2023年工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(優(yōu)質(zhì)15篇)

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    每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文,僅供參考,一起來看看吧
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇一
    申請(qǐng)人:
    受傷害職工:
    申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:xx年xx月xx日
    職工姓名:
    性別:
    出生日期:xx年xx月xx日
    身份證號(hào)碼:
    聯(lián)系電話:
    家庭地址郵政編碼:
    工作單位聯(lián)系電話:
    單位地址郵政編碼:
    職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間:
    事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間:
    受傷害部位職業(yè)病名稱:
    接觸職業(yè)?。?BR>    危害崗位接觸職業(yè)病:
    危害時(shí)間:
    受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁):
    申請(qǐng)事項(xiàng):
    申請(qǐng)人簽字:
    xx年xx月xx日
    用人單位意見:
    經(jīng)辦人簽字:
    (公章)
    xx年xx月xx日
    社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:
    xx年xx月xx日
    負(fù)責(zé)人簽字:
    (公章)
    xx年xx月xx日
    備注:
    填表說明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
    3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
    4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。
    5、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。
    6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二
    性別:男
    身份證號(hào)碼:
    家庭住址:
    聯(lián)系電話:
    用人單位:
    單位地址:
    法人代表:
    單位聯(lián)系電話
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
    事實(shí)情況
    20xx年7月20日15時(shí)許,王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
    此致
    敬禮
    申請(qǐng)人:王某(按手?。?BR>    20xx年1月15日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇三
    性別:_________________
    民族:_________________
    年齡:_________________
    籍貫:________________________________
    身份證號(hào):_________________________________
    個(gè)人工傷號(hào):_________________;
    企業(yè)工傷號(hào):_________________;
    事情經(jīng)過:___________________________為我公司__________車間工作人員,于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右,在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí),不慎被模具將右手小指砸傷,當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療,醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,現(xiàn)已出院休養(yǎng),住院費(fèi):_____________________元。
    現(xiàn)申請(qǐng)工傷,請(qǐng)給予處理為盼。
    ________________有限公司
    _____________年__________月__________日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇四
    申請(qǐng)人:____________,男,__________年__________月_____日出生,______族,籍貫____________,住_______________市_______________街,是__________公司職工。
    被告:_______________公司,地址:___________
    法定代表人:__________________
    聯(lián)系電話:______________
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在__________________年________月_______日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    __________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人(簽字):_______________
    _____________年________月_______日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇五
    申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
    請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
    此致
    申請(qǐng)人:
    月日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇六
    申請(qǐng)人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
    被告:××公司,地址:×××××××
    法定代表人:×××任××職務(wù)
    聯(lián)系電話:××××××
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人(簽字):××
    ××年××月××日
    申請(qǐng)書范本之二
    申請(qǐng)人:,男.年月日出生,漢族.籍貫.住址 是公司職工。
    被告:公司.地址:
    法定代表人: 任職務(wù)
    聯(lián)系電話:
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是公司職工,年月日被招入公司,擔(dān)任工作,在年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在市醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療了個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人(簽字):
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇七
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范文(精選多篇)
    篇一:工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
    申請(qǐng)人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。
    被告:**公司,地址:*******
    法定代表人:***任**職務(wù)
    聯(lián)系電話:******
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    **縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人:***
    篇二:?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書
    申請(qǐng)人:***,女,19**年*月**日出生,漢,籍貫江蘇,住:****
    工作單位:**市**小學(xué)
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
    事實(shí)及理由:
    交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
    因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,故列明相關(guān)法律規(guī)定如下:
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
    根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》,教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因,有下列情形之一者,應(yīng)認(rèn)定為工傷:
    7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
    根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》,教師工傷的認(rèn)定工作,其具體程序包括:
    1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面
    4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
    費(fèi)用。
    此致
    **市**小學(xué)
    申請(qǐng)人:***
    201*年*月**日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
    金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心:
    2014年12月4日
    個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式
    申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月
    ×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。
    被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:××× 職務(wù):
    請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××受傷為工傷。
    事實(shí)與理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    附:相關(guān)證據(jù)材料
    申請(qǐng)人:××
    申請(qǐng)日期:××××年××月×× 日
    個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定
    申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料:
    職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;
    受傷害職工的有效身份證明;
    勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的有效證明材料;
    用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;
    兩人以上的證人證言;
    醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
    屬于下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料:
    8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交民政
    部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;
    9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
    10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,提交工會(huì)介紹信,辦理人身份證明。
    申請(qǐng)人提交材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》,一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
    申請(qǐng)書范本之一
    申請(qǐng)人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
    被告:××公司,地址:×××××××
    法定代表人:×××任××職務(wù)
    聯(lián)系電話:××××××
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人:××
    ××年××月××日
    申請(qǐng)書范本之二
    申請(qǐng)人:,男.年月日出生,漢族.籍貫.住址 是公司職工。
    被告:公司.地址:
    法定代表人: 任職務(wù)
    聯(lián)系電話:
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是公司職工,年月日被招入公司,擔(dān)任工作,在年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在市醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療了個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人:
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
    銀川市社保局:
    送的時(shí)候,面和右手手指一起卷入了壓面機(jī),后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。
    申請(qǐng)人:
    2014年7月2日
    事故責(zé)任調(diào)查報(bào)告
    銀川市人社局:
    我公司員工楊秀花,是一位面食廚師,2014年7月1日17:20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機(jī),后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。
    調(diào)查人:
    銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司
    2014年7月2日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇八
    申請(qǐng)人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:
    被申請(qǐng)人:住址:
    法定代表人:
    請(qǐng)求事項(xiàng):
    請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
    事實(shí)和理由:
    xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
    住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。
    此致
    xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
    申請(qǐng)人:
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇九
    申請(qǐng)人:aa
    被申請(qǐng)人:cc
    申請(qǐng)事項(xiàng)
    依法調(diào)查認(rèn)定申請(qǐng)人aa為工傷,并責(zé)令被申請(qǐng)人先予支付申請(qǐng)人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
    事實(shí)及理由
    申請(qǐng)人于2007年3月24正式受聘于被申請(qǐng)人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工,主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許,當(dāng)申請(qǐng)人在工地?cái)U(kuò)炮過程中,由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸,導(dǎo)致申請(qǐng)人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷,臉部及上身多處軟組織受傷。申請(qǐng)人被緊急送往醫(yī)院,先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治,由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療,申請(qǐng)人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。
    綜上,為依法維護(hù)申請(qǐng)人勞動(dòng)者的合法權(quán)益,現(xiàn)請(qǐng)求貴勞動(dòng)部門予以立案調(diào)查,并依法對(duì)申請(qǐng)人作出工傷認(rèn)定為感。
    此致
    xx勞動(dòng)局
    申請(qǐng)人: aa
    年月日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十
    你好,關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么寫這個(gè)問題,回答如下:
    申請(qǐng)人:_________________名字,男,年、月、日出生,漢族,籍貫,住址,是某公司職工。
    請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是……公司職工,年、月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在年、月、日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    __________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人(簽字):_________________
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十一
    申請(qǐng)人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。
    被告:**公司,地址:*******
    法定代表人:***任**職務(wù)
    聯(lián)系電話:******
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔(dān)任**工作,在**年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    **縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人(簽字):***
    篇二:?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書
    申請(qǐng)人:***,女,19**年*月**日出生,漢,籍貫江蘇,?。?***
    工作單位:**市**小學(xué)
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是**小學(xué)教師,****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
    因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,故列明相關(guān)法律規(guī)定如下:
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
    根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因,有下列情形之一者,應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡):
    7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
    根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師工傷的認(rèn)定工作,其具體程序包括:
    4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
    申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
    此致
    **市**小學(xué)
    申請(qǐng)人(簽字):***
    201*年*月**日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十二
    申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
    請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年**月**日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十三
    申請(qǐng)人:
    請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
    申請(qǐng)人:xxx
    20xx年xx月xx日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十四
    申請(qǐng)人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。
    負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長(zhǎng)。
    被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:
    負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)
    申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
    復(fù)議請(qǐng)求:
    一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;
    二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
    事實(shí)與理由:
    一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
    (一)并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
    (二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
    (三)受傷并不是因工作原因受傷。
    1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
    簽名:
    日期:年月日
    工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十五
    申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
    被申請(qǐng)單位:××公司,地址:×××××××
    法定代表人:×××任××職務(wù)
    聯(lián)系電話:××××××
    請(qǐng)求事項(xiàng)
    請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致
    ××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人(簽字):××