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仲裁申請書申請請求篇一
反請求申請人： 有限公司。
統(tǒng)一社會信用代碼：。住所地：。
法定代表人： 職務(wù)：董事長。
反請求被申請人：，女，漢族，年 月 日出生，住 號。身份證號：。聯(lián)系電話：。
反請求事項：
1、依法確認(rèn)雙方于 年 月 日簽訂的《合同書》已解除；
3、反請求仲裁費用全部由被申請人承擔(dān)。 事實與理由：
反請求申請人與被申請人于 年 月 日簽訂了預(yù)約購房《合同書》，合同約定：由乙方（被申請人）自愿預(yù)約購買甲方（申請人）開發(fā)建設(shè)的 花園 號樓 單元 室，預(yù)約購買單價為 元/平方米，房屋預(yù)約總價款為 元，在合同簽訂之日乙方應(yīng)支付物業(yè)預(yù)約定金 元，乙方全額交付預(yù)約定金后始取得簽署正式商品房買賣合同的資格。同時，合同還約定：甲方具備商品房銷售（包括預(yù)售）資格后，乙方應(yīng)于接到甲方通知后30日內(nèi)到甲方處與甲方簽署正式《商品房買賣合同》，若乙方逾期不到甲方處簽署正式合同的，視為乙方違約，甲方有權(quán)單方解除合同，并將物業(yè)另行出售，因此造成的損失由乙方承擔(dān)。
1 申請人取得商品房預(yù)售許可證后，申請人通知被申請人到售樓處簽署正式《商品房買賣合同》，但被申請人并沒有前去辦理，申請人于 年 月 日向被申請人發(fā)送《解除函》，告知被申請人務(wù)必于 年 月 前到 售樓處辦理網(wǎng)簽手續(xù)并簽訂《商品房買賣合同》，逾期視為自動放棄房屋購買權(quán)，雙方簽訂的認(rèn)購合同書予以解除，并有權(quán)將預(yù)約房屋另行銷售。
反請求申請人認(rèn)為，被申請人的行為已違反雙方簽訂的預(yù)約《合同書》約定，構(gòu)成違約，申請人已通知被申請人解除了預(yù)約《合同書》，且根據(jù)法律規(guī)定，被申請人交納的定金申請人有權(quán)不予退還。為維護(hù)反請求申請人的合法權(quán)益，望貴委依法支持反請求事項。
此致 仲裁委員會
反請求申請人： 有限公司
年 月 日
仲裁申請書申請請求篇二
申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。
被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟(jì)南市天橋區(qū)__________巷12號。聯(lián)系電話：______________。
法定代表人：_________________
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
_______年_______月_______日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的生產(chǎn)燃料油的`標(biāo)準(zhǔn)，根本實現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!
此致
申請人：_________________
_______年_______月_______日
仲裁申請書申請請求篇三
申請人：國網(wǎng)山東郯城縣供電公司，法定代表人：岳寶強，職務(wù)：總經(jīng)理，地址：郯城縣人民路271號。
被申請人（被告）：陳召剛，男，xx年xx月xx日出生，漢族，住址：xxxxxxxx。
申請人訴被申請人（被告）供電合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
一、撤回對被申請人（被告）起訴書中有關(guān)利息主張；
二、判令被申請人（被告）返還將農(nóng)業(yè)灌溉用電性質(zhì)的變壓器改為工業(yè)用電電價之間的差額元，并支付擅自改變用電類別所產(chǎn)生的電費違約金元。
變更事實與理由
際用于的工業(yè)生產(chǎn)用電電價標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)業(yè)灌溉電價為元/千瓦時，工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為元/千瓦時），截至對被申請人（被告）依法暫停供電之時，被申請人（被告）共產(chǎn)生電量千瓦時，涉及電價差額元和電費違約金元未支付。依據(jù)相關(guān)的法律、行政法規(guī)章規(guī)定，申請人依法向被申請人（被告）下達(dá)了相關(guān)通知書，告知了其行為違法性，多次書面和電話要求其到公司接受處理，但被申請人一直未到公司進(jìn)行調(diào)解處理，為確保國有資產(chǎn)回收，特此申請！
此致
郯城縣人民法院
申請人：xxx
xx年x月xx日
仲裁申請書申請請求篇四
被申請人：方藝龍，男，1971年10月4日生，漢族，住平江縣城關(guān)鎮(zhèn)寺前6號
申請事項：將原告訴訟請求變更為“對合伙事項予以清算，并將原告的應(yīng)得分紅款項償付原告”。
事實和理由：
實際情況，要求變更訴訟請求為“對合伙事項進(jìn)行清算，并將原告的應(yīng)得分紅款項償付原告”，同時，申請追加鴻星頁巖磚廠作為第三人參加訴訟。請法院準(zhǔn)許。
此致
平江縣人民法院
申請人：xxx
xx年x月xx日
仲裁申請書申請請求篇五
被申請人：xx市保安服務(wù)總公司城管分公司
法定代表人：張xx
住址：xx市xx區(qū)xx大街218號xx公園藏經(jīng)樓西南側(cè)50米
申請事項：增加、變更仲裁請求
事實與理由
申請人訴xx市保安服務(wù)總公司城管分公司勞動爭議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金等。通過認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實相關(guān)單據(jù)，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請求增加仲裁請求：依法判令被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發(fā)工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業(yè)補助金9684元、一次性工傷醫(yī)療補助金19368元。
此致
xx市勞動和社會保障
局勞動爭議仲裁委員會
申請人：王xx
二0xx年十一月九日
仲裁申請書申請請求篇六
申請人：(基本身份情況，如執(zhí)行依據(jù)的法律文書所列的基本身份情況)
申請執(zhí)行人：(基本身份情況)
被執(zhí)行人：(基本身份情況)
申請事項：
請求將x人民法院()芙執(zhí)字第號案件的申請執(zhí)行人變更為xxxxx。
事實與理由：
須陳述自現(xiàn)申請執(zhí)行人轉(zhuǎn)讓本案債權(quán)開始、至申請人受讓債權(quán)止的歷次轉(zhuǎn)讓本案債權(quán)的經(jīng)過，告知被執(zhí)行人債權(quán)轉(zhuǎn)讓事實的經(jīng)過，包括簽訂債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議的當(dāng)事人、時間，告知被執(zhí)行人債權(quán)轉(zhuǎn)讓事實的時間、方式;須陳述申請人取得本案債權(quán)的具體份額，是否本案執(zhí)行依據(jù)的法律文書確定的全部債權(quán)或是部分債權(quán)，僅受讓部分債權(quán)的須具體說明受讓了執(zhí)行依據(jù)的法律文書確定的哪一項債權(quán)。
綜上，特請求將x區(qū)人民法院()芙執(zhí)字第號案件的申請執(zhí)行人變更為。
x人民法院
申請人：(簽名或蓋章)
x年x月x日
仲裁申請書申請請求篇七
法定代表人：_______________
地址：_______________工業(yè)園
委托代理人：_______________
被反申請人：_______________
性別：_______________
公民身份證號：_______________
戶籍地址：_______________
常住地址：_______________
聯(lián)系電話：_______________
仲裁請求：_______________
1、被反申請人依法補償因其自動離職給反申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失4235.5元。
2、被反申請人立即到反申請人處，補辦離職交接手續(xù)，以免損失繼續(xù)擴(kuò)大和滋生其它糾紛。
被反申請人于20______年9月28日與反申請人簽訂勞動合同，并于同年10月5日報到上班，被安排在反申請人開發(fā)部從事針車工作。20______年初，被反申請人無故曠工，雖經(jīng)多次聯(lián)系依然不斷推脫不來上班，最后反申請人不得不在15天后確認(rèn)其為自動離職。
被反申請人由于無故曠工，乃至最后自動離職，使反申請人蒙受如下直接經(jīng)濟(jì)損失：
1、其個人領(lǐng)用的生產(chǎn)工具全部丟失，經(jīng)濟(jì)損失211.8元;
2、其領(lǐng)用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補制，經(jīng)濟(jì)損失1291.7元;
3、已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致版師不得不在周末連續(xù)加班20個小時重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(該版師小時工資36元，利用周六和周日連續(xù)加班共計20小時，加班費=36元/小時*20小時*2=1440元)。
4、其已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致樣品周期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費1092元(替代人員的小時工資為12元，累計夜間加班5次，共計10小時;周末加班4天，共計38小時，加班費=12元/小時*10小時*1.5+12元/天*38小時*2=1092元)
5、其個人借款兩次，共計200元。
針對被反申請人的行為，依據(jù)雙方簽訂的'勞動合同和反申請人的規(guī)章制度，被反申請人應(yīng)當(dāng)賠償反申請人直接損失4235.5元。
被反申請人給反申請人造成的其它損失：由于被反申請人的行為突然，致使反申請人即使采取必要的彌補措施，最終還是導(dǎo)致樣品交納給客戶的時間被延誤了整整一周，這使反申請人的信譽受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續(xù)申請投訴的權(quán)利。
此致
_______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
仲裁申請書申請請求篇八
申請人：………………。
變更仲裁請求為：1、裁決被申請人支付拖欠的工資1665元，并支付加倍賠償金1665元;2、裁決被申請人支付賠償金14500元。
事實和理由：
貴仲裁委員會受理之申請人與被申請人上?！邢薰局貞c分公司勞動仲裁一案，申請人從20xx年起每月工資1450元。被申請人應(yīng)支付申請人自今年6月1日到7月15日的工資2175元，但僅于8月14日支付了510元，克扣申請人應(yīng)得工資1665元。根據(jù)《勞動合同法》第85條“用人單位未及時足額支付勞動者勞動報酬的按應(yīng)付金額百分之五十以上百分之一百以下的'標(biāo)準(zhǔn)向勞動者加付賠償金”之規(guī)定，被申請人按應(yīng)付金額百分之百應(yīng)加付賠償金1665元。
從20xx年9月入職至被申請人違法解除雙方勞動合同終止用工關(guān)系時止，申請人工作年限即將屆滿5年，被申請人應(yīng)根據(jù)《勞動合同法》第47條規(guī)定按合同解除前申請人12個月的平均工資標(biāo)準(zhǔn)計付經(jīng)濟(jì)補償金7250元(計算方法：1450元/月×5月)。根據(jù)《勞動合同法》第87條“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動合同的，應(yīng)當(dāng)依照本法第47條規(guī)定的經(jīng)濟(jì)補償標(biāo)準(zhǔn)的二倍向勞動者支付賠償金”規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請人支付賠償金14500元。
現(xiàn)根據(jù)重慶市勞動爭議仲裁委員會《勞動爭議案件審理中當(dāng)事人增加、變更申訴請求以及提出反請求若干規(guī)定》申請變更仲裁請求，盼準(zhǔn)!
此致
重慶市……勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年9月13日
仲裁申請書申請請求篇九
申請人：張京四，男，1959年5月4日出生，漢族，住福建省屏南縣代溪鎮(zhèn)往里村新村83號。
申請人（原告）訴被告羅源縣白塔長基強風(fēng)礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，已經(jīng)貴院受理，現(xiàn)申請人要求撤回原訴求第二項包括的“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”。因此，原訴訟請求需要變更如下：
一、判決解除原告與被告之間的勞動關(guān)系。
二、判決被告支付原告工傷待遇各項款項合計人民幣192380元。
三、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
申請理由：
申請人訴被告羅源縣白塔長基強風(fēng)礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，因原訴訟請求第二項：“判令被告支付原告工傷待遇各項款項及傷殘撫恤費等合計人民幣652940元”中包括工傷待遇賠償款192380元和一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元?，F(xiàn)申請人要求撤回對被告“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”的訴請，但保留另案單項起訴被告賠償傷殘撫恤費的權(quán)利。因此，原訴訟請求需要變更，請求貴院準(zhǔn)許！
此致
福建省羅源縣人民法院
申請人：xxx
20xx年8月10日
我訴機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，貴院業(yè)已受理，我的原訴訟請求為：判令被告支付我的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助、鑒定費、傷殘補助費等共計元。經(jīng)鑒定，我的'傷殘構(gòu)成“xxxxxxx”?，F(xiàn)變更訴訟請求為：判令被告支付我的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助費、交通費、傷殘補助費、鑒定費、車損費等共計元，其余不變。特此申請，望批準(zhǔn)！
此致
申請人：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申請書申請請求篇十
申請人：。
被申請人：。
上列當(dāng)事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實、事由和具體請求目的分述如下：
此致
________________人民法院
申請人：____________
_________年____月____日
附：
1．書證________________()________________件；
2．物證________________()________________件；
4．________________仲裁委員會裁決復(fù)印件一份。
仲裁申請書申請請求篇十一
請求事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
事實和理由:__________________說明(包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
申請人：_________________
日期：_________________
仲裁申請書申請請求篇十二
申訴申請人：
住址：
法定代表人：
電話：____
被申訴人：
申請要求：
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。
2.被申訴人承擔(dān)仲裁費用。
理由與事實：
_______年_______月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國____大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。_______年_______月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
______房地產(chǎn)有限公司
_______年_______月_______日
仲裁申請書申請請求篇十三
法定代表人：___________________________
被反訴人(本案申訴人)：___________________________，__________________歲，性別：_________，民族：_________，住________________，電話號碼___________________________。
因__________與__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求。
反請求事項：_________________
1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓(xùn)費人民幣__________元;
2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓(xùn)所需費用__________元;
事實與理由：
_________年_________月_________日，被反訴人與反訴人口頭約定：由反訴人提供培訓(xùn)費用__________元資助,被反訴人通過遠(yuǎn)程方式參加話務(wù)員上崗職業(yè)培訓(xùn)，為了方便被反訴人學(xué)習(xí)，反訴人提供實習(xí)場地和實際操作指導(dǎo)。待被反訴人考取職業(yè)資格證需在反訴人處服務(wù)兩年。
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，被反訴人參加職業(yè)技能培訓(xùn)。_________年_________月_________日。被反訴人參加資格考試，在等待頒發(fā)資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關(guān)系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協(xié)定簽訂合同。
因被反訴人的違約行為,導(dǎo)致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作，浪費公司的培訓(xùn)費用及培訓(xùn)指標(biāo)。
_________年_________月_________日
仲裁申請書申請請求篇十四
申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。
被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟(jì)南市天橋區(qū)__________巷12號。聯(lián)系電話：______________。
法定代表人：_________________
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
_______年_______月_______日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的'生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn)，根本實現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!
此致
申請人：_________________
_______年_______月_______日
仲裁申請書申請請求篇十五
法定代表人：xx，村長
被訴方：xx縣xx廠，地址：xx縣城關(guān)鎮(zhèn)東方紅路13號
法定代表人：南xx，廠長
案由：被訴方單方終止合同。
(一)繼續(xù)履行協(xié)議;
(二)賠償申訴方經(jīng)濟(jì)損失。
20xx年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠協(xié)議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產(chǎn)后利潤也按投資比例分成。協(xié)議書第12條規(guī)定：“本協(xié)議簽訂后，雙方信守協(xié)議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議，一切后果由提出終止協(xié)議方負(fù)責(zé)?！?見附件2)
雙方于20xx年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20xx年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20xx年8月突然提出：“經(jīng)請示縣經(jīng)計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商，同時主動向縣經(jīng)計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協(xié)議，不但不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)損失，還無理要求申訴方承擔(dān)被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設(shè)置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議，但被訴方卻根本聽不進(jìn)去，置經(jīng)濟(jì)合同法和雙方簽訂的協(xié)議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下，為了維護(hù)國家的法律尊嚴(yán)，保護(hù)自身的合法權(quán)益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。
此致
xx縣工商行政管理局經(jīng)濟(jì)仲裁委員會
申訴方：xx鎮(zhèn)xx村民委員會(印)
20xx年4月1日
仲裁申請書申請請求篇十六
申請人：張____，女，漢族，______年______月______日出生，住址：______。電話：______。
被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：______
法定代表人：______，職務(wù)：______。電話：________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳______年1月至______8年10月社會保險費.
事實與理由：
______年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。______年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中______年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。______年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的'社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。______8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
敬禮！
申請人：____________
______年______月______日
仲裁申請書申請請求篇十七
被申請人：_______________________
法定代表人：___________________
住址：___________________________
申請事項：
變更勞動仲裁請求。
事實與理由。
申請人訴________________勞動爭議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金等。通過認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實相關(guān)單據(jù)，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請求增加仲裁請求：_________________依法判令被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補償金______元、賠償金______元、加班工資______元、一次性傷殘補助金______元及變更補發(fā)工資為______月份工資、鑒定費為_________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_________元、一次性工傷醫(yī)療補助金_________元。
__________市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會。
申請人：_____________
___年___月___日
仲裁申請書申請請求篇一
反請求申請人： 有限公司。
統(tǒng)一社會信用代碼：。住所地：。
法定代表人： 職務(wù)：董事長。
反請求被申請人：，女，漢族，年 月 日出生，住 號。身份證號：。聯(lián)系電話：。
反請求事項：
1、依法確認(rèn)雙方于 年 月 日簽訂的《合同書》已解除；
3、反請求仲裁費用全部由被申請人承擔(dān)。 事實與理由：
反請求申請人與被申請人于 年 月 日簽訂了預(yù)約購房《合同書》，合同約定：由乙方（被申請人）自愿預(yù)約購買甲方（申請人）開發(fā)建設(shè)的 花園 號樓 單元 室，預(yù)約購買單價為 元/平方米，房屋預(yù)約總價款為 元，在合同簽訂之日乙方應(yīng)支付物業(yè)預(yù)約定金 元，乙方全額交付預(yù)約定金后始取得簽署正式商品房買賣合同的資格。同時，合同還約定：甲方具備商品房銷售（包括預(yù)售）資格后，乙方應(yīng)于接到甲方通知后30日內(nèi)到甲方處與甲方簽署正式《商品房買賣合同》，若乙方逾期不到甲方處簽署正式合同的，視為乙方違約，甲方有權(quán)單方解除合同，并將物業(yè)另行出售，因此造成的損失由乙方承擔(dān)。
1 申請人取得商品房預(yù)售許可證后，申請人通知被申請人到售樓處簽署正式《商品房買賣合同》，但被申請人并沒有前去辦理，申請人于 年 月 日向被申請人發(fā)送《解除函》，告知被申請人務(wù)必于 年 月 前到 售樓處辦理網(wǎng)簽手續(xù)并簽訂《商品房買賣合同》，逾期視為自動放棄房屋購買權(quán)，雙方簽訂的認(rèn)購合同書予以解除，并有權(quán)將預(yù)約房屋另行銷售。
反請求申請人認(rèn)為，被申請人的行為已違反雙方簽訂的預(yù)約《合同書》約定，構(gòu)成違約，申請人已通知被申請人解除了預(yù)約《合同書》，且根據(jù)法律規(guī)定，被申請人交納的定金申請人有權(quán)不予退還。為維護(hù)反請求申請人的合法權(quán)益，望貴委依法支持反請求事項。
此致 仲裁委員會
反請求申請人： 有限公司
年 月 日
仲裁申請書申請請求篇二
申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。
被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟(jì)南市天橋區(qū)__________巷12號。聯(lián)系電話：______________。
法定代表人：_________________
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
_______年_______月_______日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的生產(chǎn)燃料油的`標(biāo)準(zhǔn)，根本實現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!
此致
申請人：_________________
_______年_______月_______日
仲裁申請書申請請求篇三
申請人：國網(wǎng)山東郯城縣供電公司，法定代表人：岳寶強，職務(wù)：總經(jīng)理，地址：郯城縣人民路271號。
被申請人（被告）：陳召剛，男，xx年xx月xx日出生，漢族，住址：xxxxxxxx。
申請人訴被申請人（被告）供電合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
一、撤回對被申請人（被告）起訴書中有關(guān)利息主張；
二、判令被申請人（被告）返還將農(nóng)業(yè)灌溉用電性質(zhì)的變壓器改為工業(yè)用電電價之間的差額元，并支付擅自改變用電類別所產(chǎn)生的電費違約金元。
變更事實與理由
際用于的工業(yè)生產(chǎn)用電電價標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)業(yè)灌溉電價為元/千瓦時，工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為元/千瓦時），截至對被申請人（被告）依法暫停供電之時，被申請人（被告）共產(chǎn)生電量千瓦時，涉及電價差額元和電費違約金元未支付。依據(jù)相關(guān)的法律、行政法規(guī)章規(guī)定，申請人依法向被申請人（被告）下達(dá)了相關(guān)通知書，告知了其行為違法性，多次書面和電話要求其到公司接受處理，但被申請人一直未到公司進(jìn)行調(diào)解處理，為確保國有資產(chǎn)回收，特此申請！
此致
郯城縣人民法院
申請人：xxx
xx年x月xx日
仲裁申請書申請請求篇四
被申請人：方藝龍，男，1971年10月4日生，漢族，住平江縣城關(guān)鎮(zhèn)寺前6號
申請事項：將原告訴訟請求變更為“對合伙事項予以清算，并將原告的應(yīng)得分紅款項償付原告”。
事實和理由：
實際情況，要求變更訴訟請求為“對合伙事項進(jìn)行清算，并將原告的應(yīng)得分紅款項償付原告”，同時，申請追加鴻星頁巖磚廠作為第三人參加訴訟。請法院準(zhǔn)許。
此致
平江縣人民法院
申請人：xxx
xx年x月xx日
仲裁申請書申請請求篇五
被申請人：xx市保安服務(wù)總公司城管分公司
法定代表人：張xx
住址：xx市xx區(qū)xx大街218號xx公園藏經(jīng)樓西南側(cè)50米
申請事項：增加、變更仲裁請求
事實與理由
申請人訴xx市保安服務(wù)總公司城管分公司勞動爭議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金等。通過認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實相關(guān)單據(jù)，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請求增加仲裁請求：依法判令被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發(fā)工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業(yè)補助金9684元、一次性工傷醫(yī)療補助金19368元。
此致
xx市勞動和社會保障
局勞動爭議仲裁委員會
申請人：王xx
二0xx年十一月九日
仲裁申請書申請請求篇六
申請人：(基本身份情況，如執(zhí)行依據(jù)的法律文書所列的基本身份情況)
申請執(zhí)行人：(基本身份情況)
被執(zhí)行人：(基本身份情況)
申請事項：
請求將x人民法院()芙執(zhí)字第號案件的申請執(zhí)行人變更為xxxxx。
事實與理由：
須陳述自現(xiàn)申請執(zhí)行人轉(zhuǎn)讓本案債權(quán)開始、至申請人受讓債權(quán)止的歷次轉(zhuǎn)讓本案債權(quán)的經(jīng)過，告知被執(zhí)行人債權(quán)轉(zhuǎn)讓事實的經(jīng)過，包括簽訂債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議的當(dāng)事人、時間，告知被執(zhí)行人債權(quán)轉(zhuǎn)讓事實的時間、方式;須陳述申請人取得本案債權(quán)的具體份額，是否本案執(zhí)行依據(jù)的法律文書確定的全部債權(quán)或是部分債權(quán)，僅受讓部分債權(quán)的須具體說明受讓了執(zhí)行依據(jù)的法律文書確定的哪一項債權(quán)。
綜上，特請求將x區(qū)人民法院()芙執(zhí)字第號案件的申請執(zhí)行人變更為。
x人民法院
申請人：(簽名或蓋章)
x年x月x日
仲裁申請書申請請求篇七
法定代表人：_______________
地址：_______________工業(yè)園
委托代理人：_______________
被反申請人：_______________
性別：_______________
公民身份證號：_______________
戶籍地址：_______________
常住地址：_______________
聯(lián)系電話：_______________
仲裁請求：_______________
1、被反申請人依法補償因其自動離職給反申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失4235.5元。
2、被反申請人立即到反申請人處，補辦離職交接手續(xù)，以免損失繼續(xù)擴(kuò)大和滋生其它糾紛。
被反申請人于20______年9月28日與反申請人簽訂勞動合同，并于同年10月5日報到上班，被安排在反申請人開發(fā)部從事針車工作。20______年初，被反申請人無故曠工，雖經(jīng)多次聯(lián)系依然不斷推脫不來上班，最后反申請人不得不在15天后確認(rèn)其為自動離職。
被反申請人由于無故曠工，乃至最后自動離職，使反申請人蒙受如下直接經(jīng)濟(jì)損失：
1、其個人領(lǐng)用的生產(chǎn)工具全部丟失，經(jīng)濟(jì)損失211.8元;
2、其領(lǐng)用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補制，經(jīng)濟(jì)損失1291.7元;
3、已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致版師不得不在周末連續(xù)加班20個小時重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(該版師小時工資36元，利用周六和周日連續(xù)加班共計20小時，加班費=36元/小時*20小時*2=1440元)。
4、其已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致樣品周期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費1092元(替代人員的小時工資為12元，累計夜間加班5次，共計10小時;周末加班4天，共計38小時，加班費=12元/小時*10小時*1.5+12元/天*38小時*2=1092元)
5、其個人借款兩次，共計200元。
針對被反申請人的行為，依據(jù)雙方簽訂的'勞動合同和反申請人的規(guī)章制度，被反申請人應(yīng)當(dāng)賠償反申請人直接損失4235.5元。
被反申請人給反申請人造成的其它損失：由于被反申請人的行為突然，致使反申請人即使采取必要的彌補措施，最終還是導(dǎo)致樣品交納給客戶的時間被延誤了整整一周，這使反申請人的信譽受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續(xù)申請投訴的權(quán)利。
此致
_______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
仲裁申請書申請請求篇八
申請人：………………。
變更仲裁請求為：1、裁決被申請人支付拖欠的工資1665元，并支付加倍賠償金1665元;2、裁決被申請人支付賠償金14500元。
事實和理由：
貴仲裁委員會受理之申請人與被申請人上?！邢薰局貞c分公司勞動仲裁一案，申請人從20xx年起每月工資1450元。被申請人應(yīng)支付申請人自今年6月1日到7月15日的工資2175元，但僅于8月14日支付了510元，克扣申請人應(yīng)得工資1665元。根據(jù)《勞動合同法》第85條“用人單位未及時足額支付勞動者勞動報酬的按應(yīng)付金額百分之五十以上百分之一百以下的'標(biāo)準(zhǔn)向勞動者加付賠償金”之規(guī)定，被申請人按應(yīng)付金額百分之百應(yīng)加付賠償金1665元。
從20xx年9月入職至被申請人違法解除雙方勞動合同終止用工關(guān)系時止，申請人工作年限即將屆滿5年，被申請人應(yīng)根據(jù)《勞動合同法》第47條規(guī)定按合同解除前申請人12個月的平均工資標(biāo)準(zhǔn)計付經(jīng)濟(jì)補償金7250元(計算方法：1450元/月×5月)。根據(jù)《勞動合同法》第87條“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動合同的，應(yīng)當(dāng)依照本法第47條規(guī)定的經(jīng)濟(jì)補償標(biāo)準(zhǔn)的二倍向勞動者支付賠償金”規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請人支付賠償金14500元。
現(xiàn)根據(jù)重慶市勞動爭議仲裁委員會《勞動爭議案件審理中當(dāng)事人增加、變更申訴請求以及提出反請求若干規(guī)定》申請變更仲裁請求，盼準(zhǔn)!
此致
重慶市……勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年9月13日
仲裁申請書申請請求篇九
申請人：張京四，男，1959年5月4日出生，漢族，住福建省屏南縣代溪鎮(zhèn)往里村新村83號。
申請人（原告）訴被告羅源縣白塔長基強風(fēng)礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，已經(jīng)貴院受理，現(xiàn)申請人要求撤回原訴求第二項包括的“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”。因此，原訴訟請求需要變更如下：
一、判決解除原告與被告之間的勞動關(guān)系。
二、判決被告支付原告工傷待遇各項款項合計人民幣192380元。
三、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
申請理由：
申請人訴被告羅源縣白塔長基強風(fēng)礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，因原訴訟請求第二項：“判令被告支付原告工傷待遇各項款項及傷殘撫恤費等合計人民幣652940元”中包括工傷待遇賠償款192380元和一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元?，F(xiàn)申請人要求撤回對被告“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”的訴請，但保留另案單項起訴被告賠償傷殘撫恤費的權(quán)利。因此，原訴訟請求需要變更，請求貴院準(zhǔn)許！
此致
福建省羅源縣人民法院
申請人：xxx
20xx年8月10日
我訴機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，貴院業(yè)已受理，我的原訴訟請求為：判令被告支付我的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助、鑒定費、傷殘補助費等共計元。經(jīng)鑒定，我的'傷殘構(gòu)成“xxxxxxx”?，F(xiàn)變更訴訟請求為：判令被告支付我的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助費、交通費、傷殘補助費、鑒定費、車損費等共計元，其余不變。特此申請，望批準(zhǔn)！
此致
申請人：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申請書申請請求篇十
申請人：。
被申請人：。
上列當(dāng)事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實、事由和具體請求目的分述如下：
此致
________________人民法院
申請人：____________
_________年____月____日
附：
1．書證________________()________________件；
2．物證________________()________________件；
4．________________仲裁委員會裁決復(fù)印件一份。
仲裁申請書申請請求篇十一
請求事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
事實和理由:__________________說明(包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
申請人：_________________
日期：_________________
仲裁申請書申請請求篇十二
申訴申請人：
住址：
法定代表人：
電話：____
被申訴人：
申請要求：
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。
2.被申訴人承擔(dān)仲裁費用。
理由與事實：
_______年_______月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國____大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。_______年_______月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
______房地產(chǎn)有限公司
_______年_______月_______日
仲裁申請書申請請求篇十三
法定代表人：___________________________
被反訴人(本案申訴人)：___________________________，__________________歲，性別：_________，民族：_________，住________________，電話號碼___________________________。
因__________與__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求。
反請求事項：_________________
1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓(xùn)費人民幣__________元;
2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓(xùn)所需費用__________元;
事實與理由：
_________年_________月_________日，被反訴人與反訴人口頭約定：由反訴人提供培訓(xùn)費用__________元資助,被反訴人通過遠(yuǎn)程方式參加話務(wù)員上崗職業(yè)培訓(xùn)，為了方便被反訴人學(xué)習(xí)，反訴人提供實習(xí)場地和實際操作指導(dǎo)。待被反訴人考取職業(yè)資格證需在反訴人處服務(wù)兩年。
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，被反訴人參加職業(yè)技能培訓(xùn)。_________年_________月_________日。被反訴人參加資格考試，在等待頒發(fā)資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關(guān)系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協(xié)定簽訂合同。
因被反訴人的違約行為,導(dǎo)致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作，浪費公司的培訓(xùn)費用及培訓(xùn)指標(biāo)。
_________年_________月_________日
仲裁申請書申請請求篇十四
申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。
被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟(jì)南市天橋區(qū)__________巷12號。聯(lián)系電話：______________。
法定代表人：_________________
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
_______年_______月_______日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的'生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn)，根本實現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!
此致
申請人：_________________
_______年_______月_______日
仲裁申請書申請請求篇十五
法定代表人：xx，村長
被訴方：xx縣xx廠，地址：xx縣城關(guān)鎮(zhèn)東方紅路13號
法定代表人：南xx，廠長
案由：被訴方單方終止合同。
(一)繼續(xù)履行協(xié)議;
(二)賠償申訴方經(jīng)濟(jì)損失。
20xx年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠協(xié)議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產(chǎn)后利潤也按投資比例分成。協(xié)議書第12條規(guī)定：“本協(xié)議簽訂后，雙方信守協(xié)議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議，一切后果由提出終止協(xié)議方負(fù)責(zé)?！?見附件2)
雙方于20xx年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20xx年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20xx年8月突然提出：“經(jīng)請示縣經(jīng)計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商，同時主動向縣經(jīng)計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協(xié)議，不但不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)損失，還無理要求申訴方承擔(dān)被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設(shè)置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議，但被訴方卻根本聽不進(jìn)去，置經(jīng)濟(jì)合同法和雙方簽訂的協(xié)議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下，為了維護(hù)國家的法律尊嚴(yán)，保護(hù)自身的合法權(quán)益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。
此致
xx縣工商行政管理局經(jīng)濟(jì)仲裁委員會
申訴方：xx鎮(zhèn)xx村民委員會(印)
20xx年4月1日
仲裁申請書申請請求篇十六
申請人：張____，女，漢族，______年______月______日出生，住址：______。電話：______。
被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：______
法定代表人：______，職務(wù)：______。電話：________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳______年1月至______8年10月社會保險費.
事實與理由：
______年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。______年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中______年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。______年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的'社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。______8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
敬禮！
申請人：____________
______年______月______日
仲裁申請書申請請求篇十七
被申請人：_______________________
法定代表人：___________________
住址：___________________________
申請事項：
變更勞動仲裁請求。
事實與理由。
申請人訴________________勞動爭議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金等。通過認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實相關(guān)單據(jù)，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請求增加仲裁請求：_________________依法判令被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補償金______元、賠償金______元、加班工資______元、一次性傷殘補助金______元及變更補發(fā)工資為______月份工資、鑒定費為_________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_________元、一次性工傷醫(yī)療補助金_________元。
__________市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會。
申請人：_____________
___年___月___日