療。于____年____月____日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：______
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十
本人(姓名)，于(時(shí)間)，在從事的過(guò)程中發(fā)生意外，具體事故經(jīng)過(guò)：，導(dǎo)致(意外所造成的后果)后，于(時(shí)間)前往醫(yī)院就診，(是/否)報(bào)交警部門(mén)處理，經(jīng)確診診斷為(疾病名稱)，經(jīng)門(mén)診院(請(qǐng)勾選)治療后于(時(shí)間)出院。
單位蓋章處
本人簽字：
(注：根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容)/住
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十一
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號(hào)碼______________________________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十二
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼___________________。受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：______________________________。情況屬實(shí)
特此證明!
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年月日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好!
我是xxx部的xx，于xx年xx月xx日工作時(shí)間落地造成嚴(yán)重受傷，給家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于一個(gè)本不寬裕的家庭來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)這樣的事情更是雪上加霜，已經(jīng)影響家庭的基本生活。因此想通過(guò)公司和國(guó)家的補(bǔ)助政策，緩解一下自己的經(jīng)濟(jì)困難和家庭壓力，特向領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)。
自進(jìn)咱公司以來(lái)，認(rèn)真工作、盡職盡責(zé)、兢兢業(yè)業(yè)，一心干好自己的本職工作，絲毫沒(méi)有放松自己，把公司的利益放在第一位?？墒乾F(xiàn)在，面對(duì)如此的生活壓力，讓我自己喘不過(guò)氣來(lái)。但我自己還是堅(jiān)持了，絲毫沒(méi)有妥協(xié)倒下，永遠(yuǎn)的為公司盡我最大的努力。這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時(shí)候，能伸出援助之手，讓我熬過(guò)難關(guān)，讓我重新找回自信挺過(guò)困難。在今后工作中更加努力，再接再厲，為公司創(chuàng)造更多的財(cái)富和價(jià)值。我相信，作為一名盡職盡責(zé)的員工，你們會(huì)考慮的，衷心的感謝你們。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20**年**月**日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十四
乙方：_______身份證號(hào)：_______
乙方系甲方雇傭的'工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過(guò)程中不慎受傷，乙方受傷入院?，F(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就乙方相關(guān)賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費(fèi)用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費(fèi)用，再發(fā)生任何住院費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護(hù)理，住院期間乙方及家屬生活費(fèi)用均
由甲方承擔(dān)，乙方不再向甲方主張住院期間護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費(fèi)用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫(xiě)：_______）。此費(fèi)用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)（二次手術(shù)費(fèi)及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費(fèi)用）等所有依據(jù)法律應(yīng)當(dāng)賠償或給付的項(xiàng)目。乙方日后再出現(xiàn)任何問(wèn)題或后果，與甲方無(wú)關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。
四、乙方所有門(mén)診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方，
甲方投保的保險(xiǎn)理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項(xiàng)所有權(quán)。
五、本協(xié)議簽字之時(shí)，甲方先給付元（大寫(xiě)：_______），
不需乙方出具收據(jù)；余下元（大寫(xiě)：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。
六、乙方對(duì)賠償數(shù)額及項(xiàng)目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問(wèn)題已全部了結(jié)。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門(mén)及機(jī)關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家屬：_______
日期：__年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十五
甲方：
乙方：
于______年___月___日在甲方經(jīng)營(yíng)的'餐廳就餐時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣（）。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方：（蓋章）
乙方：
日期：
日期：
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十六
xx政府領(lǐng)導(dǎo)：
你們好。
我是縣鎮(zhèn)村xx組村民xx，現(xiàn)年xx歲，身份證號(hào)碼xx。家有xx口人，住房x間，我和老伴年老體弱，兒子因外出打工腰部受傷不能從事重體力勞動(dòng)，又要供兩個(gè)孩子上學(xué)，致使家庭經(jīng)濟(jì)十分困難。x間住房因年久失修，常年漏雨，加之地勢(shì)低洼，雨季院內(nèi)、屋內(nèi)積水嚴(yán)重，根本無(wú)法居住，現(xiàn)在在外邊搭建一臨時(shí)塑料棚內(nèi)居住，原住房急需拆建，由于資金緊缺，經(jīng)濟(jì)貧困，遲遲不能動(dòng)工。因此特向上級(jí)政府部門(mén)申請(qǐng)農(nóng)村貧困蓋房補(bǔ)助，懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十七
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼___________________。
受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：______________________________。
情況屬實(shí)特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十八
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的`人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十九
甲方：
法定代理人
身份證號(hào)：
乙方：
法定代理人
身份證號(hào)：
事件經(jīng)過(guò)：
李與王系同學(xué)。20xx年月日活動(dòng)課期間，王、李與老師打羽毛球時(shí)，王的羽毛球拍與李面部發(fā)生碰撞，導(dǎo)致李兩顆門(mén)牙受傷（具體傷情見(jiàn)20xx年月日的醫(yī)院門(mén)診病歷說(shuō)明）?，F(xiàn)王與李的法定代理人針對(duì)本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結(jié)果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計(jì)萬(wàn)元整（小寫(xiě)元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方萬(wàn)元，年月日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元，年月日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元。
二、甲方與學(xué)校之間以及學(xué)校為學(xué)生投保的相關(guān)保險(xiǎn)等事宜由甲方另行處理，乙方對(duì)此無(wú)異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結(jié)，雙方再無(wú)糾紛。
五、簽署本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內(nèi)容，具備完全的'行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書(shū)寫(xiě)均無(wú)效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無(wú)正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇二十
乙方：___
于____年____月____日在甲方托克遜縣施工發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)___。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
乙方：____
____年____月____日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇二十一
尊敬的村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx村村民葉xx，居民身份證號(hào)：xxx。今年39歲。家中共有4口人。今年本人由于突患嚴(yán)重的結(jié)核性胸膜炎，三年將無(wú)法從事基本的生活和農(nóng)業(yè)勞作，家中尚有兩個(gè)年幼的兒子需要照顧，大兒子現(xiàn)就讀于六十九團(tuán)初中，家庭生活的一切開(kāi)銷僅靠丈夫一人種地維持，因此無(wú)法負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。
目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，每每念及這些，我內(nèi)心對(duì)家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我本不愿給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，但希望在我最困難的時(shí)期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此減輕家里的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
特此提出申請(qǐng)，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇一
我公司員工______，性別：__;名族：__;身份證號(hào)：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在__________項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時(shí)治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇二
茲有我大浦社區(qū)居民____，性別__，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_______。受傷時(shí)間___年_月_日_時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：__________。情況屬實(shí)。
特此證明
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
日期：
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇三
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我____________集團(tuán)有限公司(__________工程項(xiàng)目部)泥工______(身份證號(hào)碼：__________________________________)，________年____月____號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車翻掉砸到左腳，在____市____人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
__________________有限公司
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇四
我公司員工______，性別：__;民族：__;身份證號(hào)：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在__________項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時(shí)治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇五
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的'股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇六
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_________ __________。
受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：______________________________。
情況屬實(shí) 特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇七
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號(hào)碼__________________ ____________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇八
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_________ __________。 受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
特此證明!
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇九
我于____年____月____日____時(shí)____分左右，騎著自行車在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的'人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津______醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于____年____月____日去的天津____醫(yī)院，在____科____樓住院部____床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的____手術(shù)治療。于____年____月____日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：______
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十
本人(姓名)，于(時(shí)間)，在從事的過(guò)程中發(fā)生意外，具體事故經(jīng)過(guò)：，導(dǎo)致(意外所造成的后果)后，于(時(shí)間)前往醫(yī)院就診，(是/否)報(bào)交警部門(mén)處理，經(jīng)確診診斷為(疾病名稱)，經(jīng)門(mén)診院(請(qǐng)勾選)治療后于(時(shí)間)出院。
單位蓋章處
本人簽字：
(注：根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容)/住
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十一
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號(hào)碼______________________________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十二
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼___________________。受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：______________________________。情況屬實(shí)
特此證明!
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年月日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好!
我是xxx部的xx，于xx年xx月xx日工作時(shí)間落地造成嚴(yán)重受傷，給家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于一個(gè)本不寬裕的家庭來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)這樣的事情更是雪上加霜，已經(jīng)影響家庭的基本生活。因此想通過(guò)公司和國(guó)家的補(bǔ)助政策，緩解一下自己的經(jīng)濟(jì)困難和家庭壓力，特向領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)。
自進(jìn)咱公司以來(lái)，認(rèn)真工作、盡職盡責(zé)、兢兢業(yè)業(yè)，一心干好自己的本職工作，絲毫沒(méi)有放松自己，把公司的利益放在第一位?？墒乾F(xiàn)在，面對(duì)如此的生活壓力，讓我自己喘不過(guò)氣來(lái)。但我自己還是堅(jiān)持了，絲毫沒(méi)有妥協(xié)倒下，永遠(yuǎn)的為公司盡我最大的努力。這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時(shí)候，能伸出援助之手，讓我熬過(guò)難關(guān)，讓我重新找回自信挺過(guò)困難。在今后工作中更加努力，再接再厲，為公司創(chuàng)造更多的財(cái)富和價(jià)值。我相信，作為一名盡職盡責(zé)的員工，你們會(huì)考慮的，衷心的感謝你們。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20**年**月**日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十四
乙方：_______身份證號(hào)：_______
乙方系甲方雇傭的'工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過(guò)程中不慎受傷，乙方受傷入院?，F(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就乙方相關(guān)賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費(fèi)用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費(fèi)用，再發(fā)生任何住院費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護(hù)理，住院期間乙方及家屬生活費(fèi)用均
由甲方承擔(dān)，乙方不再向甲方主張住院期間護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費(fèi)用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫(xiě)：_______）。此費(fèi)用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)（二次手術(shù)費(fèi)及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費(fèi)用）等所有依據(jù)法律應(yīng)當(dāng)賠償或給付的項(xiàng)目。乙方日后再出現(xiàn)任何問(wèn)題或后果，與甲方無(wú)關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。
四、乙方所有門(mén)診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方，
甲方投保的保險(xiǎn)理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項(xiàng)所有權(quán)。
五、本協(xié)議簽字之時(shí)，甲方先給付元（大寫(xiě)：_______），
不需乙方出具收據(jù)；余下元（大寫(xiě)：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。
六、乙方對(duì)賠償數(shù)額及項(xiàng)目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問(wèn)題已全部了結(jié)。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門(mén)及機(jī)關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家屬：_______
日期：__年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十五
甲方：
乙方：
于______年___月___日在甲方經(jīng)營(yíng)的'餐廳就餐時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣（）。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方：（蓋章）
乙方：
日期：
日期：
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十六
xx政府領(lǐng)導(dǎo)：
你們好。
我是縣鎮(zhèn)村xx組村民xx，現(xiàn)年xx歲，身份證號(hào)碼xx。家有xx口人，住房x間，我和老伴年老體弱，兒子因外出打工腰部受傷不能從事重體力勞動(dòng)，又要供兩個(gè)孩子上學(xué)，致使家庭經(jīng)濟(jì)十分困難。x間住房因年久失修，常年漏雨，加之地勢(shì)低洼，雨季院內(nèi)、屋內(nèi)積水嚴(yán)重，根本無(wú)法居住，現(xiàn)在在外邊搭建一臨時(shí)塑料棚內(nèi)居住，原住房急需拆建，由于資金緊缺，經(jīng)濟(jì)貧困，遲遲不能動(dòng)工。因此特向上級(jí)政府部門(mén)申請(qǐng)農(nóng)村貧困蓋房補(bǔ)助，懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十七
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼___________________。
受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：______________________________。
情況屬實(shí)特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十八
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的`人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇十九
甲方：
法定代理人
身份證號(hào)：
乙方：
法定代理人
身份證號(hào)：
事件經(jīng)過(guò)：
李與王系同學(xué)。20xx年月日活動(dòng)課期間，王、李與老師打羽毛球時(shí)，王的羽毛球拍與李面部發(fā)生碰撞，導(dǎo)致李兩顆門(mén)牙受傷（具體傷情見(jiàn)20xx年月日的醫(yī)院門(mén)診病歷說(shuō)明）?，F(xiàn)王與李的法定代理人針對(duì)本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結(jié)果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計(jì)萬(wàn)元整（小寫(xiě)元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方萬(wàn)元，年月日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元，年月日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元。
二、甲方與學(xué)校之間以及學(xué)校為學(xué)生投保的相關(guān)保險(xiǎn)等事宜由甲方另行處理，乙方對(duì)此無(wú)異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結(jié)，雙方再無(wú)糾紛。
五、簽署本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內(nèi)容，具備完全的'行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書(shū)寫(xiě)均無(wú)效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無(wú)正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇二十
乙方：___
于____年____月____日在甲方托克遜縣施工發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)___。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
乙方：____
____年____月____日
意外受傷申請(qǐng)書(shū)篇二十一
尊敬的村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx村村民葉xx，居民身份證號(hào)：xxx。今年39歲。家中共有4口人。今年本人由于突患嚴(yán)重的結(jié)核性胸膜炎，三年將無(wú)法從事基本的生活和農(nóng)業(yè)勞作，家中尚有兩個(gè)年幼的兒子需要照顧，大兒子現(xiàn)就讀于六十九團(tuán)初中，家庭生活的一切開(kāi)銷僅靠丈夫一人種地維持，因此無(wú)法負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。
目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，每每念及這些，我內(nèi)心對(duì)家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我本不愿給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，但希望在我最困難的時(shí)期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此減輕家里的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
特此提出申請(qǐng)，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日