寧夏2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)錄報(bào)名表
姓 名 |
出生年月 |
政治面貌 |
照片 |
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性 別 |
籍 貫 |
婚姻狀況 |
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民 族 |
健康狀況 |
是否應(yīng)屆畢業(yè) |
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英語(yǔ)水平 |
學(xué) 歷 |
醫(yī)師資格證 |
有（) |
無(wú)（) |
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所學(xué)專(zhuān)業(yè) |
學(xué) 位 |
畢業(yè)時(shí)間 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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身份證號(hào)碼 |
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醫(yī)師資格證書(shū)號(hào) |
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是否有 委派單位 |
是 |
工作單位 |
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否 |
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培訓(xùn)報(bào) 考基地 及專(zhuān)業(yè) |
培訓(xùn)基地 |
報(bào)考志愿 |
培訓(xùn)專(zhuān)業(yè) |
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寧夏醫(yī)科大學(xué)總院 |
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寧夏人民醫(yī)院 |
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家庭住址 |
郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 |
郵箱 |
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委派單位（蓋章) 年 月 日 |
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說(shuō)明：1、本次填報(bào)補(bǔ)錄報(bào)名表，志愿要求只填報(bào)一個(gè)培訓(xùn)基地，培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)也只限報(bào)一個(gè)專(zhuān)業(yè)；
2、培訓(xùn)學(xué)員如屬單位委派人員，須加蓋單位公章。
培訓(xùn)申請(qǐng)人簽名： 日期： 年 月 日
表格word版下載地址
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