腹痛(abdominal pain)是臨床極其常見的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于原因較多，病機(jī)復(fù)雜，因此，必須認(rèn)真了解病史，進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查，并聯(lián)系病理生理改變，進(jìn)行綜合分析，才能作出正確診斷。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。
【病因】
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。
(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。
(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。
(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。
(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。
(6)腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。
(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎結(jié)核。
(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。
2.慢性腹痛
(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。
(2)消化道運(yùn)動(dòng)障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。
(3)胃、十二指腸潰瘍。
(4)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。
(5)臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。
(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。
(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)。
【發(fā)生機(jī)制】腹痛的機(jī)制可分為三種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。
1.內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)由交感神經(jīng)傳人脊髓引起，其疼痛特點(diǎn)為：①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。
2.軀體性腹痛是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強(qiáng)直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。
3.牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。
臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn);當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。
【臨床表現(xiàn)】
1.腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBI-rney點(diǎn);小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。
2.腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孑L;中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍;上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎;膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安;陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn);持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。
3.誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史，急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史，部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)，腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4.發(fā)作時(shí)間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍，子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)，卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。
5.與體位的關(guān)系 某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕，反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立位時(shí)減輕。
【伴隨癥狀】
1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。
2.腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。
3.腹痛伴休克 同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。
4.腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。
5.腹痛伴血尿 可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。
【問診要點(diǎn)】
1.腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見;中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等;有長期鉛接觸史者要考慮鉛中毒。
2.腹痛起病情況 有無飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。
3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系(表1—4—3)對(duì)疾病的定位診斷有利。
4.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激;絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點(diǎn)如表1—4—4。
持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴(yán)重炎癥所致;隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。
5.腹痛的時(shí)間 特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。
6.既往病史詢問相關(guān)病史對(duì)于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍復(fù)發(fā)或穿孔;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕;有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考慮血管栓塞。
【病因】
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。
(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。
(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。
(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。
(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。
(6)腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。
(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎結(jié)核。
(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。
2.慢性腹痛
(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。
(2)消化道運(yùn)動(dòng)障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。
(3)胃、十二指腸潰瘍。
(4)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。
(5)臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。
(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。
(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)。
【發(fā)生機(jī)制】腹痛的機(jī)制可分為三種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。
1.內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)由交感神經(jīng)傳人脊髓引起，其疼痛特點(diǎn)為：①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。
2.軀體性腹痛是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強(qiáng)直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。
3.牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。
臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn);當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。
【臨床表現(xiàn)】
1.腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBI-rney點(diǎn);小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。
2.腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孑L;中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍;上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎;膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安;陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn);持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。
3.誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史，急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史，部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)，腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4.發(fā)作時(shí)間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍，子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)，卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。
5.與體位的關(guān)系 某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕，反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立位時(shí)減輕。
【伴隨癥狀】
1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。
2.腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。
3.腹痛伴休克 同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。
4.腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。
5.腹痛伴血尿 可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。
【問診要點(diǎn)】
1.腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見;中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等;有長期鉛接觸史者要考慮鉛中毒。
2.腹痛起病情況 有無飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。
3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系(表1—4—3)對(duì)疾病的定位診斷有利。
4.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激;絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點(diǎn)如表1—4—4。
持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴(yán)重炎癥所致;隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。
5.腹痛的時(shí)間 特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。
6.既往病史詢問相關(guān)病史對(duì)于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍復(fù)發(fā)或穿孔;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕;有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考慮血管栓塞。