嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。
【病因】
(一)消化系統(tǒng)疾病
1.食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Mallory—wel’ss綜合征)、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并危及生命。
2.胃及十二指腸疾病 最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison綜合征)、胃血管異常如恒徑動(dòng)脈綜合征([)l‘etllafoyr病)等亦可引起嘔血。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。
3.門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓•眭胃病出血
(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病
如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動(dòng)脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。
(三)全身性疾病
1.血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)等。
2.感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。
3.結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。
4.其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。
如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。
【臨床表現(xiàn)】
1.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。
2.失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量占循環(huán)血容量10%以下時(shí)，病人一般無明顯臨床表現(xiàn);出血量占循環(huán)血容量10%～20%時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化;出血量達(dá)循環(huán)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀;若出血量在循環(huán)血容量的30%以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。
3.血液學(xué)改變 出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。
4.其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。
【伴隨癥狀】了解伴隨癥狀對估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。下列是常見伴隨癥狀。
1.上腹痛 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍;中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。
2.肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓;肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。
3.黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起;黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。
4.皮膚黏膜出血 常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。
5.其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。
6.頭暈、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。
【問診要點(diǎn)】
1.確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2.嘔血的誘因 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、’毒物或特殊藥物攝人史。
3.嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色;胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。
4.嘔血量可作為估計(jì)出瓶量的參考，但由于部分血液可較長時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。
5.患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑曚、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。
6.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、噯氣等消化不良病史，是否有肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。
【病因】
(一)消化系統(tǒng)疾病
1.食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Mallory—wel’ss綜合征)、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并危及生命。
2.胃及十二指腸疾病 最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison綜合征)、胃血管異常如恒徑動(dòng)脈綜合征([)l‘etllafoyr病)等亦可引起嘔血。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。
3.門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓•眭胃病出血
(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病
如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動(dòng)脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。
(三)全身性疾病
1.血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)等。
2.感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。
3.結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。
4.其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。
如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。
【臨床表現(xiàn)】
1.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。
2.失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量占循環(huán)血容量10%以下時(shí)，病人一般無明顯臨床表現(xiàn);出血量占循環(huán)血容量10%～20%時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化;出血量達(dá)循環(huán)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀;若出血量在循環(huán)血容量的30%以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。
3.血液學(xué)改變 出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。
4.其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。
【伴隨癥狀】了解伴隨癥狀對估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。下列是常見伴隨癥狀。
1.上腹痛 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍;中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。
2.肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓;肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。
3.黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起;黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。
4.皮膚黏膜出血 常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。
5.其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。
6.頭暈、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。
【問診要點(diǎn)】
1.確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2.嘔血的誘因 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、’毒物或特殊藥物攝人史。
3.嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色;胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。
4.嘔血量可作為估計(jì)出瓶量的參考，但由于部分血液可較長時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。
5.患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑曚、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。
6.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、噯氣等消化不良病史，是否有肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。