通過(guò)總結(jié)，我們可以發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和劣勢(shì)，有針對(duì)性地做出改進(jìn)和調(diào)整。總結(jié)需要突出自己的思考和發(fā)現(xiàn)，而非簡(jiǎn)單羅列事實(shí)。在總結(jié)的過(guò)程中，我們可以參考一些優(yōu)秀的總結(jié)范文，借鑒其中的寫(xiě)作技巧和思路。
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇一
申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請(qǐng)人：張xx
20xx年xx月xx日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇二
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)xx路xx號(hào)
法定代表人：xxx，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷(xiāo)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書(shū)》，該通知書(shū)認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷(xiāo)其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書(shū)》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇三
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇四
_______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是________(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：___________。于_________年____月____日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇六
_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號(hào)：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！
申請(qǐng)人：
日期：
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：*
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇八
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的`工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類(lèi)》(gb/t4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類(lèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。
特此申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
xxxx
20xx年x月x日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇九
你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的`：
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月××日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：**
二0xx年二月二十日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十一
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，女，19__年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)!
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)日期：____年__月__日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十二
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十三
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的.費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王***
***年**月**日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十四
被申請(qǐng)人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.
,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十五
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王***
***年**月**日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十六
尊敬的×××教委：
×××，女，出生于××××年××月，于××××年×月xx日××點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××，未做處理，后前往××醫(yī)院，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
申請(qǐng)人：×××
年××月××日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十七
被申請(qǐng)人：_________________公司
事實(shí)與理由申請(qǐng)人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。
診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為_(kāi)________個(gè)月的.本人工資。
共計(jì)_________個(gè)月，_____________的離崗前平均工資為_(kāi)________元。共計(jì)金額為_(kāi)________元整。
申請(qǐng)人：_________________
________年_______月_____日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十八
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇一
申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請(qǐng)人：張xx
20xx年xx月xx日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇二
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)xx路xx號(hào)
法定代表人：xxx，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷(xiāo)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書(shū)》，該通知書(shū)認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷(xiāo)其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書(shū)》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇三
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇四
_______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是________(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：___________。于_________年____月____日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇六
_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號(hào)：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！
申請(qǐng)人：
日期：
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：*
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇八
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的`工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類(lèi)》(gb/t4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類(lèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。
特此申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
xxxx
20xx年x月x日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇九
你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的`：
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月××日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：**
二0xx年二月二十日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十一
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，女，19__年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)!
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)日期：____年__月__日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十二
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十三
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的.費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王***
***年**月**日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十四
被申請(qǐng)人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.
,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十五
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王***
***年**月**日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十六
尊敬的×××教委：
×××，女，出生于××××年××月，于××××年×月xx日××點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××，未做處理，后前往××醫(yī)院，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
申請(qǐng)人：×××
年××月××日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十七
被申請(qǐng)人：_________________公司
事實(shí)與理由申請(qǐng)人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。
診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為_(kāi)________個(gè)月的.本人工資。
共計(jì)_________個(gè)月，_____________的離崗前平均工資為_(kāi)________元。共計(jì)金額為_(kāi)________元整。
申請(qǐng)人：_________________
________年_______月_____日
工傷等級(jí)申請(qǐng)書(shū)篇十八
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。