生活中總會遇到各種難題，但我們要學會從中吸取經驗教訓，并不斷成長。完美的總結需要我們明確總結的目的，找準主要的關鍵點。如果您對總結寫作感到困惑，不妨看看以下范文。
現場調解協(xié)議書篇一
甲方(肇事方)： ___________，身份證號：___________
乙方(受害方)：___________，身份證號：___________
___________年___________月___________日___________時左右，甲方駕駛___________號兩輪摩托車,在___________處發(fā)生道路交通事故，導致乙方受傷，事故發(fā)生后,經公安交通警察大隊___________號《交通事故認定書》認定:負此事故的主要責任,乙負此事故的次要責任。現甲方和z方經友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成協(xié)議如下:
1、甲一次性賠償乙醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、后續(xù)治療費等各項賠償款共計人民幣(大寫):
(大寫)___________圓整(___________元整)。
3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。
4、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任。
5、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，一經簽署乙雙方均不得反悔。
7、本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，以后無論乙方傷情發(fā)生任何變化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求，否則視為違約。
甲方：___________
乙方：___________
見證方：___________
日期：___________
________年________月________日
現場調解協(xié)議書篇二
甲方：_________________，男，________年_____月_____日出生，_____族，__________有限責任公司職工，現住_________________________。
乙方：____________________大酒樓，地址____________________________號。負責人：____________，該酒樓經理。
丙方：_____________物業(yè)管理有限公司，地址____________________________號。法定代表人：___________，該公司董事長。
_______年_______月_______日凌晨，______________酒樓雇員______________、______________、______________、______________與人斗毆誤將在酒樓就餐的______________打傷，造成______________右眼永久性失明。事件發(fā)生后，______________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就______________傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣______________元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現金_______萬元，其中五天內先付_______萬元(含以前已交付部分)，余下_______萬元六月底前付清。七月_______日前付_______萬元，八月_______日前付_______萬元，九月_______日前付完最后_______萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。
七、本協(xié)議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
現場調解協(xié)議書篇三
調解必須堅持自愿原則，在雙方自愿的情況下達成協(xié)議。小編整理的治安調解的協(xié)議書，供參考！
治安調解
治安調解是指公安機關依法對因民間糾紛引起的違反治安管理行為的調解處理
治安調解必須具備的條件
二、必須是《中華人民共和國治安管理處罰法》規(guī)定的調解范圍；
三、必須是已經構成違反治安管理的行為,應當受到治安處罰的'行為；
四、必須當事人各方由自愿接受調解的意愿；
五、治安調解必須是公安機關認為可以適用調解的
治安調解的“四宜四不宜”：
一、宜解不宜結；
二、宜和不宜激；
三、宜緩不宜急；
四、宜寬不宜嚴.
治安調解的原則
應注意兩點：一是并非所有的因民事糾紛引起的治安案件都要首先經過調解，也就是說，調解不是處理這類案件的必經程序;二、調解達成協(xié)議并履行的，公安機關不再處罰。對調解未達成協(xié)議或者達成協(xié)議后不履行的，公安機關應當對違反治安管理行為人依法予以處罰;對違法行為造成的損害賠償糾紛，應當告知當事人向人民法院提起民事訴訟。
治安調解的程序
在實際工作中，民警在治安調解時，必須注意：
(1)在調解前，要對案件情況進行細致的調查取證，以取得證據，查清案件事實，分清責任。
(2)是向雙方當事人了解情況，制作詢問筆錄。
(3)是對雙方當事人進行批評教育，進行法律宣傳。明確告知法律規(guī)定的治安調解的內容、達成調解協(xié)議的法律后果、依法履行調解協(xié)議及調解未達成協(xié)議、不履行調解協(xié)議的法律后果等。
(4)是詢問雙方當事人對案件處理的態(tài)度和意見。
(5)是以事實為根據，以法律為準繩，說服當事人自愿達成調解協(xié)議，在公安機關主持下制作調解協(xié)議書。
(6)調解一般為一次，必要時可以增加一次。
公安機關治安調解協(xié)議書
第一條為進一步規(guī)范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩(wěn)定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節(jié)較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規(guī)和規(guī)章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協(xié)議，對治安案件做出處理的活動。
第三條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節(jié)較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請?zhí)幚怼?BR> 第四條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
（一）雇兇傷害他人的；
（二）結伙斗毆的；
（三）尋釁滋事的；
（四）多次實施違反治安管理行為的；
（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；
（六）其他不宜治安調解的。
第五條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。
第六條治安調解應當遵循以下原則：
（一）合法原則。治安調解應當按照法律規(guī)定的程序進行，雙方當事人達成的協(xié)議必須符合法律規(guī)定。
（二）公正原則。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。
（三）公開原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業(yè)秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。
（四）自愿原則。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協(xié)議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。
（五）及時原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協(xié)議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。
（六）教育原則。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。
第七條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。
第八條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監(jiān)護人到場。
第九條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。
第十條治安調解達成協(xié)議的，在公安機關主持下制作《治安調解協(xié)議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協(xié)議書上簽名，并履行協(xié)議。
第十一條《治安調解協(xié)議書》應當包括以下內容：
（一）治安調解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；
（二）案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等情況；
（三）協(xié)議內容、履行期限和方式；
（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指?。?。
《治安調解協(xié)議書》一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，治安調解機關留存一份備查。
第十二條調解協(xié)議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協(xié)議履行情況。對已經履行調解協(xié)議的，應當及時結案，對沒有履行協(xié)議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協(xié)議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
第十三條治安調解案件的辦案期限從未達成協(xié)議或者達成協(xié)議不履行之日起開始計算。
第十四條公安機關對情節(jié)輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫(yī)療費用、物品損失或者雙方當事人對醫(yī)療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。
現場調解達成協(xié)議的，應當制作《現場治安調解協(xié)議書》一式三聯(lián)（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第十五條經治安調解結案的治安案件應當納入統(tǒng)計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協(xié)議書》按編號裝訂存檔。
第十六條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十七條本規(guī)范自下發(fā)之日起施行。
現場調解協(xié)議書篇四
主持人：xxx單位：及職務：xx派出所所長
調解地點：xx公安局xx派出所
主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：
201x年4月5日10時許，xxx因xxx欠其商店的貨款，便到同妻子xxx到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，xxx就將xxx頭部打傷，致xxx受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：
一、xxx自愿向一次性賠償xxx醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣xxxx元整。
二、xxx應將xxx所欠的貨款xxxxx元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，xxx表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________
當事人意見：簽名(蓋章)：________
主持人簽名：______________
見證人簽名：______________
(公安機關印章)
_____年___月__日
延伸閱讀：
什么叫治安調解：
治安調解是指公安機關依法對因民間糾紛引起的違反治安管理行為的調解處理。
治安調解必須具備的'條件
二、必須是《條例》規(guī)定的調解范圍;
三、必須是已經構成違反治安管理的行為，應當受到治安處罰的行為;
四、必須當事人各方由自愿接受調解的意愿;
五、治安調解必須是公安機關認為可以適用調解的。
現場調解協(xié)議書篇五
乙方：_______
丙方：20______________年______________月______________日，甲方派遣_____________________(系班組員工)到____________工地工作時不慎受傷，經醫(yī)院治療，現已康復出院。甲方已墊付醫(yī)藥費和其他費用共計元。現經雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協(xié)議：
一、乙方與浙江城建建筑勞務有限公司的勞動關系于20______________年______________月__________日解除。
二、勞動關系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫(yī)療費(含后續(xù)治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經濟補償金等各項費用共計人民幣元。
三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內支付人民幣元。余款(人民幣元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的'索賠報銷事宜后5個工作日內支付。甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準。(注：甲方可委托其他公司或個人支付。)乙方指定銀行帳號:。
四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。
五、乙方自愿放棄追究賠償差額權力。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權力。
七、除甲方應按照本協(xié)議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。
八、雙方無其他任何爭議。丙方_____________(系班組負責人)為本協(xié)議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關費用及責任。
九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經甲乙雙方簽字或捺印即生效。
甲方：_______乙方：_______丙方：_______
日期：_______日期：_______日期：_______
附：_____________________身份證復印件
現場調解協(xié)議書篇六
乙方：_______
案由：20______________年_______月_______日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20______________年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫(yī)學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20______________年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的'善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬；
六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力；
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
乙方：_______
日期：_______
現場調解協(xié)議書篇七
乙方：_______
侵權事實與理由：
1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20______________年5月起，由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的'靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮(zhèn)泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。
2、侵權人施占強從20______________年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152.7平米基礎建筑面積的房屋整體受損?，F房屋估價在45―50萬元之間。
3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下：
a、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經透光。
b、二樓后房，前廳門道整體受損。
c、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續(xù)修建；如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。
d、據鑒定機構咨詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。
e、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。
f、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。
就以上問題；受害方與侵權方多次協(xié)調未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：
1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。
2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協(xié)商達成方案為；侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。
3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以后房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。
4、今后受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。
本侵權協(xié)議書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。
乙方：_______
日期：_______
現場調解協(xié)議書篇八
乙方：_______
鑒于患者曾于年月日至年月日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數據如下：
某市20______________年度職工平均工資：___元。
某市20______________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。
第二條賠償項目及計算方法（略）
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
乙方：_______
日期：_______
現場調解協(xié)議書篇九
年齡：_______________________
號碼：_______________________
工作單位及職業(yè) 家庭住址
聯(lián)系方式主要事實：_______________________
當事人調解要求：_______________________
責任承擔及理由：_______________________
調解情況：_______________________
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協(xié)議書一式三分，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
違反治安管理行為人(簽名)：_______________________
被侵害人(簽名)：_______________________
調解民警：_______________________
(安安物業(yè)印章) 年 月 日
現場調解協(xié)議書篇十
主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：
一、xxx自愿向一次性賠償xxx醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用，
共計人民幣xxxx元整。
二、xxx應將xxx所欠的貨款xxxxx元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，xxx表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________________
當事人意見：簽名(蓋章)：_______________________
主持人簽名：_______________________
見證人簽名：_________________________
(公安機關印章)
_____年___月__日
現場調解協(xié)議書篇十一
甲(公司)：
乙：(員工)
茲就乙解除與甲勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀事宜，甲已經充分理解到自己的做法確實給乙造成了不良影響，甲對此向乙表示歉意，對乙因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙經研究決定向甲支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補助費用，已經充分考慮了甲的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙對甲的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲須在三日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲開立的銀行存折，甲或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙已經履行完畢支付義務。
五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙應按約定向甲或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙向有關部門備案二份。
甲：
年 月 日
乙：
年 月 日
現場調解協(xié)議書篇十二
乙方：——————（患者或其家屬）
鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿經過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關數據如下：
——市————年度職工平均工資：__元。
——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：——-元。
——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：————醫(yī)院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
現場調解協(xié)議書篇十三
甲方：________，性別：____，____族，________年________月________日出生，住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。
乙方：________，性別：____，____族，________年________月________號出生，住________市________縣________鎮(zhèn)________村________號。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方的________年________月________日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計________元（________萬元整），該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付________元，其中________年________月________日付款________元，________年________月________付款________元，________年________月________日付款________元，________年________月________日付款________元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
現場調解協(xié)議書篇十四
丙方：夏xx 丁方：劉xx
因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案，現甲乙丙丁協(xié)商一致，達成調解協(xié)議如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。
2、乙方于調解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任，甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書，解除對乙方的財產保全。
3、丙丁于調解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。
4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
簽訂日期：20xx年7月27日
現場調解協(xié)議書篇十五
為了切實保障債權人的利益，給債務人商貿公司重振的機會，共謀發(fā)展。甲乙雙方經過反復協(xié)商，就商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協(xié)議：
1.商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2.清償債務的辦法。每季度商貿公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3.清償債務的期限。近兩年內務必償還債權總額的旦%，剩余款項務必在三年內還清。
4.關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。
以上各項經人民許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產生法律效力以后構成的債權人不發(fā)生效力。
甲方：_______乙方：_______
法定代表人：_______會議主席：_______
現場調解協(xié)議書篇十六
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
甲方駕駛車輛桂______號發(fā)生交通事故，造成乙方受傷，該事故事實及責任認定詳見南寧市公安局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書[南公交認字（20xx）第4501242018000357]，各方該交通事故認定書認定的事實及責任予以認可且無異議，同意作為本次調解及申請保險理賠的基礎，超出交強險部分甲方和乙方的事故責任比例為______%。調解員已向甲乙雙方明確說明和告知交通事故人身損害賠償處理相關規(guī)定及保險理賠對應合同條款的內容，特別是調解的風險和保險合同責任免除及免賠的部分，甲乙雙方均充分理解并確認接受，自愿申請在保險公司調解員的組織下進行一次性調解結案，本調解協(xié)議具備法律效力。
經雙方友好協(xié)商達成協(xié)議如下：______
二、由中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司按責賠償潘貴虹本次交通事故造成的損失包含但不限于住院伙食補助費、護理費、誤工費等合計______元，雙方同意且授權保險公司直接將該保險賠償金______元轉入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附。
三、除了上述一、二項賠償外，甲方自愿賠償乙方______元，當場付清（或者轉入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附）。
四、甲方與乙方均同意除上述第一、二、三項賠償責任外，放棄就本案事故相互向對方主張其他賠償請求，也均放棄就本案事故向中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司主張其他賠償請求。
特別約定：
1、乙方須配合甲方向保險公司辦理保險金理賠事宜，及時提供有關理賠憑證。
3、如一方違反前款約定，以任何形式包括訴訟及仲裁等再就本次事故賠償責任向對方及保險公司主張權利的，需承擔對方及保險公司為此參與訴訟或仲裁活動而支出的律師費，律師費按照《廣西壯族自治區(qū)律師服務收費標準》憑票據支付。
4、上述協(xié)議，均為甲乙雙方方真實意思表示。本調解協(xié)議一式三份，經各方當事人簽字在調解協(xié)議上簽名或者蓋章后即生效。本協(xié)議一式3份，當事人雙方、保險公司各持壹份。
5、因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，均提請南寧仲裁委員會按照該會仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
6、雙方對事故的發(fā)生協(xié)議調解所提供索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞保險公司，并同意將本次事故賠款支付到指定領款人賬戶中。如有虛假、欺詐保險行為，愿意承擔由此產生的所有法律責任并退回保險賠款。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期：日期：
現場調解協(xié)議書篇十七
侵權方：姓名： 性別： 民族： 聯(lián)系電話： 身份證號碼：家庭住址：
受害方：姓名： 性別： 民族： 聯(lián)系電話： 身份證號碼：家庭住址：
1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20xx年5月起，由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮(zhèn)泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。
2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152。7平米基礎建筑面積的房屋整體受損?，F房屋估價在45—50萬元之間。
3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下：
a、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經透光。
b、二樓后房，前廳門道整體受損。
c、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續(xù)修建；如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。
d、據鑒定機構咨詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。
e、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。
f、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。
就以上問題；受害方與侵權方多次協(xié)調未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：
1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。
2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協(xié)商達成方案為；侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。
3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以后房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。
4、今后受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。
本侵權協(xié)議書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。
侵權人（簽章）：
受害人（簽章）：
調解人（簽章）：
20xx年x月x日
現場調解協(xié)議書篇十八
執(zhí)行申請人：上海甲有限公司（以下稱甲方）
被申請人：上海乙有限公司（以下稱乙方）
被申請人：上海丙股份有限公司（以下稱丙方）
上海甲有限公司訴上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租賃合同糾紛一案，業(yè)經上海市××區(qū)人民法院于20xx年11月29日作出（20xx）×民二（商）初字第×××號民事判決書，并已發(fā)生法律效力。經甲、乙、丙三方協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、乙、丙倆方對判決書確定的支付義務不持有異議。
二、甲、乙、丙三方約定：
（1）乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民幣33，656元（叁萬叁仟陸佰伍拾陸元整）；丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款項人民幣50，206元（伍萬零貳佰零陸元整）；丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款項人民幣50，000元（伍萬元整）。
（2）乙、丙倆方如能如期履行上述約定，甲方放棄其他執(zhí)行請求。
（3）本案申請執(zhí)行費由乙、丙方承擔。
（4）甲方自愿承擔（20xx）松民二（商）初字第×××號民事判決書確定的由乙、丙倆方承擔的一審訴訟費用2945元。
三、乙方自愿對丙方向甲方履行本協(xié)議確定的`支付款項承擔連帶保證責任。
四、本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字后即具有法律效力。本協(xié)議履行過程中，如一方不履行或不完全履行和解協(xié)議約定的內容，甲方可向××區(qū)人民法院申請恢復對原生效法律文書的執(zhí)行。
五、乙、丙倆方需按期向××區(qū)人民法院或甲方銀行賬戶支付本協(xié)議確定的款項。
甲方銀行賬戶：
甲方銀行賬號：
甲方開戶銀行：
六、本協(xié)議書一式肆份。甲、乙、丙方各執(zhí)壹份，交××區(qū)人民法院壹份。
甲方：上海甲有限公司（公章） 乙方：上海乙有限公司（公章）
法定代表人： （章） 法定代表人： （章）
丙方：上海丙有限公司（公章）
法定代表人： （章）
年 月 日
現場調解協(xié)議書篇一
甲方(肇事方)： ___________，身份證號：___________
乙方(受害方)：___________，身份證號：___________
___________年___________月___________日___________時左右，甲方駕駛___________號兩輪摩托車,在___________處發(fā)生道路交通事故，導致乙方受傷，事故發(fā)生后,經公安交通警察大隊___________號《交通事故認定書》認定:負此事故的主要責任,乙負此事故的次要責任。現甲方和z方經友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成協(xié)議如下:
1、甲一次性賠償乙醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、后續(xù)治療費等各項賠償款共計人民幣(大寫):
(大寫)___________圓整(___________元整)。
3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。
4、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任。
5、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，一經簽署乙雙方均不得反悔。
7、本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，以后無論乙方傷情發(fā)生任何變化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求，否則視為違約。
甲方：___________
乙方：___________
見證方：___________
日期：___________
________年________月________日
現場調解協(xié)議書篇二
甲方：_________________，男，________年_____月_____日出生，_____族，__________有限責任公司職工，現住_________________________。
乙方：____________________大酒樓，地址____________________________號。負責人：____________，該酒樓經理。
丙方：_____________物業(yè)管理有限公司，地址____________________________號。法定代表人：___________，該公司董事長。
_______年_______月_______日凌晨，______________酒樓雇員______________、______________、______________、______________與人斗毆誤將在酒樓就餐的______________打傷，造成______________右眼永久性失明。事件發(fā)生后，______________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就______________傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣______________元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現金_______萬元，其中五天內先付_______萬元(含以前已交付部分)，余下_______萬元六月底前付清。七月_______日前付_______萬元，八月_______日前付_______萬元，九月_______日前付完最后_______萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。
七、本協(xié)議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
現場調解協(xié)議書篇三
調解必須堅持自愿原則，在雙方自愿的情況下達成協(xié)議。小編整理的治安調解的協(xié)議書，供參考！
治安調解
治安調解是指公安機關依法對因民間糾紛引起的違反治安管理行為的調解處理
治安調解必須具備的條件
二、必須是《中華人民共和國治安管理處罰法》規(guī)定的調解范圍；
三、必須是已經構成違反治安管理的行為,應當受到治安處罰的'行為；
四、必須當事人各方由自愿接受調解的意愿；
五、治安調解必須是公安機關認為可以適用調解的
治安調解的“四宜四不宜”：
一、宜解不宜結；
二、宜和不宜激；
三、宜緩不宜急；
四、宜寬不宜嚴.
治安調解的原則
應注意兩點：一是并非所有的因民事糾紛引起的治安案件都要首先經過調解，也就是說，調解不是處理這類案件的必經程序;二、調解達成協(xié)議并履行的，公安機關不再處罰。對調解未達成協(xié)議或者達成協(xié)議后不履行的，公安機關應當對違反治安管理行為人依法予以處罰;對違法行為造成的損害賠償糾紛，應當告知當事人向人民法院提起民事訴訟。
治安調解的程序
在實際工作中，民警在治安調解時，必須注意：
(1)在調解前，要對案件情況進行細致的調查取證，以取得證據，查清案件事實，分清責任。
(2)是向雙方當事人了解情況，制作詢問筆錄。
(3)是對雙方當事人進行批評教育，進行法律宣傳。明確告知法律規(guī)定的治安調解的內容、達成調解協(xié)議的法律后果、依法履行調解協(xié)議及調解未達成協(xié)議、不履行調解協(xié)議的法律后果等。
(4)是詢問雙方當事人對案件處理的態(tài)度和意見。
(5)是以事實為根據，以法律為準繩，說服當事人自愿達成調解協(xié)議，在公安機關主持下制作調解協(xié)議書。
(6)調解一般為一次，必要時可以增加一次。
公安機關治安調解協(xié)議書
第一條為進一步規(guī)范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩(wěn)定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節(jié)較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規(guī)和規(guī)章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協(xié)議，對治安案件做出處理的活動。
第三條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節(jié)較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請?zhí)幚怼?BR> 第四條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
（一）雇兇傷害他人的；
（二）結伙斗毆的；
（三）尋釁滋事的；
（四）多次實施違反治安管理行為的；
（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；
（六）其他不宜治安調解的。
第五條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。
第六條治安調解應當遵循以下原則：
（一）合法原則。治安調解應當按照法律規(guī)定的程序進行，雙方當事人達成的協(xié)議必須符合法律規(guī)定。
（二）公正原則。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。
（三）公開原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業(yè)秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。
（四）自愿原則。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協(xié)議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。
（五）及時原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協(xié)議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。
（六）教育原則。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。
第七條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。
第八條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監(jiān)護人到場。
第九條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。
第十條治安調解達成協(xié)議的，在公安機關主持下制作《治安調解協(xié)議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協(xié)議書上簽名，并履行協(xié)議。
第十一條《治安調解協(xié)議書》應當包括以下內容：
（一）治安調解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；
（二）案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等情況；
（三）協(xié)議內容、履行期限和方式；
（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指?。?。
《治安調解協(xié)議書》一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，治安調解機關留存一份備查。
第十二條調解協(xié)議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協(xié)議履行情況。對已經履行調解協(xié)議的，應當及時結案，對沒有履行協(xié)議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協(xié)議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
第十三條治安調解案件的辦案期限從未達成協(xié)議或者達成協(xié)議不履行之日起開始計算。
第十四條公安機關對情節(jié)輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫(yī)療費用、物品損失或者雙方當事人對醫(yī)療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。
現場調解達成協(xié)議的，應當制作《現場治安調解協(xié)議書》一式三聯(lián)（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第十五條經治安調解結案的治安案件應當納入統(tǒng)計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協(xié)議書》按編號裝訂存檔。
第十六條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十七條本規(guī)范自下發(fā)之日起施行。
現場調解協(xié)議書篇四
主持人：xxx單位：及職務：xx派出所所長
調解地點：xx公安局xx派出所
主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：
201x年4月5日10時許，xxx因xxx欠其商店的貨款，便到同妻子xxx到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，xxx就將xxx頭部打傷，致xxx受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：
一、xxx自愿向一次性賠償xxx醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣xxxx元整。
二、xxx應將xxx所欠的貨款xxxxx元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，xxx表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________
當事人意見：簽名(蓋章)：________
主持人簽名：______________
見證人簽名：______________
(公安機關印章)
_____年___月__日
延伸閱讀：
什么叫治安調解：
治安調解是指公安機關依法對因民間糾紛引起的違反治安管理行為的調解處理。
治安調解必須具備的'條件
二、必須是《條例》規(guī)定的調解范圍;
三、必須是已經構成違反治安管理的行為，應當受到治安處罰的行為;
四、必須當事人各方由自愿接受調解的意愿;
五、治安調解必須是公安機關認為可以適用調解的。
現場調解協(xié)議書篇五
乙方：_______
丙方：20______________年______________月______________日，甲方派遣_____________________(系班組員工)到____________工地工作時不慎受傷，經醫(yī)院治療，現已康復出院。甲方已墊付醫(yī)藥費和其他費用共計元。現經雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協(xié)議：
一、乙方與浙江城建建筑勞務有限公司的勞動關系于20______________年______________月__________日解除。
二、勞動關系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫(yī)療費(含后續(xù)治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經濟補償金等各項費用共計人民幣元。
三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內支付人民幣元。余款(人民幣元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的'索賠報銷事宜后5個工作日內支付。甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準。(注：甲方可委托其他公司或個人支付。)乙方指定銀行帳號:。
四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。
五、乙方自愿放棄追究賠償差額權力。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權力。
七、除甲方應按照本協(xié)議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。
八、雙方無其他任何爭議。丙方_____________(系班組負責人)為本協(xié)議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關費用及責任。
九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經甲乙雙方簽字或捺印即生效。
甲方：_______乙方：_______丙方：_______
日期：_______日期：_______日期：_______
附：_____________________身份證復印件
現場調解協(xié)議書篇六
乙方：_______
案由：20______________年_______月_______日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20______________年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫(yī)學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20______________年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的'善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬；
六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力；
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
乙方：_______
日期：_______
現場調解協(xié)議書篇七
乙方：_______
侵權事實與理由：
1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20______________年5月起，由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的'靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮(zhèn)泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。
2、侵權人施占強從20______________年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152.7平米基礎建筑面積的房屋整體受損?，F房屋估價在45―50萬元之間。
3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下：
a、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經透光。
b、二樓后房，前廳門道整體受損。
c、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續(xù)修建；如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。
d、據鑒定機構咨詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。
e、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。
f、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。
就以上問題；受害方與侵權方多次協(xié)調未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：
1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。
2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協(xié)商達成方案為；侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。
3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以后房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。
4、今后受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。
本侵權協(xié)議書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。
乙方：_______
日期：_______
現場調解協(xié)議書篇八
乙方：_______
鑒于患者曾于年月日至年月日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數據如下：
某市20______________年度職工平均工資：___元。
某市20______________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。
第二條賠償項目及計算方法（略）
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
乙方：_______
日期：_______
現場調解協(xié)議書篇九
年齡：_______________________
號碼：_______________________
工作單位及職業(yè) 家庭住址
聯(lián)系方式主要事實：_______________________
當事人調解要求：_______________________
責任承擔及理由：_______________________
調解情況：_______________________
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協(xié)議書一式三分，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
違反治安管理行為人(簽名)：_______________________
被侵害人(簽名)：_______________________
調解民警：_______________________
(安安物業(yè)印章) 年 月 日
現場調解協(xié)議書篇十
主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：
一、xxx自愿向一次性賠償xxx醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用，
共計人民幣xxxx元整。
二、xxx應將xxx所欠的貨款xxxxx元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，xxx表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________________
當事人意見：簽名(蓋章)：_______________________
主持人簽名：_______________________
見證人簽名：_________________________
(公安機關印章)
_____年___月__日
現場調解協(xié)議書篇十一
甲(公司)：
乙：(員工)
茲就乙解除與甲勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀事宜，甲已經充分理解到自己的做法確實給乙造成了不良影響，甲對此向乙表示歉意，對乙因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙經研究決定向甲支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補助費用，已經充分考慮了甲的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙對甲的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲須在三日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲開立的銀行存折，甲或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙已經履行完畢支付義務。
五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙應按約定向甲或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙向有關部門備案二份。
甲：
年 月 日
乙：
年 月 日
現場調解協(xié)議書篇十二
乙方：——————（患者或其家屬）
鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿經過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關數據如下：
——市————年度職工平均工資：__元。
——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：——-元。
——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：————醫(yī)院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
現場調解協(xié)議書篇十三
甲方：________，性別：____，____族，________年________月________日出生，住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。
乙方：________，性別：____，____族，________年________月________號出生，住________市________縣________鎮(zhèn)________村________號。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方的________年________月________日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計________元（________萬元整），該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付________元，其中________年________月________日付款________元，________年________月________付款________元，________年________月________日付款________元，________年________月________日付款________元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
現場調解協(xié)議書篇十四
丙方：夏xx 丁方：劉xx
因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案，現甲乙丙丁協(xié)商一致，達成調解協(xié)議如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。
2、乙方于調解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任，甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書，解除對乙方的財產保全。
3、丙丁于調解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。
4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
簽訂日期：20xx年7月27日
現場調解協(xié)議書篇十五
為了切實保障債權人的利益，給債務人商貿公司重振的機會，共謀發(fā)展。甲乙雙方經過反復協(xié)商，就商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協(xié)議：
1.商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2.清償債務的辦法。每季度商貿公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3.清償債務的期限。近兩年內務必償還債權總額的旦%，剩余款項務必在三年內還清。
4.關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。
以上各項經人民許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產生法律效力以后構成的債權人不發(fā)生效力。
甲方：_______乙方：_______
法定代表人：_______會議主席：_______
現場調解協(xié)議書篇十六
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
甲方駕駛車輛桂______號發(fā)生交通事故，造成乙方受傷，該事故事實及責任認定詳見南寧市公安局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書[南公交認字（20xx）第4501242018000357]，各方該交通事故認定書認定的事實及責任予以認可且無異議，同意作為本次調解及申請保險理賠的基礎，超出交強險部分甲方和乙方的事故責任比例為______%。調解員已向甲乙雙方明確說明和告知交通事故人身損害賠償處理相關規(guī)定及保險理賠對應合同條款的內容，特別是調解的風險和保險合同責任免除及免賠的部分，甲乙雙方均充分理解并確認接受，自愿申請在保險公司調解員的組織下進行一次性調解結案，本調解協(xié)議具備法律效力。
經雙方友好協(xié)商達成協(xié)議如下：______
二、由中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司按責賠償潘貴虹本次交通事故造成的損失包含但不限于住院伙食補助費、護理費、誤工費等合計______元，雙方同意且授權保險公司直接將該保險賠償金______元轉入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附。
三、除了上述一、二項賠償外，甲方自愿賠償乙方______元，當場付清（或者轉入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附）。
四、甲方與乙方均同意除上述第一、二、三項賠償責任外，放棄就本案事故相互向對方主張其他賠償請求，也均放棄就本案事故向中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司主張其他賠償請求。
特別約定：
1、乙方須配合甲方向保險公司辦理保險金理賠事宜，及時提供有關理賠憑證。
3、如一方違反前款約定，以任何形式包括訴訟及仲裁等再就本次事故賠償責任向對方及保險公司主張權利的，需承擔對方及保險公司為此參與訴訟或仲裁活動而支出的律師費，律師費按照《廣西壯族自治區(qū)律師服務收費標準》憑票據支付。
4、上述協(xié)議，均為甲乙雙方方真實意思表示。本調解協(xié)議一式三份，經各方當事人簽字在調解協(xié)議上簽名或者蓋章后即生效。本協(xié)議一式3份，當事人雙方、保險公司各持壹份。
5、因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，均提請南寧仲裁委員會按照該會仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
6、雙方對事故的發(fā)生協(xié)議調解所提供索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞保險公司，并同意將本次事故賠款支付到指定領款人賬戶中。如有虛假、欺詐保險行為，愿意承擔由此產生的所有法律責任并退回保險賠款。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期：日期：
現場調解協(xié)議書篇十七
侵權方：姓名： 性別： 民族： 聯(lián)系電話： 身份證號碼：家庭住址：
受害方：姓名： 性別： 民族： 聯(lián)系電話： 身份證號碼：家庭住址：
1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20xx年5月起，由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮(zhèn)泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。
2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152。7平米基礎建筑面積的房屋整體受損?，F房屋估價在45—50萬元之間。
3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下：
a、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經透光。
b、二樓后房，前廳門道整體受損。
c、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續(xù)修建；如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。
d、據鑒定機構咨詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。
e、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。
f、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。
就以上問題；受害方與侵權方多次協(xié)調未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：
1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。
2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協(xié)商達成方案為；侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。
3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以后房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。
4、今后受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。
本侵權協(xié)議書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。
侵權人（簽章）：
受害人（簽章）：
調解人（簽章）：
20xx年x月x日
現場調解協(xié)議書篇十八
執(zhí)行申請人：上海甲有限公司（以下稱甲方）
被申請人：上海乙有限公司（以下稱乙方）
被申請人：上海丙股份有限公司（以下稱丙方）
上海甲有限公司訴上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租賃合同糾紛一案，業(yè)經上海市××區(qū)人民法院于20xx年11月29日作出（20xx）×民二（商）初字第×××號民事判決書，并已發(fā)生法律效力。經甲、乙、丙三方協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、乙、丙倆方對判決書確定的支付義務不持有異議。
二、甲、乙、丙三方約定：
（1）乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民幣33，656元（叁萬叁仟陸佰伍拾陸元整）；丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款項人民幣50，206元（伍萬零貳佰零陸元整）；丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款項人民幣50，000元（伍萬元整）。
（2）乙、丙倆方如能如期履行上述約定，甲方放棄其他執(zhí)行請求。
（3）本案申請執(zhí)行費由乙、丙方承擔。
（4）甲方自愿承擔（20xx）松民二（商）初字第×××號民事判決書確定的由乙、丙倆方承擔的一審訴訟費用2945元。
三、乙方自愿對丙方向甲方履行本協(xié)議確定的`支付款項承擔連帶保證責任。
四、本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字后即具有法律效力。本協(xié)議履行過程中，如一方不履行或不完全履行和解協(xié)議約定的內容，甲方可向××區(qū)人民法院申請恢復對原生效法律文書的執(zhí)行。
五、乙、丙倆方需按期向××區(qū)人民法院或甲方銀行賬戶支付本協(xié)議確定的款項。
甲方銀行賬戶：
甲方銀行賬號：
甲方開戶銀行：
六、本協(xié)議書一式肆份。甲、乙、丙方各執(zhí)壹份，交××區(qū)人民法院壹份。
甲方：上海甲有限公司（公章） 乙方：上海乙有限公司（公章）
法定代表人： （章） 法定代表人： （章）
丙方：上海丙有限公司（公章）
法定代表人： （章）
年 月 日