2023年車禍自行調解協(xié)議書(匯總17篇)

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    寫作是一種表達思想和情感的藝術,它可以幫助我們更好地理清思路和提升自己的表達能力。有哪些技巧可以幫助我們寫出一篇出色的總結呢?雖然這些總結范文只是個別案例,但它們仍然能給我們帶來一些啟示和反思。
    車禍自行調解協(xié)議書篇一
    甲方: (身份證號碼: )
    乙方:(身份證號碼: )
    _年_月_日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務,并支付了乙方就醫(yī)、康復冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協(xié)議:
    一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。
    二、在甲方支付人民幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用,后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
    三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。
    五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。
    六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
    七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。
    甲方: 乙方: 交管部門:
    簽字時間: 年 月 日
    車禍自行調解協(xié)議書篇二
    甲方:
    乙方:
    甲方由____向_____行駛,乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經(jīng)過交警隊認定甲方_______責任,乙方___________責任。
    依照現(xiàn)行法律及司法解釋的相關規(guī)定,雙方本著互諒互讓、平等協(xié)商的原則,達成如下和解方案:
    一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款:
    2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元,具體還款周期和數(shù)額為:______________________________________________________________________________。
    二、乙方按照上述方案支付賠償款后,甲方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。
    三、乙方如果未依照本協(xié)議履行付款義務,須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的`合理律師費用。
    四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協(xié)議。
    五、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協(xié)商,簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本和解協(xié)議有同等效力。
    六、在本協(xié)議履行過程中,雙方有任何爭議無法經(jīng)過協(xié)商解決的,任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
    七、本協(xié)議自簽訂之日生效。
    甲方:
    乙方:
    日期:____年___月____日
    車禍自行調解協(xié)議書篇三
    事故時間:
    年月日時事故地點:
    市路當事人情況:張三(行人):姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員):
    事故經(jīng)過:何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故,造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)
    經(jīng)調解協(xié)商,雙方共同達成如下協(xié)議:因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少,由李四于何時前一次性賠償張三。
    當事人簽字:年月日
    以上即是一份民事調解書,交通事故調解協(xié)議書。認定雙方責任,通過民事調解,簽署協(xié)議書,按照協(xié)議賠償受害人的`損失。
    車禍自行調解協(xié)議書篇四
    甲方:
    乙方:
    事故經(jīng)過:
    20__年3月2日2時21分,駕駛投資有限責任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認定負事故全部責任。
    現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:
    1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元(271000.00元)整。
    2、本協(xié)議簽訂當日甲方需一次性將27.1萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔30000元違約金。
    3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的'損害向甲方和省開發(fā)投資有限責任公司主張任何權利。
    4、本協(xié)議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:
    (1)劉:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
    (2)云:門診病例二份;出院記錄一份。
    (3)赫:門診病例二份;出院記錄一份。
    (4)醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張,金額為11012元。
    本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。
    甲方:
    乙方:
    ___年___月___日
    車禍自行調解協(xié)議書篇五
    甲方:
    乙方:
    ____年___月____日5時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct,x光機及b超檢查,經(jīng)診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:
    一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣大寫:叁仟圓整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費,交通費等_____元。
    二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
    五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的.,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
    六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
    七、本協(xié)議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
    甲方:
    乙方:
    日期:____年___月____日
    車禍自行調解協(xié)議書篇六
    甲方: 身份證:
    甲方代理人: 身份證:
    乙方: 身份證:
    20xx年5月23日24時左右,甲方駕駛無證摩托車由西向東行駛至 路段時,與乙方駕駛的同向行駛右轉彎小轎車相撞,造成甲方受傷的交通事故?,F(xiàn)甲方已完全康復出院,雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、 甲方因本次交通事故住院治療期間,乙方為甲方墊付各項醫(yī)療費用,共計人民幣貳萬肆千元整。甲方無需償還,但甲方應將所有醫(yī)療費用清單、票據(jù)、病例材料及其他費用票據(jù)交付乙方,并協(xié)助乙方向保險公司索賠。
    二、 乙方一次性向甲方支付各種損害賠償費用共人民幣叁萬元整。甲方及其親屬保證不以任何形式、任何理由再向乙方要求任何其他費用。甲方因此事故引發(fā)或衍生的一切結果或事務或費用,均與乙方無關。之所以這里的交通事故調解協(xié)議書比較全,其他地方的交通事故調解本站,可能不如這里的交通事故調解協(xié)議書全面,確定是哪兒都能找到交通事故調解協(xié)議書,原因是交通事故調解協(xié)議書很容易找的,而且交通事故調解協(xié)議書現(xiàn)在也不是太難找。關于找具體的交通事故調解協(xié)議書,我建議你到這里看看交通事故調解協(xié)議書,之所以這里的交通事故調解協(xié)議書比較全,感謝了呢啊額!
    三、 本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。自生效之日起,雙方互不追究由此交通事故引起的一切責任。
    四、 本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方:
    甲方代理人:
    乙方:
    見證人:
    日期:年 月 日
    車禍自行調解協(xié)議書篇七
    協(xié)議書
    是社會生活中,協(xié)作的雙方或數(shù)方,為保障各自的合法權益,經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達成一致意見后,簽定的書面材料。下面本站小編給大家?guī)碥嚨溦{解協(xié)議書,供大家參考!
    事故時間:
    年 月 日 時事故地點:
    市 路當事人情況: 張三(行人):姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式 李四(駕駛員):
    事故經(jīng)過: 何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故,造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第 號)
    經(jīng)調解協(xié)商,雙方共同達成如下協(xié)議: 因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少,由李四于何時前一次性賠償張三。
    當事人簽字: 年 月 日
    甲方:________
    乙方:________
    對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)
    二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
    五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
    六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
    五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
    六、 本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方(簽字) 乙方(簽字)
    年 月 日 年 月 日
    甲方: 身份證:
    甲方代理人: 身份證:
    乙方: 身份證:
    20xx年5月23日24時左右,甲方駕駛無證摩托車由西向東行駛至 路段時,與乙方駕駛的同向行駛右轉彎小轎車相撞,造成甲方受傷的交通事故。現(xiàn)甲方已完全康復出院,雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、 甲方因本次交通事故住院治療期間,乙方為甲方墊付各項醫(yī)療費用,共計人民幣貳萬肆千元整。甲方無需償還,但甲方應將所有醫(yī)療費用清單、票據(jù)、病例材料及其他費用票據(jù)交付乙方,并協(xié)助乙方向保險公司索賠。
    二、 乙方一次性向甲方支付各種損害賠償費用共人民幣叁萬元整。甲方及其親屬保證不以任何形式、任何理由再向乙方要求任何其他費用。甲方因此事故引發(fā)或衍生的一切結果或事務或費用,均與乙方無關。之所以這里的交通事故調解協(xié)議書比較全,其他地方的交通事故調解本站,可能不如這里的交通事故調解協(xié)議書全面,確定是哪兒都能找到交通事故調解協(xié)議書,原因是交通事故調解協(xié)議書很容易找的,而且交通事故調解協(xié)議書現(xiàn)在也不是太難找。關于找具體的交通事故調解協(xié)議書,我建議你到這里看看交通事故調解協(xié)議書,之所以這里的交通事故調解協(xié)議書比較全,感謝了呢啊額!
    三、 本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。自生效之日起,雙方互不追究由此交通事故引起的一切責任。
    四、 本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方:
    甲方代理人:
    乙方:
    見證人:
    日期:年 月 日
    車禍自行調解協(xié)議書篇八
    事故時間:
    時事故地點:
    市路當事人情況:張三(行人):姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員):
    事故經(jīng)過:何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故,造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)
    經(jīng)調解協(xié)商,雙方共同達成如下協(xié)議:因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少,由李四于何時前一次性賠償張三。
    當事人簽字:
    車禍自行調解協(xié)議書篇九
    甲方:身份證號:
    乙方:身份證號:
    對于月日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方自愿賠償乙方住院費___元整。護理費、誤工費、后續(xù)治療各項損失賠償計幣捌仟元整(小寫:___元)。費用共計壹萬元整(小寫:___元)
    二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續(xù)治療費等各項損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方___元,余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權拒絕支付剩余款項。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
    五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
    六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
    七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
    八、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方及交警部門各執(zhí)一份。
    甲方:
    日期:_____年____月____日
    乙方:
    日期:___年____月____日
    車禍自行調解協(xié)議書篇十
    乙方:________
    對于20xx年____月____日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的xxx元)
    二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
    五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的.情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
    六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
    五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
    六、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方(簽字)________
    乙方(簽字)________
    20xx年____月____日
    20xx年____月____日
    車禍自行調解協(xié)議書篇十一
    事故地點:___市___路
    當事人情況:
    (駕駛員):_______
    事故經(jīng)過:_______
    何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故,造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第__號)
    經(jīng)調解協(xié)商,雙方共同達成如下協(xié)議:
    因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少(具體數(shù)額看本網(wǎng)站賠償數(shù)額計算方法),由李四于何時前一次性賠償張三。
    當事人簽字:_____
    ____年__月__日
    車禍自行調解協(xié)議書篇十二
    當事人:________(肇事方)身份證號:____________聯(lián)系方式:________(以下簡稱甲方)
    當事人:________(受害方)身份證號:____________聯(lián)系方式:________(以下簡稱乙方)
    _20xx年____月____日,在____發(fā)生交通事故造成____受傷,交通事故發(fā)生后,甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到____醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:____在此期間乙方共花費醫(yī)療費____元,乙方在____醫(yī)院住院____天進行康復休養(yǎng)。
    目前傷勢已經(jīng)基本痊愈,根據(jù)醫(yī)師的意見可以回家進行調養(yǎng)。乙方病情痊愈后,請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事?lián)p害賠償一事,經(jīng)過雙方充分的協(xié)商,協(xié)商一致的情況下,達成如下協(xié)議:
    一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。
    二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費____元,由甲方承擔。____
    三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。
    四、乙方在簽訂此協(xié)議書后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
    五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議,甲方給付的'賠償款為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。
    六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后,甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。
    八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
    九、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后,一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定,根據(jù)中華人民共和國合同法的相關規(guī)定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金5000元。
    (2)如果乙方違反此協(xié)議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付甲方5000元的違約金。
    我們上述協(xié)議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。
    甲方:________
    乙方:_________
    見證人:___________
    20xx年____月____日
    車禍自行調解協(xié)議書篇十三
    甲方:
    乙方:
    交通事故基本事實及雙方責任:
    20__年2月25日18時30分,甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦__駕駛的蘇c__a350兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100m路段發(fā)生相撞導致交通事故,造成乙方秦____受傷,摩托車損害。經(jīng)臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。
    經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦____各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的7000元)。
    二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
    如果對您有幫助!感謝評論與分享
    三、本協(xié)議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的'3000元。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
    五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
    六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
    甲方:
    乙方:
    日期:____年___月____日
    車禍自行調解協(xié)議書篇十四
    本市道路范圍內發(fā)生機動車之間僅造成車輛損失且車輛尚能行駛的交通事故,當事人對交通事故事實及成因無爭議,可自行協(xié)商處理,但有本通告第八條中第三十四、三十五、三十六項情形的.,不適用自行協(xié)商處理。當事人之間自行協(xié)商損害賠償事宜的,應首先填寫事故事實以上部分內容后,可以即行撤離現(xiàn)場,恢復交通。
    二、填寫《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》,要字跡工整、項目齊全,填寫后交各方當事人。
    三、時間一欄,使用阿拉伯數(shù)字,要精確到分。
    四、地點一欄,填寫至某區(qū)(縣)、某路(或路口)、某街的具體地點。
    五、代碼a、b是指事故當事人。
    六、姓名一欄,填寫前須核對駕駛證等證件。
    七、駕駛證檔案編號或住址一欄,填寫駕駛證檔案編號或現(xiàn)住址。
    八、電話一欄,填寫隨時可以聯(lián)系的電話號碼。
    九、交通方式一欄,填寫車種(如:大客、小貨、小客等)。
    十、車號一欄,填寫前須核對車輛牌照和行駛證等證件,并如實填寫。對于黑色牌照的號牌,應在號碼后注明(黑牌)。
    十一、保險公司名稱或保險憑證號一欄,填寫保險公司名稱或者保險憑證號碼。
    十二、事故事實一欄,按照當事各方的過錯行為,參照《通告》第八條中的規(guī)定,分別填寫各方當事人過錯序列號。當事人無過錯的,在當事人b有下劃線上填寫沒字。填寫完畢后當事人簽名確認。
    十三、在賠償協(xié)議一欄,當事人達成賠償協(xié)議的,在賠償協(xié)議一欄簽名處簽名確認,并按下列方式填寫:
    (一)當事各方同意到保險公司辦理索賠手續(xù)的,在當事各方共同駕事故車到a保險公司辦理索賠手續(xù)后畫。
    (二)當事各方同意修車的,在日內填寫修復日期。
    (三)當事各方達成賠款協(xié)議的,應在事故損失費元處,填寫賠償數(shù)額(須大寫);在付款情況處填寫已付或未付。
    十四、當事人在現(xiàn)場未達成賠償協(xié)議的,可報警等候交通警察處理,或者持《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
    當事人簽字:_____
    ____年__月__日
    車禍自行調解協(xié)議書篇十五
    甲方:
    乙方:
    事故經(jīng)過:
    20xx年3月2日2時21分,駕駛投資有限責任公司所有的牌號為xxxx號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認定負事故全部責任。
    現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:
    1、甲方扣除前期支付的'部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元(271000.00元)整。
    2、本協(xié)議簽訂當日甲方需一次性將27.1萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔30000元違約金。
    3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責任公司主張任何權利。
    4、本協(xié)議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:
    (1)劉:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
    (2)云:門診病例二份;出院記錄一份。
    (3)赫:門診病例二份;出院記錄一份。
    (4)醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張,金額為11012元。
    本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。
    甲方:
    乙方:
    20xx年___月___日
    20xx年___月___日
    車禍自行調解協(xié)議書篇十六
    身份證號:_______
    車牌號:________
    乙方:____
    身份證號:_______
    車牌號:________
    甲、乙雙方于20xx年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發(fā)生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。
    經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為710元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償1300元(含定損的710元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用,后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。
    此協(xié)議的調解過程符合國家法律,是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的`權利。
    甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據(jù)、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。
    此協(xié)議一式兩份,經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。
    乙方:____
    日期:________
    日期:________
    車禍自行調解協(xié)議書篇十七
    甲方:楊____(系受害人楊____父親),男,漢族,19____年9月2日出生,住址河南省____市____鎮(zhèn)____村____。
    甲方:張____(系受害人楊____母親),女,漢族,19____年8月6日出生,住址河南省____市____鎮(zhèn)____村____。
    乙方:石____(系被告人石____父親),男,漢族,住址河北省____縣____鎮(zhèn)____村,電話____。
    鑒于被告人石____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議:
    一、石____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。
    二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞墸追讲辉傧蚴痏___及其家屬主張。
    三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。
    四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石____及其父母的道歉和賠償,對石____的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石____的`刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石____予以輕判。
    五、本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。
    甲方:________
    ___年____月____日
    乙方:___________
    ____年___月____日