四川大學華西第二醫(yī)院住院醫(yī)師培訓報名表
（單位委托培養(yǎng)學員專用)
姓 名 |
性 別 |
出生日期 |
年 月 日 |
一寸 彩色 近照 |
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學 歷 |
學 制 |
民 族 |
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畢業(yè)院校 |
畢業(yè)時間 |
所學專業(yè) |
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現(xiàn)工作單位 |
參加工作時間 |
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送培報名專業(yè) |
可選擇：婦產(chǎn)科、兒科、急診科、病理科、超聲科、放射科、醫(yī)學檢驗科、麻醉科 |
是否有 醫(yī)師執(zhí)照 |
□有，執(zhí)業(yè)范圍 □ 無 |
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外語水平 |
健康狀況 |
既往病史 |
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政治面貌 |
婚姻狀況 |
家庭住址 |
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有何特長 |
身份證號 |
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本人聯(lián)系 方式 |
聯(lián)系電話： 電子郵箱： |
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家庭聯(lián)系 方式 |
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： |
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學習 和 工作 經(jīng)歷 （請從 高中 開始 填寫) |
起 止 時 間 |
所 在 學 校 或 單 位 |
學歷/工作崗位 |
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何時何地因何原因 受過何種獎勵或懲罰 |
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個人申明：本人保證所提交信息的真實性、合法性，承擔因填寫不實而產(chǎn)生的一切后果。 本人親筆簽名： 填表日期： |
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單位委托培訓意見： （單位公章) |
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請核對 報名所 需資料 請在方框內打“√” |
□單位公函 |
□ 本人簡歷 |
□ 身份證復印件 |
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□執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或考試成績復印件 |
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四川大學華西第二醫(yī)院教務部制表（復印有效)
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