2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn):胃癌

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    胃癌
    

    胃癌
    

    西醫(yī)病因、病理及轉(zhuǎn)移途徑
    

    ★★
    

    中醫(yī)病因病機(jī)
    

    ★
    

    臨床表現(xiàn)
    

    ★
    

    實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
    

    ★★
    

    診斷與鑒別診斷
    

    ★
    

    中醫(yī)辨證論治
    

    ★★★
    

    西醫(yī)病因、病理及轉(zhuǎn)移途徑
    病因
    目前認(rèn)為胃癌的病因是幽門螺桿菌感染、環(huán)境因素和遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果。
    1.幽門螺桿菌感染:HP感染是人類胃癌發(fā)病的重要因素。
    2.環(huán)境因素:本病與環(huán)境因素有關(guān),其中最主要的是飲食因素。
    3.遺傳因素:遺傳素質(zhì)使易感者更易受致癌物質(zhì)的影響。
    4.癌前期變化:癌前病變是指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化,即異形增生。癌前狀態(tài)是指發(fā)生胃癌相關(guān)的臨床狀況,包括:①慢性萎縮性胃炎;②慢性胃潰瘍;③胃息肉;④殘胃炎;⑤巨大黏膜皺襞癥。
    病理
    1.胃癌的發(fā)生部位:胃癌可發(fā)生于胃的任何部位,半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁,其次在賁門部,胃體區(qū)相對(duì)較少。
    西醫(yī)病因、病理及轉(zhuǎn)移途徑
    2.大體形態(tài)分型:早期胃癌指病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌,而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌指胃癌深度超過(guò)黏膜下層,侵及肌層者稱中期胃癌,侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。
    3.組織學(xué)分型:根據(jù)分化程度可分為高分化、中分化、低分化3種,根據(jù)腺體的形成及黏液分泌能力可分為管狀腺癌、黏液腺癌、髓樣癌和彌散型癌4種。胃癌以腺癌為主。
    轉(zhuǎn)移途徑
    癌細(xì)胞主要通過(guò)4種轉(zhuǎn)移途徑,其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。
    1.直接蔓延。
    2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:是最早、最常見的轉(zhuǎn)移方式。
    3.血行轉(zhuǎn)移:最常轉(zhuǎn)移到肝臟,其次是肺、腹膜及腎上腺,也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等。
    4.腹腔內(nèi)種植。
    中醫(yī)病因病機(jī)
    病位在胃,與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和脾腎陽(yáng)虛為主,標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié);初期為痰氣瘀滯互結(jié)為患,以標(biāo)實(shí)為主,久則本虛標(biāo)實(shí),或以本虛為主。
    臨床表現(xiàn)
    (一)癥狀
    1.早期胃癌多無(wú)癥狀或有非特異性消化不良癥狀。
    2.進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛,可伴早飽、納差、腹脹、體重下降等。
    3.發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)咽下困難、幽門梗阻,上消化道出血,轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)等。
    (二)體征
    1.早期胃癌可無(wú)任何體征,中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見。
    2.胃癌晚期或轉(zhuǎn)移可有以下體征,如肝臟腫大、質(zhì)堅(jiān)、表面不規(guī)則,黃疸,腹水,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。
    3.胃癌的伴癌綜合征包括血栓性靜脈炎、黑棘病和皮肌炎等。
    (三)并發(fā)癥
    1.出血:約5%患者可發(fā)生大出血,表現(xiàn)為嘔血和/或黑便,偶為首發(fā)癥狀。
    2.梗阻:多見于起源于幽門和賁門的胃癌。
    3.穿孔:比良性潰瘍少見,多發(fā)生于幽門前區(qū)的潰瘍型癌。
    實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
    (一)X線鋇餐檢查
    局部胃壁僵硬、皺襞中斷,蠕動(dòng)波消失,凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損,惡性潰瘍直徑多大于2.5cm,邊緣不整齊,可示半月征、環(huán)堤征。
    (二)內(nèi)鏡檢查
    胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。
    診斷與鑒別診斷
    (一)診斷
    凡有下列情況者,應(yīng)高度警惕,并及時(shí)進(jìn)行胃腸鋇餐X線檢查、胃鏡和活組織病理檢查,以明確診斷。
    1.40歲以后開始出現(xiàn)中上腹不適或疼痛,無(wú)明顯節(jié)律性并伴明顯食欲不振和消瘦者。
    2.胃潰瘍患者,經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)者。
    3.慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。
    4.X線檢查顯示胃息肉>2cm者。
    5.中年以上患者,出現(xiàn)不明原因貧血、消瘦和糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性者。
    6.胃大部切除術(shù)后10年以上者。
    中醫(yī)辨證論治
    痰氣交阻證
    證候:胸膈或胃脘滿悶作脹或痛,胃納減退,厭食肉食,或有吞咽梗噎不順,嘔吐痰涎,苔白膩,脈弦滑。
    治法:理氣化痰,消食散結(jié)。
    方藥:海藻玉壺湯加減。
    肝胃不和證
    證候:胃脘痞滿,時(shí)時(shí)作痛,竄及兩脅,噯氣頻繁或進(jìn)食發(fā)噎,舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃,脈弦。
    治法:疏肝和胃,降逆止痛。
    方藥:柴胡疏肝散加減。
    脾胃虛寒證
    證候:胃脘隱痛,綿綿不斷,喜按喜暖,食生冷痛劇,進(jìn)熱食則舒,時(shí)嘔清水,大便溏薄,或朝食暮吐,暮食朝吐,面色無(wú)華,神疲肢涼,舌淡而胖,有齒痕,苔白滑潤(rùn),脈沉細(xì)或沉緩。
    治法:溫中散寒,健脾益氣。
    方藥:理中湯合四君子湯加減。
    胃熱傷陰證
    證候:胃脘嘈雜灼熱,痞滿吞酸,食后痛脹,口干喜冷飲,五心煩熱,便結(jié)尿赤,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃糙或剝苔、無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)。
    治法:清熱和胃,養(yǎng)陰潤(rùn)燥。
    方藥:玉女煎加減。
    瘀毒內(nèi)阻證
    證候:脘痛劇烈或向后背放射,痛處固定、拒按,上腹腫塊,肌膚甲錯(cuò),眼眶呈暗黑,舌質(zhì)紫暗或瘀斑,舌下脈絡(luò)紫脹,脈弦澀。
    治法:理氣活血,軟堅(jiān)消積。
    方藥:膈下逐瘀湯加減。
    痰濕阻胃證
    證候:脘膈痞悶,嘔吐痰涎,進(jìn)食發(fā)噎不利,口淡納呆,大便時(shí)結(jié)時(shí)溏,舌體胖大有齒痕,苔白厚膩,脈滑。
    治法:燥濕健脾,消痰和胃。
    方藥:開郁二陳湯加減。
    氣血兩虛證
    證候:神疲乏力,面色無(wú)華,少氣懶言,動(dòng)則氣促,自汗,消瘦,舌苔薄白,舌質(zhì)淡白,舌邊有齒痕,脈沉細(xì)無(wú)力或虛大無(wú)力。
    治法:益氣養(yǎng)血,健脾和營(yíng)。
    方藥:八珍湯加減。
    

    例題
     患者,男,51歲?;嘉赴?年。現(xiàn)癥見脘痛劇烈,痛處固定,拒按,上腹腫塊,肌膚甲錯(cuò),眼眶黯黑,舌質(zhì)紫暗,舌下脈絡(luò)紫脹,脈弦澀。實(shí)驗(yàn)室檢查:大便隱血試驗(yàn)示弱陽(yáng)性。自服三七粉止血。治療應(yīng)首選
     A.海藻玉壺湯加減
     B.膈下逐瘀湯加減 
     C.柴胡疏肝散加減
     D.血府逐瘀湯加減 
     E.玉女煎加減
    

      
    

    『正確答案』B