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工傷認(rèn)定申請書篇一
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間：
事故時間、地點(diǎn)及主要原因診斷時間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)病：
危害崗位接觸職業(yè)?。?BR> 危害時間：
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
工傷認(rèn)定申請書篇二
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 20xx年1月15日
工傷認(rèn)定申請書篇三
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號：_________________________________
個人工傷號：_________________;
企業(yè)工傷號：_________________;
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請書篇四
申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話：______________
請求事項：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_______________
_____________年________月_______日
工傷認(rèn)定申請書篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
工傷認(rèn)定申請書篇六
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
××年××月××日
申請書范本之二
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：
工傷認(rèn)定申請書篇七
工傷認(rèn)定申請書范文(精選多篇)
篇一：工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣勞動保險部門
申請人：***
篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***
工作單位：**市**小學(xué)
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面
4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
費(fèi)用。
此致
**市**小學(xué)
申請人：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定申請書
金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：
2014年12月4日
個人工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月
×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認(rèn)定
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
受傷害職工的有效身份證明;
勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系的有效證明材料;
用人單位事故調(diào)查報告書;
兩人以上的證人證言;
醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政
部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
申請書范本之一
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動保險部門
申請人：××
××年××月××日
申請書范本之二
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣勞動保險部門
申請人：
工傷認(rèn)定申請書
銀川市社保局：
送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
申請人：
2014年7月2日
事故責(zé)任調(diào)查報告
銀川市人社局：
我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
調(diào)查人：
銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司
2014年7月2日
工傷認(rèn)定申請書篇八
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷認(rèn)定申請書篇九
申請人：aa
被申請人：cc
申請事項
依法調(diào)查認(rèn)定申請人aa為工傷，并責(zé)令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)及理由
申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項目部的臨時工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時許，當(dāng)申請人在工地擴(kuò)炮過程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計的引爆時間爆炸，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個月后才可行眼部手術(shù)治療，申請人現(xiàn)臨時出院等待再次住院手術(shù)治療。
綜上，為依法維護(hù)申請人勞動者的合法權(quán)益，現(xiàn)請求貴勞動部門予以立案調(diào)查，并依法對申請人作出工傷認(rèn)定為感。
此致
xx勞動局
申請人： aa
年月日
工傷認(rèn)定申請書篇十
你好，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請書怎么寫這個問題，回答如下：
申請人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在什么時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在年、月、日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
工傷認(rèn)定申請書篇十一
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***
工作單位：**市**小學(xué)
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。
此致
**市**小學(xué)
申請人（簽字）：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定申請書篇十二
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年**月**日
工傷認(rèn)定申請書篇十三
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請書篇十四
申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。
被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。
復(fù)議請求:
一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;
二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
工傷認(rèn)定申請書篇十五
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷認(rèn)定申請書篇一
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間：
事故時間、地點(diǎn)及主要原因診斷時間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)病：
危害崗位接觸職業(yè)?。?BR> 危害時間：
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
工傷認(rèn)定申請書篇二
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 20xx年1月15日
工傷認(rèn)定申請書篇三
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號：_________________________________
個人工傷號：_________________;
企業(yè)工傷號：_________________;
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請書篇四
申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話：______________
請求事項：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_______________
_____________年________月_______日
工傷認(rèn)定申請書篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
工傷認(rèn)定申請書篇六
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
××年××月××日
申請書范本之二
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：
工傷認(rèn)定申請書篇七
工傷認(rèn)定申請書范文(精選多篇)
篇一：工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣勞動保險部門
申請人：***
篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***
工作單位：**市**小學(xué)
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面
4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
費(fèi)用。
此致
**市**小學(xué)
申請人：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定申請書
金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：
2014年12月4日
個人工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月
×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認(rèn)定
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
受傷害職工的有效身份證明;
勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系的有效證明材料;
用人單位事故調(diào)查報告書;
兩人以上的證人證言;
醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政
部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
申請書范本之一
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動保險部門
申請人：××
××年××月××日
申請書范本之二
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣勞動保險部門
申請人：
工傷認(rèn)定申請書
銀川市社保局：
送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
申請人：
2014年7月2日
事故責(zé)任調(diào)查報告
銀川市人社局：
我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
調(diào)查人：
銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司
2014年7月2日
工傷認(rèn)定申請書篇八
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷認(rèn)定申請書篇九
申請人：aa
被申請人：cc
申請事項
依法調(diào)查認(rèn)定申請人aa為工傷，并責(zé)令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)及理由
申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項目部的臨時工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時許，當(dāng)申請人在工地擴(kuò)炮過程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計的引爆時間爆炸，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個月后才可行眼部手術(shù)治療，申請人現(xiàn)臨時出院等待再次住院手術(shù)治療。
綜上，為依法維護(hù)申請人勞動者的合法權(quán)益，現(xiàn)請求貴勞動部門予以立案調(diào)查，并依法對申請人作出工傷認(rèn)定為感。
此致
xx勞動局
申請人： aa
年月日
工傷認(rèn)定申請書篇十
你好，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請書怎么寫這個問題，回答如下：
申請人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在什么時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在年、月、日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
工傷認(rèn)定申請書篇十一
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***
工作單位：**市**小學(xué)
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。
此致
**市**小學(xué)
申請人（簽字）：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定申請書篇十二
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年**月**日
工傷認(rèn)定申請書篇十三
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請書篇十四
申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。
被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。
復(fù)議請求:
一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;
二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
工傷認(rèn)定申請書篇十五
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××