意識(shí)障礙(disturhance of consciousness)是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。
【病因】
l_重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。
2.顱腦非感染性疾病 如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等;②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫;③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等;④癲癇。
3.內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能 藿減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 f
5.水、電解質(zhì)平衡紊亂如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。
6.外源性中毒如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。
7.物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。
【發(fā)生機(jī)制】由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時(shí)，則可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路(特異性上行投射系統(tǒng))及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))。意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。
【臨床表現(xiàn)】意識(shí)障礙可有下列不同程度的表現(xiàn)。
1.嗜睡(somnolence)是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。
2.意識(shí)模糊(confusion)是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。
3.昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答
話含糊或答非所問。
. 4.昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。
(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。
(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。
(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。
此外，還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirium)。臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。
【伴隨癥狀】
1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾病;先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。
2.伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。
3.伴瞳子L散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。
4.伴瞳孑L縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。
5.伴心動(dòng)過緩 可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。
6.伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。
7.伴低血壓 可見于各種原因的休克。
8.伴皮膚黏膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病;口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒。
9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
【問診要點(diǎn)】
1.起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。
2.有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀(已如前述)。
3.有無急性感染休克、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史。
4.有無服毒及毒物接觸史。
【病因】
l_重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。
2.顱腦非感染性疾病 如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等;②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫;③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等;④癲癇。
3.內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能 藿減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 f
5.水、電解質(zhì)平衡紊亂如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。
6.外源性中毒如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。
7.物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。
【發(fā)生機(jī)制】由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時(shí)，則可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路(特異性上行投射系統(tǒng))及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))。意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。
【臨床表現(xiàn)】意識(shí)障礙可有下列不同程度的表現(xiàn)。
1.嗜睡(somnolence)是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。
2.意識(shí)模糊(confusion)是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。
3.昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答
話含糊或答非所問。
. 4.昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。
(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。
(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。
(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。
此外，還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirium)。臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。
【伴隨癥狀】
1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾病;先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。
2.伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。
3.伴瞳子L散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。
4.伴瞳孑L縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。
5.伴心動(dòng)過緩 可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。
6.伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。
7.伴低血壓 可見于各種原因的休克。
8.伴皮膚黏膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病;口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒。
9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
【問診要點(diǎn)】
1.起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。
2.有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀(已如前述)。
3.有無急性感染休克、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史。
4.有無服毒及毒物接觸史。