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做手術協(xié)議書篇一
2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經(jīng)等
3，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式
4，術中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接
5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；
6．術后再造指體壞死，需要二期手術切除
7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；
9．術后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；
10．術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；
11．術后再造指外觀差，需要多次整形
12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
13，足部供區(qū)感覺過敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性
14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀
做手術協(xié)議書篇二
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫(yī)囑：
（1）注意休息，增加營養(yǎng)。
（2）避孕、禁房事一個月。
（3）禁盆浴、游泳一個月。
（4）口服抗生素預防感染。
（5）在術后宜常規(guī)復診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：______________
家庭住址：______________
____年____月____日
做手術協(xié)議書篇三
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術中血管損傷廣泛，無條件再植。
3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。
4、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。
5、術后手指壞死，需要二期手術切除。
6、術后傷口感染。
7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。
8、術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良。
9、術后手指外觀差。
10、術后骨折延遲愈合或不愈合。
11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
12、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。
做手術協(xié)議書篇四
姓名：年 齡：
生 育 史：繼往病史：
藥物過敏史：術前診斷：
全身麻醉下人工流產(chǎn)術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術、麻醉意外風險。
一、無痛人流術可能發(fā)生的并發(fā)癥有：
1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。
2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。
3、 術中、術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。
4、 術后病人躁動，蘇醒延遲。
5、 其它難以預料的手術和麻醉并發(fā)癥。
二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：
1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。
2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。
三、術后注意事項：
1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。
3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。
4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫(yī)療費用。
患者和（或）家屬簽字： 醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：
日 期： 日 期：
做手術協(xié)議書篇五
人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫(yī)療工作的復雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥；
6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠；
8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。
受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：
手術醫(yī)師：
年 月 日
做手術協(xié)議書篇六
手術動物名：
品種：
價格：
需要手術的名稱：
手術時間：
主刀醫(yī)生：
由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術需要強調的是：
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導致手術過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質紊亂造成休克死亡。
7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下：
1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。
4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。
犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
4．局部麻醉40/每次；5．基本手術費200.00元/每次；6．手術縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個胎兒，手術費加30.00元；8．手術風險費：按犬價10％收??；9．術后護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。
做手術協(xié)議書篇七
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
做手術協(xié)議書篇八
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。
3、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。
4、術后手壞死，需要二期手術切除。
5、術后傷口感染。
6、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。
7、神經(jīng)損傷,術后恢復差，手指感覺功能恢復不良。
8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
9、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。
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做手術協(xié)議書篇九
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______意見：___________
醫(yī)師簽名：___________________
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做手術協(xié)議書篇十
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：
_________。
_________。
貴院實施手術麻醉時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書人（簽章）：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關系：_________
_________年____月____日
立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。
診所實施門診手術時，準用本同意書。
做手術協(xié)議書篇十一
1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。
2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。
3.骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。
4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。
8.雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。
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做手術協(xié)議書篇十二
1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。
2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。
3.骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。
4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。
8.雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。
做手術協(xié)議書篇十三
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的'發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫(yī)囑：
（1）注意休息，增加營養(yǎng)。
（2）避孕、禁房事一個月。
（3）禁盆浴、游泳一個月。
（4）口服抗生素預防感染。
（5）在術后宜常規(guī)復診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
年 月 日
做手術協(xié)議書篇十四
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科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
做手術協(xié)議書篇一
2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經(jīng)等
3，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式
4，術中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接
5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；
6．術后再造指體壞死，需要二期手術切除
7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；
9．術后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；
10．術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；
11．術后再造指外觀差，需要多次整形
12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
13，足部供區(qū)感覺過敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性
14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀
做手術協(xié)議書篇二
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫(yī)囑：
（1）注意休息，增加營養(yǎng)。
（2）避孕、禁房事一個月。
（3）禁盆浴、游泳一個月。
（4）口服抗生素預防感染。
（5）在術后宜常規(guī)復診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：______________
家庭住址：______________
____年____月____日
做手術協(xié)議書篇三
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術中血管損傷廣泛，無條件再植。
3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。
4、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。
5、術后手指壞死，需要二期手術切除。
6、術后傷口感染。
7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。
8、術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良。
9、術后手指外觀差。
10、術后骨折延遲愈合或不愈合。
11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
12、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。
做手術協(xié)議書篇四
姓名：年 齡：
生 育 史：繼往病史：
藥物過敏史：術前診斷：
全身麻醉下人工流產(chǎn)術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術、麻醉意外風險。
一、無痛人流術可能發(fā)生的并發(fā)癥有：
1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。
2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。
3、 術中、術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。
4、 術后病人躁動，蘇醒延遲。
5、 其它難以預料的手術和麻醉并發(fā)癥。
二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：
1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。
2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。
三、術后注意事項：
1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。
3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。
4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫(yī)療費用。
患者和（或）家屬簽字： 醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：
日 期： 日 期：
做手術協(xié)議書篇五
人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫(yī)療工作的復雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥；
6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠；
8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。
受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：
手術醫(yī)師：
年 月 日
做手術協(xié)議書篇六
手術動物名：
品種：
價格：
需要手術的名稱：
手術時間：
主刀醫(yī)生：
由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術需要強調的是：
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導致手術過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質紊亂造成休克死亡。
7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下：
1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。
4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。
犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
4．局部麻醉40/每次；5．基本手術費200.00元/每次；6．手術縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個胎兒，手術費加30.00元；8．手術風險費：按犬價10％收??；9．術后護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。
做手術協(xié)議書篇七
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
做手術協(xié)議書篇八
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。
3、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。
4、術后手壞死，需要二期手術切除。
5、術后傷口感染。
6、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。
7、神經(jīng)損傷,術后恢復差，手指感覺功能恢復不良。
8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
9、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。
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做手術協(xié)議書篇九
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______意見：___________
醫(yī)師簽名：___________________
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合伙協(xié)議書范文合集四篇
做手術協(xié)議書篇十
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：
_________。
_________。
貴院實施手術麻醉時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書人（簽章）：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關系：_________
_________年____月____日
立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。
診所實施門診手術時，準用本同意書。
做手術協(xié)議書篇十一
1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。
2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。
3.骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。
4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。
8.雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。
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做手術協(xié)議書篇十二
1.骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。
2.首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。
3.骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。
4.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。
8.雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。
做手術協(xié)議書篇十三
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的'發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫(yī)囑：
（1）注意休息，增加營養(yǎng)。
（2）避孕、禁房事一個月。
（3）禁盆浴、游泳一個月。
（4）口服抗生素預防感染。
（5）在術后宜常規(guī)復診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
年 月 日
做手術協(xié)議書篇十四
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科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________