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工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：xx(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：xx(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
xx仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇二
被申請(qǐng)人:xxx寧海xx建材有限公司，住xxx市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào)。
法定代表人:徐xx。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
此致
xxx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:楊某
xxx年9月12日
工傷賠償?shù)南嚓P(guān)知識(shí)：
一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)醫(yī)療費(fèi)第29條第3款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付
(二)伙食補(bǔ)助費(fèi)第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%。
2、要求：住院期間。
(三)食宿交通費(fèi)第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的`;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
(四)康復(fù)治療費(fèi)第6款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(五)輔助器具費(fèi)第30條
1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付
(六)停工留薪第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護(hù)理費(fèi)第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)：完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用第36條
1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的
二、傷殘保險(xiǎn)待遇
(一)傷殘補(bǔ)助金
(二)傷殘津貼
1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)本人工資的90%;二級(jí)本人工資的85%;三級(jí)本人工資的80%;四級(jí)本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：xx市有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào)
法定代表人：李
職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：
郵編：1
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇五
申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號(hào)：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住址：××××××××××××
電話：××××××××
被申請(qǐng)人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
電話：××××××××
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦2009年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
申請(qǐng)人于2009年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，2010年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863××號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[2010]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【2012】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇七
工傷賠償仲裁
申請(qǐng)書
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請(qǐng)人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：×××
××××年××月××日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人：xx，男，xxx2年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.
被申請(qǐng)人：山西省和順縣某公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于xxx5年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇九
被申請(qǐng)人：________________
法定代表人：________________
1、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;
2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
3、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼________元;
4、裁判被申請(qǐng)人支付賠償金________元;
5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)________元;(________年________月份加班費(fèi))
6、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績(jī)效工資________元;
9、裁判被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的律師代理費(fèi)______元。
________年________月________日申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處正式工作，并于同日與被申請(qǐng)人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為________年________月________日起至________年________月________日止，其中約定試用期為________個(gè)月;工作內(nèi)容為工程師;被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資報(bào)酬為年薪________元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計(jì)________元，按________個(gè)月發(fā)放，第________個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績(jī)效工資，共計(jì)______元，在財(cái)年度發(fā)放;《勞動(dòng)合同》還對(duì)其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請(qǐng)人工作表現(xiàn)出色，被申請(qǐng)人于________年________月________日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
日期：_______________
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十
今年12月4日是第二個(gè)國(guó)家憲法日和第15個(gè)全國(guó)法制宣傳日。為了深入推進(jìn)法制宣傳教育，增強(qiáng)全民環(huán)保意識(shí)，12月4日上午，市環(huán)保局以全國(guó)法制宣傳日為契機(jī)，組織開展了環(huán)保宣傳活動(dòng)。
市環(huán)保局工作人員在活動(dòng)中，結(jié)合環(huán)保工作實(shí)際，重點(diǎn)宣傳今年1月1日起開始執(zhí)行的新修訂的《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》，通過發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)接受群眾法律咨詢等形式，介紹了新環(huán)境保護(hù)法、大氣污染防治法等等與群眾密切相關(guān)的法律法規(guī)，營(yíng)造良好的依法執(zhí)法氛圍，受到了市民的廣泛贊譽(yù)。在尖草坪，環(huán)保工作者還專門制作了新《環(huán)保法》五大亮點(diǎn)宣傳版面，宣傳人員向過往市民發(fā)放環(huán)保宣傳手冊(cè)和宣傳單，接受群眾咨詢，積極開展宣傳教育，共發(fā)放宣傳資料500余份，接受咨詢20多人次，答復(fù)群眾意見10余條，取得了良好的宣傳效果。市環(huán)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將以此次法制宣傳活動(dòng)為契機(jī)，結(jié)合環(huán)保工作實(shí)際，以“大力弘揚(yáng)法治精神，共筑偉大中國(guó)夢(mèng)”為主題，全面貫徹落實(shí)黨的xx屆五中全會(huì)精神，大力宣傳普及環(huán)保法律知識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)全民環(huán)境和生態(tài)保護(hù)意識(shí)，努力為我市經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展提供良好的環(huán)境。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十一
請(qǐng)人：________________，女，漢族，________年________月________日生，住________________。
被申請(qǐng)人一：________________公司，住所地：________________。
法定代表人：________________
被申請(qǐng)人二：________________有限公司，住所地：________________。
法定代表人：________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1.裁決二被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人________年________月工資________元。
2.裁決二被申請(qǐng)人支付________年________月至________年________月未足額發(fā)放的工資________元。
3.裁決二被申請(qǐng)人支付________年________月________日至________年________月________日的雙倍工資________元。
4.裁決二被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金________元。
5.裁決二被申請(qǐng)人補(bǔ)繳________年________月至________年________月的社會(huì)養(yǎng)老________元及補(bǔ)繳________年________月至________年________月未足額繳納的社會(huì)養(yǎng)老________元。
6裁決二被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
7裁決二被申請(qǐng)人支付未提前通知解除勞動(dòng)合同的補(bǔ)償金________元。
事實(shí)與理由：
________年________月________日被申請(qǐng)人一將申請(qǐng)人派遣到被申請(qǐng)人二處，從事_________工作，經(jīng)申請(qǐng)人多次要求，被申請(qǐng)________于________年________月________日簽訂勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人二處，平時(shí)工作盡心盡責(zé)，每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。________年________月________日，被申請(qǐng)人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清________年________月份的工資，平時(shí)加班工資也未發(fā)放。
申請(qǐng)人認(rèn)為，二被申請(qǐng)人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出________申請(qǐng)，望________委查清事實(shí)，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致：
_________市________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年________月________日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十二
被申請(qǐng)人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
事實(shí)和理由：_________________
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
附：_________________
一、申請(qǐng)書副本_____份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));
二、證據(jù)__________份;
三、其他材料__________份。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十三
勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部_____費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人于_________年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療_____手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定，"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。"。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于_________年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。
根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：從工傷_____基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。
按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元。由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷_____費(fèi)，致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元，相差6031元。根據(jù)《_________市實(shí)施工傷_____條例辦法》第十三條規(guī)定："用人單位少報(bào)職工工資，未足額繳納工傷_____費(fèi)，造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。用人單位足額繳納工傷_____費(fèi)后，重新核定工傷_____待遇。重新核定前工傷_____待遇的差額，工傷_____基金不予補(bǔ)支。"因此，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元。
申請(qǐng)人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)，生活不能自理，需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中，從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi)，生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理)。
《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定，"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。"《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定："生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=_________.75元。因此，被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元。申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān)。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):
200_________年3月23日
附件：
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份。
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥_________.
5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條
6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證
7、交通費(fèi)_________
8、工傷認(rèn)定書一份
9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件
10、鄰居肖某的證言
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十四
如下：
申請(qǐng)人：--，--，--，出生---年-月-日。
被申請(qǐng)人：---公司
法定代表人：--，電話：---
地址：--，郵編：----
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付-個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金---元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20--年-月至20--年--月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
事實(shí)與理由：-----
以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：----
--年--月--日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：xx(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：xx(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
xx仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇二
被申請(qǐng)人:xxx寧海xx建材有限公司，住xxx市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào)。
法定代表人:徐xx。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
此致
xxx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:楊某
xxx年9月12日
工傷賠償?shù)南嚓P(guān)知識(shí)：
一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)醫(yī)療費(fèi)第29條第3款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付
(二)伙食補(bǔ)助費(fèi)第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%。
2、要求：住院期間。
(三)食宿交通費(fèi)第4款
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的`;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
(四)康復(fù)治療費(fèi)第6款
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(五)輔助器具費(fèi)第30條
1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付
(六)停工留薪第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護(hù)理費(fèi)第31條
1、標(biāo)準(zhǔn)：完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用第36條
1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的
二、傷殘保險(xiǎn)待遇
(一)傷殘補(bǔ)助金
(二)傷殘津貼
1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)本人工資的90%;二級(jí)本人工資的85%;三級(jí)本人工資的80%;四級(jí)本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：xx市有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào)
法定代表人：李
職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：
郵編：1
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇五
申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號(hào)：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住址：××××××××××××
電話：××××××××
被申請(qǐng)人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
電話：××××××××
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦2009年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
申請(qǐng)人于2009年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，2010年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863××號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[2010]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【2012】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇七
工傷賠償仲裁
申請(qǐng)書
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請(qǐng)人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：×××
××××年××月××日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人：xx，男，xxx2年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.
被申請(qǐng)人：山西省和順縣某公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于xxx5年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇九
被申請(qǐng)人：________________
法定代表人：________________
1、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;
2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
3、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼________元;
4、裁判被申請(qǐng)人支付賠償金________元;
5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)________元;(________年________月份加班費(fèi))
6、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績(jī)效工資________元;
9、裁判被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的律師代理費(fèi)______元。
________年________月________日申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處正式工作，并于同日與被申請(qǐng)人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為________年________月________日起至________年________月________日止，其中約定試用期為________個(gè)月;工作內(nèi)容為工程師;被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資報(bào)酬為年薪________元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計(jì)________元，按________個(gè)月發(fā)放，第________個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績(jī)效工資，共計(jì)______元，在財(cái)年度發(fā)放;《勞動(dòng)合同》還對(duì)其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請(qǐng)人工作表現(xiàn)出色，被申請(qǐng)人于________年________月________日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
日期：_______________
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十
今年12月4日是第二個(gè)國(guó)家憲法日和第15個(gè)全國(guó)法制宣傳日。為了深入推進(jìn)法制宣傳教育，增強(qiáng)全民環(huán)保意識(shí)，12月4日上午，市環(huán)保局以全國(guó)法制宣傳日為契機(jī)，組織開展了環(huán)保宣傳活動(dòng)。
市環(huán)保局工作人員在活動(dòng)中，結(jié)合環(huán)保工作實(shí)際，重點(diǎn)宣傳今年1月1日起開始執(zhí)行的新修訂的《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》，通過發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)接受群眾法律咨詢等形式，介紹了新環(huán)境保護(hù)法、大氣污染防治法等等與群眾密切相關(guān)的法律法規(guī)，營(yíng)造良好的依法執(zhí)法氛圍，受到了市民的廣泛贊譽(yù)。在尖草坪，環(huán)保工作者還專門制作了新《環(huán)保法》五大亮點(diǎn)宣傳版面，宣傳人員向過往市民發(fā)放環(huán)保宣傳手冊(cè)和宣傳單，接受群眾咨詢，積極開展宣傳教育，共發(fā)放宣傳資料500余份，接受咨詢20多人次，答復(fù)群眾意見10余條，取得了良好的宣傳效果。市環(huán)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將以此次法制宣傳活動(dòng)為契機(jī)，結(jié)合環(huán)保工作實(shí)際，以“大力弘揚(yáng)法治精神，共筑偉大中國(guó)夢(mèng)”為主題，全面貫徹落實(shí)黨的xx屆五中全會(huì)精神，大力宣傳普及環(huán)保法律知識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)全民環(huán)境和生態(tài)保護(hù)意識(shí)，努力為我市經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展提供良好的環(huán)境。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十一
請(qǐng)人：________________，女，漢族，________年________月________日生，住________________。
被申請(qǐng)人一：________________公司，住所地：________________。
法定代表人：________________
被申請(qǐng)人二：________________有限公司，住所地：________________。
法定代表人：________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1.裁決二被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人________年________月工資________元。
2.裁決二被申請(qǐng)人支付________年________月至________年________月未足額發(fā)放的工資________元。
3.裁決二被申請(qǐng)人支付________年________月________日至________年________月________日的雙倍工資________元。
4.裁決二被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金________元。
5.裁決二被申請(qǐng)人補(bǔ)繳________年________月至________年________月的社會(huì)養(yǎng)老________元及補(bǔ)繳________年________月至________年________月未足額繳納的社會(huì)養(yǎng)老________元。
6裁決二被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
7裁決二被申請(qǐng)人支付未提前通知解除勞動(dòng)合同的補(bǔ)償金________元。
事實(shí)與理由：
________年________月________日被申請(qǐng)人一將申請(qǐng)人派遣到被申請(qǐng)人二處，從事_________工作，經(jīng)申請(qǐng)人多次要求，被申請(qǐng)________于________年________月________日簽訂勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人二處，平時(shí)工作盡心盡責(zé)，每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。________年________月________日，被申請(qǐng)人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清________年________月份的工資，平時(shí)加班工資也未發(fā)放。
申請(qǐng)人認(rèn)為，二被申請(qǐng)人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出________申請(qǐng)，望________委查清事實(shí)，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致：
_________市________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年________月________日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十二
被申請(qǐng)人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
事實(shí)和理由：_________________
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
附：_________________
一、申請(qǐng)書副本_____份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));
二、證據(jù)__________份;
三、其他材料__________份。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十三
勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部_____費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人于_________年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療_____手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定，"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。"。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于_________年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。
根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：從工傷_____基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。
按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元。由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷_____費(fèi)，致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元，相差6031元。根據(jù)《_________市實(shí)施工傷_____條例辦法》第十三條規(guī)定："用人單位少報(bào)職工工資，未足額繳納工傷_____費(fèi)，造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。用人單位足額繳納工傷_____費(fèi)后，重新核定工傷_____待遇。重新核定前工傷_____待遇的差額，工傷_____基金不予補(bǔ)支。"因此，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元。
申請(qǐng)人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)，生活不能自理，需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中，從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi)，生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理)。
《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定，"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。"《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定："生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=_________.75元。因此，被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元。申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān)。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):
200_________年3月23日
附件：
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份。
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥_________.
5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條
6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證
7、交通費(fèi)_________
8、工傷認(rèn)定書一份
9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件
10、鄰居肖某的證言
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十四
如下：
申請(qǐng)人：--，--，--，出生---年-月-日。
被申請(qǐng)人：---公司
法定代表人：--，電話：---
地址：--，郵編：----
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付-個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金---元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20--年-月至20--年--月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
事實(shí)與理由：-----
以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：----
--年--月--日