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工傷死亡賠償協(xié)議書篇一
計算公式：28844元/年*20年=576880元
28844元為全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。
法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條
注：20一次性工亡補助金為26955元/年*20年=539100元;
一次性工亡補助金為24565元/年*20年=491300元;
一次性工亡補助金為21810元/年*20年=436200元;
一次性工亡補助金為19109元/年*20年=382180元(事故發(fā)生時間為的);
20一次性工亡補助金為17175元/年*20年=343500元(事故發(fā)生時間為的)。
二、喪葬補助金：為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
計算公式：喪葬補助金=年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資*6個月
法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條
三、供養(yǎng)親屬撫恤金
1、配偶：工亡職工本人工資*40%
2、其他親屬：工亡職工本人工資*30%
法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條一級至四級傷殘的職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可享受喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，而不享受一次性工亡補助金。
工傷死亡賠償協(xié)議書篇二
乙方：_________________公司
住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒于甲方于_____年_____月_____日在__________由于_______________導致受傷一事，依照國家有關法律及__________地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：_________________
二、付款期限：_________________
三、甲、乙雙方一致同意：_________________自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：_________________
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：_________________乙方：_________________
_____年_____月_____日
工傷死亡賠償協(xié)議書篇三
乙方：___________系受害人父親，身份證號：___________)
___________________(系受害人妻子，身份證號：___________)
受害人王_______________，男，1980年7月11日出生，身份證號：______________，其于20__年4月7日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_________________醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理王_______________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王_______________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
乙方承諾已得到所有王_______________供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定_____________銀行賬戶，賬號為________________。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王_______________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王_______________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_____________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：______________乙方：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷死亡賠償協(xié)議書篇四
乙方：________有限責任公司
法定代表人：_____________職務：____________。
丙方：____________，身份證號碼：____________。
甲方________之妻________系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方之____________支付賠償金________元;向甲方之________、________支付賠償金________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
________年____月____日前支付________全部賠償金________元，支付________、________部分賠償金________元;________年____月____日前支付________、________剩余全部賠償金________元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天____元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：____________
時間：________________
乙方簽字蓋章：________
時間：________________
丙方簽字：____________
時間：________________
工傷死亡賠償協(xié)議書篇五
甲方：
乙方：
性別：
男 性別：
女 民族：
民族：
出生日期：
出生日期：
身份證號：
身份證號：
甲方與乙方于 年 月至 年 月同居，于 年 月 日生育一女兒，名，因雙方感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)友好協(xié)商同意解除同居關系，雙方在平等、自愿的基礎上，經(jīng)協(xié)商達成一致意見，訂立分手協(xié)議如下：
一、甲、乙雙方自愿分手。
二、女兒撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權：
女兒 由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方負責，男方一次性支付人民幣元給女方作為女兒的各類費用以及由分手而產生的所有費用。
在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子，并可帶孩子出外游玩，但應提前通知女方。
三、雙方共同財產的處理：
同居前雙方各自的財產歸各自所有，同居后男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。
四、債務的處理：
雙方確認在同居關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
五、協(xié)議生效時間的約定：
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方即男女雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽字時生效。
六、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向當?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
甲方(簽名)：
乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
工傷死亡賠償協(xié)議書篇六
甲方：___________________________
法定代表人：_____________________
乙方：___________________________
身份證號碼：_____________________
簽訂地址：___________________
簽訂日期：______年____月___日
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內容，共同遵守：
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
工傷死亡賠償協(xié)議書篇七
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的九級工傷一次性補償。
第三條 經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________ ;
(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：__________ ;
(4)前述費用計人民幣：_______________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書。
第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等)。
第五條 勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經(jīng)營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。
第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條 本協(xié)議于________年________月________日簽訂于甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：__________ 勞動者(簽字)：__________
經(jīng)辦人(簽字)：__________
工傷死亡賠償協(xié)議書篇八
甲方: ? ? ? ? 限公司
實際施工負責人： ? ? ? ? ?
乙方(死者配偶): 姓名 ? ,性別 ? ?,民族 ? , ?年 ?月 ?日生,通信地址: ? ? ? ? ? ? .身份證號 ? ? ? ? ? ?.
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權處理死者的相關善后事宜。
二\甲方單位員工 ? ? ?，因工作原因于 ? ?年 ? 月 ? ?日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責任和人道考慮， ?年 ?月 ?日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣 ? ?元，大寫 ? ? ?元.
四、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五\上述款項支付完畢后,雙方不再有任何勞動爭議,不得再以任何理由向對方主張相關權利.
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 乙方（死者父母\配偶\子女簽字）：
年 ?月 ? 日 ? ? ? ? ? ? ? ?年 ? 月 ? 日
附：甲方營業(yè)執(zhí)照.乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。(均為復印件),乙方不能當場簽字人員的授權委托書.
授權委托書
委托人姓名(死者配偶) ? ……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
受委托人姓名b……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托b ? ? ? 在我與 ? ? ? ? 一案中，作為我們的委托代
理人參加調解及簽訂”。
委托權限如下：
全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書。領取補償賠償款項.
委托人：
年 ? ? 月 ? ?日
受托人：
年 ? ? 月 ? ?日
附：委托人、受托人身份證復印件。
工傷死亡賠償協(xié)議書篇九
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果(身份證號***635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成如下補償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額：
1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領月工資，金額為：
三、
乙方已代付全部醫(yī)院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。
五、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協(xié)議
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負責，與乙方無關。
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書篇一
計算公式：28844元/年*20年=576880元
28844元為全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。
法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條
注：20一次性工亡補助金為26955元/年*20年=539100元;
一次性工亡補助金為24565元/年*20年=491300元;
一次性工亡補助金為21810元/年*20年=436200元;
一次性工亡補助金為19109元/年*20年=382180元(事故發(fā)生時間為的);
20一次性工亡補助金為17175元/年*20年=343500元(事故發(fā)生時間為的)。
二、喪葬補助金：為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
計算公式：喪葬補助金=年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資*6個月
法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條
三、供養(yǎng)親屬撫恤金
1、配偶：工亡職工本人工資*40%
2、其他親屬：工亡職工本人工資*30%
法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條一級至四級傷殘的職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可享受喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，而不享受一次性工亡補助金。
工傷死亡賠償協(xié)議書篇二
乙方：_________________公司
住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒于甲方于_____年_____月_____日在__________由于_______________導致受傷一事，依照國家有關法律及__________地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：_________________
二、付款期限：_________________
三、甲、乙雙方一致同意：_________________自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：_________________
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：_________________乙方：_________________
_____年_____月_____日
工傷死亡賠償協(xié)議書篇三
乙方：___________系受害人父親，身份證號：___________)
___________________(系受害人妻子，身份證號：___________)
受害人王_______________，男，1980年7月11日出生，身份證號：______________，其于20__年4月7日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_________________醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理王_______________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王_______________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
乙方承諾已得到所有王_______________供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定_____________銀行賬戶，賬號為________________。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王_______________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王_______________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_____________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：______________乙方：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷死亡賠償協(xié)議書篇四
乙方：________有限責任公司
法定代表人：_____________職務：____________。
丙方：____________，身份證號碼：____________。
甲方________之妻________系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方之____________支付賠償金________元;向甲方之________、________支付賠償金________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
________年____月____日前支付________全部賠償金________元，支付________、________部分賠償金________元;________年____月____日前支付________、________剩余全部賠償金________元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天____元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：____________
時間：________________
乙方簽字蓋章：________
時間：________________
丙方簽字：____________
時間：________________
工傷死亡賠償協(xié)議書篇五
甲方：
乙方：
性別：
男 性別：
女 民族：
民族：
出生日期：
出生日期：
身份證號：
身份證號：
甲方與乙方于 年 月至 年 月同居，于 年 月 日生育一女兒，名，因雙方感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)友好協(xié)商同意解除同居關系，雙方在平等、自愿的基礎上，經(jīng)協(xié)商達成一致意見，訂立分手協(xié)議如下：
一、甲、乙雙方自愿分手。
二、女兒撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權：
女兒 由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方負責，男方一次性支付人民幣元給女方作為女兒的各類費用以及由分手而產生的所有費用。
在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子，并可帶孩子出外游玩，但應提前通知女方。
三、雙方共同財產的處理：
同居前雙方各自的財產歸各自所有，同居后男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。
四、債務的處理：
雙方確認在同居關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
五、協(xié)議生效時間的約定：
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方即男女雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽字時生效。
六、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向當?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
甲方(簽名)：
乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
工傷死亡賠償協(xié)議書篇六
甲方：___________________________
法定代表人：_____________________
乙方：___________________________
身份證號碼：_____________________
簽訂地址：___________________
簽訂日期：______年____月___日
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內容，共同遵守：
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
工傷死亡賠償協(xié)議書篇七
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的九級工傷一次性補償。
第三條 經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________ ;
(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：__________ ;
(4)前述費用計人民幣：_______________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書。
第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等)。
第五條 勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經(jīng)營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。
第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條 本協(xié)議于________年________月________日簽訂于甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：__________ 勞動者(簽字)：__________
經(jīng)辦人(簽字)：__________
工傷死亡賠償協(xié)議書篇八
甲方: ? ? ? ? 限公司
實際施工負責人： ? ? ? ? ?
乙方(死者配偶): 姓名 ? ,性別 ? ?,民族 ? , ?年 ?月 ?日生,通信地址: ? ? ? ? ? ? .身份證號 ? ? ? ? ? ?.
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權處理死者的相關善后事宜。
二\甲方單位員工 ? ? ?，因工作原因于 ? ?年 ? 月 ? ?日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責任和人道考慮， ?年 ?月 ?日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣 ? ?元，大寫 ? ? ?元.
四、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五\上述款項支付完畢后,雙方不再有任何勞動爭議,不得再以任何理由向對方主張相關權利.
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 乙方（死者父母\配偶\子女簽字）：
年 ?月 ? 日 ? ? ? ? ? ? ? ?年 ? 月 ? 日
附：甲方營業(yè)執(zhí)照.乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。(均為復印件),乙方不能當場簽字人員的授權委托書.
授權委托書
委托人姓名(死者配偶) ? ……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
受委托人姓名b……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托b ? ? ? 在我與 ? ? ? ? 一案中，作為我們的委托代
理人參加調解及簽訂”。
委托權限如下：
全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書。領取補償賠償款項.
委托人：
年 ? ? 月 ? ?日
受托人：
年 ? ? 月 ? ?日
附：委托人、受托人身份證復印件。
工傷死亡賠償協(xié)議書篇九
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果(身份證號***635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成如下補償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額：
1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領月工資，金額為：
三、
乙方已代付全部醫(yī)院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。
五、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協(xié)議
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負責，與乙方無關。
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日