探索是人類向前發(fā)展的引擎，我們需要時刻總結(jié)和概括自己的學習和工作生活經(jīng)驗。情感表達可以通過文字、語音、肢體語言等多種方式來實現(xiàn)。下面是一些相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和調(diào)查結(jié)果，希望能夠給大家提供一些參考。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇一
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數(shù) 人
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務團隊簽約服務試點的指導意見》的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預。 甲方為乙方提供以下服務：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務指南：即協(xié)議服務、預約服務、預告服務和轉(zhuǎn)診服務。
（四）健康規(guī)范管理：根據(jù)居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務。
（六）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇二
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
幫扶干部簽字：
年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇三
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關(guān)風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關(guān)措施。
三、指導單位的職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇四
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇五
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：
乙方： 身份證號：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內(nèi)容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關(guān)系： 聯(lián)系電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
《責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇六
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
二、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和專科檢查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇七
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關(guān)風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關(guān)措施。
三、指導單位的.職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）：
乙方（簽名）：
解約原因：
乙方確認（簽名）：
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇八
甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負責人姓名： 聯(lián)系電話：
簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：
乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1．為乙方提供以下免費服務：
（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學科普資料，每年至少6種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。
（3）開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務，其服務及管理均按照國家《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
（4）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
2．為乙方提供雙方商定服務。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得
擅自接診，而應主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預約診療服務，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。
3．反饋甲方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
五、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇九
同學：
您好！根據(jù)您參加我公司校園招聘的評估結(jié)果，公司有意想要請您加入xxx有限公司。
如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：
以下是您可能需要的信息：
一、簽約需準備的材料：依據(jù)xxx有限公司“新員工報到書”所要求準備，并提供體檢證明。
說明：
1、正式報到以持有畢業(yè)證、學位證、派遣證為準。
2、如果乙方體檢不合格（以國家公務員體檢標準為準），本協(xié)議
自動失效。
3、如果學生提供虛假資料，一經(jīng)查實，公司將與之解除協(xié)議、勞動合同關(guān)系，且不承擔違約責任。
我們的聯(lián)系方式：
負責人：__________
聯(lián)系電話：
通訊地址：
祝您在xxx工作愉快！
學生本人簽字：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：星期一到星期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0~6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的`家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期：_____年_____月_____日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十一
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
乙方（服務對象）：______________________
(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責
1、 甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干
預。
6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導和預約上級醫(yī)院專家服務。
二、 乙方的義務
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
3、 乙方應配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、 乙方應聽取甲方醫(yī)生的健康干預和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務所要求的其他工作項目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效
期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，
雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方確認簽名： 乙方確認簽名：
甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）
乙 方： （家庭住址：
家庭成員： 聯(lián)系電話： ）
為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務人員健康守門人的作用，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務人員的'自發(fā)行為，現(xiàn)按照“主動服務與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務協(xié)議。
一、甲方職責。
（一）基本醫(yī)療
1.利用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建醫(yī)患之間的交流互動平臺，24小時為乙方提供健康咨詢、遠程診療、緊急出診等免費健康服務；也可根據(jù)乙方的要求，按照自愿和自費的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務；對于需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的，通過轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預約掛號，開通綠色就醫(yī)通道；對于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個性化的有償醫(yī)療保健服務（個性化的有償醫(yī)療保健服務由甲乙雙方另行簽訂）。
2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎，通過健康職能穿戴設備、移動診療設備的推廣應用，進一步提高遠程診療服務質(zhì)量，提升乙方的收益水平。
（二）國家基本公共衛(wèi)生服務免費項目
1.按照統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務，每年對簽約家庭開展家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2.統(tǒng)一提供健康宣傳專欄，免費發(fā)放醫(yī)學科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開展健康講座、健康咨詢、健康指導等。
3.開展衛(wèi)生監(jiān)督，并對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時上報和處理。
面對面隨訪管理。
（三）婦幼及計生免費項目
1.為乙方免費提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務，每年不少于3次；為乙方免費提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)（24周內(nèi)）、發(fā)放避孕藥具等服務，免費提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、協(xié)議的履行
1、乙方如對甲方服務不滿意，可向服務單位負責人投訴，也可請服務單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
3、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。
4、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、服務單位各持一份。
甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
服務單位（蓋章）
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
2
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十二
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的'疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十三
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術(shù)形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術(shù)行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術(shù)形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關(guān)的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術(shù)院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關(guān)的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術(shù)照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術(shù)形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術(shù)行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術(shù)形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關(guān)的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術(shù)院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關(guān)的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納x/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術(shù)照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方簽字(蓋章)乙方(簽字)
簽約時間：年月日簽約時間：年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十四
為進一步提高中心醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，深化社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵，推進全科醫(yī)生強化六位一體服務，切實履行健康守門人職責推進全科醫(yī)生承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、疾病康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，切實履行居民健康“守門人”職責，結(jié)合全市“責任醫(yī)生進網(wǎng)格、健康服務到家庭”工作和新城實際，制定全科醫(yī)生簽約服務方案如下：
一、目的意義
全科醫(yī)生簽約服務是以基層醫(yī)療機構(gòu)為主體，社區(qū)責任醫(yī)生團隊為依托，各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務體系為支撐，街道、社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，以簽約式服務為前提、多種服務形式和內(nèi)容相結(jié)合，因地制宜為群眾提供連續(xù)、綜合、個性化的基本衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生與居民簽訂一定期限的服務協(xié)議，與居民建立相對穩(wěn)定的契約服務關(guān)系，服務責任落實到全科醫(yī)生個人，對于落實預防為主、改善居民健康；建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)患矛盾；減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用等具有重要意義。
二、工作原則
堅持廣泛宣傳、因地制宜；自愿簽約、重點突出；規(guī)范服務、績效考核的工作原則，引導建立全科醫(yī)生簽約服務、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療等工作機制，引導社區(qū)家庭建立自我管理健康模式。
三、工作目標
建立符合新城轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作實際、滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求、提
升基本公共衛(wèi)生服務效率、富有鮮明特色的新型服務模式，優(yōu)先為60歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人和慢性病患者的家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務關(guān)系。到2012年底，確保簽約服務率達到戶籍人口總戶數(shù)的30%。
四、實施辦法
（一）人員配置
社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)生以其所在責任區(qū)為服務范圍，與社區(qū)護士組成團隊共同承擔服務職責。
（二）服務方式
在“網(wǎng)格化管理、組團式服務”基礎上，由全科醫(yī)生根據(jù)“按家庭簽約、分人群服務”的原則，通過集體簽約、門診簽約、家庭簽約、專病簽約等方式，與居民家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議（暫定一年），約定服務內(nèi)容、方式、期限和雙方權(quán)利義務等款項，建立相對穩(wěn)定的契約服務關(guān)系。每戶家庭同期只能選擇1個全科醫(yī)生，簽約服務對象以重點慢性病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點健康管理人群為主。協(xié)議期滿后如服務對象未提出異議視為自動續(xù)約，如因特殊情況需變更全科醫(yī)生應重新簽約。
（三）服務內(nèi)容
1.基本公共衛(wèi)生服務
（1）免費提供基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》要求，以簽約家庭成員的需求為導向，開展相應服務。
知健康教育、講座等活動信息，改變不良行為生活方式，提高健康水平。
（3）免費提供重點人群約定服務。為簽約家庭中的慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預等服務，約定服務內(nèi)容、方式和頻次，開展合理用藥指導、健康評估與指導等隨訪管理服務。
（4）免費獲得健康宣教資料。優(yōu)先參與不同主題的健康活動，如健康短信群發(fā)平臺、慢病俱樂部、服務社活動等。
2.基本醫(yī)療服務
（5）按照有關(guān)規(guī)定優(yōu)先為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診治以及家庭病床服務，費用按《浙江省醫(yī)療服務收費標準》規(guī)定收取。
（6）免費提供雙向轉(zhuǎn)診服務。通過預約診療服務平臺等方式，為簽約居民提供向上級醫(yī)療機構(gòu)的快速轉(zhuǎn)診和預約診療服務，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復指導服務。
3.健康增值服務
（7）連續(xù)性健康管理服務。全科醫(yī)生根據(jù)年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約家庭提供下一年度的家庭健康保健計劃，并指導實施連續(xù)性健康干預措施。
（8）免費提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務。發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)測試結(jié)果對社區(qū)居民給出個性化的診療建議，包括體質(zhì)特性、體質(zhì)易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內(nèi)容。
（9）優(yōu)先提供個性化的健康體檢服務。根據(jù)不同簽約家庭成員的健康需求，制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先為其提供健康體檢服務。
（10）以慰問信、新年賀卡、短信等形式，每年對簽約居民及居民家庭的
健康問題進行總結(jié)。
五、實施步驟
（一）啟動階段（2017年1月）
向街道、管委會分管領(lǐng)導匯報，在公共衛(wèi)生聯(lián)絡員例會上進行發(fā)動，成立中心活動領(lǐng)導小組，制訂、印發(fā)全科醫(yī)生簽約服務工作方案，組織做好活動的宣傳、動員和工作規(guī)范及表冊的培訓工作。
《全科醫(yī)生簽約服務方案》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十五
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月日
簽約協(xié)議書模板
員工服務協(xié)議書
餐飲服務協(xié)議書
簽約儀式致辭
制作簡歷服務協(xié)議書
法律服務協(xié)議書
金融貸款服務協(xié)議書
驗資服務協(xié)議書范例
委托服務協(xié)議書模板
簽約合同范本
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十六
甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生
個人聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 行政村 村民小組 居民戶主
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的.防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）： 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
2
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇一
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數(shù) 人
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務團隊簽約服務試點的指導意見》的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預。 甲方為乙方提供以下服務：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務指南：即協(xié)議服務、預約服務、預告服務和轉(zhuǎn)診服務。
（四）健康規(guī)范管理：根據(jù)居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務。
（六）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇二
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
幫扶干部簽字：
年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇三
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關(guān)風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關(guān)措施。
三、指導單位的職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇四
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇五
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：
乙方： 身份證號：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內(nèi)容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關(guān)系： 聯(lián)系電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
《責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇六
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
二、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內(nèi)容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和專科檢查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇七
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關(guān)風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關(guān)措施。
三、指導單位的.職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）：
乙方（簽名）：
解約原因：
乙方確認（簽名）：
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇八
甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負責人姓名： 聯(lián)系電話：
簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：
乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1．為乙方提供以下免費服務：
（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學科普資料，每年至少6種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。
（3）開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務，其服務及管理均按照國家《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
（4）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
2．為乙方提供雙方商定服務。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得
擅自接診，而應主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預約診療服務，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。
3．反饋甲方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
五、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇九
同學：
您好！根據(jù)您參加我公司校園招聘的評估結(jié)果，公司有意想要請您加入xxx有限公司。
如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：
以下是您可能需要的信息：
一、簽約需準備的材料：依據(jù)xxx有限公司“新員工報到書”所要求準備，并提供體檢證明。
說明：
1、正式報到以持有畢業(yè)證、學位證、派遣證為準。
2、如果乙方體檢不合格（以國家公務員體檢標準為準），本協(xié)議
自動失效。
3、如果學生提供虛假資料，一經(jīng)查實，公司將與之解除協(xié)議、勞動合同關(guān)系，且不承擔違約責任。
我們的聯(lián)系方式：
負責人：__________
聯(lián)系電話：
通訊地址：
祝您在xxx工作愉快！
學生本人簽字：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：星期一到星期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0~6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的`家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期：_____年_____月_____日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十一
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
乙方（服務對象）：______________________
(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責
1、 甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干
預。
6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導和預約上級醫(yī)院專家服務。
二、 乙方的義務
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
3、 乙方應配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、 乙方應聽取甲方醫(yī)生的健康干預和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務所要求的其他工作項目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效
期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，
雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方確認簽名： 乙方確認簽名：
甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）
乙 方： （家庭住址：
家庭成員： 聯(lián)系電話： ）
為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務人員健康守門人的作用，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務人員的'自發(fā)行為，現(xiàn)按照“主動服務與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務協(xié)議。
一、甲方職責。
（一）基本醫(yī)療
1.利用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建醫(yī)患之間的交流互動平臺，24小時為乙方提供健康咨詢、遠程診療、緊急出診等免費健康服務；也可根據(jù)乙方的要求，按照自愿和自費的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務；對于需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的，通過轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預約掛號，開通綠色就醫(yī)通道；對于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個性化的有償醫(yī)療保健服務（個性化的有償醫(yī)療保健服務由甲乙雙方另行簽訂）。
2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎，通過健康職能穿戴設備、移動診療設備的推廣應用，進一步提高遠程診療服務質(zhì)量，提升乙方的收益水平。
（二）國家基本公共衛(wèi)生服務免費項目
1.按照統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務，每年對簽約家庭開展家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2.統(tǒng)一提供健康宣傳專欄，免費發(fā)放醫(yī)學科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開展健康講座、健康咨詢、健康指導等。
3.開展衛(wèi)生監(jiān)督，并對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時上報和處理。
面對面隨訪管理。
（三）婦幼及計生免費項目
1.為乙方免費提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務，每年不少于3次；為乙方免費提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)（24周內(nèi)）、發(fā)放避孕藥具等服務，免費提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、協(xié)議的履行
1、乙方如對甲方服務不滿意，可向服務單位負責人投訴，也可請服務單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
3、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。
4、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、服務單位各持一份。
甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
服務單位（蓋章）
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
2
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十二
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的'疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質(zhì)量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十三
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術(shù)形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術(shù)行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術(shù)形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關(guān)的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術(shù)院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關(guān)的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術(shù)照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術(shù)形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類演出的代理權(quán);
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術(shù)行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權(quán)、藝術(shù)形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關(guān)的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術(shù)院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關(guān)的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權(quán)利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納x/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術(shù)照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方簽字(蓋章)乙方(簽字)
簽約時間：年月日簽約時間：年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十四
為進一步提高中心醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，深化社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵，推進全科醫(yī)生強化六位一體服務，切實履行健康守門人職責推進全科醫(yī)生承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、疾病康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，切實履行居民健康“守門人”職責，結(jié)合全市“責任醫(yī)生進網(wǎng)格、健康服務到家庭”工作和新城實際，制定全科醫(yī)生簽約服務方案如下：
一、目的意義
全科醫(yī)生簽約服務是以基層醫(yī)療機構(gòu)為主體，社區(qū)責任醫(yī)生團隊為依托，各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務體系為支撐，街道、社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，以簽約式服務為前提、多種服務形式和內(nèi)容相結(jié)合，因地制宜為群眾提供連續(xù)、綜合、個性化的基本衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生與居民簽訂一定期限的服務協(xié)議，與居民建立相對穩(wěn)定的契約服務關(guān)系，服務責任落實到全科醫(yī)生個人，對于落實預防為主、改善居民健康；建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)患矛盾；減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用等具有重要意義。
二、工作原則
堅持廣泛宣傳、因地制宜；自愿簽約、重點突出；規(guī)范服務、績效考核的工作原則，引導建立全科醫(yī)生簽約服務、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療等工作機制，引導社區(qū)家庭建立自我管理健康模式。
三、工作目標
建立符合新城轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作實際、滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求、提
升基本公共衛(wèi)生服務效率、富有鮮明特色的新型服務模式，優(yōu)先為60歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人和慢性病患者的家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務關(guān)系。到2012年底，確保簽約服務率達到戶籍人口總戶數(shù)的30%。
四、實施辦法
（一）人員配置
社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)生以其所在責任區(qū)為服務范圍，與社區(qū)護士組成團隊共同承擔服務職責。
（二）服務方式
在“網(wǎng)格化管理、組團式服務”基礎上，由全科醫(yī)生根據(jù)“按家庭簽約、分人群服務”的原則，通過集體簽約、門診簽約、家庭簽約、專病簽約等方式，與居民家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議（暫定一年），約定服務內(nèi)容、方式、期限和雙方權(quán)利義務等款項，建立相對穩(wěn)定的契約服務關(guān)系。每戶家庭同期只能選擇1個全科醫(yī)生，簽約服務對象以重點慢性病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點健康管理人群為主。協(xié)議期滿后如服務對象未提出異議視為自動續(xù)約，如因特殊情況需變更全科醫(yī)生應重新簽約。
（三）服務內(nèi)容
1.基本公共衛(wèi)生服務
（1）免費提供基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》要求，以簽約家庭成員的需求為導向，開展相應服務。
知健康教育、講座等活動信息，改變不良行為生活方式，提高健康水平。
（3）免費提供重點人群約定服務。為簽約家庭中的慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預等服務，約定服務內(nèi)容、方式和頻次，開展合理用藥指導、健康評估與指導等隨訪管理服務。
（4）免費獲得健康宣教資料。優(yōu)先參與不同主題的健康活動，如健康短信群發(fā)平臺、慢病俱樂部、服務社活動等。
2.基本醫(yī)療服務
（5）按照有關(guān)規(guī)定優(yōu)先為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診治以及家庭病床服務，費用按《浙江省醫(yī)療服務收費標準》規(guī)定收取。
（6）免費提供雙向轉(zhuǎn)診服務。通過預約診療服務平臺等方式，為簽約居民提供向上級醫(yī)療機構(gòu)的快速轉(zhuǎn)診和預約診療服務，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復指導服務。
3.健康增值服務
（7）連續(xù)性健康管理服務。全科醫(yī)生根據(jù)年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約家庭提供下一年度的家庭健康保健計劃，并指導實施連續(xù)性健康干預措施。
（8）免費提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務。發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)測試結(jié)果對社區(qū)居民給出個性化的診療建議，包括體質(zhì)特性、體質(zhì)易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內(nèi)容。
（9）優(yōu)先提供個性化的健康體檢服務。根據(jù)不同簽約家庭成員的健康需求，制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先為其提供健康體檢服務。
（10）以慰問信、新年賀卡、短信等形式，每年對簽約居民及居民家庭的
健康問題進行總結(jié)。
五、實施步驟
（一）啟動階段（2017年1月）
向街道、管委會分管領(lǐng)導匯報，在公共衛(wèi)生聯(lián)絡員例會上進行發(fā)動，成立中心活動領(lǐng)導小組，制訂、印發(fā)全科醫(yī)生簽約服務工作方案，組織做好活動的宣傳、動員和工作規(guī)范及表冊的培訓工作。
《全科醫(yī)生簽約服務方案》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十五
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月日
簽約協(xié)議書模板
員工服務協(xié)議書
餐飲服務協(xié)議書
簽約儀式致辭
制作簡歷服務協(xié)議書
法律服務協(xié)議書
金融貸款服務協(xié)議書
驗資服務協(xié)議書范例
委托服務協(xié)議書模板
簽約合同范本
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十六
甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生
個人聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 行政村 村民小組 居民戶主
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的.防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）： 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
2