黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7～17.1“tool/L(O.1～1mg/d1)。膽紅素在17.1～34.2t~m()l/L(1～2mg/d1)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2肚。mol/L(2mg/d1)時出現(xiàn)臨床可見黃疸。引起黃疸的疾病很多，發(fā)生機(jī)制各異，全面理解膽紅素代謝過程對黃疸的鑒別診斷有重要意義。
【膽紅素的正常代謝】正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核一巨噬細(xì)胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素。正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g，生成膽紅素4275肛mol(250rag)，占總膽紅素的80%～85%。另外171～513肚mol(10～30nlg)的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)，約占總膽紅素的15%～20%。
上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(uncc)n扎tgated b.1irubin，UCB)，與血清清蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(conjLtgated bmrubin，cB)。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。
結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原(總量為68～473“t001)。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部分(約10%～20%)經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過6.8肛tool(4mg)(圖l-4—7)。
正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對恒定，總膽紅素(TB)1.7～17.1pn2()1/L(O.1～1.0mg/d1)，其中cB O～3.42弘tool/I。
(O～O.2mg/d1)，UCB 1.7～13.68肚mol/I。(O.1～O.8mg/d1)。
【分類】
1.按病因?qū)W分類
(1)溶血性黃疸
(2)肝細(xì)胞性黃疸
(3)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸)
(4)先天性非溶血性黃疸
以前三類最為多見，第四類較罕見。
2.按膽紅素性質(zhì)分類
(1)以UCB增高為主的黃疸;
(2)以CB增高為主的黃疸。
【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)】
(一)溶血性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥;②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。
由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—8)。
2.臨床表現(xiàn)一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭;慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。
3.實驗室檢查 血清TB增加，以UCB為主，cB基本正常。由于血中UcB增加，故cB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。
(二)肝細(xì)胞性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病均可導(dǎo)致黃疸發(fā)生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。‘
由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，因而血中的ucB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分UcB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。cB部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，另一部分則由于毛細(xì)膽管和膽小管因肝細(xì)胞腫脹壓迫，炎性細(xì)胞浸潤或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—9)。
2.臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。
3.實驗室檢查 血中CB與ucB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于uCB。尿中CB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。
(三)膽汁淤積性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)。后者見于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮和口服避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。
由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血(圖1—4—10)。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。
2.臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。
3.實驗室檢查 血清CU增加，尿膽紅素試驗陽性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，故尿膽原及糞膽素減少或闕如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。
(四)先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見
1.GiIbert綜合征 系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中ucB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，肝功能也正常。
2.Dubin—Johnson綜合征 系由肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。
3.crigIe卜Najjar綜合征 系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致uCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中ucB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸(nuclearjaundice)，見于新生兒，預(yù)后極差。
4.Rotor綜合征 系由肝細(xì)胞對攝取uCB和排泄cB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。
綜上所述，黃疸可根據(jù)血生化及尿常規(guī)檢查作出初步分類，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別見表卜4—5。
溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性溶血者黃疸呈波動性，臨床癥狀較輕，診斷無大困難。肝細(xì)胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，膽紅素升高的類型與血清酶學(xué)改變的分析最為關(guān)鍵。應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值多在60%以上，甚至高達(dá)80%以上，肝細(xì)胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。血清酶學(xué)檢查項目繁多，前者反映肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度(ALT、AST等)，而后者反映膽管阻塞(ALP、5I NT和GT)，但二者亦有重疊或缺乏明確界線。
【膽紅素的正常代謝】正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核一巨噬細(xì)胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素。正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g，生成膽紅素4275肛mol(250rag)，占總膽紅素的80%～85%。另外171～513肚mol(10～30nlg)的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)，約占總膽紅素的15%～20%。
上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(uncc)n扎tgated b.1irubin，UCB)，與血清清蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(conjLtgated bmrubin，cB)。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。
結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原(總量為68～473“t001)。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部分(約10%～20%)經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過6.8肛tool(4mg)(圖l-4—7)。
正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對恒定，總膽紅素(TB)1.7～17.1pn2()1/L(O.1～1.0mg/d1)，其中cB O～3.42弘tool/I。
(O～O.2mg/d1)，UCB 1.7～13.68肚mol/I。(O.1～O.8mg/d1)。
【分類】
1.按病因?qū)W分類
(1)溶血性黃疸
(2)肝細(xì)胞性黃疸
(3)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸)
(4)先天性非溶血性黃疸
以前三類最為多見，第四類較罕見。
2.按膽紅素性質(zhì)分類
(1)以UCB增高為主的黃疸;
(2)以CB增高為主的黃疸。
【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)】
(一)溶血性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥;②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。
由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—8)。
2.臨床表現(xiàn)一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭;慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。
3.實驗室檢查 血清TB增加，以UCB為主，cB基本正常。由于血中UcB增加，故cB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。
(二)肝細(xì)胞性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病均可導(dǎo)致黃疸發(fā)生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。‘
由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，因而血中的ucB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分UcB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。cB部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，另一部分則由于毛細(xì)膽管和膽小管因肝細(xì)胞腫脹壓迫，炎性細(xì)胞浸潤或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—9)。
2.臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。
3.實驗室檢查 血中CB與ucB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于uCB。尿中CB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。
(三)膽汁淤積性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)。后者見于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮和口服避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。
由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血(圖1—4—10)。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。
2.臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。
3.實驗室檢查 血清CU增加，尿膽紅素試驗陽性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，故尿膽原及糞膽素減少或闕如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。
(四)先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見
1.GiIbert綜合征 系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中ucB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，肝功能也正常。
2.Dubin—Johnson綜合征 系由肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。
3.crigIe卜Najjar綜合征 系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致uCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中ucB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸(nuclearjaundice)，見于新生兒，預(yù)后極差。
4.Rotor綜合征 系由肝細(xì)胞對攝取uCB和排泄cB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。
綜上所述，黃疸可根據(jù)血生化及尿常規(guī)檢查作出初步分類，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別見表卜4—5。
溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性溶血者黃疸呈波動性，臨床癥狀較輕，診斷無大困難。肝細(xì)胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，膽紅素升高的類型與血清酶學(xué)改變的分析最為關(guān)鍵。應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值多在60%以上，甚至高達(dá)80%以上，肝細(xì)胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。血清酶學(xué)檢查項目繁多，前者反映肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度(ALT、AST等)，而后者反映膽管阻塞(ALP、5I NT和GT)，但二者亦有重疊或缺乏明確界線。