了解自己的優(yōu)勢和不足有助于總結(jié)自身表現(xiàn)。寫總結(jié)時(shí)要客觀公正，不要帶有主觀色彩和個(gè)人情緒。這是一些總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)的范例，值得借鑒和學(xué)習(xí)。
工傷仲裁申請(qǐng)書篇一
申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。
被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫)。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物證__________份
3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
工傷仲裁申請(qǐng)書篇二
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào)。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號(hào)碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;
2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;
3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;
5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;
8.生活費(fèi)：3個(gè)月x4800元/月=14400元;
9.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：260元;
10.交通費(fèi)：500元。
四、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未依法繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號(hào)樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請(qǐng)人在上白班過程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí)，申請(qǐng)人在使用電鋸時(shí)，雙手被電鋸鋸傷。申請(qǐng)人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);
2、肌腱吻合術(shù)。
201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會(huì)保障局于作出編號(hào)為13583號(hào)工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定事務(wù)中心確定申請(qǐng)人停工留薪期為5個(gè)月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為陸級(jí)。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對(duì)工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。
綜上，申請(qǐng)人在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請(qǐng)人理應(yīng)依法支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請(qǐng)人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，向貴委提出申請(qǐng)，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動(dòng)爭議仲裁院
申請(qǐng)人：
時(shí)間：
工傷仲裁申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
被申請(qǐng)人：四川xxx機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
二、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;
三、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年終獎(jiǎng)1xxx元;
四、裁決被申請(qǐng)人解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人從xxx4年2月28日到被申請(qǐng)人處工作，被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人購買工傷保險(xiǎn)，申請(qǐng)人月工資為3550元。申請(qǐng)人于xxx5年4月20日在被申請(qǐng)人處工作時(shí)左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為工傷十級(jí)。申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人要求工傷賠償，但被申請(qǐng)人卻遲遲不處理。被申請(qǐng)人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。
綜上，申請(qǐng)人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請(qǐng)依法裁決。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
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工傷仲裁申請(qǐng)書篇五
申訴人_________________，性別___________，年齡___________，出生年月___________，住址___________，聯(lián)系電話___________。
被申訴人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
證據(jù)及其來源：
一、申訴人身份證明；
二、被申訴人工商登記材料；
三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明；
四、住院病歷；
五、工傷認(rèn)定決定書；
六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書；
七、勞動(dòng)合同；
八、證人證言。
此致
__________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇六
被申請(qǐng)人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx
法定代表人：xxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（六）交通費(fèi)用20xx元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
xxxx勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)_______元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的'請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書篇八
申訴人：____________，身份證號(hào)：_____________________________，住址：______?。ㄊ校______市（區(qū)）_______路（街）_______號(hào)。
被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（區(qū)）__________路（街）____________號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
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申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。
法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書
事實(shí)和理由：
此致!
xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇九
案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開封市正陽小區(qū)1號(hào)樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請(qǐng)工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動(dòng)仲裁院進(jìn)行仲裁，開庭時(shí)對(duì)方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請(qǐng)人承包，被申請(qǐng)人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請(qǐng)人成立勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對(duì)方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請(qǐng)求。
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：________________，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請(qǐng)人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請(qǐng)人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人________________年——_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十一
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào)。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十二
申訴人：，身份證號(hào)：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)元(已給足的項(xiàng)目能夠不寫)。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
省(市)市(區(qū))勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。
法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書
事實(shí)和理由：
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十三
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
事實(shí)與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
附：
1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十四
工傷待遇爭議勞動(dòng)仲裁
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元;
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元;
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元;
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別________________。
工傷仲裁申請(qǐng)書篇一
申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。
被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫)。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物證__________份
3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
工傷仲裁申請(qǐng)書篇二
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào)。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號(hào)碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;
2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;
3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;
5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;
8.生活費(fèi)：3個(gè)月x4800元/月=14400元;
9.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：260元;
10.交通費(fèi)：500元。
四、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未依法繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號(hào)樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請(qǐng)人在上白班過程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí)，申請(qǐng)人在使用電鋸時(shí)，雙手被電鋸鋸傷。申請(qǐng)人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);
2、肌腱吻合術(shù)。
201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會(huì)保障局于作出編號(hào)為13583號(hào)工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定事務(wù)中心確定申請(qǐng)人停工留薪期為5個(gè)月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為陸級(jí)。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對(duì)工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。
綜上，申請(qǐng)人在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請(qǐng)人理應(yīng)依法支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請(qǐng)人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，向貴委提出申請(qǐng)，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動(dòng)爭議仲裁院
申請(qǐng)人：
時(shí)間：
工傷仲裁申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
被申請(qǐng)人：四川xxx機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
二、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;
三、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年終獎(jiǎng)1xxx元;
四、裁決被申請(qǐng)人解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人從xxx4年2月28日到被申請(qǐng)人處工作，被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人購買工傷保險(xiǎn)，申請(qǐng)人月工資為3550元。申請(qǐng)人于xxx5年4月20日在被申請(qǐng)人處工作時(shí)左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為工傷十級(jí)。申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人要求工傷賠償，但被申請(qǐng)人卻遲遲不處理。被申請(qǐng)人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。
綜上，申請(qǐng)人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請(qǐng)依法裁決。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
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工傷仲裁申請(qǐng)書篇五
申訴人_________________，性別___________，年齡___________，出生年月___________，住址___________，聯(lián)系電話___________。
被申訴人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
證據(jù)及其來源：
一、申訴人身份證明；
二、被申訴人工商登記材料；
三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明；
四、住院病歷；
五、工傷認(rèn)定決定書；
六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書；
七、勞動(dòng)合同；
八、證人證言。
此致
__________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇六
被申請(qǐng)人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx
法定代表人：xxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（六）交通費(fèi)用20xx元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
xxxx勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)_______元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的'請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書篇八
申訴人：____________，身份證號(hào)：_____________________________，住址：______?。ㄊ校______市（區(qū)）_______路（街）_______號(hào)。
被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（區(qū)）__________路（街）____________號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
--------
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。
法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書
事實(shí)和理由：
此致!
xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇九
案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開封市正陽小區(qū)1號(hào)樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請(qǐng)工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動(dòng)仲裁院進(jìn)行仲裁，開庭時(shí)對(duì)方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請(qǐng)人承包，被申請(qǐng)人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請(qǐng)人成立勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對(duì)方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請(qǐng)求。
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：________________，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請(qǐng)人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請(qǐng)人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人________________年——_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十一
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào)。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十二
申訴人：，身份證號(hào)：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)元(已給足的項(xiàng)目能夠不寫)。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
省(市)市(區(qū))勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。
法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書
事實(shí)和理由：
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十三
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
事實(shí)與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
附：
1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請(qǐng)書篇十四
工傷待遇爭議勞動(dòng)仲裁
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元;
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元;
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元;
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別________________。